Извещение о подозреваемой побочной реакции на лекарственное средство

Скачать 62.48 Kb. Название Извещение о подозреваемой побочной реакции на лекарственное средство Дата 06.04.2013 Размер 62.48 Kb. Тип Документы

Приложение 1 к Инструкции о порядке представления информации о выявленных побочных реакциях на лекарственные средства и контроля за побочными реакциями на лекарственные средства ИЗВЕЩЕНИЕ о подозреваемой побочной реакции на лекарственное средство Наименование лица, занимающегося медицинской и фармацевтической деятельностью (почтовый адрес, телефон/факс) Сведения о больном Исход побочной реакции (нужное отметить) возраст пол начало побочной реакции (дата) Номер медицинской карты амбулаторного или стационарного больного Выздоровление Выздоровление с последствиями Описание подозреваемой побочной реакции (включая данные лабораторных и других исследований) Оценка причинно-следственной связи (нужное отметить) Достоверная Еще не выздоровел Вероятная Смерть в результате побочной реакции Возможная Смерть возможно связана с побочной реакцией Сомнительная Смерть не связана с побочной реакций Условная Исход не известен Если результатом побочной реакции явилась смерть, укажите причину Международное непатентованное наименование и торговое название лекарственного средства Медицинское показание к назначению лекарственного средства Режим дозирования лекарственного средства Способ медицинского применения лекарст-венного средства Продолжительность терапии доза кратность в сутки с дд/мм/гг до дд/мм/гг Подозреваемое лекарственное средство Другое одновременно принимаемое лекарственное средство Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства (нужное отметить) Результат повторного приема подозреваемого лекарственного средства (нужное отметить) Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска (аллергия, беременность и другое) Подозреваемое лекарственное средство применяется в (нужное отметить):  медицинской практике  клинических испытаниях (номер протокола клинического испытания) Явное улучшение Возобновление побочной реакции Нет улучшения Отсутствие побочной реакции Не отменялось Повторно не применялось Неизвестно Отсутствие побочной реакции при снижении дозы Неизвестно _________________________ ______________ _________________________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) “____” _____________ 20___ г.

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (нпр) или неэффективности лекарственного		Популярная реклама раз за разом предостерегает нас от опасности потерять зуб в результате кровоточивости
	Извещение о нежелательной реакции (НР) лекарственного средства или отсутствии ожидаемого терапевтического		Извещение о нежелательной реакции (НР) лекарственного средства или отсутствии ожидаемого терапевтического
	Астрагал шерстистоцветковый еще в глубокой древности был признан как ценное лекарственное средство, А, В, С, Е. Особые лекарственные свойства астрагала шерстистоцветкового определяются, прежде всего,...		Лекарственное сырье животного происхождения Лекарственное сырье животного происхождения это целые биологические объекты, части или продукты жизнедеятельности...
	Рисунок Диагностика пациентов с подозреваемой ибс		Извещение о внесении изменений в извещение и в документацию о проведении открытого аукциона в электронной Укциона в электронной форме на поставку лекарственных препаратов (извещение №0356100029612000568...
	Токсические реакции на множественные укусы перепончатокрылых насекомых, а также тяжелые системные		Чагу используют как общеукрепляющее и противовоспалительное средство при заболеваниях желудочно-кишечного

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---