Диагностика и лечение очаговой патологии печени: современные технологии и решения 14. 00. 27 хирургия
|
|
Скачать 0.58 Mb.
|
|
На правах рукописи Новомлинский Валерий Васильевич ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И РЕШЕНИЯ 14.00.27 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Воронеж 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, профессор Эктов Владимир Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Куликовский Владимир Федорович доктор медицинских наук, профессор Вельшер Леонид Зиновьевич ^ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится « » апреля 2007 года в « » часов « » минут на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, г.Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, г.Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. Автореферат разослан « » 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета А.А.Глухов ^ Актуальность темы. В последние годы отмечается тенденция к росту числа больных с очаговыми поражениями печени, что объясняется, прежде всего, повышением диагностических возможностей лечебных учреждений. Благодаря научно-техническому прогрессу диагностический и лечебный процесс все активнее сопровождается внедрением в повседневную медицинскую практику сложной электронной техники и инструментария нового поколения /Акилов Х.А и соавт., 2000; Альперович Б.И., 1997; Гаврилов А.В. и соавт., 1996; Стойко Ю.М. и соавт., 1999; Федоров В.Д. и соавт., 1990; Шестюк А.М. и соавт., 2002; Shiina S., Imamura M., 1995; Sugiyama M. et al., 2002; Tagaya N. еt al., 2003/. Интенсификация процесса лечения стала возможной, в том числе, благодаря бурному развитию и широкому внедрению в повседневную практику методик малоинвазивной хирургии /Гальперин Э.И. и соавт., 1990; Гранов А.М. и соавт., 1995; Каримов Ш.И. и соавт., 1996; Кузин Н.М. и соавт., 1996; Ордабеков С.О. и соавт., 1993; Тодуа Ф.И. и соавт., 1996; Черноусов А.Ф и соавт., 1997; Шапошников А.В. и соавт., 2002; Эктов В.Н. и соавт., 2004; Adam A., 2000; Schachter P., Sorin V., 2000; Schonenberg P. et al., 1991/. Видеоэндоскопическая хирургия, пункционные методы лечения под контролем ультразвука, операции из мини-доступа резко сократили длительность стационарного лечения, общую продолжительность нетрудоспособности, сроки трудовой и социальной реабилитации /Андреев А.Л. и соавт., 1997; Бордуновский В.Н. и соавт., 1994; Брискин Б.С. и соавт., 1993; Barakate M.S. et al., 1999; Ishikawa H. et al., 2002; Kwon A.H. et al., 2003/. С другой стороны, отсутствие обширных ран уменьшает вероятность таких осложнений как нагноение, эвентрация, послеоперационные грыжи, послеоперационная спаечная болезнь /Матевосян В.Р. и соавт., 2002; Старков Ю.Г. и соавт., 1999; Ferral H. et al., 1991/. Ранняя активизация пациентов после малоинвазивных вмешательств изменяют в положительную сторону статистику в области неспецифических осложнений, таких как послеоперационная застойная пневмония и тромбоэмболия легочной артерии. Снижение операционной травмы и облегчение послеоперационного периода дали возможность расширить показания к плановым оперативным вмешательствам у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией. Также существенен косметический эффект, связанный с отсутствием грубых и обширных кожных рубцов. Однако, применение новых технологий привело к появлению специфических только для них групп осложнений /Gelczer R.K. et al., 1998; Livraghi T. et al., 1983; Nolsoe C. et al., 1990; Roussel F. et al., 1989/. Неоднозначно трактуется обоснованность применения пункционных методов лечения под контролем УЗИ, особенно при лечении гнойных очаговых образований и паразитарных кист /Petri A. еt al., 2002; Wong W.M. et al., 2002; Yu S.C. et al., 2004/. Наличие у большинства больных с очаговыми заболеваниями печени локальной или общей ишемии требует применения эффективных способов гепатопротекции, как элемента комплексной терапии данной группы пациентов. ^ . Улучшение результатов лечения больных с очаговой патологией печени путем разработки комплексной программы лечебно-диагностических мероприятий с применением малоинвазивных, видеоэндоскопических технологий и озонотерапии. ^ 1. Разработать метод гепатопротектерной терапии в эксперименте, обосновать показания и противопоказания к его применению. 2. Разработать подходы к диагностике и лечению больных с абсцессами печени. 3. Разработать алгоритмы диагностики и лечения больных с непаразитарными кистами печени. 4. Разработать метод ассистированной видеоэндоскопической эхинококкэктомии. 5. Разработать интегральные подходы к диагностике и лечению больных с паразитарными кистами печени. 6. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики и лечения больных с очаговыми образованиями печени. ^ Разработан метод гепатопротекторной терапии, предназначенный для использования в комплексном хирургическом лечении больных с очаговыми образованиями печени. Обоснована эффективность трехмерной визуализации в диагностике и выборе тактики лечения больных с очаговыми образованиями печени. Разработана схема дифференцированного малоинвазивного лечения очаговых образований печени (непаразитарных кист, эхинококкоза и абсцессов) с учетом показаний, противопоказаний и конверсии. Разработан и изучен метод пункционно-эндоскопической санации эхинококковых кист печени. Разработаны и изучены озоновая, гидропрессивно-озоновая и видеоэндоскопически ассистированная санации остаточных полостей печени. Изучена эффективность применения комплексной программы лечебно-диагностических мероприятий, основанной на использовании малоинвазивных технологий, у больных с различной очаговой патологией печени в сравнении с традиционными тактическими подходами. Изучены отдаленные результаты лечения больных с очаговыми образованиями печени. ^ Разработанные алгоритмы и новые методы диагностики и лечения больных с очаговой патологией печени внедрены в клиническую практику ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж 1» ОАО «РЖД», Россошанской ЦРБ Воронежской области, Белгородской областной клинической больнице, отделенческой больнице на ст. Лиски ОАО «РЖД». Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедр: хирургии № 1 ИПМО, хирургии № 2 ИПМО, госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, анестезиологии и реаниматологии ИПМО Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко. По материалам диссертации опубликовано 37 работ, из них 19 - в центральной печати; получены 5 патентов и авторских свидетельств, 4 удостоверения на рационализаторские предложения. Основные положения результатов диссертационной работы были доложены на заседаниях Воронежского областного научно-практического общества хирургов /Воронеж, 2000, 2001, 2003, 2005, 2006/; Съездах эндоскопических хирургов /Москва, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006/; Всероссийском съезде хирургов /Волгоград, 2001/; Всероссийском съезде хирургов /Ростов на Дону, 2005/; научно-практической конференции «Новое в хирургии и гинекологии» /Воронеж, 2006/; научно-практической конференции, посвященной 180-летию ГКБ № 2 им. К.В.Федяевского «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической хирургии» /Воронеж, 2006/; научно-практической конференции «Проблемы визуализации в хирургии» /Москва, 2006/. ^ Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной материалу и методам исследования; пяти глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Указатель литературы включает 196 источников, в том числе 109 отечественных и 87 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 34 рисунками. ^ 1. Основными механизмами гепатопротекторного действия озона являются: нормализация проницаемости мембран; стимуляция регенераторного процесса в паренхиме печени; торможение процессов диссоциации гепатоцитов и дистрофических изменений паренхимы. Перфузия озонированного физиологического раствора в портальную вену может быть использована в клинической практике при операциях на печени как метод, уменьшающий опасность ишемического и постишемического ее повреждения, что является фактором, во многом определяющим благоприятность исхода хирургического лечения. 2. Для повышения эффективности диагностики очаговой патологии печени традиционное ультразвуковое исследование и компьютерную томографию целесообразно дополнять трехмерной визуализацией. 3. Малоинвазивная санация абсцессов печени является эффективным методом лечения, который может применяться или самостоятельно, или, при крупных и/или множественных абсцессах печени, как основной этап дооперационной подготовки перед вскрытием и дренированием оставшихся полостей. 4. Методы пункционного или пункционно-дренажного лечения непаразитарных кист печени в большинстве случаев являются адекватной альтернативой традиционным открытым методам, перед которыми они имеют достоверные преимущества, прежде всего, обусловленные малой травматичностью вмешательства. 5. На современном этапе развития малоинвазивных технологий пункционно-дренажные методы эхинококкэктомии следует рассматривать как операцию выбора у данного контингента больных. 6. Применение разработанных методов озоновой, гидропрессивно-озоновой и видеоэндоскопически ассистированной санации внутриорганных полостных образований позволяет достоверно повысить эффективность малоинвазивного лечения при кистах и абсцессах печени. ^ Материал и методы исследований Настоящее исследование включало два блока исследований – экспериментальный и клинический. ^ Опыты проведены 52 беспородные собаки обоего пола массой 10-14 кг. Было выполнено пять серий экспериментов, в которых изучались результаты восстановления кровотока после ишемии различной длительности, возможности коррекции изменений после реперфузии с помощью кислорода и озона введением озонированных растворов - через кишечную стенку и портальную систему (табл. 1.). Все эксперименты носили острый характер. Формирование структуры эксперимента учитывало возможность выявления особенностей двух состояний: изменения печени на системном, органном, органно-тканевом уровнях после прекращения кровотока и возможность поддержания функции печени при привлечении озона как вещества-протектора при восстановлении внутрипеченочного кровообращения. В опытах с коррекцией обменных и морфологических изменений, развивающихся после реперфузии, моделировалась одинаковая длительность исходной ишемии печени, что позволило более четко определить различия эффектов реперфузии без протекторов и эффекты использования кислорода и озона. ^
Эксперименты проведены под общим обезболиванием внутривенным капельным введением раствора оксибутирата натрия. Брюшную полость вскрывали послойно верхнесрединной лапаротомией, после чего выделяли элементы печеночно-двенадцатиперстной связки. Для получения материала для биохимических исследований и коррекции нарушений гемодинамики во время эксперимента катетеризировали поверхностные бедренные вены с обеих сторон. При озоновом воздействии на экспериментальных животных в качестве носителя озона использовался изотонический раствор хлорида натрия. Концентрация озона в растворе не превышала 1000 мкг/л, а общая суммарная доза однократного введения составила 250-400 мкг. В связи с использованием в экспериментах озонированных растворов, биохимические исследования метаболитов сыворотки крови, связанных с функцией печени были дополнены анализом процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности систем антиоксидантной защиты (АО) путем определения двух фракций диеновых конъюгатов и малонового диальдегида одновременно с анализом общей антиоксидантной активности (ОАА). Анализ рО2 в крови, оттекающей от печени в заднюю полую вену в портальной системе выполнен по стандартной методике. Для морфологического и гистохимического исследования паренхимы печени фрагменты левой доли размером 10,0х15,0х5,0 мм иссекали перед наложением зажима на печеночно-двенадцатиперстную связку (ПДС) и в сроки 15, 30, 60 минут после прекращения портального кровотока. Такие же фрагменты печени получали спустя 5 и 60 минут после начала перфузии. Отдельную группу составили блоки печеночной ткани, полученные у животных через 40 суток после перфузии с использованием озонированных растворов. Фиксированный в формалине материал использован для приготовления препаратов обзорной микроскопии с окрашиванием гематоксилин-эозином, по ван Гизону, фукселином по Харту, импрегнацией по Футу. Гистохимические исследования выполнены на криостатных срезах. Особенностью выполнения гистохимического исследования помимо применения специализированных способов фиксации и подготовки материала явилось использование гель-сред по Э.Г.Быкову (1978, 1985), обеспечивающее стандартизацию результатов исследования. Срезы после выявления активности дегидрогеназ и гидролитических ферментов окрашивали жировым красным «О» и заключали в глицерин-желатин. Микропрепараты изучали в проходящем свете при искусственном освещении на микроскопе «Studer». Содержание гликогена, уровень активности дегидрогеназ гепатоцитов, кислой фосфотазы в микропрепаратах определяли одноволновым плаг-методом на установке “БИОЛАМ-УИ”. Учитывая особенности распределения активности ферментов и различия содержания гликогена в отдельных зонах печеночных долек, измерения проводили в различных зонах долек. ^ По поводу непаразитарных кист печени оперировано 212 пациентов. Мужчин было – 54,7%, женщин – 45,3%. 87,3% пациентов приходилось на возрастную группу от 36 до 65 лет. У 152 (71,7%) больных были выявлены единичные кисты, у 35 (16,5%) пациентов – две кисты, в 21 случае расположенные в одной доле печени. У 25 (11,8%) больных имелось более двух кист печени. Размер кист печени от 2,5 до 4,0 см наблюдался у 24 пациентов (11,3%), от 4,0 до 6,0 см – у 107 пациентов (50,5%), от 6,0 до 8,0 см – у 53 пациентов (25,0%) и более 8,0 см – у 28 больных (13,2%). Объем кист колебался от 35 до 3700 мл (в среднем - 283 мл, в 24 случаях (11,3%) - более 800 мл). Наличие клинической картины кистозного образования печени было отмечено в 69 (32,5 %) случаях. Выделено 4 группы больных – две основные и одна контрольная. В основной группе больных /112 пациентов/ лечение непаразитарных кист заключалось в пункции и дренирование жидкостных образований под контролем ультрасонографии. Во второй основной клинической группе /58 больных/ лечение кист печени было выполнено путем вскрытия и обработки кистозной полости с помощью лапароскопической техники. В первой контрольной группе лечение непаразитарных осуществляли открытым способом с использованием трансабдоминального доступа /20 пациентов/. Во вторую контрольную группу вошли 22 пациента, которым по поводу непаразитарных кист выполнены резекции печени. По поводу гидатидозного эхонококкоза печени пролечено 57 пациентов в возрасте от 21 до 74 лет. Средний возраст больных – 51,4±11,2 лет. Среди исследованных больных мужчин было 48 (84,2%), женщин 9 (15,8%). Одиночные паразитарные кисты печени наблюдались в 39 случаях (68,4%), множественные – в 18 (31,6%). Размеры эхинококковых кист колебались от 2.0 до 11.0 см в диаметре. Сочетания поражения эхинококкозом печени с другими органами не наблюдалось. Для установления точной локализации эхинококковых кист печени, как правило, достаточным являлось проведение ультразвукого исследования. Для исключения полного внутрипеченочного расположения кист и при подозрении на прилежание к кистам крупных сосудов печени мы использовали методику трехмерной визуализации. Выделены две группы больных. Основную группу составили 22 пациента, контрольную – 35 больных. Средний возраст больных основной группы составил 49,2±12,1 лет, контрольной – 52,3±11,8 лет (р≥0,05). Число пациентов с сопутствующей патологией в основной группе составило 22,7%, контрольной – 20,0% /р≥0,05/. Лечение больных основной группы заключалось в применении малоинвазивных технологий – чрескожных пункций и дренирований паразитарных кист под контролем ультрасонографии с последующей эндоскопически дополненной санацией остаточных полостей, согласно разработанным оригинальным методам. В контрольной группе использовали открытые методы оперативных вмешательств – эхинококкэктомию чресбрюшинным доступом. Для антипаразитарной обработки эхинококковых кист нами применялся 30% раствор хлорида натрия с экспозицией 10-12 минут, а также 80% глицерин с экспозицией 8-10 минут. Объем вводимого в полость кисты антипаразитарного препарата составлял около 2/3 объема эвакуированной жидкости. Комплексную консервативную терапию в обеих группах больных проводили по стандартной схеме, согласно современным принципам принципам. По поводу абсцессов печени пролечено 59 пациентов в возрасте от 19 до 73 лет. Среди исследованных больных мужчин было 42 (71,2%), женщин 17 (28,8%). Одиночные абсцессы печени наблюдались в 48 случаях (81,4%), билобарные – в 4 наблюдениях (6,8%) и множественные – у 7 пациентов (11,9%). Размеры абсцессов колебались от 2.0 до 19.0 см в диаметре, объем – от 6,0 до 380,0 мл. Абсцессы диаметром до 3,0 см наблюдались у 17 пациентов (28,8%); от 3,0 до 6,0 см – у 24 (40,7); от 6,0 до 10,0 см – 11 (18,6); более 10,0 см – у 7 (11,9). В 4 случаях при абсцессах правой доли печени был выявлен правосторонний плеврит с объемом выпота от 250,0 до 420,0 мл. Распределение больных с абсцессами печени в зависимости от их этиологии приведено в таблице 2. Таблица 2. Предположительные причины возникновения абсцессов печени
С целью топической диагностики использовали различные инструментальные методы исследования: ультрасонография, в том числе с трехмерной визуализацией изображения, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, видеолапароскопию. В зависимости от особенностей лечебной тактики выделено две группы больных - основная и контрольная. Основную группу составили 38 пациентов с абсцессами печени, контрольную – 21 пациент. Средний возраст больных основной группы составил 52,2±11,4 лет, контрольной – 50,7±14,5 лет (р≥0,05). Число пациентов с сопутствующей патологией в основной группе составило 24 (63,2%), контрольной – 13 (61,9%) / р≥0,05/. Лечение больных основной группы заключалось в применении малоинвазивных технологий – чрескожных пункций и дренирований абсцессов с последующей санацией гнойных полостей, согласно разработанным оригинальным методам. В контрольной группе пациентов использовали открытые методы оперативных вмешательств – вскрытие и дренирование абсцессов чресбрюшинным доступом. Комплексную консервативную терапию в обеих группах больных проводили согласно единым принципам. Антибактериальная терапия включала эмпирический этап с последующей коррекцией препаратов в соответствии с данными бактериологических исследований. Наиболее часто использовали цефалоспорины III-IV генерации, аминогликозиды, фторхинолоны. В зависимости от чувствительности микрофлоры использовали как моно- так и полиантибактериальную терапию. Эффективность лечения пациентов с очаговой патологией печени проводили с помощью общеклинических, лабораторных, бактериологических и инструментальных методов исследования. Достоверных различий в исходных показателях состоянии пациентов сравниваемых групп по полу, возрасту, локализации абсцессов не было. ^ Ультразвуковые исследования проводились на сонографе "B&K Pantera-2002" по стандартной полипозиционной методике. Рентгеновскую компьютерную томографию выполняли на компьютерном томографе Tomoscan CX Philips. Магнитно-резонансная томография была проводилась на томографе магнитного резонанса 1.01 "Vista". Лапароскопические операции выполнялись с использованием операционных видео-эндоскопических установок фирм "Karl Storz" и “Сircon”. ^ Экспериментальный блок исследований Результаты исследования последствий реперфузии печени показали, что восстановление портального кровотока в ишемизированной паренхиме печени приводило к резко выраженной прогрессии дистрофических изменений и большой потере ферментативной активности в гепатоцитах. Введение кислорода в перфузируемую портальную кровь не являлось фактором, улучшающим показатели паренхимы и не обеспечивало приемлемого уровня функции печени. При выборе методики и доз озонового воздействия на печень мы руководствовались материалами международных конгрессов и национальных конференций (Гавана, 1988, 1990; Нью-Йорк, США 1989; Монако 1991; Нижний Новгород 1992, 1995). Данные, полученные в этой серии опытов, представлены в таблице 3. ^ воздействии озоном на фоне 30-минутной ишемии печени.
* - данные статистически недостоверны (р>0,1) ** - данные достоверны (р<0,1) Первичные продукты ПОЛ, определенные в ткани печени по гептановой фракции, оказались в 2 раза выше, чем в гомогенате, а по изопропиловой фракции лишь незначительно отличалось от «печеночных» величин. Общая антиоксидантная активность крови имела тенденцию к повышению. Так, измерение, выполненное сразу после восстановления кровотока, показало, что ОАА превышает исходный уровень на 46 %, через 60 минут этот показатель был несколько ниже, но также оставался выше исходного уровня на 31 % . В печеночном гомогенате значение ОАА через 5 минут было ниже исходного уровня на 15 % , а через 60 минут - ниже на 23 %. При анализе этих данных обращает на себя внимание отсутствие выраженных отрицательных последствий в системе ПОЛ и активности АО защиты при использовании предлагаемой методики озонового воздействия. В серии опытов на 14 собаках нами были изучены биохимические и морфо-гистохимические эффекты реперфузии ишемизированной печени на фоне внутрипортального введения озонированного раствора. Значения биохимических показателей функции печени, характеризующие процессы цитолизиса были следующими. Активность трансаминаз сыворотки крови на 5-й минуте перфузии озонированного раствора оказалась повышенной до 223,529,5 мМ/л для АсАТ и 418,742,9 мМ/л АлАТ, что превышает более, чем на 50% исходный уровень. Одновременно увеличивалась активность лейцинаминопептидазы - 327,738,5 мМ/л и происходило существенное падение активности -ГТП, с 0,810,13 до 0,50,06 мМ/л. Кроме этого, на 60-й минуте реперфузии существенно снижались величины маркеров цитолизиса до значений 190,0 34,5 мМ/л для АсАТ, 334,6 35,5 мМ/л - АлАТ, 0,451 0,09 мМ/л для -ГТП. Уровень лейцинаминопептидазы при этом повышался до 452,398,9 мМ/л. Активность щелочной фосфотазы оставалась неизменной. Полученные результаты позволяют считать, что перфузия озонированным раствором приводит к снижению уровней маркеров цитолизиса (рис. 1).  10-2 10-2 102 Исх . 5 мин. 60 мин. Исх . 5 мин. 60 мин. Рис. 1. Биохимические показатели функции печени после реперфузии озонированнойпортальной кровью. Одним из эффектов перфузии с введением озонированного физиологического раствора являлось снижение площадей дистрофических изменений паренхимы печени. Хотя уровень отека интерстиция и застойные явления в венах не изменялись, появление двуядерных гепатоцитов позволяет предположить стимуляцию регенераторного процесса озоном. Реперфузия с озоном приводила к быстрой ликвидации “метаболических” липидов. В отдельных гепатоцитах, преимущественно в центральных зонах долек, выявлялись признаки липидоза. Результаты, полученные к исходу первого часа перфузии, позволяют сделать выводы о коррегирующем влиянии озона на содержание и распределение гликогена в ишемизированной печени. Более существенным результатом следует считать накопление в цитоплазме гепатоцитов мелкогранулярного гликогена. Анализ активности дегидрогеназ, моноаминооксидазы и альдолазы подтверждают тот факт, что при начале перфузии в ишемизированной паренхиме печени формируются состояния, которые можно описать как “биохимическую бурю” после волны портальной крови, насыщенной токсическими соединениями. Усугубление процессов инактивации дегидрогеназных систем, прогрессирующее расширение локусов потери активности является признаками отягощения ишемических изменений печени во время перфузии. В выполненных экспериментах выживаемость животных составила 80%. Спустя 40 суток животные были забиты для морфологических и гистохимических исследований. Кровь для биохимических анализов бралась непосредственно перед эвтаназией. Полученные результаты указывали на нормализацию уровня трансаминаз, -ГТП и лейцинаминопептидазы. Значения этих ферментов в крови выживших животных было в пределах физиологической нормы. Уровни активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, концентрации билирубина были также нормальными (табл. 4.). ^ реперфузии озонированной портальной кровью
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям