Порядок оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях
|
|
Скачать 430.12 Kb.
|
|
Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения Нижегородской области От 11.03.2011 № 356 Порядок оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях 1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. 2. Больным с онкологическими заболеваниями медицинская помощь оказывается: в рамках плановой первичной медико-санитарной помощи – терапевтическая, хирургическая и онкологическая помощь; в рамках плановой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи - специализированная онкологическая помощь. 3. Оказание плановой помощи больным с онкологическими заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях здравоохранения. 4. Оказание плановой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями осуществляется в федеральных организациях, оказывающих медицинскую помощь, а также в соответствующих организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации. 5. Плановая онкологическая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях оказывается на основе взаимодействия врачей первичного звена здравоохранения: участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей), врачей - хирургов и врачей-онкологов. Медицинские работники фельдшерско-акушерских пунктов оказывают медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с рекомендациями врачей-онкологов и врачей-специалистов. 5.1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-хирурги во взаимодействии с врачами-специалистами выявляют риск развития онкологических заболеваний. 5.2. При подозрении или выявлении опухолевого заболевания пациента направляют в первичный онкологический кабинет (отделение), после чего врач-специалист первичного онкологического кабинета направляет пациента в онкологический диспансер для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения пациента. 5.3. В случае подозрения и/или выявления у пациента злокачественного новообразования врач-специалист первичного онкологического кабинета (отделения) уведомляет организационно-методический отдел онкологического диспансера для постановки больного на учет (с его добровольного информированного согласия). 5.4. В случае подтверждения в онкологическом диспансере у пациента факта наличия онкологического заболевания, информация о диагнозе пациента (с его добровольного информированного согласия) направляется из организационно-методического отдела онкологического диспансера в первичный онкологический кабинет (отделение), из которого был направлен пациент для последующего диспансерного наблюдения. 6. В амбулаторно-поликлинических учреждениях онкологическая помощь больным с онкологическими заболеваниями оказывается врачами-онкологами в первичном онкологическом кабинете (отделении), осуществляющим свою деятельность в соответствии с Положением об организации деятельности первичного онкологического кабинета (отделении) поликлиники, с учетом рекомендуемых штатных нормативов (Приложение № 2 настоящего приказа). 7. Специализированная медицинская помощь больным с онкологическими заболеваниями оказывается в медицинских учреждениях области в соответствии с Приложением № 3 к настоящему приказу. 8. При выявлении у онкологического больного медицинских показаний к высокотехнологичным методам лечения помощь оказывается ему в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи. 9. Больные злокачественными новообразованиями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в онкологическом диспансере. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения пациента, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются: в течение первого года один раз в три месяца, в течение второго года – один раз в шесть месяцев, в дальнейшем – один раз в год. 10. В организации онкологической помощи больным сочетаются лечебные методы (хирургический, радиотерапевтический и лекарственный) и паллиативные мероприятия в паллиативных отделениях (хосписе). 11. Скорая и экстренная медицинская помощь больным злокачественными новообразованиями оказывается станциями (подстанциями) скорой медицинской помощи и отделениями скорой медицинской помощи при районных и центральных районных больницах. Оказание скорой медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями осуществляют специализированные реаниматологические, врачебные и фельдшерские выездные бригады, штатный состав которых определен приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (зарегистрирован Минюстом России 23 ноября 2004 г., регистрационный № 6136). При подозрении и/или выявлении у больных злокачественного новообразования в ходе оказания им скорой медицинской помощи, таких больных переводят или направляют в онкологические диспансеры (онкологические больницы) для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения. 12. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием помощи онкологическим больным, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием. Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Нижегородской области от 11.03.2011 № 356 Положение об организации деятельности первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения, смотрового кабинета городской и центральной районной поликлиники; рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения 1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения, смотрового кабинета городской и центральной районной поликлиники. 2. Первичный онкологический кабинет (далее - Кабинет) создается в городской и центральной районной поликлинике при обслуживании контингента онкологических больных до 500 человек; при обслуживании контингента онкологических больных свыше 500 человек организуется первичное онкологическое отделение (далее – Отделение) для обеспечения консультативной, диагностической помощью больным с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями, своевременного направления больных в онкологическое учреждение для определения тактики ведения, диспансерного наблюдения онкологических больных, мониторинга за состоянием здоровья пациентов групп риска. 3. Функции Кабинета (Отделения): консультативная помощь по ведению онкологических больных на дому участковым врачом-терапевтом или врачом общей практики (семейным врачом), контроль за проведением симптоматического лечения онкологических больных; выписывание наркотических средств списка II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 27 ст. 3198; 2004, № 8, ст. 663; № 47, ст. 4666; 2006, № 29, ст. 3253; 2007, № 28, ст. 3439; «Российская газета», № 118, 01.07.2009) больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г. № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 апреля 2007 г., регистрационный № 9364), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 августа 2007 № 560 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 сентября 2007 г., регистрационный № 10133); осуществление динамического наблюдения за больными, получающими лекарственную противоопухолевую терапию в соответствии с рекомендациями врача-онколога, проводимую специализированным онкологическим учреждением; мониторинг и оценка лабораторных показателей с целью предупреждения развития токсических реакций, своевременное направление больного в специализированное онкологическое учреждение; направление больных для паллиативного и симптоматического лечения в соответствующие отделения онкологических диспансеров (онкологических больниц), хосписы; анализ причин отказов от госпитализации; учет онкологических больных; проживающих на прикрепленной к Кабинету территории; оценка своевременности направления в онкологические диспансеры сведений о впервые выявленных случаях злокачественных новообразований; консультативная и методическая помощь специалистам медицинских учреждений по вопросам проведения профилактических осмотров, диспансеризации больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями; санитарно-гигиеническое просвещение населения; анализ и разбор с участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики (семейный врач), а также врачами-специалистами диагностических ошибок и причин запущенности онкологических заболеваний; оценка полноты и эффективности профилактических осмотров; анализ оформления амбулаторно-поликлиническими учреждениями установленных форм медицинской документации при обследовании и лечении онкологических больных; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством; иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, муниципальных образований. 4. В структуре Кабинета (Отделения) рекомендуется предусматривать: помещение для приема больных, помещение для выполнения лечебных процедур, входящих в функции кабинета, помещение для хранения медицинской документации. ^
- доврачебный опрос пациентов; - проведение профилактического осмотра пациентов, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение на предмет раннего выявления хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний видимых локализаций; - обязательное взятие у всех женщин, обратившихся в кабинет, мазков из цервикального канала шейки матки и направление их в цитологическую лабораторию для исследования, забор материала для исследования проводить специальными цервикс-щеточками; - направление лиц с выявленной патологией к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения; - учет и регистрацию проводимых профилактических осмотров и результатов цитологических исследований по установленным формам первичной документации; - проведение санитарно-просветительской работы среди граждан, посещающих поликлинику. Примечание: Профилактический осмотр женщин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию молочных желез, осмотр и пальпацию области щитовидной железы, осмотр и пальпацию живота, периферических лимфоузлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки женщинам старше 40 лет и при наличии жалоб. Профилактический осмотр мужчин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию области наружных половых органов, области грудных желез, щитовидной железы, живота, периферических лимфоузлов, пальцевое обследование прямой кишки и области предстательной железы При отсутствии в ЛПУ смотрового кабинета его функции возлагаются на женскую консультацию, гинекологический кабинет, ПОК, либо хирургический кабинет. Приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения Нижегородской области от 11.03.2011 № 356 Перечень медицинских учреждений и их структурных подразделений, участвующих в оказании плановой медицинской помощи при онкологических заболеваниях населению Нижегородской области
Ургентная (экстренная) помощь онкологическим больным осуществляется в ЛПУ общего профиля с последующим информированием территориального онкодиспансера. Приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения Нижегородской области от 11.03.2011 № 356 РЕГЛАМЕНТ деятельности учреждений здравоохранения при оказании населению медицинской помощи по поводу онкологических заболеваний ¹
¹ При выявлении у пациента осложнений злокачественного новообразования, угрожающих жизни (кишечная непроходимость, дыхательная недостаточность, острое кровотечение и пр.) лечебные мероприятия по их устранению должны быть предприняты немедленно в ближайшем компетентном лечебном учреждении. Приложение № 5 к приказу Министерства здравоохранения Нижегородской области от 11.03.2011 № 356 Порядок маршрутизации пациентов с подозрением на онкологическое заболевание I. Взрослое население (18 лет и старше) 1.На фельдшерско-акушерских пунктах фельдшера, акушерки: 1.1. осуществляют ежегодный профилактический осмотр прикрепленного населения, согласно Инструкции по проведению профилактического осмотра с целью выявления новообразований визуальных локализаций (приложение №7 к настоящему приказу); 1.2. выявляют больных с подозрением на онкологическую патологию в ходе обращения граждан за медицинской помощью, при посещении пациентов на дому и при диспансерных мероприятиях; 1.3. при подозрении или выявлении опухолевого заболевания пациент направляется в первичный онкологический кабинет лечебного учреждения по месту жительства. 2. В амбулаторно-поликлинических учреждениях участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи других специальностей: 2.1. осуществляют ежегодный профилактический осмотр прикрепленного населения, согласно Инструкции по проведению профилактического осмотра с целью выявления новообразований визуальных локализаций (приложение №7 к настоящему приказу); 2.2. выявляют у пациента признаки онкологического заболевания при посещении ими учреждений здравоохранения первичной медико-санитарной помощи, по итогам дополнительной диспансеризации, обязательных периодических медицинских осмотров, углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при обращении в смотровые кабинеты учреждений здравоохранения Нижегородской области и других профилактических осмотров; 2.3 проводят пациентам с подозрением на онкологическое заболевание комплекс диагностических мероприятий, согласно рекомендуемому объему обследования (приложение №8 к настоящему приказу); 2.4. при подозрении или выявлении опухолевого заболевания, пациент в течение 1-го рабочего дня направляется в первичный онкологический кабинет. 3. В первичных онкологических кабинетах врачи-онкологи (или специалисты, прошедшие подготовку по онкологии) проводят уточняющую диагностику и, на основании результатов клинического осмотра и данных лабораторно-инструментальных исследований, направляют пациентов со злокачественным новообразованием, либо с подозрением на: -опухолевую патологию (С00-С69,С73-С80, С81) в поликлиническое отделение ГУЗ НООД (онкологических отделений) (приложение № 3 настоящего приказа) на прием к врачу онкологу; -опухолевую патологию головного мозга, других и неуточненных отделов нервной системы (С70-С72) в поликлинические отделения учреждений здравоохранения Нижегородской области (приложение № 3 настоящего приказа) на прием к врачу нейрохирургу; -опухолевую патологию кроветворной ткани (С82-85,С88,С90-С95,С96) в поликлинические отделения учреждений здравоохранения Нижегородской области (приложение №3 настоящего приказа) на прием к врачу гематологу. ^ 1. Врачи-онкологи, гематологи, нейрохирурги поликлинических подразделений онкологического диспансера (онкологического отделения) и многопрофильных учреждений здравоохранения, направляют пациентов на специализированное лечение в ГУЗ НООД или соответствующее гематологическое, гинекологическое, колопроктологическое, онкологическое, нейрохирургическое, урологическое, ортопедическое (травматологическое), челюстно-лицевой хирургии, ЛОР-отделение учреждений здравоохранения в соответствии с Приложением №3 к настоящему приказу. 2. По завершении этапа лечения в специализированном онкологическом учреждении (отделении), гематологическом, нейрохирургическом, урологическом, ортопедическом, ЛОР-отделении многопрофильных учреждений здравоохранения, пациент направляется в первичный онкологический кабинет по месту жительства. В первичный онкологический кабинет направляется выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного, с перечнем рекомендаций по дальнейшей курации пациента. Приложение № 6 к приказу Министерства здравоохранения Нижегородской области от 11.03.2011 № 356 ^
Приложение № 7 к приказу Министерства здравоохранения Нижегородской области от 11.03.2011 № 356 Инструкция по проведению профилактического осмотра с целью выявления новообразований визуальных локализаций ^ Объем исследования: осмотр, пальпация Визуально оценивают состояние кожи, последовательно осматривая кожу головы, лица, шеи, верхних конечностей, туловища, наружных половых органов, промежности и нижних конечностей. Пальпаторно определяют наличие в коже узловых образований и уплотнений. Признаки, подозрительные на ЗНО.
Состояние лимфатических узлов определяют пальпаторно. В норме могут пальпироваться шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, в виде мелких образований до 0,5 см, эластичных и безболезненных. Признаки, подозрительные на ЗНО:
2. Губа Объем исследования: осмотр, пальпация При осмотре губ обращают внимание на наличие лейкоплакий, патологических разрастаний участков ткани, хронических язв и трещинок. Пальпацией определяют наличие уплотнений в ткани губ. Признаки, подозрительные на ЗНО:
3. Язык Объем исследования: осмотр, пальпация Визуально определяют наличие хронических язв, трещинок на поверхности языка. Пальпаторно определяют наличие опухолевых образований в ткани языка. Признаки, подозрительные на ЗНО:
^ Объем исследования: осмотр, пальпация При опросе выясняют наличие субъективного ощущения инородного тела в полости рта и болей. Следует принять во внимание, что болевой синдром при ЗНО слюнных желез проявляется рано. При осмотре обращают внимание на асимметричность лица. Пальпируют заушные и подчелюстные области головы для обнаружения увеличения слюнных желез. Признаки, подозрительные на ЗНО:
^ Объем исследования: осмотр, пальпация Осматривают полость рта, десны, небо, определяя наличие хронических дефектов слизистой (язвы, трещины), или патологические разрастания ткани. Пальпаторно определяют наличие опухолевых образований. Обращают внимание на субъективное ощущение инородного тела в полости рта. 6. Глотка Объем исследования: осмотр, пальпация На ранних стадиях процесса патологические изменения носят функциональный характер (осиплость голоса, гнусавость). Субъективные жалобы на боли в ушах, затруднение носового дыхания (как правило, одностороннее). Могут наблюдаться нарушения зрения (косоглазие, двоение в глазах). Объективно при осмотре может определяться асимметрия мягкого неба и кровянистые выделения из носовых ходов (как правило, односторонние). Боли на ранних этапах развития опухоли могут отсутствовать. ^ Объем исследования: осмотр, пальпация При осмотре молочных желез оценивают их симметричность (в норме молочные железы имеют приблизительно одинаковую форму и величину, соски располагаются на одной линии). Пальпаторное исследование молочных желез осуществляется в двух положениях обследуемой - как стоя, так и лежа на кушетке. Пальпация молочных желез должна проводиться бережно и аккуратно. Слегка прижимая ладонью молочную железу к грудной стенке, определяют наличие узловых образований в ткани железы. Далее подушечками пальцев исследуют молочную железу по направлению от соска к периферии. Слегка нажимая на сосок определяют наличие патологических выделений из него и фиксацию соска в окружающих тканях. После этого пальпируют над - и подключичные группы лимфоузлов (в норме не определяются), а также подмышечные лимфоузлы. В норме молочные железы имеют мягкую консистенцию, не содержат уплотнений. Признаками предраковых заболеваний и ЗНО являются:
^ Объем исследования: осмотр, пальпация Визуально определяют симметричность долей щитовидной железы, пальпаторно определяют наличие в ткани железы узловых образований. Признаками, подозрительными на ЗНО:
^ Объем исследования: осмотр, пальпация У мужчин обращают внимание на состояние кожных покровов и слизистых половых органов, наличие ссадин, трещин, мацераций, гиперемированных участков на коже головки полового члена и внутреннем листке крайней плоти, наличие плотных узлов в пещеристых телах, величину и форму яичек. ^ Объем исследования: осмотр, исследование в зеркалах, забор материала для цитологического исследования, двуручное гинекологическое исследование. Осмотр и пальпация Исследование проводится на гинекологическом кресле при хорошем освещении. Сначала осматривается слизистая вульвы. Определяется наличие крауроза, лейкоплакий, кондилломатоза, изъязвлений. Осуществляется пальпация наружных половых органов и паховых лимфоузлов. Исследование с помощью зеркал Проводится исследование шейки матки и свода влагалища. Для правильного осмотра этих анатомических образований должны использоваться только ложкообразные зеркала Симса и подъемники. При осмотре определяют величину, форму и состояние слизистой влагалищной части шейки матки. Оценивают состояние слизистой вокруг наружного зева шейки матки (могут определяться эрозии, лейкоплакии); из наружного зева могут выступать полиповидные образования (полипы шейки матки). Признаками предраковых заболеваний и ЗНО шейки матки являются:
При наличии патологических изменений шейки матки (фоновые заболевания, предрак, подозрение на рак) пациентка подлежит немедленному направлению к врачу-гинекологу (онкогинекологу) и в этом случае цитологический мазок в смотровом кабинете брать не надо. Забор материала для цитологического исследования шейки матки Забор материала для цитологического исследования осуществляется до двуручного гинекологического исследования при отсутствии визуальных изменений шейки матки. Наиболее оптимальный период для забора мазка - вторая половина менструального цикла. Мазки должны забираться не ранее, чем через сутки после введения во влагалище медикаментов, спринцевания или полового сношения. Используемый инструментарий должен быть стерильным и сухим (вода и дезрастворы разрушают клеточные элементы). Стекла должны быть чистыми и обезжиренными. Забор материала производится с помощью зеркал (при этом можно пользоваться зеркалами Куско) и шпателей Эйра по следующей методике: шпатель Эйра вводится длинным «рожком» в цервикальный канал, после чего производится вращательное движение шпателем по часовой стрелке. Манипуляция должна быть бережной, без травматизации ткани. Таким образом, осуществляется одновременный поверхностный соскоб из шеечного канала и с наружной части шейки матки. Полученный материал наносится на предметное стекло двумя параллельными линиями (при наличии возможно использование другого инструментария, напр., щеточек – Brush). Для фиксации мазка стекло погружается на 15 минут в этиловый спирт (96-градусный), после чего высушивается на открытом воздухе в вертикальном положении. Расход этилового спирта - 2 г. на 1 стекло. Двуручное гинекологическое исследование Данный метод обследования позволяет выявить величину, форму, плотность, подвижность шейки и тела матки, положение матки в малом тазу, а также состояние придатков матки, наличие уплотнений и опухолей у стенок малого таза. Признаками предраковых заболеваний и ЗНО являются:
^ Объем исследования: осмотр, пальцевое исследование прямой кишки. Осмотр и пальпация области ануса производится в коленно-локтевом положении обследуемого, или же на гинекологическом кресле. Пальцевое исследование прямой кишки проводится с использованием перчаток или напальчников. Надев перчатки или напальчник на указательный палец, смазывают его вазелином и вводят в прямую кишку, обследуя ее стенки по ходу часовой стрелки. Обращают внимание на наличие малейших уплотнений и узлов на стенках прямой кишки. При удалении пальца из прямой кишки его осматривают на наличие следов крови или гноя. Признаки предраковых заболеваний и ЗНО:
^ Объем исследования: опрос, пальцевое исследование железы Основные ранние симптомы заболевания - жалобы на нарушение мочеиспускания (учащение, затруднение, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). На поздних стадиях заболевания - задержка мочи и появление крови в моче. Иногда жалобы на боли в промежности и заднем проходе при дефекации. Пальцевое исследование: (может проводиться одновременно с пальцевым исследованием прямой кишки - см. 11). В норме предстательная железа пальпируется по передней стенке прямой кишки, на границе ее нижнего и среднего отделов в виде тугоэластичного образования с гладкой поверхностью, с четкой дифференциацией двух симметричных долей и перешейка между ними, размером, приблизительно, 3х2 см. Признаки предраковой патологии и ЗНО:
Приложение № 8 к приказу Министерства здравоохранения Нижегородской области от 11.03.2011 № 356 Рекомендуемый объем лабораторно-инструментальных методов обследования пациентов с подозрением на злокачественное новообразование в амбулаторно-поликлинических учреждениях
УЗИ – ультразвуковое исследование ФГДС – фиброгастродуоденоскопия РКТ – рентгеновская компьютерная томография RRS – ректороманоскопия ОГК – органы грудной клетки ОБП – органы брюшной полости ОМТ – органы малого таза ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование Приложение № 9 к приказу Министерства здравоохранения Нижегородской области от 11.03.2011 № 356 ^ на использование его персонифицированных данных в региональном и федеральном онкологических регистрах Главному врачу ГУЗ НООД (603126, г.Н.Новгород, ул. Родионова,190)   Ф.И.О. заявителяпроживающего по адресу   серия и № паспорта, кем и когда выданЯ, _________________________________________________ в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2008 г. №152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие ГУЗ Нижегородский областной онкологический диспансер (далее – ГУЗ НООД на обработку моих персональных данных, включающих:
Представляю ГУЗ НООД право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, с использованием и без использования ПЭВМ, включая: сбор, систематизацию. накопление. хранение, уточнение (обновление. изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение, для передачи в органы МЗ СР РФ. МЗ РТ, ПФР. других государственных учреждений. Обработка персональных данных разрешается с соблюдением мер, обеспечивающих защиту от несанкционированного доступа.  Дата подпись. Ф.И.О. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям