Новые технологии комплексной диагностики причин женского бесплодия 14. 00. 01- акушерство и гинекология
|
|
Скачать 385.36 Kb.
|
|
На правах рукописи Махотина Наталья Евгеньевна Новые технологии комплексной диагностики причин женского бесплодия 14.00.01- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Омск-2009 Работа выполнена в Институте Химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск) Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Шевела Андрей Иванович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор^ � ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Росздрава Кандидат медицинских наук Кашталинская Светлана Васильевна МУЗ «Клинический родильный дом №4», г.Омск Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава Защита состоится «____»_______________2009 г. в___часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава»: г. Омск, ул.Ленина,12 С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: г. Омск, ул. Ленина,12 Автореферат разослан «___»_______________2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Федотов В.К. ^ Актуальность проблемы Яичниковый, трубно-перитонеальный, маточный факторы, а зачастую их сочетание, занимают ведущее место в структуре женского бесплодия (Campana A., 1995). В России трубно-перитонеальная форма женского бесплодия диагностируется у 54% женщин в возрасте от 19 до 41 года (Белкина А.А., 2000), при первичном бесплодии - 42,5 - 80,5%, при вторичном бесплодии - 48,2-73,1% (Пшеничникова Т.Я., 1991). Врачам-репродуктологам необходим универсальный диагностический метод комплексной неинвазивной диагностики точно отвечающий на главные вопросы репродукции, высокоспецифично исключающий или высокочувствительно указывающий на основные факторы женского бесплодия (Бодрова В.И., Гольдберг Х.Г., 1997; Jensen TK et al. 1998; Balasch J., 2000; Strandell A. et al., 2000; Hauge K. et al., 2000; Adamson GD, Baker VL., 2003; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2004). Современные открытия в гинекологической ультрасонографии показали, что трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) может заменять многие инвазивные диагностические процедуры (Shalev J. et al., 2000). Контрастная гистеросальпингосоноскопия (КГССС) может с высокой диагностической точностью выявить причины бесплодия — патологию полости матки, аномалии развития, непроходимость маточных труб с образованием гидросальпинксов или яичниковой патологии, и во многих случаях, даже превышая традиционные методики, как гистеросальпингографию, гистерокопию и лапароскопию (Озерская И.А., 2005; Махотин А.А., 2006; Chenia F. et al., 1997; Ubaldi F.et al., 1998; Sladkevicius P., Campbell S., 2000). Соответствие проходимости маточных труб между КГССС и лапароскопии с гистероскопией составило 90,9 % (Hauge K. et al., 2000). Доказано, что ТВУЗИ является самым точным инструментом для измерения объема яичников, фолликулярного запаса, кровотока, оценки их работы (Saxton DW . et al., 1990). В настоящее время КГССС мало доступна по нескольким причинам: отсутствие коммерческих эхопозитивных контрастных средств (КС) на рынке России, отсутствие организации кабинетов для проведения данной методики, с обязательным наличием ультразвуковых аппаратов с возможностью 3D-реконструкции и применением допплеровских методик, отсутствие координированной работы нескольких специалистов, низкая воспроизводимость методики, отсутствие навыков для проведения данной процедуры. Не достаточно проработаны эхографические критерии проходимости маточных труб, уровней окклюзии маточных труб, сам алгоритм процедуры. Не изучены гидродинамические особенности тока КС в системе: полость матки - маточная труба - брюшная полость. Остаются дискутабельными вопросы методологического подхода и алгоритма исследования: профилактики спазма маточных труб, выбора катетеров, контрастных средств, премедикации, положения пациентки во время процедуры, профилактики возможных осложнений, отсутствие наглядной информации в виде документированных фотоснимков и видеозаписи органов репродуктивной системы в момент проведения процедуры. ^ : улучшить диагностические возможности ультразвуковых методов в диагностике репродуктивной системы женщины на основе новых способов и нового алгоритма диагностики полости матки, маточных труб и миометрия. ^
^ Впервые с целью диагностики репродуктивной системы женщины применён авторский способ диагностики состояния полых органов (патент №2290067). Впервые показано, что для снижения доли висцеро-вагальных реакций при проведении исследования необходимо учитывать «предельный объём заполнения полости матки (ПОЗПМ), с целью дозированного подведения контрастного средства по впервые рассчитанной формуле ПОЗПМ (патент №2307590). Обоснованы, сформулированы, топографо-анатомически определены понятия ампулярной и фимбриальной точек применительно к эхоанатомии маточных труб и предложен новый алгоритм определения проходимости маточных труб при КГССС. Показано, что линейная скорость тока контрастных средств в ампулярном отделе маточных труб, спектр шума потока контрастного средства, регистрируемый в режиме импульсно-волнового допплера (ИВД) указывают на проходимость либо непроходимость маточных труб для контрастных средств. Показана возможность регистрации перистальтической активности маточных труб при проведении КГССС. ^ Разработанные и внедрённые в практику авторские способы диагностики состояния полых органов позволяют существенно повысить ценность методики КГССС в диагностике шеечного, маточного и трубного факторов бесплодия. Установленные типичные точки локализации ожидаемого появления контрастного средства применительно к эхоанатомии фаллопиевых труб имеют принципиальное значение для визуализации ампулярного и фимбриального отделов маточных труб. Предложенное топографо-анатомическое понятие ампулярной и фимбриальной точек и позволяет быстро и надёжно диагностировать проходимость маточных труб, повысить диагностическую точность, значительно уменьшить количество вводимых контрастных средств и снизить затратное время исследования. Новый алгоритм ультразвуковой гистеросальпингоскопии на основе нового трёхэтапного способа диагностики полых органов и оптимизации допплеровских методик позволяет снизить количество реакций спазма маточных труб, висцеро-вагальных и отсроченных болевых реакций раздражения тазовой брюшины, повышает воспроизводимость данной методики. Применение режима и 3D томографии при проведении КГССС повышает точность диагностики патологии полости матки, аномалий шейки матки, матки и придатков матки, облегчает планирование маршрута органосберегающих операций. ^ :
^ Результаты исследований использованы в практике клинического отдела Института Химической Биологии и Фундаментальной Медицины СО РАН, гинекологического отделения районной больницы №1 Новосибирской области, медицинских центров «Астрамед» (г.Новосибирск), «Репродуктивное здоровье +» (г.Новосибирск), курса ультразвуковой диагностики ГОУ ВПО НГМУ Росздрава (г. Новосибирск). ^ Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии, репродуктивной медицины и планирования семьи» (г. Новосибирск, 2005); научно-практической конференции «Фундаментальные науки – медицине» СО РАН (г.Новосибирск, 2005); Санкт-Петербургском Международном Перинатальном Форуме «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (г. Санкт-Петербург, 2006); Международной научной конференции «Фундаментальные науки – биотехнологии и медицине» СО РАН (г. Новосибирск, 2006); IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г.Томск, 2007); V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г.Москва, 2007); III Международной конференции «Фундаментальные науки – медицине» СО РАН (г.Новосибирск, 2007); 7-ой научно-практической конференции врачей, посвященной 50-летию ЦКБ СО РАН, «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике» (г. Новосибирск, 2008), II съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального Округа (г.Челябинск, 2008); научно-практической конференции «Фундаментальные науки – медицине. Новые материалы и методы для медицины» СО РАН (г.Новосибирск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» (г.Омск, 2009); научно-практической конференции «Фундаментальные науки – медицине. Новые материалы и методы для медицины» СО РАН (г.Новосибирск, 2009). Публикации По теме диссертации опубликовано 19 печатных научных работ, из них 5 – в ведущих, рецензируемых ВАК изданиях. ^ Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 168 странице машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 47 рисунками. Библиография включает 203 источника, из них 54 отечественных и 149 зарубежных источников. ^ Материал и методы исследования В исследование включено 338 последовательных клинических случаев из числа пациенток, направленных для проведения КГССС для исключения патологии органов репродуктивной системы за 4-х летний период (2004 - 2008 гг.). Все полученные нами данные и сведения из электронных и документальных баз данных о последовательных клинических случаях пациенток, которым была выполнена КГССС, сопоставлены с документальной базой данных женских консультаций родильных домов, медицинских центров, гинекологических отделений стационаров г.Новосибирска и Новосибирской области и, соответственно проанализированы статистическими методами обработки. Пациенты были распределены в зависимости от использованного комплекса диагностических средств, алгоритма проведения КГССС и целей обследования на 3 равнозначные группы, состав которых, был, сопоставим по полу и возрасту, анамнезу, причинам направления на обследование, давностью заболевания, видам оперативных вмешательств. В I группу (основную) вошли 149 пациенток с анамнезом бесплодия, отягощённым гинекологическим анамнезом, планирующие беременность в схемах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), к которым в ходе обследования были применен новый трёхэтапный способ диагностики матки и маточных труб, но дополненный и усовершенствованный 1) предварительной оценкой предельного объёма полости матки при дозированном подведении контрастных средств, 2) исследованием спектра скоростей потока контрастных средств в ампулярных и фимбриальных точках, 3) новым алгоритмом КГССС, 4) последующим мониторингом фолликулогенеза и определением биофизического профиля матки. Во II группу (сравнения) вошли 92 пациентки с бесплодием, планирующих беременность, с отягощённым гинекологическим анамнезом, в том числе в схемах ВРТ, к которым в ходе обследования были применен предложенный нами, новый трёхэтапный способ диагностики полых органов применительно к диагностике матки и маточных труб на основе последовательного применения эхонегативных и эхопозитивных контрастных средств. В III группу (контрольную) вошли 97 пациенток, планирующих беременность, условно здоровых (без отягощенного оперативного и воспалительного анамнеза), к которым в ходе обследования были применен предложенный нами, новый трёхэтапный способ диагностики полых органов применительно к диагностике матки и маточных труб на основе последовательного применения эхонегативных и эхопозитивных контрастных средств, усовершенствованный. Критериями включения пациенток в исследование послужили следующие признаки: 1) возраст от 21 до 41 лет включительно, 2) документально подтверждённый факт беременности и (или) наличие документированной информации референтных методов исследования – лапароскопии и гистероскопии после проведения КГССС, 3) пациентки, не вошедшие в группу исключения. Критериями исключения пациенток из исследования послужили следующие признаки: 1) пациентки, информация о которых по тем или иным причинам не доступна (выбывшие из региона, иногородние, прекратившие посещения репродуктолога), 2) пациентки, снятые с учёта по бесплодию по разным обстоятельствам и причинам, 3) пациентки, находящиеся на лечении заболеваний исключающим наступление беременности (лечение эндометриоза агонистами гонадолиберинов, прием КОК (по показаниям), иммунологическая несовместимость, изолированный мужской фактор бесплодия вне применения методов ВРТ, лечение инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Всем пациенткам проводили клинико-физикальные, лабораторно-клинические, ультразвуковые методы исследования, КГССС, УЗ мониторинг фолликулогенеза, исследование биофизического профиля матки, эндоскопические – гистероскопию, лапароскопию (по показаниям), гистологические и методы статистической оценки полученных данных. У всех обследованных нами пациенток тщательно изучались жалобы, анамнез жизни, наследственную предрасположенность, наличие сопутствующей патологии, аллергологический и гемотрансфузионный анамнез, акушерско-гинекологический анамнез. У всех пациенток было получено информированное согласие на проведение процедуры КГССС. За двое суток до процедуры КГССС пациенткам назначались ингибиторы простагландинов (аспирин, индометацин, диклофенак) с целью профилактики спазма маточных труб и перед процедурой за 30 минут применяли кетанов в/м или ректально. Перед процедурой КГССС всем пациенткам определяли микрофлору и степень чистоты в мазках, взятых из влагалища и цервикального канала шейки матки. На подготовительном этапе исследования (проводилось в гинекологическом кабинете) всем пациенткам выполнялось ТВУЗИ, с целью: 1) выявления положения, структурной аномалии, формы, размеров, подвижности внутренних половых органов, кровоснабжение матки; 2) определения толщины, морфологии, структуры, кровотока эндометрия, патологии полости матки; 3) изучения положения, подвижности, объёма, числа фолликулов, диаметра доминантного фолликула, кровоснабжение яичника, фолликулярного резерва, наличия кист; 4) обнаружения присутствия гидросальпинксов, наличия свободной жидкости в дугласовом пространстве. УЗИ проводили на стационарном ультразвуковом сканере экспертного класса Voluson-730, GE Medical Systems – Kretztechnik GmbH & Co OHG (Австрия) с конвексными мультичастотными датчиками – AB 2-5 МГц абдоминального и RIC 5-9 МГц эндокавитального сканирования. Далее, используя одноразовое зеркало Куско (применяется только разовый инструментарий), проводился осмотр и обработка дезинфицирующими растворами (0,05% водный раствор хлоргексидина) слизистой влагалища и шейки матки. В цервикальный канал и полость матки при помощи одноразового стерильного пластикового наконечника для внутриматочных инстилляций вводили местное анестезирующее средство – 1-2 мл анестезирующего антисептического геля "Катеджель" (препараты выбора - "Инстиллагель", "Лидохлор"). Через 5 мин в полость матки устанавливали баллонный катетер Folley №10, №8 или №6 (в зависимости от анатомических особенностей женщины), для фиксации которого в баллон вводили 1-1,5 мл физиологического раствора. На первом этапе исследования в качестве звукопроводящего вещества по катетеру вводили теплый (30-360С) стерильный физиологический раствор (0,002% водный раствор фурациллина, 0,05% водный раствор хлоргексидина, 5% раствор глюкозы или водные растворы антибиотиков). Оценивают характер подведения раствора (свободное, затрудненное), объём, форму и контуры полости матки (наличие в ней деформаций, аномалий, синехий, полипов, опухолевых масс), попадание раствора в позадиматочное пространство. Непроходимость маточных труб в фимбриальных отделах оценивалась по заполнению маточных труб без истечения раствора в брюшную полость. На втором этапе после удаления из полости матки остатков физиологического раствора в качестве эхоконтрастного средства дозировано вводили (адекватно объему полости) стерильный 0,15% раствор перекиси водорода. Пузырьки кислорода, образующиеся при контакте перекиси водорода с биологическими средами, обеспечивают достаточно выраженный, стойкий и длительный эффект эхопозитивного контрастирования. Через 1-3 мин оценивали контрастирование пузырьками газа полости матки, трубных углов, просветов маточных труб, ток КС в просвете маточных труб (10 сек и более) в В-режиме и режимах ИВД и ЦД, в В-режиме регистрировали появление КС в брюшной полости (по наличию газа на поверхности яичников, париетальной и висцеральной брюшине). В основной группе второй этап КГССС выполнялся по разработанному и внедрённому нами усовершенствованному алгоритму (рис.6). В основу предложенного алгоритма положены гидродинамические параметры распространения жидких сред, запатентованный нами способ диагностики полого органа (патент №2307590), принципы гидродинамики газожидкостного потока и моделирование тока контрастного средства по системе полость матки – маточные трубы – брюшная полость. Усовершенствованный и дополненный алгоритм заключался в последовательном выполнении следующих главных моментов диагностики:
Для обнаружения ампулярного отдела маточных труб нами введено понятие «ампулярная точка» – точка, выявляемая при контрастировании ампулярного отдела маточной трубы параовариально, интимно или достаточно близко к яичнику, медиальнее яичника, слева – с 6-ти до 11-ти «часов», справа – с 1-ого до 6-ти «часов». Для обнаружения фимбриального отдела маточных труб введено понятие «фимбриальная точка» – точка, выявляемая параовариально, но латеральнее яичника, слева – с 1-го до 4-х «часов», справа – с 8-ми до 11-ти «часов» (рис.1).  а  бРис. 1. ТВУЗИ. КГССС. Регистрации тока контрастных средств в ампулярном отделе правой маточной трубы в режиме ИВД : а – снимок; б – схема. 1 - матка поперечно; 2 - полость матки и правый трубный угол полости матки; 3 - «ампулярная точка» справа (соответствует ампулярному отделу правой маточной трубы), контрольный объём ИВД установлен в ампулярной точке; 4 - «фимбриальная точка»; 5 - КСК тока КС в режиме ИВД. На третьем этапе, после удаления из полости матки катетера, через 2-8 мин по фрагментации контрастного средства и его движению оценивали ток пузырьков газа из маточной трубы в полость матки и, если возможно, утеринонаправленную перистальтику маточных труб. При выявлении нарушений проходимости маточных труб, в последующем определяли титр поздних антител к хламидиям ИФА-методом. У женщин, включённых в основную группу в последующем проводился УЗ мониторинг фолликулогенеза и исследование биофизического профиля матки ультразвуковым методом в сроки имплантационного окна, с целью оценки овуляторной функции и циклической трансформации эндометрия. Оценивался объём яичников по формуле V = D1 х D2 х D3 х 0,523, количество антральных фолликулов, с 10-го дня менструального цикла наличие доминантного фолликула, динамика роста доминантного фолликула и его предовуляторную трансформацию, исчезновение фолликула – овуляция, появление жёлтого тела и фолликулярной жидкости в дугласовом пространстве, допплерометрия жёлтого тела.  а  бРис. 2. ТВУЗИ, КГССС. Регистрации тока контрастных средств в ампулярном и фимбриальных отделах правой маточной трубы в режиме энергетического допплера: а – снимок; б – схема: 1 - матка поперечно; 2 - полость матки и правый трубный угол полости матки; 3 - «ампулярная точка» справа (при ТВУЗИ проекционно соответствует ампулярному отделу правой маточной трубы); 4 - «фимбриальная точка»; 5 - сигналы движения тока КС в режиме ЭДК в контрольных точках. На 6-8 – ой день после овуляции проводилось исследование биофизического профиля матки в соответствии с протоколом разработанном в Women, s Healts Center, г. Чикаго (Beer А., 1996) по бальной системе с целью оценки т.н. имплантационного окна. Измерялась толщина эндометрия, слоистость эндометрия, оценивалась сократительная активность матки, эхогенность миометрия, кровоснабжение миометрия и эндометрия, кривые скоростей кровотока в режиме импульсно-волнового Доплера. По показаниям выполняли диагностические и лечебные лапароскопии. Применяли гисто-морфологический метод, метод компьютерной морфометрии и методы статистической оценки полученных данных. Материал гистологически верифицирован во всех операционных случаях тубэктомий независимыми экспертами патоморфологами. После удаления маточных труб проводилась гистологическая обработка ткани по общепринятой методике: материал (кусочки ткани) фиксировали в 10% нейтральном формалине, выполняли обезвоживание в серии спиртов возрастающей концентрации, просветление в ксилоле и заключение материала в парафин. Срезы толщиной в 5 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван Гизону (Елисеев В.Г. и др., 1972). После гистологической обработки выполняли обзорную световую микроскопию с морфометрической оценкой ткани. Для получения объективных данных, подтверждающих изменения в клеточных структурах, клетках и ядрах клеток проводилась КМ структурных компонентов ткани (толщина стенки маточной трубы и её структурных компонентов). Измерения производили с помощью морфометрической программы AxioVision 3.1 на базе компьютерного комплекса, состоящего из светового микроскопа AxioStar+ фирмы Carl Zeiss, компьютера Pentium IV IBM, цифровой видеокамеры MICROCAM ½”. Для получения адекватной характеристики выбранных групп наблюдений применяли метод случайного бесповторного отбора объектов исследования. При морфометрии структур стенки маточной трубы исследовали 5-10 полей зрения в 10-20 гистологических срезах стенки в наблюдениях каждой группы больных. Толщину измеряемых объектов определяли в абсолютных единицах измерения – мкм. Статистическая обработка материала осуществлялась методами параметрической и непараметрической статистики с применением программы Statistika 6.0. Вычисляли элементарные статистические характеристики: среднее значение М, среднее квадратическое отклонение s (СКО), минимальное значение, максимальное значение, ошибка репрезентативности m, достаточная точность среднего d, коэффициент вариации K, эксцесс Е, асимметрия А. Проведение параметрического сравнения полученных массивов данных для определения вероятности достоверности отличий проводили по тесту Колмогорова-Смирнова (р < 0,05). Показатели чувствительности, специфичности, положительной предсказательной ценности, отрицательной предсказательной ценности и диагностической точности рассчитывали по результатам верифицированных клинических диагнозов. ^ Изучение анамнестических данных и результатов клинико-инструментального обследования свидетельствовало о значительной распространенности среди обследуемых женщин отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, перенесенных оперативных вмешательствах на органах малого таза. У женщин с первичным бесплодием в основной группе длительность бесплодия составила в среднем 5,5 лет, длительность вторичного бесплодия – 5 лет. В группе сравнения средняя длительность первичного бесплодия составила 3 года, вторичного бесплодия - 2,75 лет. Перенесли различные операции на придатках 42% женщин в основной группе, 44,6% - в группе сравнения. Выявленная урогенитальная инфекция в основной группе составила 20%, в группе сравнения и контроля -7%. На первом месте по выявляемости в этих группах отмечена уреаплазменная инфекция. Нарушения менструального цикла в основной группе, в группе сравнения и контроля составили по 10% соответственно. В основной группе 42,3% женщин перенесли операции на придатках, в группе сравнения - 44,6%. В анамнезе были отмечены медицинские аборты у 16% женщин основной группы, в группе сравнения у 7,6% женщин. Наши исследования позволяют сделать вывод о том, что инфекция репродуктивного тракта, наличие абортов и оперативных вмешательств на матке и придатках играют ведущую роль при женском бесплодии. В группе сравнения объем вводимых КС составил 15,7±3,1 мл, в основной группе и группе контроля 5,7±3,1 мл. Расчет и соответствующий прогноз ПОЗПМ при дозированном подведении контрастных средств позволил снизить висцеро-вагальные реакции в основной группе до 3% (в группе сравнения и в группе контроля 8%, и 1% соответственно); снизить суммарный объём вводимых контрастных средств. В группе сравнения полипы эндометрия выявлены у 2% женщин, субмукозная локализация миоматозного узла - у 2 %, синехии полости матки в 1% случаев, у 14% - эндометриоз тела матки, у 3 % женщин аномалии развития матки. В основной группе полипы эндометрия выявлены у 3% женщин, субмукозная локализация миоматозного узла - у 3 %, синехии полости матки в 1% случаев, у 20% - эндометриоз тела матки, у 10 % женщин аномалии развития матки. В группе сравнения в оценке патологии полости матки чувствительность КГССС составила 96,1%, специфичность 90,1%, точность = 94,2 %. В основной группе чувствительность КГССС – 95,9%, специфичность 92,1%, точность = 95,4 % (табл.2). Применение 3-хмерной реконструкции при ТВУЗИ входе КГССС в нашем исследовании позволяло более полно оценить репродуктивную систему пациенток. Полученные в ходе нашего исследования данные также свидетельствуют в пользу высокой информативности КГССС в выявлении внутриматочной патологии. При проходимости маточных труб в фимбриальных отделах КС визуализировалось на всем протяжении трубы у всех пациенток, при непроходимости - в 87% случаях. При непроходимости в интерстициальных отделах МТ заполнение КС маточной трубы отсутствует у 100 % пациенток. Нами зарегистрирована средняя линейная скорость движения КС по трубам: при проходимости МТ 38,4 (15-100) см/сек, при нарушении проходимости 9,8 (0-20) см/сек (рис.2). Регистрация тока контрастных средств в режиме ИВД в «ампулярной точке» при проходимых МТ присутствовала у 95 % пациенток, при этом спектр шума движения продолжительный (более 5 секунд), высокоамплитудный у 94% пациенток. Высокоамплитудные отраженные сигналы движения и ЭДК в фимбриальной точке при проходимых МТ регистрировались в 97% случаях. Визуализация маточных труб (МТ) до начала исследования встречалась в 5% случаях проходимых маточных труб и в 68% непроходимых маточных труб (рис.3). Уровень жидкости в заднем своде до начала исследования чаще встречался при непроходимых МТ - у 72% пациенток, у 18% пациенток с проходимыми МТ. Эхоскопические признаки спаечного процесса в полости малого таза встречались у 85% пациенток (визуализация спаек на фоне свободной жидкости или подведенных КС, изменение эхоанатомии расположения яичников и матки, ограничение подвижности придатков и матки при ТВУЗИ). В группе сравнения в определении непроходимости маточных труб чувствительность метода составила 76%,специфичность 87,2%, точность 83,3 %. В основной группе, где КГССС была оптимизирована, дополнена и усовершенствована новым алгоритмом зарегистрированы более высокие показатели информативности метода: чувствительность определения непроходимости маточных труб составила 94,7%, специфичность - 88,6%, точность - 91,8%. Встречаемость у пациенток, направленных на ЛС после КГССС, в оценке непроходимости маточных труб составила 52%. В группе контроля чувствительность метода составила 96,3 %,специфичность 94,2%, точность 95,6 % (табл.3). Таблица 1 Показатели информативности КГССГ в определении проходимости маточных труб в группах I, II, III
Примечание: * - различия статистически достоверны (p < 0,0001)  а  бРис. 3. ТВУЗИ. КГССС. Визуализация ампулярной точки: а - регистрация тока контрастных средств в ампулярной точке левой маточной трубы в режиме ИВД, низкие значения скоростей тока контрастных средств, характерные для непроходимой маточной трубы; б – в проекции правой ампулярной точки визуализируется преходящий (входе исследования) гидросальпинкс. Таким образом, выявление ампулярных и фимбриальных точек при подведении контрастных средств (при проходимых интерстициальных отделах маточных труб) и регистрация тока КС в режимах ИВД – в ампулярном отделе и в режимах ЭД и ИВД в фимбриальном – явилось ключевым элементом диагностики проходимости маточных труб при проведении КГССС в основной и контрольной группах, что позволяло быстро определять: - анатомические особенности расположения ампулярного и фимбриального отделов относительно яичника, что имеет большое значение в оценке эхоанатомии придатков матки; - проходимость интерстициального и истмического отделов исследуемой маточной трубы; - своевременно обнаружить существующий гидросальпинкс и выявить преходящий гидросальпинкс (рис.3); - оценить в режиме ИВД проходимость ампулярного отдела маточной трубы; - оценить в режиме ЭД и ИВД проходимость фимбриального отдела маточной трубы (рис. 1, 2). При отрицательном или сомнительном титре поздних антител к хламидиям (менее 1/10) маточные трубы были проходимы в 90 % случаев, при титре положительном более 1/ 10 у 82 % пациенток МТ были непроходимы, либо проходимость крайне затруднена, при этом дополнительно визуализировался спаечный процесс в области малого таза, критерии непроходимости маточных труб, гидросальпинксы. Специфичность признака положительных ПХА, при значениях ≥ 1/10 в прогнозе непроходимости маточных труб в нашем исследовании составила 79,6%. Таким образом, положительные титры поздних антител к хламидиям высокоспецифично указывают на высокие риски повреждённости маточных труб и прогнозируют их непроходимость. Полученные данные соответствуют результатам зарубежных авторов о ценности метода определения титра ПХА, который уже на предварительном этапе, позволяет более точно высказаться в отношении прогноза непроходимости маточных труб и превосходит по специфичности рентгенологическую гистеросальпингографию (РГСГ) (Dabekausen Y.A. et al., 1994; Thomas K., 2000). При анализе данных в подгруппах больных с высоким риском повреждения маточных труб, хирургическим анамнезом операций на органах малого таза, воспалительным анамнезом отмечено как снижение диагностических возможностей метода КГССГ, так и увеличение среднего продолжительного времени исследования. Диагностическая точность метода КГССС в I группе, при повышении распространённости непроходимости с 28,45% (в I группе в целом) до 52% (в подгруппе направленных на лапароскопию), снижалась с 95,6 до 91,8%. Диагностическая точность метода во II группе, при повышении распространённости непроходимости с 17,5 (во II группе в целом) до 34,7 % (в подгруппе направленных на лапароскопию), снижалась с 90 до 83,3%. Средняя продолжительность исследования в подгруппах больных с высоким риском повреждения маточных труб в 3,2 превышала среднее затратное время КГССС среди пациенток не имевших риска повреждённости маточных труб. Таким образом, определение титра поздних антител к хламидиям должно, как минимум предшествовать исследованию проходимости маточных труб, и входить в диагностический алгоритм КГССГ как необходимый элемент исследования. Кроме того, пациенткам с повреждёнными или непроходимыми маточными трубами потребуется проведение хромолапароскопи как в диагностических так, возможно, и в лечебных целях. Таким образом, при выявлении значений титра поздних антител к хламидиям ≥ 1/10, рациональным и оптимальным в тактическом плане в отношении маточных труб является проведение не лучевой диагностики (РГСГ, КГССС), а лапароскопических методик диагностики и, что высоковероятно, последующего оперативного лечения. Нами отмечено, что на третьем этапе через несколько (2-8) минут после извлечения баллонного катетера из полости матки в норме, при неповрежденных маточных трубах, удается зарегистрировать утеринонаправленное движение КС, либо постепенную его фрагментацию и эвакуацию в полость матки, как критерий функциональной состоятельности маточных труб. Наблюдение за этим процессом в реальном времени позволило получить ценную информацию о направленности перистальтики и сократительной активности маточных труб. Фрагментарное движение эхопозитивных КС в маточных трубах по направлению к матке после извлечения внутриматочного катетера отмечено в 82% и 79 % проходимых маточных труб и в 14% и 12% оперированных маточных труб I-ой и II-ой групп соответственно, и не регистрировалось при непроходимых маточных трубах. Таким образом, утеринонаправленный клиренс маточных труб характерен для проходимых маточных труб и большей части функционально состоятельных маточных труб. УЗ исследование фолликулогенеза, фолликулярного запаса и биофизческого профиля матки являясь, по сути, отдельными функциональными исследованиями должны быть составной и неотъемлемой частью диагностического комплекса КГССС, дополняя оценку всех главных факторов бесплодия. КГССС проводилась в раннюю фолликулярную фазу, что является идеальным периодом для оценки фолликулярного запаса и кровоснабжения матки и яичников. День процедуры КГССС являлся отправной точкой для фолликулометрии и уже в этом же менструальном цикле у репродуктолога появляется информация о наличии или отсутствии овуляторной дисфункции у данной конкретной пациентки. Важно, чтобы УЗ мониторинг фолликулогенеза выполнялся специалистами учреждения, где проводилась процедура КГССС. Это, во-первых, формировало преемственность исследования, что очень важно для исследования в целом, а во-вторых, позволяло минимизировать ложноположительные диагнозы проходимости маточных труб, т.к. при определённых условиях, при непроходимых маточных трубах возможно формирование гидросальпинксов, которые не выявляются непосредственно в ходе процедуры КГССС, а регистрируются уже в отсроченном периоде. Оценка биофизического профиля матки, или «имплантационного окна» также имеет очень большое значение в оценке маточного фактора женского бесплодия. Корректная оценка биофизического профиля матки по методике разработанной Women, s Healts Center Чикаго (Beer А., 1996) позволяет минимизировать долю «идиопатического» женского бесплодия, т.к. часто позволяет объяснить причину, по которой не наступает беременность при отсутствии других факторов женского бесплодия. Предлагаемый нами способ КГССС, кроме диагностического назначения, имеет и ряд лечебно-профилактических эффектов. В некоторых случаях во время проведения исследования нам удалось наблюдать реканализацию маточных труб, вследствие эффекта гидротубации и вымывания эпителиального детрита из просвета маточных труб. Эффект реканализации маточных труб вследствие вымывающего эффекта хорошо известен и также наблюдается и при проведении рентгенологических процедур. В нашем исследовании, это происходило без дополнительного подведения контрастных средств, и было обусловлено постепенным увеличением внутриматочного объёма и давления вследствие каталазного разложения перекиси водорода. Очищающие, бактерицидные, антианаэробные свойства перекиси водорода дополняются действием аналгезирующего геля, который используется при катетеризации матки. Гель содержит хлоргексидин, который оказывает выраженное бактерицидное действие на большинство грам-положительных и грам-отрицательных аэробных и анаэробных бактерий, трепонемы, гонококки, трихомонады. Показатели информативности КГССГ в определении патологии полости матки в группах I, II, III демонстрируют высокую чувствительность, специфичность и диагностическую точность (таб. 2), что соответствует данным большинства литературных источников. При сопоставлении данных информативности метода по группам в отношении полости матки достоверных различий не зарегистрировано, так как этот этап КГССС не отличался в группах. Таблица 2 Показатели информативности КГССГ в определении патологии полости матки в группах I, II, III (по данным ГС)
Суммарно в I и II группах выявлено 4 однорогих, 6 двурогих, 7 седловидных, 8 инфантильных маток, 1 полная внутриматочная перегородка, седловидных маток. У одной пациентки выявлено полное удвоение шейки матки и влагалища. Таким образом, применение 3-D режима в ходе КГССС позволяло более полно оценить репродуктивную систему пациенток (Рис. 4, 5).  а  бРис. 4. ТВУЗИ. КГССС. Аномалии развития матки в режиме трехмерной реконструкция полости матки: а - полость матки V – образной формы, неполная внутриматочная перегородка; б - полость матки Ј – образной формы. Однорогая матка.  а  бРис. 5. 3-D режим, полость матки «седловидной» формы.: а – снимок; б – схема: индекс «седла» = h : L = 6 : 32 мм = 0,18. Преимущества КГССС перед РГСГ у женщин, планирующих беременность, очевидны: отсутствие ионизирующего излучения на репродуктивные органы, исключение индивидуальной непереносимости йодсодержащих контрастных веществ, бактерицидное действие перекиси водорода и хлоргексидина на возможную патологическую флору маточных труб, полости матки и цервикального канала, простота подготовки и проведения манипуляций, малоинвазивность, возможность проведения одновременного ТВУЗИ со всеми преимуществами ультразвукового метода в оценке состояния эндометрия, миометрия, структуры яичников, фолликулярного аппарата и других органов малого таза, независимо от положения органов в полости малого таза, возможность дозированного подведения КС по объёму полости матки, что снижает побочные эффекты от проводимой процедуры. Таким образом, КГССС является приоритетным методом в диагностике проходимости маточных труб и других состояний полости и тела матки, комплексной диагностики репродуктивной системы женщины и выявления главных факторов женского бесплодия. Таблица 3 Показатели информативности КГССГ в определении непроходимости маточных труб в группах I, II, III (по данным лапароскопии)
Примечание: * - различия статистически достоверны (p < 0, 0001). Таблица 4 Сроки наступления беременностей после КГССС (маточные беременности, при проходимых маточных группах)
♀ пациентка, направленная для КГССС:
↓ 1.ТВУЗИ: оценка матки, полости матки, яичников, маточных труб, свободной жидкости в брюшной полости. 3 D реконструкция матки.
Подведение в полость матки анестезирующего антисептического геля и катетеризация полости матки баллонным катетером Folley №10 или №8, фиксация баллона введением в него 1,5 мл физиологического раствора. ↓ 2. введение по катетеру теплого (30-36ºС) стерильного анэхогенного контрастного средства. Оценивают характер подведения раствора, объём, форму и контуры полости матки, попадание раствора в позадиматочное пространство. 3. после удаления из полости матки остатков физиологического раствора дозированное подведение в полость матки и маточные трубы эхопозитивного контрастного средства, например теплый стерильный свежеприготовленный 0,15% раствор перекиси водорода. После заполнения полости матки эхопозитивным КС, оценивался ток эхопозитивного КС в интерстициальном отделе маточных труб и далее по возможности – в истмическом отделе (в В-режиме и режимах импульсно-волнового и цветового допплера). Соответствующая оценка проходимости маточных труб проходима, -à непроходима.
В В-режиме регистрируют появление КС в брюшной полости (по наличию газа на поверхности яичников, париетальной и висцеральной брюшине). 4. по фрагментации КС и его движению оценивают ток пузырьков газа из маточной трубы в полость матки и, если возможно, утеринонаправленную перистальтику маточных труб. 5. Заключение по данным ТВУЗИ и трёхмоментной КГССГ.
6.Комплексная оценка репродуктивной системы женщины. Рис.6. Усовершенствованный алгоритм КГССС. Выводы:
^
^
Пописано в печать 04.09.2009 Формат 60х84х16 Бумага офсетная П.л. – 1,0 Способ печати оперативный Тираж 100 Копировальный центр «Оригинал» г. Новосибирск,ул.Ельцовская,20 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям