Современные технологии в лечении больных с неотложными состояниями в гинекологии 14. 00. 01 акушерство и гинекология
|
|
Скачать 0.73 Mb.
|
|
На правах рукописи Ререкин Игорь Анатольевич СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НЕОТЛОЖНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ В ГИНЕКОЛОГИИ 14.00.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА– 2007 Работа выполнена в ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий и ОГУЗ Орловская областная клиническая больница Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Федорова Татьяна Анатольевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ ^ доктор медицинских наук, профессор Ищенко Анатолий Иванович доктор медицинских наук Агаджанова Анна Арамовна ^ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», г. Москва Защита состоится « » 2007 г. в ________ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.048.01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22 а) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ Автореферат разослан «_____» ________________ 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор О.Ф. Серова ^ Актуальность проблемы. В последние годы отмечен значительный рост ургентных состояний в гинекологии, поэтому совершенствование неотложной помощи является одной из приоритетных задач современной медицины [Краснопольский В.И., 2001; Гаспаров А.С.,2003, 2005; Айламазян Э.Н., 2003; Кулаков В.И., 2006; Манухин И.Б., 2006; Elito J.Jr.et all., 2005; Graesslin O.et all., 2005; Noguchi S.et all., 2005]. Важность проблемы обусловлена особенностями клинического течения, трудностями ранней диагностики, недостаточно высокой эффективностью традиционных методов лечения, применением неадекватных, а в ряде случаев и необоснованных оперативных вмешательств с развитием послеоперационных осложнений [Ищенко А.И., 2006; Aungst M. et all., 2004], что приводит к снижению репродуктивного здоровья женщин, их инвалидизации, а порой и к летальному исходу [Cавельева Г.М. и др., 1997; Серов В.Н. и др., 2000; Гаспаров А.С., 2004; Сидельникова В.М. и др., 2004; Радзинский В.Е.,2006; Andersen B.et all., 2005; Gervaise A.et all., 2005; Loffer F.D., 2005]. В связи с этим особую актуальность представляет оптимизация тактики ведения ургентных больных и разработка новых подходов к их лечению. В последние годы все большее внимание клиницистов привлекают эфферентные и квантовые методы терапии, которые находят широкое применение в лечении хирургических, терапевтических заболеваний и акушерской патологии [Баранов И.И., 1999; Серов В.Н. и др., 2000; Федорова Т.А., 2002; Агаджанова А.А., 2005; Berlot G.et all., 2004; Burnouf T.et all., 2004; Kyles D.M.et all., 2005; Larsson A.et all., 2005]. Вместе с тем, в гинекологической практике, а тем более при неотложных состояниях, данные методы используется недостаточно. До настоящего времени не определены критерии отбора больных с острыми гинекологическими заболеваниями для проведения эфферентной и квантовой терапии, недостаточно изучены механизмы воздействия указанных способов лечения на системы гомеостаза. Это определяет необходимость разработки новых патогенетически обоснованных подходов к терапии данных заболеваний. Работами ряда авторов показано, что включение в программы иммунокоррекции препаратов, разработанных на основе цитокинов (эпокрин, лейкинферон, беталейкин, суперлимф и др.), в лечение острых и хронических воспалительных заболеваний гениталий способствует снижению продолжительности лечения и частоты рецидивов [Ковальчук Л.В., 2003; Кулаков В.И. с соавт., 2004; Baker J.E., 2005; Congote L.F et all., 2005; Lee S.H. et all., 2005]. Однако небольшой клинический опыт применения системной и локальной цитокинотерапии обосновывает актуальность дальнейшего изучения механизмов ее активности и расширения показаний к назначению, в том числе при острых гинекологических заболеваниях [Козлов В.К., 2002; Ковальчук Л.В., 2003; Kawano Y.et all., 2004; Harada M.et all., 2005]. В связи с вышеизложенным разработка комплексного и дифференцированного подхода к лечению и особенно последующей реабилитации больных с ургентными гинекологическими заболеваниями является одной из важнейших задач практического здравоохранения. ^ Повысить эффективность лечения больных с острыми гинекологическими заболеваниями путем разработки комплекса лечебных мероприятий с использованием эфферентных, квантовых методов и цитокинотерапии. ^ 1. Изучить структуру и особенности ургентной гинекологической заболеваемости в современных условиях.
^ Изучены частота и структура ургентных гинекологических заболеваний в современных условиях, определены особенности их течения и тактические подходы в ведении данных пациенток. На основании изучения показателей гемодинамики, гемостаза, метаболизма, иммунной системы организма пациенток с острыми гинекологическими заболеваниями впервые проведена комплексная оценка состояния ведущих функциональных систем организма и определена их значимость в течении патологического процесса. Определено влияние дискретного плазмафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови, системной и локальной цитокинотерапии на динамику показателей ведущих функциональных систем организма при острой гинекологической патологии. Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику оптимальные программы лечения при острых гинекологических заболеваниях с использованием эфферентных, квантовых методов и цитокинотерапии. Проведена сравнительная оценка эффективности использования при неотложных состояниях в гинекологии предложенных и общепринятых методов лечения. Проведен анализ отдаленных результатов лечения пациенток, перенесших острые гинекологические заболевания, и оценка качества их жизни при использовании традиционных и предложенных программ лечения. ^ В клиническую практику внедрен комплекс мероприятий с включением эфферентных и квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии для оказания лечебной помощи больным с острой гинекологической патологией, позволяющий выбрать оптимальную программу предоперационной подготовки и восстановительного лечения при указанной патологии. Реализация разработанных программ позволяет сократить сроки лечения, число послеоперационных осложнений, исключить летальность и улучшить качество жизни женщин в отдаленном периоде. В ходе исследования определены и обоснованы показания к применению препаратов рекомбинантного эритропоэтина при анемии у больных с неотложными состояниями, что позволило снизить объемы и частоту гемотрансфузий на 27,2%, сократить сроки лечения пациенток на 2,9 дней, а также снизить на 12,2% число осложнений. Использование локальной цитокинотерапии позволило улучшить результаты консервативного лечения, а также течение послеоперационного периода у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза. ^ 1. В настоящее время преимущественный рост числа пациенток, требующих неотложной помощи, происходит за счет увеличения количества больных с внутрибрюшными кровотечениями и нарушением кровоснабжения опухолей матки и яичников. 2. Течение ургентных гинекологических заболеваний сопровождается нарушениями адаптивно-регуляторных механизмов детоксикации, показателей гемостаза, иммунной системы, гемодинамики, кислотно-основного состояния крови. 3. Использование в комплексном лечении больных с острыми гинекологическими заболеваниями эфферентных и квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии приводит к нормализации исходно нарушенных показателей гомеостаза, сокращению сроков пребывания больных в стационаре, снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности, числа рецидивов у пациенток с воспалительными заболеваниями и улучшению качества жизни женщин. ^ Материалы диссертации доложены на II Российской научно–практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, 2001); VII-IX Всероссийских Форумах с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2003-2005), на конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии» ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий (Москва, 2003), II Всемирной конференции по иммунопатологии и аллергологии (Москва, 2004), VIII Всероссийском научном Форуме с международным участием «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (2004), Республиканской научной конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005), Российском научно-практическом Форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии » (Орел, 2005), I Всероссийской конференции патологоанатомов (Орел, 2005), Всероссийской конференции «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика, иммунотерапия» (Курск, 2006). Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий 27.06.2006 г. и заседании Апробационной комиссии 07.07.2006 г По данной теме получены патенты на два изобретения: «Способ перевязки маточной артерии при экстирпации матки» (Патент на изобретение № 2248761). «Способ лечения больных с маточными кровотечениями» (Патент на изобретение № 2273497). Оформлено 14 рационализаторских предложений. ^ Разработанные программы ведения больных с неотложными гинекологическими заболеваниями с включением эфферентных и квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии внедрены в клиническую практику ОГУЗ Орловской областной клинической больницы, МУЗ Городской больницы скорой медицинской помощи им. Н.А.Семашко, в ОГУЗ Орловского родильного дома, МЛПУЗ Городского родильного дома, г. Орла, гинекологического отделения городской клинической больницы N 79 г. Москвы. Полученные результаты используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии, иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института Орловского государственного университета. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа изложена на 294 страницах машинописного текста, включает 62 таблицы, 26 рисунков. Список литературы содержит 474 источника, в том числе 254 отечественных и 220 зарубежных авторов. ^ Материалы и методы исследования Работа выполнена в ФГУ НЦ Акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий: отделении реконструктивно-пластической и экстренной гинекологии (руководитель – профессор А.С. Гаспаров), отделении гравитационной хирургии крови (руководитель – профессор Т.А.Федорова), лаборатории клинической биохимии (руководитель – профессор В.А. Бурлев) и в ОГУЗ Орловская областная клиническая больница (главный врач – Ю.С.Ворохобкин). Нами проведен ретроспективный анализ 1261 истории болезни женщин с острыми гинекологическими заболеваниями за 1996-2000 годы. Проспективное обследование проведено у 697 женщин: 312 пациенток с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ); 164 - с маточными кровотечениями; 164 - с внутрибрюшными кровотечениями и 57 – с нарушением кровоснабжения опухолей матки и придатков. Все обследованные пациентки были разделены на 2 группы – основную (п=410) и контрольную (п=287). В основную группу были включены 196 больных с острыми ВЗОМТ, 106 - с маточными кровотечениями, 80 - с внутрибрюшными кровотечениями и 28 больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий, в контрольную - 116 пациенток с воспалительными заболеваниями, 58 - с маточными, 84 - с внутрибрюшными кровотечениями и 29 больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий. Пациенткам контрольной группы проводилось стандартное лечение, пациенткам основной группы в программы традиционного лечения были включены методы эфферентной и квантовой терапии, системная и локальная иммунокоррекция. Больные сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту и характеру патологического процесса в гениталиях. Показанием к проведению эфферентной, квантовой и цитокинотерапии являлись наличие эндотоксикоза и анемии: в до- и послеоперационном периоде при острых ВЗОМТ, а так же при консервативной тактике ведения больных, в до- и послеоперационном периоде при маточных кровотечениях в условиях обязательного гемостаза; в послеоперационном периоде при внутрибрюшных кровотечениях и нарушениях кровоснабжения опухолей внутренних гениталий. Сеансы плазмафереза (ПА) проводились в дискретном режиме, который осуществлялся в соответствии с методиками ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий [Кулаков В.И. с соавт., 2002]. Эндоваскулярное лазерное облучение крови (ЭЛОК) выполняли гелий – неоновым лазером на низкоинтенсивном лазерном аппарате ШАТЛ-01 М, при мощности на выходе 2 мВт и длиной волны 0,63 мкм. Курс лечения состоял из 7-12 процедур, продолжительностью от 15 до 30 минут, что определялось тяжестью состояния больной и динамикой учитываемых показателей. Использование ЭЛОК в сочетании с ПА включало в себя проведение 2-3 сеансов дискретного ПА при одновременном полном или укороченном курсе квантовой терапии [Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., 2002]. Системную цитокинотерапию осуществляли препаратом человеческого рекомбинантного эритропоэтина «Эпокрин» (РЭПО) (ГНЦ ФГУП «Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов»; г. Сб.-Петербург) в суммарной дозе 6000 МЕ/мл трехкратно через день. Выбор способа введения препарата (подкожный или внутривенный) зависел от тяжести анемии. Локальная цитокинотерапия проводилась препаратом «Суперлимф» (композит гетерологичных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ТФР-, МИФ и противомикробных пептидов; «Иммунохелп» - РГМУ, Москва) в виде вагинальных суппозиториев ежедневно в течение 5-7 дней. При оценке эффективности лечения больных учитывали данные анамнеза, объективного обследования, клинико-лабораторных и функциональных исследований при поступлении, в динамике и после лечения. Кроме того, у 256 респонденток проанализированы отдаленные результаты лечения в сроки до 18 месяцев после выписки из стационара. Анализ состава периферической крови выполнялся на аппарате “Maxm Analyzer “(Англия); биохимические исследования проводились по стандартным методикам на анализаторе «Monarch chemistry system» (Италия) и «Medica easylyte Na, K, Ca» (Канада). Для определения КОС и газов крови использовали анализатор «AVL Compact 2 Blood Gas» (Австрия). Уровень молекул средней массы определяли по методу Н.И. Габриэляна и Малаховой М.Я.(1995), в системе гемостаза исследовалось сосудисто-тромбоцитарное, коагуляционное звено и общая коагуляционная активность крови. Гистологические исследования биоптатов выполнены по стандартным методикам на автоматическом процессоре «Leica TP – 1020» и криостате «Leica CМ-1510» (Германия). С целью оценки показателей иммунитета изучали субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови, уровень иммуноглобулинов A, M, G (Ig) и цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-a в сыворотке крови и влагалищных смывах, концентрацию эритропоэтина в сыворотке крови. Фенотип лимфоцитов оценивали непрямым иммунопероксидазным методом с использованием моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва). Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью стандартных планшетов «Реафарм» (Москва). Количественная оценка уровней цитокинов проводилась с помощью набора реагентов ТОО “Протеиновый Контур”, ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Иммунологические исследования выполнялись на кафедре иммунологии медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» (зав. кафедрой – д.м.н., профессор И.А. Снимщикова). Состояние центральной и периферической гемодинамики оценивалось импедансной плетизмографией на реоанализаторе «Кредо» (Россия). Для анализа качества жизни пациенток нами был предложен модифицированный вариант анкеты-опросника «Качество жизни женщин» ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий, включающей 5 основных категорий (показатели физической активности, психического состояния, социального, ролевого и сексуального функционирования), субъективную оценку собственного здоровья, оцениваемых по 3-х бальной системе, а также гинекологическую и экстрагенитальную заболеваемость. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программного комплекса «Excel» на компьютере «Pentium IV». ^ Ретроспективный анализ 1261 историй болезни пациенток, находившихся на лечении в гинекологическом отделении Орловской областной клинической больницы, показал (таблица 1), что среди острых гинекологических заболеваний доминировали острые ВЗОМТ (41,4%), маточные кровотечения (31,6%), внутрибрюшные кровотечения (20,8%), нарушения кровоснабжения опухолей внутренних гениталий (6,2%). За период с 1996г. по 2000 г. выявлено увеличение частоты заболеваний, сопровождавшихся внутрибрюшными кровотечениями и нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям