«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение» icon

«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение»





Скачать 222.37 Kb.
Название«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение»
Дата22.02.2013
Размер222.37 Kb.
ТипЛекция
Ф КГМУ 4/3-04/01

ИП №6 УМС при КазГМА


от 14 июня 2007 г.

Карагандинский государственный медицинский университет


Кафедра стоматологии детского возраста с курсом хирургической стоматологии (стоматология детского возраста)


ЛЕКЦИЯ

Тема: «Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение»


Дисциплина: SDV5308 Стоматология детского возраста

Специальность: 051302 «Стоматология»

Курс: 5

Время (продолжительность): 1 час


Караганда 2011 г.

Утверждена на заседании кафедры

«___» _____ 2011г. Протокол № ____


Зав. кафедрой, доцент _______________ Тулеутаева С.Т.


^ Тема: «Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение»

Цель: ознакомить студентов с диагностикой и методами консервативного лечения болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей.

План лекции:

  1. Методы обследования детей с заболеваниями ВНЧС.

  2. Рентгендиагностика заболеваний ВНЧС

  3. Консервативное лечение заболеваний ВНЧС в детском и юношеском возрасте

  4. Физиотерапевтическое лечение заболеваний ВНЧС

  5. Функциональные методы лечения

  6. Хирургическое лечение заболеваний ВНЧС



Методы обследования детей с заболеваниями ВНЧС.

  1. Антропометричекое исследование позволяет определить размеры правой и левой половины н/ч и выявить степень недоразвития ее отделов на стороне больного сустава.

Для такого измерения используют штангельциркуль. Измерения проводят до лечения и для определения эффективности проведенного хирургического и ортодонтического лечения.

  1. ^ Рентгенологическое исследование ВНЧС.

Описано более 30 способов R-логических методов ВНЧС. Наиболее широко используются методики по Пардесу в модификации Парма и по Шюллеру.

Наличие рентгеноморфологических изменений является показателем грубых необратимых нарушений суставных концов (Рабухина Н.А., 1974).

R-графия сустава не дает точных данных о суставе из-за проекционных искажений.

Наиболее ценна томография, компьютерная томография, контрастная R-графия и др.

^ Рентгендиагностика заболеваний ВНЧС. Различные воспалительные и дегенеративной природы заболевания сустава проявляются изменением ширины и формы рентгеновской суставной щели, ограничением экскурсии головки, деформацией и нарушением структуры и формы суставных поверхностей. Преимущественно наблюдается сужение суставной щели (при хрон. артритах, деформирующих артрозах, патологическом прикусе, фиброзном анкилозе). Отсутствие суставной щели признак костного анкилоза. Изменение формы головки м.б. обусловлено врожденными аномалиями развития. При синдроме I и П жаберных дуг головки имеют малую величину.

Деформация головки наблюдается при врожденных аплазии и гипоплазии.

Изменение костной структуры суставных отделов костей проявляется в виде уплотнения структуры (остеосклероз) или ее разряжения (остеопороз, деструкция, остеолиз).

Остеосклероз характерен для хрон. артрита в репаративной фазе, для первично-хрящевого арстроза, вторичного деформирующего остеоартроза вследствие гематогенного или контактного остеомиелита, гнойного отита.

^ Консервативное лечение заболеваний ВНЧС в детском и юношеском возрасте

Выбор метода лечения ВНЧС в детском и юношеском возрасте с заболеваниями ВНЧС зависит от формы заболевания, стадии и возраста ребенка.

При артритах основное внимание должно быть уделено на ликвидацию боли и воспаление с учетом происхождения заболевания. При остеоартритах, как осложнение гематогенного остеомиелита суставного отростка, проводят лечение по схеме, принятой в педиатрии:

  1. неотложная хирургическая помощь с широким раскрытием гнойных очагов;

  2. медикаментозная противовоспалительная терапия;

  3. антибактериальная терапия;

  4. дезинтаксикационная терапия;

  5. гипосенсибилизирующая терапия;

  6. общеукрепляющая терапия, в т.ч. рациональное питание;

  7. симптоматическая терапия;

  8. иммунотерапия по показаниям;

  9. в хронической фазе – секвестрэктомия.

Исход:

1.нарушение продольного роста н/ч;

2.дефект заднего отдела ветви н/ч;

3.неоартроз;

4.вторичный деформирующий остеоартроз;

5.костный анкилоз;

При остеоартрите одонтогенного происхождения при решении секвестрэктомии необходимо предусмотреть фиксацию н/ч после операции для предотвращения рубцовой мышечной контрактуры (шина пластмассовая с наклонной плоскостью, Вебера, Ванкевич и др.).

При отитах – одновременно лечение основного заболевания.

При остеоартритах, связанных с травмой сустава, прежде всего, следует ограничить движение н/ч. Так, при полных и неполных переломах по типу "зеленой ветки" накладывают пращевидную повязку, назначают разгрузочную диету, противовоспалительную терапию (можно изготавливать шины с наклонной плоскостью типа Вебера). Ограничивают движение н/ч на 2-2,5 недели, затем назначают общий стол и физиотерапевтические средства, предупреждающие избыточное костеобразование в суставе. После 3-4 недель назначают лечебную гимнастику, при правильно и своевременно проведенном лечении, обычно переломы суставного отростка н/ч в детском возрасте заканчиваются выздоровлением.

Возможны следующие исходы:

  1. При полном отрыве суставной головки происходит лизис головки и формирование неоартроза.

  2. Вторичный деформирующий остеоартроз

  3. Костный анкилоз.

Лечение функционально - дистензионных заболеваний ВНЧС в подростковом возрасте. Х. А. Каламкаров и Ю. А. Петросов предлагают лечение проводить в следующей последовательности:

  1. Нормализация функции жевательных мышц при помощи специальных гимнастических упражнений

  2. Физиотерапевтические процедуры

  3. Соответствующее ортодонтическое лечение

  4. Рациональное протезирование по показаниям

Клинические рекомендации для консервативного лечения заболеваний ВНЧС

Остеоартрит.

  1. Антибиотики, кумулирующие в костной ткани:

    • Амоксициллин (клавуланат) в/в 30 мг./кг. 3 раза в сутки, 7-10 дней или

    • Линкомицин внутрь 40 мг./кг. В 3 приема, 10-14 дней или

    • Цефазолин в/в или в/м 25—100 мг/кг/сут в 2 введения, 10—14 сут или

    • Цефотаксим в/в или в/м 50—100 мг/кг/сут в 3 введения, 10— 14 сут или

    • Цефтриаксон в/в или в/м 30—50 мг/кг в 1 введение до клинического, 10—14 сут.

Эффективность лечения повышается, когда антибиотикотерапия подбирается с учетом чувствительности микрофлоры.

2. С целью гипосенсибилизации организма, уменьшения проницаемости капилляров назначают антигистаминные средства:

  • Клемастин внутрь 0,0005 г (детям 6—12 лет) 1-2 р/сут, 10—15 сут или

  • Лоратадин внутрь 0,005 г 1 р/сут, 10—15 сут

  • Мебгидролин внутрь 0,02-0,05 1-2 р/сут, 10-15 суток или

  • Хифенадин внутрь после еды 0,005 г 2-3 р/сут (детям до 3 лет); 0,01 г 2р/сут (детям 3-7 лет); 0,01 г или 0,015 г 2-3 р/сут (детям 7-12 лет); 0,025 г 2-3 р/сут (детям старше 12 лет), 10-15 суток или

  • Хлоропирамин внутрь 8,33 мг (детям до 7 лет); 12,5 мг (детям 7—14 лет) 2-3 р/сут, 10—15 сут или

  • Цетиризин внутрь 0,01 г (детям старше 12 лет); 0,005 г (детям до 6 лет) 1 р/сут, 10-15 сут.

3. Препараты кальция обеспечивают сни­жение проницаемости тканей, обладают противоотечным, противовоспалитель­ным действием:

  • Кальция глюконат внутрь 0,5 г (детям до 1 года); 1 г (детям 2—4 лет); 1—1,5 г (детям 5—6 лет); 1,5—2 г (детям 7—9 лет) 2—3 р/сут, 10 сут.

4. Для получения обезболивающего и про­тивовоспалительного эффекта применяют НПВС и ненаркотические анальге­тики:

  • Диклофенак внутрь 25—50 мг 2—3 р/сут (детям старше 6 лет — 2 мг/кг в 3 приема), до клинического улучшения или

  • Ибупрофен внутрь 500 мг 3—4 р/сут, до клинического улучшения или

  • Метамизол натрий внутрь 50—100 мг (детям 2-3 лет); 100—200 мг (детям 4-5 лет); 250 мг (детям старше 8 лет и взрослым) 2—3 р/сут или 25—50% р-р в/в или в/м 1—2 мл 2—3 р/сут, до клинического улучшения или

  • Парацетамол внутрь 0,2—0,5 г (взрос­лым); 0,1—0,15 г (детям 2—5 лет); 0,15—0,25 г (детям 6—12 лет) 2—3 р/сут, до клинического улучшения

5. ЛС, влияющие на тканевой обмен:

  • Трипсин детям — 2,5 мг (в изото­ническом растворе натрия хлорида или в 1—2 мл 0,25—0,5% раствора прокаина) местно 1 р/сут, до клинического улучшения или

  • Химотрипсин 5 мг (в изотоническом растворе натрия хлорида или 0,25—0,5% растворе прокаина) местно 1 р/сут, до клинического улучше­ния.

В комплексном лечении остеоартрита применяют также поливитамины, которые назнача­ют курсом на 20—30 суток.

^ Вторичный деформирующий остеоартроз и анкилоз.

Лечение вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза ВНЧС только хирургическое (остеотомия ветви нижней челюсти с удалением патологических разрастаний костной ткани и пластика образовавшего­ся дефекта ауто-, аллотрансплантатами или эндопротезами) с последующим ак­тивным ортодонтическим пособием.

Дополнительно в послеоперационном периоде назначаются физиотерапевтические процедуры, медикаментозная тера­пия, включающая антибиотики, антигистаминные лекарственные средства, НПВС и ненаркотические анальгетики, витамины.

^ Функциональные дистензионные заболевания.

Лечение всех нозологических форм функциональных дистензионных заболеваний ВНЧС — консервативное (фарма­котерапия и физиотерапия). Оно направлено на восстановление функции ВНЧС путем укрепления тонуса мышечно-связочного аппарата и профи­лактику воспалительных заболеваний, таких как артрит и юношеский дефор­мирующий артроз.

Основными ЛС для лечения всех форм функциональных дистензионных заболеваний ВНЧС являются НПВС (чаще аце­тилсалициловая кислота и мелоксикам), противоаллергические ЛС (лоратадин), препараты кальция:

  1. Ацетилсалициловая кислота внутрь 0,3 г (детям до 10 лет); 0,5 г (детям старше 12 лет) 2 р/сут, 10 сут ;

  2. Кальция глюконат внутрь 0,02-0,05 г 3 р/сут

  3. Лоратадин внутрь 0,005 г 1 р/сут, 10 сут.

Кроме того, используются мазевые по­вязки на область сустава с ЛС на основе ибупрофена, бутадиона, индометацина в течение всего курса физиотерапевтичес­ких процедур.

Повторные курсы лечения проводят 1 раз в 3 месяца в течение года.

Острый артрит.

  1. Ацетилсалициловая кислота внутрь 0,3 г (детям до 10 лет); 0,5 г (детям старше 12 лет) 2 р/сут, 10 сут

  2. Кальция, глюконат внутрь 0,02—0,05 г 3 р/сут, 10 суток

  3. Лоратадин 0,005 г 1 р/сут, 10 сут.

В комплексном лечении заболевания применяют также гомеопатические ЛС (траумель С), оказывающие противовос­палительное действие. Кроме того, используются мазевые повязки на область суста­ва с ЛС на основе ибупрофена, бутадиона, индометацина в течение всего курса физи­отерапевтических процедур.

Хронический артрит и юношеский деформирующий артроз.

  1. Индометацин внутрь 25 мг 3 р/сут, 5—7 сут или

  2. Мелоксикам внутрь 7,5 мг 1—2 р/сут, 7 сут плюс

  3. Лоратадин внутрь 0,01 г (взрослым); 0,005 г (детям) 1 р/сут, 10 сут.

Кроме того, используются мазевые повязки на об­ласть сустава с ЛС на основе ибупрофена, бутадиона, индометацина в течение всего курса физиотерапевтических процедур.

Комбинированное ЛС, содержащее колекальциферол и кальция карбонат, восполняет недостаток кальция и витамина D3 в организме, он применяется у лиц старше 12 лет. Кальций участвует в фор­мировании костной ткани, регулирует мышечную и нервную проводимость.

^ Физиотерапевтическое лечение заболеваний ВНЧС

Артрит

Острый артрит.

  1. УФ-облучение в эритемной дозе околоушножевательной области, начиная с 2-4 биодоз, увеличивая длительность каждого последующего облучения на 1— 2 биодозы, доводят к концу курса до 8-10 биодоз. Курс лечения — 3—5 облучений. УФ-облучение назначают для снятия явлений острого воспаления.

  2. Электрическое поле УВЧ назначают при выражен­ном отеке и припухлости — 3—5 воздействий в нетеп­ловой дозе малыми электродами при выходной мощ­ности до 30 Вт и воздушном зазоре 0,5-5 см.

  3. Электрофорез 2% раствором новокаина после сти­хания острых явлений - 10-12 воздействий для сня­тия боли.

  4. Диадинамотерапия током модулированным корот­ким периодом, 3 мин со сменой полярности, синусои­дальным модулированным током (режим выпрямлен­ный, род работы III, частота — 150 Гц, длительность посылки паузы — 2—3 с, глубина модуляции — 0%, время действия 6-10 мин для обезболивания).

  5. Местную гипотермию назначают в первые часы при травматическом остром артрите для уменьшения экссудативных явлений.

Со второго дня заболевания назначают:

  • электрическое поле УВЧ в атермической дозе, по 10 мин и УФ-облучение в зрительной зоне, начиная с 2—3 биодоз, увеличивая длительность каждого после­дующего облучения на 1 биодозу, доводя до 6—8 био­доз.

Если имеется нарушение целостности кожного покрова:

  • ультразвук в импульсном режиме по 5—8 мин при интенсивности 0,05—0,2 Вт/ см2 (назначается при пе­реходе острого артрита в подострую стадию и наличии остаточных явлений).

Хронический артрит.

При обострении хронического артрита назначают:

  1. УФ-облучение зоны поражения, начиная с 3—4 доз, увеличивая на 1—2 биодозы длительность каждого об­лучения и доводя до 6-8 биодоз к концу курса лечения;

  2. Электрическое поле УВЧ для снятия отека (ис­пользуют малые конденсаторные пластины, одну из которых помещают перед ушной раковиной, другую - над сосцевидным отростком). Мощность — 30, доза, нетепловая, воздушный зазор — 0,5—5 см, длительность воздействия — 10—15 мин. Процедура проводится пер­вые дни ежедневно, затем через день или

  3. Микроволны по 4—5 мин при выходной мощности 1—2 Вт. Курс лечения — 3—5 воздействий ежедневно;

  4. Диадинамометрию двукратным непрерывным то­ком 20—30 с, «короткий период» — 3 мин;

  5. Флюктуоризацию по 8—12 мин первой формой тока при малой интенсивности действия с переходом в сред­нюю интенсивность. Курс лечения — 6—10 процедур;

  6. Электрофорез анестетиков при резких болях 2% раствором новокаина, электрофорез йода (6% раствор йодида калия) при силе тока 1—1,5 мА 20 мин. Курс лечения — 15—20 процедур. Рекомендуется перед про­ведением электрофореза йодом по внутриротовой ме­тодике провести облучение кожи в области сустава ко­роткими инфракрасными лучами (лампа «Солюкс») в течение 15—20 мин. Курс лечения 10—15 процедур ежедневно;

  7. Ультразвук назначается после стихания острых явлений — по 5-8 мин в импульсном режиме при ин­тенсивности 0,05—0,2 Вт/см2;

  8. Ультрафонофорез назначают после того, как за­кончено воздействие электрического поля УВЧ или синусоидальными модулированными токами. Ис­пользуют импульсный режим (4 ИМП/мс), интенсив­ность — 0,2 Вт/см2, методика подвижная. Продолжи­тельность воздействия 3 мин на каждый сустав или 6 мин на одну сторону. Для ультрафонофореза применя­ют анальгин, гидрокортизон, прополис, йодид калия. На процедуру с анальгином готовят составляющие: анальгин, ланолин, вазелиновое масло и дистиллиро­ванную воду (по 10 г каждого составляющего). Если процедура с гидрокортизоном, то берут 5 г гидрокор­тизона и 25 г вазелина и ланолина. Указанная доза используется на весь курс лечения (8—10 процедур, проводимых через день). Эмульсия оставляется на коже после процедуры. Необходимо знать, что после курса лечения ультразвуком или ультрафонофореза повторное применение физических факторов возможно через 1—3 мес.

Эффективен ультрафонофорез непосредствен­но после парафинотерапии.

Ультрафонофорез можно чередовать с диадинамотерапией или флюктуоризацией, индуктотермией, элек­трофорезом йода, парафинотерапией;

  • парафино-, азокерито-, грязелечение по 20—30 ми­нут в сочетании или комбинации с электрофорезом в стадии ремиссии;

  • массаж используется на всех этапах лечения (при обострении — воздействуют на воротниковую зону, ^ Ц стадии ремиссии в начале на жевательную мышцу с; переходом на область сустава в течение 5 мин).

Примечание. При артритах ревматической этиологии применяют индуктотермию, электрофорез салицилатами, пчелиным ядом (вирапином), медицинс­кой желчью, лидазой. Электрофорез медицинской желчью рекомендуют проводить после предваритель­ного воздействия на область сустава тепловых процедур (соллюкс, парафинотерапия, грязевые аппли­кации и т.п.).

Электрофорез вирапина нельзя проводить при забо­леваниях почек, печени, поджелудочной железы.

Артроз

Физиотерапию следует проводить в комплексе с другими метода­ми лечения (химическими средствами, ортопедическим лечением).

Физиотерапию необходимо проводить по 2—3 курса в год (в период ортопедического лечения и после него).

Назначают следующие физиотерапевтические про­цедуры:

  • тепловые воздействия (парафин, озокерит, грязь, инфракрасное облучение);

  • микроволновую терапию по 4—6 мин при интен­сивности 3-6 Вт. При деформирующихся артрозах ре­комендуется сочетанная методика: после микроволно­вой терапии проводится электрофорез на область сус­тава;

  • электрофорез медицинской желчи, пчелиного яда, новокаина, йода, лидазы;

  • парафинотерапию (проводится в сочетании с элек­трофорезом, причем аппликация парафина предшеству­ет йод — электрофорезу) до 20 процедур на курс лече­ния ежедневно;

• массаж жевательных мышц в области поражен­ного, так и здорового сустава по 5 мин и лечебную гимнастику ежедневно.

^ Предлагается следующая схема лечения:

I курс лечения:

• ультрафонофорез гидрокортизона в непрерывном режиме при интенсивности 0,05 -0,2 Вт/см2. Курс ле­чения - 12-18 процедур.

II курс (через 1—3 месяца):

• йод-электрофорез в сочетании с парафинотерапией ежедневно, сначала проводится тепловая процедура.

^ Функциональные методы лечения

Из функциональных методов терапии следует отметить механотерапию, лечебную гимнастику, которую назначают после снятия покоя с н/ч. Через 7 - 10 дней после перевода ребенка на общий стол, увеличивают жевательную нагрузку.

А. А. Соколова разработала комплекс упражнений для лечебной гимнастики, детям после операции устранения анкилоза ВНЧС.

^ Лечебная гимнастика у детей проводится в форме активных строго дозированных упражнений: 2 раза в день (утром и вечером).

Все дети и подростки с хроническими заболеваниями ВНЧС нуждаются в диспансерном наблюдении.

Цель:

Выявление детей с патологией ВНЧС в период профилактического обследования организованного детского населения.

  1. Систематическое наблюдение за пропорциональностью роста н/ч, других костей лицевого скелета и состоянием прикуса с целью разрешения вопроса о возрасте, в котором следует начинать ортодонтическое или хирургическое лечение.

  2. Оценка результатов лечения и предупреждение рецидивов заболевания или обострений хронического воспалительного процесса.

  3. Организация и проведение послеоперационного лечения.

  4. У подростков с недоразвитием н/ч выявление индивидуальных показаний к хирургическому исправлению контуров лица в зависимости от степени анатомических нарушений.

^ Хирургическое лечение заболеваний ВНЧС

Принципы планирования лечения детей с заболеваниями ВНЧС

Выбор метода лечения заболеваний ВНЧС в детском возрасте зависит от формы заболевания, стадии и возраста ребенка.

При артритах основное внимание должно быть уделено на ликвидацию боли и воспаление с учетом происхождения заболевания.

При остеоартрите, как осложнении гематогенного остеомиелита суставного отростка, проводят лечение по схеме, принятой в педиатрии:

  1. неотложная хирургическая помощь с широким раскрытием гнойных очагов

  2. медикаментозная противовоспалительная терапия

  3. антибактериальная терапия

  4. дезинтоксикационная терапия

  5. гипосенсибилизирующая терапия

  6. общеукрепляющая терапия в т.ч. рациональное питание

  7. симптоматическая терапия

  8. иммунотерапия по показаниям

  9. в хронической фазе – секвестрэктомия

И с х о д :

  1. нарушение продольного роста н/ч

  2. дефект заднего отдела ветви н/ч

  3. неоартроз

  4. вторичный деформирующий остеоартроз

  5. костный анкилоз

При остеоартрите одонтогенного происхождения при решении секвестрэктомии необходимо предусмотреть фиксацию н/ч после операции для предотвращения рубцовой мышечной контрактуры (шина пластмассовая с наклонной плоскостью, Вебера, Ванкевич и др.).

При отитах – одновременно лечение основного заболевания.

При остеоартритах, с вязанных с травмой сустава, прежде всего следует ограничить движение н/ч. Так, при полных и неполных переломах по типу "зеленой ветки". Накладывают пращевидную повязку, назначают разгрузочную диету, противовоспалительную терапию (можно изготавливать шины с наклонной плоскостью типа Вебера). Ограничивают движение н/ч 2-2,5 нед., затем назначают общий стол и физиотерапевтические средства, предупреждающие избыточное костеобразование в суставе. После 3-4 нед. назначают лечебную гимнастику, при правильно и своевременно проведенном лечении, обычно переломы суставного отростка н/ч в детском возрасте заканчиваются выздоровлением.

Возможны следующие исходы:

  1. При полном отрыве суставной головки происходит лизис головки и формирование неоартроза.

  2. Вторичный деформирующий остеоартроз

  3. Костный анкилоз.

Хирургические методы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей. Показания:

  1. Ограничение подвижности н/ч

  2. Прогрессирующая деформация нижнечелюстной кости

При заболевании ВНЧС приводящих к ограничению н/ч, не существует возрастных противопоказаний к операции.

Большинство хирургов предлагают оперировать детей в раннем возрасте сразу же после установления диагноза для предотвращения вторичных деформаций лицевых костей.

Другие считают оптимальным возраст 10-14 лет, когда можно достичь лучших функциональных и косметических результатов в связи с замедлением и остановкой роста костей лицевого скелета.

Так, Ю.А.Петросов и соавт. (1980) считает, что лечение детей раннего возраста с анкилозом ВНЧС следует начинать ортопедическими аппаратами в комплексе с физиотерапевтическими мероприятиями и лечебной физкультурой и лишь в случаях неудач прибегать к оперативным вмешательствам.

Авторы разработали свою методику, которая заключается в следующем:

  1. Редрессация фиброзных спаек (роторасширителем или клиньями из дренажных трубок.).

  2. Активная механотерапия вне- и внутриротовыми аппаратами собственной конструкции, которую проводили ежедневно в течение 2-3 мес. Каждый сеанс продолжали до легкой усталости.

  3. Ортодонтическое исправление деформации прикуса

  4. Физиотерапевтические процедуры перед каждым сеансом механотерапии назначали парафинотерапию.

Многие авторы отрицают насильственное открывание челюстей роторасширителем под наркозом и даже считают вредной. Однако Ю.А.Бернадский (1973) данный метод лечения при, так называемых, фиброзных анкилозах считает целесообразным. Данное вмешательство показало и тогда, когда хирург на одной стороне уже произвел операцию по поводу костного анкилоза, а на другом суставе имеются фиброзные спайки.

Наибольшую трудность в клинике представляет лечение костных анкилозов у детей. У взрослых больных все хирургические приемы, предложенные для лечения анкилозов Ю.А.Бернадский (1973) делит на следующие основные группы:

  1. Экзартикуляция суставной головки, всего суставного отростка или суставного и венечного отростков.

  2. Резекция участка ветви н/ч.

  3. Остеотомия по линии бывшей щели сустава или в зоне верхней трети ветви н/ч с последующим моделированием суставной головки.

  4. Простая линейная остеотомия по линии основания суставного отростка

  5. Простая линейная остеотомия на различных уровнях ветви или тела н/ч

  6. Рассечение или разрыв рубцов, образовавшихся внутри сустава (см. выше).

Методик операций при костных анкилозах много, однако, каждая операция должна основываться на таких принципах: остеотомию производить как можно выше, т.е. ближе к уровню естественно суставной щели; сохранить высоту ветви, а если она укорочена – довести ее высоту до нормальных размеров.

Все перечисленные операции и требования особенно актуальны в детском возрасте, когда анкилоз ВНЧС с одно- или двусторонней микрогенией. Учитывая это Н.Н.Каспарова и соавт. (1981) у детей считают целесообразным использовать два метода хирургического вмешательства:

  1. Остеотомия ветви с насильственным перемещением н/ч с помощью смешанного вытяжения.

  2. Костную пластику ветви аллотрансплантатом.

На кафедре стоматологии детского возраста КазНМУ разработан оригинальный метод остеотомии н/ч. С одномоментной костной пластикой аутотрансплантатом, взятым с заднего края ветви вместе со "шпорой" и повернутой вверх.

Важным вопросом является выбор рационального метода обезболивания. Наиболее совершенен эндотрахеальный наркоз интубацией через нос. Однако, в связи с резким ограничением или полным отсутствием движений н/ч, бывает невозможным проводить интубацию. В таких случаях прибегают к операции наложения трахеостомы.

В последние годы, чтобы избежать дополнительной операции трахеотомии, анестезиологи проводят назофаренгеальный наркоз с фторатом с закисью азота и кислородом по системе Мейплессона. При надобности после завершения остеотомии под контролем прямой ларингоскопии осуществляют интубацию больного.

Остеотомия ветви со скелетным вытяжением н/ч.

Данную операцию разработал А.А.Лимберг (1957). Методика операции заключается в следующем: производят типичный, огибающий угол н/ч разрез, обнажают и освобождают ветвь до вырезки н/ч, одним из методов осуществляют остеотомию, низводят ветвь н/ч вниз на 1,5-2см и вперед до установления подбородка в правильное (срединное) положение. На угол н/ч накладывают накостный зажим В.Ф.Рудько (1950) и др. авторов, при помощи которого в послеоперационном периоде будет осуществляться вытяжение н/ч. Однако для ребенка это является очень трудным условием в послеоперационном периоде. Учитывая это, рад авторов для вытяжения н/ч (особенно после операции по поводу двухстороннего костного анкилоза) проводят вытяжение полиамидной нитью, проведенной через отверстие, просверленное в области подбородка. Или на зажим Рудько, или на полиамидную нить подвешивают вес от 100 до 400г в зависимости от возраста ребенка (на 10-14 дней). Во избежание обратного смещения челюсти, одевают шину М.М.Ванкевич на 4-6 месяцев, пока не наступит стойкая фиксация н/ч в правильном положении.

В первые годы после операции асимметрия лица у ребенка не очень заметно. Через 2-3 года после операции асимметрия лица начинает нарастать и к 12-15 годам она бывает особенно заметной.

Результаты лечения рекомендуется учитывать только по истечении достаточного времени, т.к. в течение первого года 50% случаев может наблюдаться рецидив анкилоза, у остальных осложнение развивается в более поздние сроки. Наиболее частой причиной такого осложнения является неправильное ведение больных в послеоперационном периоде в частности это длительная неподвижность н/ч.

Чтобы избежать рецидива анкилоза ряд авторов проводят межкостную закладку:

А.А.Лимберг (1948) – филатовский стебель

Ю.И.Бернадский (1956) – свободно пересаживаемый деэпидемизированный лоскут кожи, лишенный жира.

В.Ф.Рудько и Н.Н.Каспарова (1956) – на моделированную суставную головку надевают колпачок из пластмассы (ЭГМАСС-12, АКР-7).

Во всех клиниках широкое применение после остеотомии (как дополнение к другим методам) химическая или термическая обработка срезов кости.

М.М.Великанова (1956) – рекомендует обжигать концы фрагментов дымящей азотной кислотой (1-2 мин., до побурения) с последующей нейтрализацией насыщенным раствором двууглекислой соды.

Вместо азотной кислоты можно использовать пиоцид. Эти вещества вызывают некроз кости и подавляют остеопороз, и тем самым предупреждает анкилоз.

Выбор метода лечения ВНЧС в юношеском возрасте с заболеваниями ВНЧС зависит от формы заболевания, стадии и возраста ребенка. При функционально-дистензионных заболеваниях ВНЧС в подростковом возрасте Х.А.Каламкаров и Ю.А.Перосов (1982) предлагают лечение проводить в следующей последовательности:

  1. Нормализация функции жевательных мышц при помощи специальных гимнастических упражнений

  2. Физиотерапевтические процедуры

  3. Соответствующее ортодонтическое лечение

  4. Рациональное протезирование по показаниям

(с целью ограничения н/ч применяют)

Хирургическое лечение детей и подростков

с заболеваниями ВНЧС

Показания:

  1. Ограничение подвижности н/ч

  2. Прогрессирующая деформация нижнечелюстной кости

При заболевании ВНЧС приводящих к ограничению н/ч, не существует возрастных противопоказаний к операции.

Костная пластика ветви нижней челюсти аллотрансплантатом.

Операцию костной пластики н/ч при заболеваниях ВНЧС у детей с использованием кортикальной кости разработала Н.Н.Каспарова (1978). Методика: подчелюстной доступ, остеотомия по одному из методик. После восстановления движения н/ч проводят хирургическую санацию полости рта больного, накладывают назубные шины и приступают ко второму этапу операции – к костной пластике.

Трансплантат должен быть достаточного размера, чтобы позволил переместить н/ч в правильное положение и создать надежную дистальную опору. Обычно трансплантат укладывают "внакладку", фиксируют проволочным швом из нержавеющей стали. Нужно создать новую суставную впадину так, чтобы она препятствовала вывиху поверхности нового сустава при восстановлении движения н/ч. Автор назвал эту операцию "артропластикой ВНЧС" считает неуместной, т.к. создать хотя бы приближенно ВНЧС не удается. После операции неподвижность челюсти осуществляют в течение мес. После снятия фиксации приступают к терапевтической санации, функциональной терапии и ортодонтическому лечению.

Исход аллопластики:

  1. Костный трансплантат постепенно рассасывается и замещается вновь образованной костью, которая в процессе функциональной адаптации регенерата приобретает структуру, близкую к строению нормальной кости.

  2. Трансплантат частично рассасывается (в остальном как в первом случае).

  3. Трансплантат полностью рассасывается.

  4. Трансплантат в процессе костной перестройки срастается с костью основания черепа и развивается вновь костный анкилоз.

Анатомические условия, создающиеся в ЧЛО после костной пластики ветви, резко отличаются от нормальных условий (дисфункция различных групп жевательных мышц, глотательных и мимических мышц).

Вопрос о росте трансплантата сложен и диспутателен.

Костную пластику ветви н/ч кортикальным аллотрансплантатом автор рекомендует при одностороннем поражении ВНЧС детям старше 10-12 лет, при 2х стороннем поражении – в любом возрасте ребенка.

Снизить процент послеоперационных осложнений, можно разрабатывая новые методики операций и тщательно удаляя патологически измененные ткани.

Контурная пластика показана у девушек в 16-18 лет, юношей 18-20 лет. С этой целью предложены различные алломатериалы: измельченный хрящ (А.А.Лимберг), эластичная пластмасса ЭГМАСС-12 (Е.В.Груздова), твердая пластмасса (В.Ф.Рудько).

Ортодонтическое лечение после остеотомии ветви н/ч по поводу анкилоза ВНЧС проводят в два этапа:

  1. Добиться фиксации н/ч в правильном соотношении с верхней (шина с наклонной плоскостью, Вебера), носят аппарат 6-8 мес. пока не происходит стойкая перестройка нервно-мышечного аппарата.

  2. Лечение по индивидуальным показаниям с целью исправления прикуса длится долго и применяют все известные методы.

Из функциональных методов терапии следует отметить механотерапию, лечебную гимнастику, которую назначают после снятия покоя с н/ч. Через 7-10 дней после перевода ребенка на общий стол, увеличивают жевательную нагрузку.

А.А.Соколова (1967) разработала комплекс упражнений для лечебной гимнастики, детям после операции устранения анкилоза ВНЧС.

Лечебная гимнастика у детей проводится в форме активных строго дозированных упражнений: 2 раза в день (утром и вечером). Все дети и подростки с хр. заболеваниями ВНЧС нуждаются в диспансерном наблюдении.

Ц е л ь :

  1. Выявление детей с патологией ВНЧС в период проф. обследования организованного детского населения.

  2. Систематическое наблюдение за пропорциональностью роста н/ч, других костей лицевого скелета и состоянием прикуса с целью разрешения вопроса о возрасте, в котором следует начинать ортодонтическое или хирургическое лечение.

  3. Оценка результатов лечения и предупреждение рецидивов заболевания или обострений хрон. воспалительного процесса.

  4. Организация и проведение послеоперационного лечения

  5. У подростков с недоразвитием н/ч выработка индивидуальных показаний к хирургическому исправлению контуров лица в зависимости от степени анатомических нарушений в ЧЛО.


Иллюстративный материал:

  1. Слайды



ЛИТЕРАТУРА:

  1. Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология: учебник. – М., 2008. – 768 с.

  2. Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).- Алматы, 2006.- 615 с.

  3. Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста. - М.: Медицина, 2006. – 640 с.

  4. Уразалин Ж.Б. и др. Лечебная физкультура в стоматологии (учебное пособие). – Алматы, 1999. – 88 с.

  5. Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. – М.: Медпрес, 2001. – 160 с.

  6. Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей/ Под рук. С.А. Рабиновича.-М.: МЕДпресс-информ.-2005.-120 с.



Контрольные вопросы (обратная связь):

1. Принципы консервативного лечения заболеваний ВНЧС

2. Показания к консервативному лечению заболеваний ВНЧС

3. Показания к хирургическому методу лечения ВНЧС

4. Цель диспансеризации детей с заболеваниями ВНЧС

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение» iconТематический план лекций для студентов Vкурса стоматологического факультета на 9 семестре 2012/13
Тема: Острая травма мягких тканей лица, лицевых костей и зубов у детей. Воспалительные, посттравматические...
«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение» iconТематический план лекций со студентами 5 курса стоматологического факультета по стоматологии детского
Воспалительные заболевания слюнных желез и заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей. Этиология,...
«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение» iconОдномоментное устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и деформации нижней челюсти у детей.

«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение» iconТематический план практических занятий по хирургической стоматологии для студентов 3-го курса ммф
Артриты и артрозы височно-нижнечелюстного сустава (внчс): этиология, патогенез, классификация, клиническое...
«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение» iconАннотированное содержание программы дисциплины «Гнатология и функциональная диагностика височно-нижнечелюстного
Общая трудоёмкость дисциплины составляет 4 зачетные единицы, 144 академических часа
«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение» iconКлинико-морфологические аспекты в диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава

«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение» iconНовые взгляды на классификацию синдрома болевой дисфункции височно – нижнечелюстного сустава

«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение» iconДиагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного
Работа выполнена в «фгу центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно- лицевой...
«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение» iconКолтунов александр Владимирович окклюзионно-обусловленные изменения капсулы височно-нижнечелюстного

«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение» iconМодуль 5 воспалительные и реактивно-дистрофические заболевания слюнных желез, височно-нижнечелюстного

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы