Клинических задач для итоговой государственной аттестации по специальности 0401 «Лечебное дело»

Скачать 2.03 Mb.

Название	Клинических задач для итоговой государственной аттестации по специальности 0401 «Лечебное дело»
страница	8/10
Дата	07.04.2013
Размер	2.03 Mb.
Тип	Реферат

Содержание

Синдром новообразования
Эталон ответа
Задача №62
Эталон ответа
Задача №63
Эталон ответа
Задача №64
Эталон ответа
Задача №65
Эталон ответа

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

СИНДРОМ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Задача №61

В ФАП обратился больной 60 лет с жалобами на затрудненное прохождение жидкой пищи.3 года назад впервые появилось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За это время похудел на 20 кг. При осмотре: больной истощен и ослаблен, дефицит массы тела 25 кг.

В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный лимфатический узел диаметром 2см. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены.

Печень пальпируется у края реберной дуги. Опухолевидных образований пальпаторно в брюшной полости нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3. Расскажите о диагностической программе в поликлинике.

4. Расскажите о лечебной программе в стационаре.

5. Составьте набор инструментов для диагностической пункции лимфатического узла.
^

Эталон ответа

1. Диагноз: Рак пищевода IV cтадии, Тх NхM₁.

Диагноз поставлен на основании основного симптома рака пищевода — дисфагии, которая в возрасте старше 50 лет является в 80% случаев симптомом именно рака.

Тх- протяженность опухоли по пищеводу будет определена после рентгенологического и эндоскопичекого исследований.

Nх – поражение регионарных лимфатических узлов определяется в данном случае рентгенологически.

M₁ — отдаленный метастаз в левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова). Метастатическое поражение этого узла будет доказано цитологически в условиях онкодиспансера.

2. Дополнительных методов диагностики в условиях ФАП не производится.

Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми сопроводительными документами.

3. Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера.

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

2. Рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной взвеси сульфата бария: дефект наполнения (при экзофитном росте), симптом “ ниши” (при раковой язве), отсутствие перистальтики участка стенки пищевода.

3. При эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза применяют цитологическое исследование отпечатков с поверхности опухоли и биопсию.

4. Для определения отдаленных метастазов производят рентгеноскопию легких, УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, органов малого таза (возможен метастаз в дугласовом пространстве).

5. Для морфологического подтверждения метастатического характера поражения надключичного лимфатического узла производится его пункция.

4. Лечебная программа:

В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано.

Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №62

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 50 лет, которая при самообследовании обнаружила в правой молочной железе опухолевый узел.

При осмотре молочные железы внешне не изменены. При пальпации в правой молочной железе определяется четкое опухолевидное округлое образование диаметром 3 см, неподвижное относительно ткани молочной железы. Сосок не изменен, выделений из него нет, кожные симптомы над опухолевым узлом не определяются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Подготовьте к работе стол анестезистки.
^

Эталон ответа

1. Диагноз. Рак правой молочной железы T₂ N₀Mх

Диагноз поставлен на основании осмотра больной: опухолевый узел диаметром 3 см соответствует распространенности Т2, отсутствие пальпируемых периферических лимфатических узлов соответствует градации N₀, Мх- отдаленные метастазы, о существовании которых возможно судить после обследования больной в онкодиспансере.

2. Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра являются:

1. Пальпация левой молочной железы,

2. Перкуссия легких, которая позволит выявить специфический плеврит.

3. Пальпация органов брюшной полости -метастазы в печень и яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.

3. Больной выписывается направление в поликлинику онкодиспансера, куда она направляется самостоятельно.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера:

1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2. Пальпация молочных желез.

3. Пальпация периферических лимфатических узлов: шейных. надключичных, подмышечных, паховых.

4. Маммография обеих молочных желез.

Дальнейшие методы обследования производят с целью определения отдаленных метастазов.

5. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.

6. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях, при наличии которых в них происходит избыточное накопление радиофармпрепарата.

7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах.

8. Бимануальное генекологическое исследование надлежит производить для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.

Лечебная программа:

Допустим, что отдаленные метастазы не обнаружены, тогда стадия заболевания IIа T2 N₀ M_0. Пункционная биопсия по правилам соблюдения абластики производится в день операции в хирургическом отделении онкодиспансера.

После морфологического подтверждения диагноза больной производится операция Холстеда справа, которая является достаточной при данной распространенности.

И если менопауза у больной менее 10 лет, то в послеоперационный период показано применение в течение 2х лет тамоксифена.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №63

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 65 лет (менопауза 15 лет) с жалобами на зловонную опухоль левой молочной железы. Болеет 10 лет с появления опухолевого узла в толще молочной железы, к врачу не обращалась, надеясь на самоизлечение. Два года назад опухоль изъязвилась, появилось гноетечение, целый день больная занята перевязками.

При осмотре левая молочная железа увеличена в объеме, занята зловонной распадающейся опухолью диаметром 12 см, соска нет, обильное гноетечение. В левой подмышечной области пальпируется 2 подвижных неспаянных лимфатических плотных узла, безболезненных, кожа под ними не изменена.

В правой подмышечной области определяется плотный безболезненный подвижный лимфатический узел.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Составьте набор инструментов для взятия мазка – отпечатка из опухоли.
^

Эталон ответа

1. Диагноз: Рак левой молочной железы IV стадии T₄ N₂ M₁, метастаз в лимфатические узлы правой подмышечной области.

Диагноз поставлен на основании осмотра.

T₄ — распадающаяся опухоль,

N₂- пальпируемые 2 лимфатических узла в левой подмышечной области,

M₁- пальпируемый плотный лимфатический узел в правой подмышечный области.

2. Дополнительные объективные методы исследования.

Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра на дому должны быть пальпация правой молочной железы, периферических лимфатических узлов; перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости- метастазы в печень, метастазы в яичники (если они больших размеров), специфический асцит.

3. Больной выписывается направление в поликлинику онкологического диспансера, куда она следует самостоятельно.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликлинике онкологического диспансера:

1. Осмотр и пальпация молочных желез.

2. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.

Дальнейшие методы обследования определяют наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

3. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.

4. Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастатических очагов.

5. Маммография левой молочной железы из-за очевидности диагноза не проводится, а маммография правой молочной железы необходима и показана для выявления непальпируемых опухолей молочных желез.

6. УЗИ печени, забрюшиных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах.

7. Бимануальное гинекологическое исследование для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.

8. Морфологическая диагностика будет заключаться в пункционной биопсии контрлатеральных подмышечных лимфатических узлов и в получении мазка- отпечатка из распадающейся опухоли молочной железы. Стекла препаратов изучаются врачом- цитологом под микроскопом.

Лечебная программа:

Стадия заболевания у больной IV. Прогноз плохой, тем не менее больная подлежит паллиативной операции- ампутации молочной железы, так как наличие зловонной язвы делает невозможной жизнь больной в обществе. В большинстве подобных случаев послеоперационная рана заживает первичным натяжением. Одновременно назначаются эстрогены (синэстрол, диэтильстильбэстрол- ежедневеая доза 50-100 мг) в сочетании с кортикостероидами (адекватная доза преднизолона 10 мг в сутки). Препараты должны приниматься больной систематически до конца жизни.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №64

Фельдшер осматривает женщину 40 лет, некормящую и небеременную, которая работает в овощном совхозе тепличницей, жалуется на слабость, озноб, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры до 39⁰ С, боли и изменения в правой молочной железе. При осмотре правая молочная железа увеличена, напряжена, плотна, ограниченно подвижна. Выражена гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой ткани прощупываются диффузные уплотнения. Справа в подмышечной области пальпируются три плотных подвижных лимфатических узла, не спаянных с кожей и между собой, диаметром 2см.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику пальпации периферических лимфатических узлов (на статисте).
^

Эталон ответа

1. Диагноз. Инфильтративно-отечная форма рака правой молочной железы? Острый мастит справа вне лактации в стадии инфильтрации?

Неопределенность диагноза связана с абсолютно похожими клиническими симптомами инфильтративно-отечной формы рака и мастита вне лактации: это повышение температуры, озноб, боли, гиперемия и гипертермия кожи молочной железы, болезненность молочной железы при пальпации. За мастит может свидетельствовать характер работы больной, она тепличница, и в процессе труда возможно перегревание, сменяющееся охлаждением, что может спровоцировать острый мастит, который у некормящей женщины обычно возникает при проникновении инфекции лимфогенно или гематогенно. Тем не менее, исключить инфильтративно-отечную форму рака на этапе первичного осмотра нельзя, поэтому больная должна быть осмотрена онкологом.

2. Дополнительные объективные методы исследования

Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра должны быть:

а) пальпация левой молочной железы,

б) пальпация периферических лимфатических узлов,

в) перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит,

г) пальпация органов брюшной полости выявляет метастазы в печень или в яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.

3. Санитарным транспортом больная доставляется в поликлиническое отделение онкологического диспансера.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликлинике:

1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2. Осмотр и пальпация молочных желез.

3. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.

4. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.

5. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастазов.

6. Маммографическое исследование обеих молочных желез.

7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников необходимо для выявления возможных метастазов в этих органах.

8. Бимануальное гинекологическое исследование следует произвести для определения метастазов в дугласово пространство, яичники.

9. Морфологическая диагностика заключается в пункционной биопсии молочной железы и подмышечных лимфатических узлов с осмотром стекол- препаратов под микроскопом врачом цитологом.

Лечебная программа:

а) в случае обнаружения в стеклах препаратов раковых клеток, окончательный диагноз: инфильтративно -отечная форма рака правой молочной железы:

1. Данная форма рака – заболевание терапевтическое, хирургическое вмешательство, направленное на удаление первичного очага, не производят.

2. Двусторонняя овариоэктомия производится в качестве меры удаления основного источника эстрогенов.

3. Облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.

4. Химиогормональное лечение.

Прогноз неблагоприятный.

б) в случае отсутствия раковых клеток в пунктатах из молочной железы и лимфатических узлов, диагноз определяется как острый мастит вне лактации:

1. Мазевой компресс на правую молочную железу и подмышечную область.

2. Фиксирующая и приподнимающая повязка на правую молочную железу.

3. Антибиотики (цефалоспоринового ряда, аминогликозиды) сульфаниламиды- бутадион 0,015г х 3 раза в день внутрь.

4. Анальгетики (анальгин), десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол).

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №65

К фельдшеру здравпункта химического завода обратился больной мужчина 47 лет, работающий длительное время на производстве углеводородного сырья. Из анамнеза выяснилось, что в течение 1,5-2 месяцев отмечает учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания. В терминальной порции мочи заметил свежие капли крови, что и явилось причиной обращения за помощью. Отмечает снижение аппетита и некоторое похудание за последние 2-3 месяца.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,0⁰. Пульс 78 уд./мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Кожные покровы бледноваты. Из имеющегося на руках общего анализа крови видно наличие снижения гемоглобина- 110 г/л, СОЭ — 18 мм/г, лейкоцитоз 7,2x10⁹. В общем анализе мочи: реакция щелочная, белок 0,066 промиля, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты свежие 30-40 в п/з, фосфаты +++.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о необходимых физикальных методах исследования и методике их проведения.

3. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания доврачебной помощи больному.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре при данном заболевании.

5. Составьте набор инструментов для цистоскопии..
^

Эталон ответа

1. Диагноз: опухоль мочевого пузыря (Cr)?

Заключение основано на данных анамнеза (учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания, терминальная гематурия, снижение аппетита и похудание). Кроме того, больной работает на производстве углеводородного сырья, являющегося канцерогенным веществом.

Данные объективного исследования (кожные покровы бледноваты, субфебрильная температура) и лабораторных исследований (в общем анализе крови снижение гемоглобина до 110 г/л, ускоренная СОЭ до 18 мм/час; в общем анализе мочи наличие протеинурии 0,066 промиля, микрогематурии, щелочная реакция мочи и фосфатурии), также являются косвенным подтверждением этого диагноза.

2. Необходимые физикальные методы исследования.

Необходимо провести пальпацию живота для выявления болевого синдрома, что нередко наблюдается при присоединении сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, а также перкуссию низа живота для выявления остаточной мочи, хотя для постановки диагноза опухоль мочевого пузыря результаты перкуссии и пальпации малоинформативны. Некоторую информацию может дать ректальное исследование предстательной железы, если опухоль прорастает из мочевого пузыря в железу, но это наблюдается на поздних стадиях заболевания.

3. Больного необходимо срочно направить на консультацию к врачу – урологу ЛПУ

Медикаментозная терапия и наблюдение больного фельдшером абсолютно противопоказаны, и.

4. Диагностическая и лечебная программа.

Для подтверждения диагноза врачем-урологом могут проводиться следующие исследования:

а) УЗИ мочевыводящих органов, особое внимание обращают на состояние стенки мочевого пузыря, наличие в ее полости образований, подозрительных на опухоль;

б) осадочная цистография;

в) по строгим показаниям цистоскопия, что затруднено в связи с уменьшением емкости мочевого пузыря и ухудшением видимости;

г) компьютерная томография тазовых органов;

д) тазовая вазо- и лимфография.

При подтверждении диагноза больному показано оперативное лечение, объем которого зависит от вида и стадии опухоли (электрокоагуляция, резекция мочевого пузыря, цистэктомия и др.).

5. Набор составляется согласно алгоритму.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	Тестовые задания для итоговой государственной аттестации по специальности 060101 "Лечебное дело"		Перечень практических манипуляций для итоговой государственной аттестации выпускников по специальности
	Перечень практических манипуляций для итоговой государственной аттестации выпускников для специальности:		Порядок проведения итоговой государственной аттестации выпускников стоматологического факультета
	Тестовые задания для итоговой государственной аттестации по специальности 060102 «Акушерское дело»		Перечень практических манипуляций для Государственной итоговой аттестации по специальности «Сестринское
	Программа итоговой государственной аттестации выпускников гаоу спо бирский медико-фармацевтический		Перечень практических манипуляций для государственной итоговой аттестации выпускников по специальности
	Методические указания к курсу Для специальности: 0401 Лечебное дело		Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных

Клинических задач для итоговой государственной аттестации по специальности 0401 «Лечебное дело»

СИНДРОМ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Задача №61

Задания

Эталон ответа

1. Диагноз: Рак пищевода IV cтадии, Тх NхM1.

2. Дополнительных методов диагностики в условиях ФАП не производится.

3. Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера.

4. Лечебная программа:

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №62

Задания

Эталон ответа

1. Диагноз. Рак правой молочной железы T2 N0Mх

2. Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра являются:

3. Больной выписывается направление в поликлинику онкодиспансера, куда она направляется самостоятельно.

4. Диагностическая и лечебная программа

Лечебная программа:

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №63

Задания

Эталон ответа

1. Диагноз: Рак левой молочной железы IV стадии T4 N2 M1, метастаз в лимфатические узлы правой подмышечной области.

2. Дополнительные объективные методы исследования.

3. Больной выписывается направление в поликлинику онкологического диспансера, куда она следует самостоятельно.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликлинике онкологического диспансера:

Лечебная программа:

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №64

Задания

Эталон ответа

1. Диагноз. Инфильтративно-отечная форма рака правой молочной железы? Острый мастит справа вне лактации в стадии инфильтрации?

2. Дополнительные объективные методы исследования

3. Санитарным транспортом больная доставляется в поликлиническое отделение онкологического диспансера.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликлинике:

Лечебная программа:

а) в случае обнаружения в стеклах препаратов раковых клеток, окончательный диагноз: инфильтративно -отечная форма рака правой молочной железы:

б) в случае отсутствия раковых клеток в пунктатах из молочной железы и лимфатических узлов, диагноз определяется как острый мастит вне лактации:

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №65

Задания

Эталон ответа

1. Диагноз: опухоль мочевого пузыря (Cr)?

2. Необходимые физикальные методы исследования.

3. Больного необходимо срочно направить на консультацию к врачу – урологу ЛПУ

4. Диагностическая и лечебная программа.

5. Набор составляется согласно алгоритму.

Похожие:

1. Диагноз: Рак пищевода IV cтадии, Тх NхM₁.

1. Диагноз. Рак правой молочной железы T₂ N₀Mх

1. Диагноз: Рак левой молочной железы IV стадии T₄ N₂ M₁, метастаз в лимфатические узлы правой подмышечной области.