Круглова Ю. С. Болезни системы крови у животных. Геморрагические диатезы : Лекция
|
|
Скачать 0.99 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РФ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «  МОСКОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ И БИОТЕХНОЛОГИИ имени К. И. СКРЯБИНАКруглова Ю. С. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ У ЖИВОТНЫХ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ ЛЕКЦИЯМ о с к в а — 2011 УДК 619:616.155.194 Круглова Ю.С. Болезни системы крови у животных. Геморрагические диатезы: Лекция. – М.: ФГОУ ВПО МГАВМиБ имени К.И.Скрябина, 2010, 55 с. Целесообразность издания данной лекции диктуется широким распространением в последнее время болезней системы крови и, в частности, геморрагических диатезов у животных. Лекция посвящена подробному освещению классификации, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики различных видов геморрагических диатезов – большой группы заболеваний системы крови. Работа предназначена для студентов старших курсов факультета ветеринарной медицины, ветеринарно-биологического факультета, слушателей ФПК и практикующих врачей. Рецензенты: Сноз Г.В., доктор ветеринарных наук, профессор МГАВМиБ имени К.И.Скрябина Сотникова Л.Ф., доктор ветеринарных наук, профессор МГАВМиБ имени К.И.Скрябина Утверждено на заседании методической клинической комиссии факультета ветеринарной медицины (протокол № 7 от 21.03.2011 г.) ПРЕДИСЛОВИЕ Геморрагические диатезы – это группа патологий, встречающаяся как у сельскохозяйственных, так и у домашних животных, таких как собаки и кошки. Как правило, геморрагические заболевания вторичны, то есть являются проявлением какого-либо основного заболевания. Это могут быть отравления, риккетсиозные инфекции, опухоли, различные патологии эндокринной системы, заболевания почек, печени и т.д. Но встречаются и случаи первичного происхождения диатезов. В каждом конкретном случае геморрагического диатеза имеются специфические характер течения, клиническая картина гематологического заболевания, а также лечебные и профилактические мероприятия. Эти обстоятельства, а также недостаточное количество соответствующих пособий и малая осведомленность о болезнях системы крови обусловили необходимость издания данной работы. ^ Понятие о гемостазе. Еще в 1863 году Н.И.Пирогов отмечал главенствующее значение образования сгустка крови при кровотечении. Он писал: «В большей части случаев вскоре после повреждения как в огнестрельной, так и во всякой другой ране артерии, образуется кровяной сгусток или тромб. На нем лежит вся надежда, он первый оплот крови». Термин «гемостаз» обозначает процессы, обеспечивающие в организме предупреждение и прекращение кровотечения, а именно поддержание циркулирующей крови в жидком состоянии, остановку кровотечения в месте повреждения кровеносного сосуда путем тромбообразования, удаления тромбов после устранения повреждения. В остановке кровотечения, особенно из капилляров, играют роль сами сосуды и форменные элементы крови, а также ферментная система свертывания. Сосудисто-клеточную реакцию организма обозначают как первичный гемостаз, а само свертывание крови – как вторичный гемостаз. Первичный гемостаз. При повреждении стенки сосуда происходит её резкий спазм. Большое значение здесь играют тромбоциты, которые обеспечивают ангиотрофическую и адгезивно-агрегационную функцию, а также поддерживают спазм сосуда. Тромбин, образующийся из тканевого тромбопластина, при взаимодействии с факторами свертывания крови вызывает сжатие и уплотнение тромбоцитарной пробки. Тромбоциты выделяют ряд биологически активных веществ (АДФ, серотонин, адреналин, антигепариновый фактор и др.). Вторичный гемостаз, или собственно система свертывания крови. В первой фазе образуется активная тромбокиназа (тромбопластин). Во второй – неактивный фермент протромбин в присутствии кальция и АС-глобулина (фактор V) превращает в протеолитический фермент тромбин. В третьей фазе тромбин переводит растворимый белок фибриноген в нерастворимый фибрин с образованием рыхлого сгустка, который затем под действием ряда факторов уплотняется. Таким образом, при повреждении сосудов процесс остановки кровотечения проходит в три фазы.
Фибринолизис. Физиологическое его значение заключается в устранении из кровотока фибрина. Фибринолизис осуществляется протеолитическим ферментом плазмином (фибринолизином), который находится в плазме в виде плазминогена. Активация плазминогена может быть обусловлена свертыванием крови, освобождением тромбоцитарных, эритроцитарных и лейкоцитарных активаторов плазминогена, других ферментных систем. ^ крови включают системы физиологических антикоагулянтов и систему, препятствующую дальнейшему свертыванию крови. Эти механизмы необходимы, так как в противном случае наступило бы обширное или полное свертывание крови в сосудистом русле. Нормальная система гемостаза обеспечивает постоянное балансирование между тромбообразованием и поддержанием крови в жидком состоянии. Это равновесие поддерживают пять компонентов: кровеносные сосуды, тромбоциты, плазменные факторы свертывания крови, ингибиторы факторов свертывания, система фибринолиза. Нарушение же свёртывания крови вызывает кровоточивость или кровотечение, опасное для жизни, что обусловливается повышенным фибринолизисом или дефицитом факторов свертывания. Другие изменения гемостаза, в частности повышение порозности или ломкости сосудов, что нередко наблюдается у животных при инфекционных заболеваниях, токсикозах, лучевом поражении, лейкозах, приводят к диапедезу с развитием геморрагического синдрома. ^ Патология системы крови проявляется анемическим, геморрагическим и инфекционным синдромами. В зависимости от того, какой синдром является ведущим, различают следующие группы болезней: анемии, геморрагические диатезы, гемобластозы. ^ – патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, часто при одновременном снижении количества эритроцитов и изменением их качества. Гемобластозы – злокачественные заболевания системы крови, характеризующиеся безудержной пролиферацией клеточных элементов в органах кроветворения и наводнением ими периферической крови. ^ – это группа различных заболеваний, отличительным признаком которых является повышенная кровоточивость. Геморрагия — это (haemorrhagia; греч. haimorrhagia кровотечение, геморрагия, от гемо- + rhagos разорванный, прорванный) Диатез (от др.-греч. διάθεσις — наклонность, расположение) ^ Геморрагические диатезы могут быть обусловлены разными патогенетическими механизмами. В зависимости от этого диатезы подразделяют на три группы. В первую группу отнесены заболевания, связанные с изменениями численного состава и функциональных свойств тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитопатии). Вторую группу составляют коагулопатии - заболевания, при которых кровоточивость вызвана расстройствами свертываемости крови в результате наследственного или приобретенного дефицита прокоагулянтов или повышенного содержания антикоагулянтов (гемофилия, диспротромбинемия, гипо- и афибриногенемия). В третью группу объединены заболевания, при которых кровоточивость обусловлена нарушениями сосудистой стенки (вазопатии). ^ При сборе анамнеза важны следующие соображения: - возраст, порода, наличие подобных проблем одновременно у нескольких животных (отравление), либо у всех животных одного помёта (врождённые геморрагические диатезы); - свободный доступ к химикатам, приманкам для мышей и крыс; - получали ли животные какие-либо медикаменты, прививки и когда; - были ли раньше проблемы с кровью, например, при прорезывании, удалении зубов, при процедуре забора крови, травмах. ^ . Геморрагические диатезы проявляются возникновением трудно останавливаемых кровотечений, а также кровоизлияний. Кровотечение (геморрагия) может быть как наружным (носовое, рвота кровью, выделение крови с калом, кровотечение из матки), так и внутренним, когда кровь может скапливаться в полостях перикарда (гемоперикард), плевры (гемоторакс), брюшной полости (гемоперитонеум), сустава (гемартроз). Если при кровотечении кровь накапливается в тканях, то говорят о кровоизлиянии, из чего следует, что кровоизлияние – частный вид кровотечения. Оно может проявиться в виде гематомы – скоплении свернувшейся крови в ткани с нарушением её целости, либо в виде геморрагической инфильтрации, или пропитыванием ткани при сохранении тканевых элементов. При осмотре необходимо тщательно исследовать кожу и слизистые оболочки на наличие петехий и экхимозов. Экхимозы (синяки) – гематомы размером более 3 мм в области кожи и слизистых оболочек. Петехии – небольшие точечные кровоизлияния на коже, слизистых и серозных оболочках. Множественные петехии называют пурпурой. Следует обратить внимание на спонтанные кровоизлияния, появляющиеся одновременно в нескольких местах (петехии, экхимозы), травматические кровотечения, степень тяжести которых неадекватна степени тяжести травмы, длительные кровотечения после взятия крови, родового акта или estrus. Симптомы желудочно-кишечного кровотечения – свежая красная кровь или темный дегтеобразный стул. Диагноз. Для постановки диагноза необходимо провести минимальные лабораторные исследования, а именно: общий анализ крови (гемоглобин, скорость оседания эритроцитов, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкограмму, цветовой показатель), морфологию эритроцитов, тромбоцитов; анализ мочи и кала на наличие крови, определение белка плазмы, мочевины, креатинина в сыворотке, билирубина и ферментов печени. Возможно, потребуется рентгеновское или ультразвуковое исследование, чтобы диагностировать внутреннее кровотечение. Кровотечение в суставы и другие полости тела можно диагностировать посредством жидкостной цитологии. Интерпретация результатов исследования. Небольшие кровоизлияния, такие как петехии, экхимозы и носовые кровотечения, свидетельствуют о тромбоцитном или сосудистом нарушении. В отличие от этого коагуляционные пороки характеризуются более глубокими кровоизлияниями (например, гематомы, гемартрозы). При коагулопатиях формируется тромбоцитная пробка, но, не будучи стабилизирована фибриновыми нитями, она нарушается, позволяя повторное кровотечение. Тяжелая степень недостаточности одного или более коагуляционных факторов замедляет формирование сгустка, который должен быстро образовываться после контакта с субэндотелиальным коллагеном. За это время может случиться большая кровопотеря до того, как фибриновый сгусток или давление смежных тканей остановит кровотечение. Во всех неясных случаях нужно провести обзорный тест на коагуляцию. В него входит определение следующих параметров: - время кровотечения; - определение протромбинового времени по Квику; - время свертывания цельной крови; - частичное тромбопластиновое время; - определение тромбинового времени; - определение фибриногена; - АСТ-тест – время активации коагуляции; - определение продуктов деградации фибрина.
Тромбоцитопении являются одним из наиболее частых проявлений геморрагического диатеза. Физиологический диапазон колебаний количества тромбоцитов большой. Явную тромбоцитопению наблюдают при снижении количества тромбоцитов в крови ниже 100х109/л. Спонтанные кровотечения появляются при 50х109/л. Критическое количество тромбоцитов может быть как больше, так и меньше указанного значения, так как на появление кровотечения влияет еще и возраст, функциональное состояние тромбоцитов и т.д. Таблица 1. Содержание тромбоцитов в крови взрослых здоровых животных разных видов
Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопении. В зависимости от механизма развития тромбоцитопении выделяют: 1) тромбоцитопении, обусловленные нарушением продукции тромбоцитов; 2) тромбоцитопении, возникшие вследствие повышенного разрушения тромбоцитов; 3) тромбоцитопении, вызванные нарушением распределения тромбоцитов. Кроме того, различают неиммунную и иммунную формы тромбоцитопений. Неиммунные тромбоцитопении могут быть обусловлены повреждением тромбоцитов, угнетением пролиферации клеток костного мозга, замещением костного мозга опухолевой тканью, повышенном расходовании тромбоцитов, больших потерях крови и т.д. Иммунные тромбоцитопении связаны с разрушением тромбоцитов антителами. У молодняка могут быть трансиммунные тромбоцитопении, которые обусловлены передачей аутоантител от матери через молозиво новорожденному, а также встречаются гетероиммунные, связанные с изменением антигенной структуры тромбоцитов под влиянием лекарственных веществ, токсинов и вирусов. У взрослых животных наиболее часто наблюдают аутоиммунные формы тромбоцитопений. Для практических целей удобно разделять тромбоцитопении на 2 группы: 1) первичные тромбоцитопенические пурпуры (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура); 2) вторичные (симптоматические) тромбоцитопении. Они представляют собой симптом и всегда имеют установленную причину. Этиология и патогенез тромбоцитопений в каждом случае могут быть различны, но для них характерен общий симптомокомплекс кровоточивости, обусловленный дефицитом тромбоцитов. ^ Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) объединяет аутоиммунные формы заболевания, причину аутоагрессии при которых выявить не удается. Заболевание обусловлено выработкой аутоантител против собственных тромбоцитов, характеризующееся снижением количества тромбоцитов в периферической крови и нарушением свертываемости крови. Этиология и патогенез ИТП до настоящего времени окончательно не выяснены. Полагают, что в основе заболевания лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Связать начало развития ИТП с какими-либо предшествующими заболеваниями, как правило, не удается, хотя у некоторых больных животных в анамнезе можно выявить вирусную, реже бактериальную инфекцию, перенесенную за 4-6 недель до манифестации геморрагического синдрома. Встречается у собак мелких и средних пород в первые годы жизни, преимущественно у самок. Чаще болеют коккер-спаниели, карликовые и той пудели, староанглийские и немецкие овчарки. Клиника. К основным клиническим симптомам тромбоцитопений любого генеза, в том числе ИТП, относятся кровотечения из слизистых оболочек. Наиболее характерными являются профузные кровотечения из носа, кровотечения из десен, кишечника, мочевого пузыря или влагалища. Болезнь проявляется внезапно образованием петехий и экхимозов с типичной локализацией на слизистой оболочке рта, конъюнктиве и склере. Кровоизлияния в кожу происходят в местах, подверженных травматизации. Общее самочувствие животного в начале заболевания нормальное, но потом с увеличением кровопотери и развитием анемии появляются слабость, бледность слизистых оболочек, тахикардия и одышка. Одно из опасных осложнений тромбоцитопений — кровоизлияние в мозг. Иногда наблюдаются кровоизлияния в склеру или сетчатку глаза. Часто кровотечения возникают после экстракции зубов. Обширные оперативные вмешательства протекают с повышенной кровоточивостью, однако, как правило, не сопровождаются обильным кровотечением. Особенностями кожных геморрагий при тромбоцитопенических состояниях являются их возникновение преимущественно без всяких видимых причин, мелкоточечный характер, образование небольших кровоизлияний. Характерно образование более крупных кровоизлияний в местах инъекций; обширные гематомы, свойственные коагулопатиям, при ИТП не встречаются. Кровоточивость при ИТП носит микроциркуляторный характер. Лимфатические узлы, печень и селезенка при ИТП, как правило, не увеличены. Острые формы заболевания отличаются внезапным началом, бурным развитием геморрагического синдрома, тяжелым течением и полным выздоровлением в период до 6 мес. Суммарная клиника включает в себя: лихорадку, анорексию, бледность слизистых оболочек, слабость, отсутствие аппетита, носовое кровотечение, рвоту (часто с кровью), диарею, колики, абдоминальную боль, кровь в кале, гематурию, генерализованную хромоту, скованность движений, геморрагии в область сетчатки, кровь в передней камере глаза, петехии и экхимозы, затрудненное дыхание (с открытым ртом), сердечные шумы, лимфаденопатию, тахикардию, возможен коллапс, конвульсии. Диагностика. Из лабораторных показателей для ИТП характерно резкое снижение количества тромбоцитов (ниже 100-109/л), но кровоточивость развивается в основном при количестве тромбоцитов ниже 50-109/л. В мазке крови определяются их морфологические изменения: преобладают тромбоциты больших размеров, появляются малозернистые «голубые» тромбоциты. Для ИТП характерно резкое уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов, в зоне микроциркуляции для тромбоцитопении характерно увеличение времени кровотечения. Чаще всего определяют время кровотечения по Дьюку. Определяют, как долго кровоточит рана слизистой оболочки в области пасти или кожная рана. В норме оно составляет 3-5 мин, при тромбоцитопении увеличивается до 15 мин и более. Картина периферической крови зависит от наличия или отсутствия кровотечения. После обильного кровотечения иногда развивается острая постгеморрагическая анемия с нейтрофильным лейкоцитозом, а при частых повторных кровотечениях — хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия. Для дифференциальной диагностики ИТП и симптоматических тромбоцитопений особенную ценность имеет тщательно собранный анамнез. Для диагностики симптоматических тромбоцитопений, обусловленных органическим поражением мегакариоцитарного аппарата, при которых количество мегакариоцитов резко уменьшено (гипопластические анемии, гемобластозы), решающее значение имеет стернальная пункция. Особые трудности представляет дифференциальная диагностика ИТП и иммунных форм тромбоцитопений при коллагенозах. Нередко тромбоцитопения является одним из первых симптомов системной красной волчанки. О возможности наличия ее следует подумать, если тромбоцитопения сопровождается повышенной СОЭ. Лечение. В период выраженных геморрагических проявлений лечение начинают с назначения стероидных гормонов и цитостатиков (винкристин, циклофосфамид, азатиоприн). Такая терапия обычно приводит к увеличению количества тромбоцитов (фракционированию мегакариоцитов), торможению фагоцитоза, уменьшенному образованию антител и полному выздоровлению. Длительное назначение больших доз стероидных гормонов при хронически-рецидивирующей форме заболевания нежелательно. Следует помнить, что при лечении стероидными гормонами назначают препараты калия. Преднизолон вводят собакам в дозе 2-4 мг/кг, двумя дозами, до тех пор, пока количество тромбоцитов не достигнет 100-109/л, затем дозу уменьшить вдвое, после 2-3 недель давать каждый второй день и через 8-12 недель медленно снижать дозу. В случае, если после 2-3 дней лечения количество тромбоцитов не повысилось, вводить винкристин по 0,01-0,025 мг/кг, внутривенно 1 раз в неделю. При недостаточной эффективности стероидных гормонов гормональную терапию рекомендуется комбинировать с назначением иммуномодуляторов. В случае неэффективности консервативной терапии через 4—6 мес от начала первого назначения стероидных гормонов следует рекомендовать спленэктомию. При носовых кровотечениях проводят тампонаду носа с использованием гемостатической губки. ^ Тромбоцитопении, обусловленные нарушением продукции тромбоцитов Этиология. В данном случае происходит угнетение функции костного мозга, одним из проявлений которого является тромбоцитопения. Угнетение продукции тромбоцитов могут вызвать токсические медикаментозные препараты, хлорамфеникол, цитостатики, эстрогенная интоксикация, недостаток железа, витаминов В12 и В9 , инфильтрация костного мозга опухолью, лучевая болезнь, гипотериоз, гиперспленизм. Как правило, данные тромбоцитопении протекают с одновременным угнетением как эритро-, так и миелопоэза. В зависимости от того, какой росток костномозгового кроветворения затронут сильнее, данные патологии могут войти как в группу тромбоцитопений, так и в группу анемий, в частности, гипо- и апластических. ^ . В эту группу входят различные по этиологии и патогенезу заболевания, общим симптомом которых является увеличение селезенки и повышение ее функциональной деятельности. Тромбоцитопения развивается как следствие тормозящего влияния селезенки на костный мозг (гиперспленизм). В периферической крови при этом наблюдается тромбоцитопения различной степени, чаще всего умеренная (количество тромбоцитов колеблется от 10 х109/л до 150 х109/л). В клинике доминируют явления кровоточивости, свойственные тромбоцитопеническому синдрому. В таких случаях нередко ошибочно ставится диагноз ИТП. Необходимо отметить, что спленомегалия не является характерной для ИТП. Спленомегалия при резкой тромбоцитопении у взрослых животных скорее может служить косвенным доказательством симптоматической тромбоцитопении. Для дифференциальной диагностики существенное значение имеет тот факт, что при гиперспленизме чаще всего наблюдается панцитопения (тромбоцитопения, лейкопения, анемия). При этом костномозговое кроветворение сохранено, отмечается гиперплазия костномозговой ткани с задержкой созревания гранулоцитов и клеток мегакариоцитарного и эритробластического ряда. Этиология. Гиперспленизм наблюдается при всех заболеваниях, сопровождающихся нарушенной функцией селезенки и слленомегалией. Спленомегалия может развиваться при аутоиммунных заболеваниях, инфекционных болезнях, лимфоме селезенки, застойных явлениях в селезенке, наследственных гемолитических анемиях, миелопролиферативных заболеваниях со спленомегалией (гемобластозах) и др. Гиперспленизм развивается при паразитарных заболеваниях (бабезиоз), некоторых интоксикациях, портальной гипертензии. Уменьшение количества тромбоцитов, как правило, наблюдается при синдроме внепеченочной портальной блокады (тромбоз или стеноз воротной или селезеночной вены). Для данного заболевания, кроме спленомегалии и панцитопении, характерны кровотечения из расширенных вен пищевода. После обильных кровотечений с внепеченочной портальной блокадой увеличенная селезенка значительно уменьшается и может вообще не пальпироваться. Расширенные вены пищевода спадаются. После кровотечения количество лейкоцитов увеличивается, спленомегалическая эритропения маскируется острой постгеморрагической анемией, что затрудняет диагностику. Только после остановки кровотечения клиническая картина проясняется. Желудочные кровотечения, спленомегалия с явлениями гиперспленизма наблюдаются также при внутрипеченочной блокаде (циррозе печени, хроническом гепатите, хроническом холангиогепатите). При этих заболеваниях, кроме перечисленных выше симптомов, рано развивается асцит (при внепеченочном блоке асцит образуется только в поздних стадиях заболевания). Характерные клинические симптомы, а также положительные функциональные пробы печени позволяют установить истинный характер заболевания. Лечение. При симптоматических тромбоцитопениях, осложнивших патологию печени, главное значение имеет лечение основного заболевания. При гиперспленизме, кроме лечения основного патологического процесса, назначения преднизолона и симптоматической гемостатической терапии, в случаях с выраженным геморрагическим синдромом показана спленэктомия. ^ Очень редко наблюдаются токсические тромбоцитопении: при отравлении некоторыми ядами, эндогенной интоксикации (при уремии), глистной инвазии. Тромбоцитопения может развиться как следствие механической травматизации тромбоцитов (гемангиомы, ангиоматоз). В отдельных случаях тромбоцитопения возникает при врожденных пороках сердца. При некоторых заболеваних происходит разрушение тромбоцитов актителами. Аутоиммунные тромбоцитопенические пурпуры. Этиология. Образование антитромбоцитарных антител может наблюдаться при аутоагрессивных заболеваниях, в частности при коллагенозах (системной красной волчанке, ревматоидном артрите). Чаще всего тромбоцитопения сочетается с системной красной волчанкой. Тромбоцитопеническая пурпура может быть единственным ранним проявлением системной красной волчанки или же сопутствовать выраженной клинической картине заболевания. Ранний изолированный тромбоцитопенический синдром может предшествовать манифестации заболевания. Больные животные иногда подвергаются оперативному лечению — спленэктомии, и только гистологическое исследование удаленной селезенки (выявление характерных изменений сосудов— периартериального фиброза по типу луковицы) позволяет установить истинный генез заболевания. Тромбоцитопенический синдром может проявляться при развернутой клинической картине системной красной волчанки. Особенно часто тромбоцитопения наблюдается при тяжелом течении заболевания. При типичной клинике системной красной волчанки установление генеза тромбоцитопении не представляет трудности. Тромбоцитопенический синдром может развиться также с органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями, например, гломерулонефритом. При тромбоцитопениях, ассоциированных с аутоиммунными заболеваниями, первостепенное значение имеют терапевтические мероприятия, направленные на лечение основного заболевания. Параллельно назначают гемостатическую терапию. Лимфопролиферативные заболевания, в частности хронический лимфолейкоз, лимфомы, часто осложняются аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой. Она возникает на ранних стадиях заболевания или в стадии развернутых клинических проявлений. Аутоиммунная тромбоцитопения при лимфопролиферативных процессах может сочетаться с аутоиммунной гемолитической анемией. Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, анализа периферической крови, стернальной пункции. Лечение. При выявлении аутоиммунной тромбоцитопении назначают стероидные гормоны в средних, а при необходимости — в высших дозах. Эффект стероидной терапии повышается при одновременном назначении иммуномодуляторов — активаторов Т-системы иммунитета. В случае недостаточной эффективности назначают иммунодепрессанты (винкристин), проводят плазмаферез, при рецидивировании тромбоцитопении — спленэктомию. Тромбоцитопении при инфекционных заболеваниях. Этиология. Заболевание может развиваться при сепсисе, бруцеллезе, лейшманиозе, инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей, риккетсиозной инфекции (эрлихиоз), туберкулезе, вакцинации живой вакциной, вирусных инфекциях и др. Тромбоциты разрушаются антителами, направленными против вируса, фиксированного на тромбоцитах, или же вследствие изменения антигенной структуры тромбоцитов под воздействием вируса. Симптомы. В большинстве случаев симптомы кровоточивости появляются в начальных стадиях инфекционного заболевания. Частота осложнений тромбоцитопении не всегда совпадает с тяжестью основного заболевания. Иногда при легком течении инфекционного процесса может развиться тяжелая тромбоцитопения. Последняя проявляется остро, характеризуется кровоточивостью микроциркуляторного типа, свойственной тромбоцитопеническому синдрому и, как правило, протекает бурно, с тяжелым течением геморрагического синдрома. В некоторых случаях тромбоцитопения может возникать через некоторое время после перенесенного инфекционного заболевания — так называемые постинфекционные тромбоцитопении. Появление их совпадает с периодом, необходимым для накопления иммунных антител, то есть они обнаруживаются через 10—14 дней после перенесенной инфекции. Следует помнить, что тромбоцитопения может развиться как редкое осложнение вакцинаций. В период заболевания может наблюдаться незначительное увеличение лимфатических узлов, селезенки. При лабораторном обследовании определяются резкая тромбоцитопения и все нарушения гемостаза, характерные для тромбоцитопении. Кроме того, в лейкограмме может выявляться относительный лимфоцитоз, эозинофилия. Длительность геморрагического диатеза обычно составляет 2-4 недели. Выздоровление сопровождается нормализацией количества тромбоцитов. Лечение: если тромбоцитопения развилась в период инфекционного заболевания, первостепенное значение имеет лечение процесса, вызвавшего ее. Кроме того, назначают преднизолон в средних дозах, гемостатические препараты. Медикаментозные иммунологические тромбоцитопении. Этиология. Некоторые лекарственные препараты (производные хинина, сульфаниламидные препараты, салицилаты, стрептомицина сульфат, барбитураты, препараты мышьяка, золота) могут быть причиной развития иммуноаллергической тромбоцитопении. Лекарственный препарат в этих случаях играет роль гаптена. Он соединяется с белком и приобретает свойство антигена, благодаря чему вызывает в организме образование антител и в результате реакции антиген-антитело разрушение тромбоцитов. Заболевание начинается, как правило, в первые 6-24 ч после приема препарата, реже скрытый период длится несколько дней. Симптомы. Заболевание протекает остро. Клиника характерна для тромбоцитопении любого генеза. Характерно, что после отмены препарата симптомы кровоточивости быстро стихают. Восстановление числа тромбоцитов происходит постепенно, полная нормализация — на 7-10-й день. Выздоровление бывает полным, однако возобновление приема препарата ведет к рецидиву заболевания. Лечение: в первую очередь необходимо отменить лекарственные средства, обусловившие развитие тромбоцитопении. При выраженном геморрагическом синдроме назначают преднизолон в средних дозах, дицинон, аминокапроновую кислоту. В тяжелых случаях— плазмаферез. Профилактика: недопустим повторный прием лекарственного вещества, вызвавшего тромбоцитопению. ^ Снижение числа тромбоцитов может быть связано с перераспределением их по сосудистому руслу, с множественным образованием тромбоцитарных тромбов. Например, при острой кровопотере в первые часы после кровопотери наблюдают сильную тромбоцитопению. Это связано с перераспределением тромбоцитов к месту кровотечения с целью образования тромба. Перераспределительная тромбоцитопения характерна для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, развившегося вследствие потребления тромбоцитов на внутрисосудистую коагуляцию. После парентерального введения гистамина также наблюдают перераспределительную тромбоцитопению. ^
Фактор I - фибриноген - белок, находящийся в плазме в растворенном состоянии. В процессе свертывания крови он становится нерастворимым, образуя фибрин. Фактор II - протромбин - белок плазмы - неактивный предшественник тромбина. Тромбин способствует превращению фибриногена в фибрин, активирует тромбоциты, из которых под его влиянием освобождаются клеточные факторы свертывания. Фактор III - тканевой тромбопластин (тканевой фактор) - липопротеид, который освобождается при повреждении тканей, поступая в плазму крови, он воздействует на протромбин, превращая его в тромбин. Аналогичным действием обладает тромбокиназа плазмы. Фактор IV - ионизированный кальций. Фактор V - проакцелерин, Ас-глобулин, лабильный фактор, акцелератор превращения протромбина. Фактор VI - акцелерин - белок глобулиновой природы, ускоряющий превращение протромбина в тромбин. Фактор VII - проконвертин, стабильный фактор, неактивная форма фермента конвертина. Фактор VIII - антигемофильный глобулин, принимает участие в образовании тромбокиназы. Фактор IX - фактор Кристмаса, антигемофильный глобулин-В — катализирует образование тромбокиназы. Фактор Х — фактор Стюарта-Прауэра, участвует в образовании тромбокиназы и непосредственно в превращении протромбина в тромбин. Фактор ХI — фактор Розенталя — ускоряет образование тромбокиназы. Фактор XII — фактор Хагемана, контактный фактор. Фактор ХIII — фибринстабилизирующий фактор, фибриназа, участвует в переходе растворимого фибрина в нерастворимую форму. Кроме плазменных, в свертывании участвует ряд клеточных факторов, выделяемых форменными элементами крови. Первостепенную роль играют тромбоцитарные факторы. При агрегации тромбоцитов из них выделяются вещества, которые ускоряют процесс свертывания крови. Большинство из вышеперечисленных ферментов синтезируется в печени. Для синтеза факторов II, VII, IX и Х необходим витамин К. ^ Гемофилия является наследственным заболеванием, обусловленным дефицитом или молекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов, участвующих в активации свертывания крови по «внутреннему механизму», и относится к наиболее часто встречающимся наследственным коагулопатиям. Регистрируют её преимущественно у собак, свиней и лошадей. Нарушение первой фазы свертывания крови – образование тромбопластина вызвано недостатком некоторых факторов свертывания крови. В зависимости от дефицита фактора выделяют: гемофилию А - дефицит VIII фактора свертывания крови (антигемофильного глобулина А), гемофилию В - дефицит IX фактора (антигемофильного глобулина В) (болезнь Кристмаса) и гемофилию С - дефицит XI фактора (плазменного предшественника тромбопластина, РТА) — болезнь Розенталя. При недостатке или отсутствии этих факторов выпадает одно из звеньев последовательной активации плазменных факторов, приводящих к образованию тромбопластина, без которого невозможен переход протромбина в тромбин, обеспечивающего в комплексе с другими факторами превращение фибриногена в фибрин. Наиболее частой формой является гемофилия А. Гемофилия В встречается значительно реже, гемофилия С — исключительно редко. У собак гемофилия была обнаружена в 1935 году (McKinna W., 1936). Гемофилия А идентифицирована в 1946 году (R. Field). Аналогичное заболевание затем было выявлено у кошек и лошадей. Расстройства гемостаза у этих животных идентичны типам классической гемофилии, встречающейся у людей. Гемофилия В была обнаружена у собак-теръеров (Rowsell H et al., 1960). Однако это заболевание встречается редко. Встречается примерно у 20 пород собак. Удалось выяснить, что у собак фактор IX синтезируется преимущественно в печени (Webster W. et al., 1974, 75). Также был описан дефицит фактора XI у собак – гемофилия С (Dodds W., Kull J., 1971). Данная патология встречается у собак нескольких пород обоего пола. Гемофилии А и В наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу, в связи с чем ими болеют особи мужского пола. Самки, наследуя Х-хромосому от отца-гемофилика и одну Х-хромосому от здоровой матери, являются кондукторами гемофилии. Следовательно, все самцы, родившиеся от отца, страдающего гемофилией А или В, рождаются здоровыми, все самки - кондукторами (переносчиками) гемофилии. По теоретическим предпосылкам половина самцов, родившихся от самок-кондукторов может получить от матери Х-хромосому с геном гемофилии и родиться больными гемофилией, а другая половина – «здоровую» Х-хромосому и, следовательно, родиться здоровыми. Аналогичная ситуация с наследованием гена гемофилии наблюдается у самок, родившихся от матери-кондуктора гемофилии: они могут в равной степени быть или не быть гетерозиготными носителями гена гемофилии. Самки-кондукторы гемофилии, как правило, кровоточивостью не страдают, хотя уровень VIII или IX фактора у них снижен. Следует помнить об исключительно редкой возможности заболевания гемофилией А или В у самок. Такая ситуация может возникнуть, если отец болен гемофилией, а мать является кондуктором гемофилии. Гемофилия С наследуется аутосомно, ею болеют особи обоего пола. Симптомы. Клинически отдельные формы гемофилии протекают одинаково, проявляясь обильными и продолжительными кровотечениями при порезах и травмах, кровоизлияниями в суставы, возникновением мышечных и внутримышечных гематом. Выраженность геморрагического синдрома зависит от формы гемофилии и степени дефицита соответствующего прокоагулянта. Так, тяжелые формы заболевания чаще наблюдаются при гемофилии А, гемофилия В обычно протекает легче. При гемофилии С могут быть латентные формы и формы с выраженными геморрагическими проявлениями. В зависимости от степени дефицита ответственного прокоагулянта выделяют:
Заболевание выявляется, как правило, вскоре поле рождения. Но чаще гематомы и кровотечения у молодых кобелей появляются при травмах, прорезывании зубов, прививках, инъекциях медикаментов. Течение гемофилии характеризуется периодами повышенной кровоточивости, сменяющимися промежутками относительного клинического благополучия. Одно из характерных проявлений гемофилии — кровоизлияния в крупные суставы конечностей. Обычно возникновение гемартроза связано с травмой, однако травма в большинстве случаев бывает незначительной и неадекватной величине кровоизлияния. Острый гемартроз характеризуется увеличением в объеме и болезненностью сустава. Кожа над суставом гиперемирована, напряжена, горячая на ощупь. При обширных гемартрозах повышается температура тела, увеличивается СОЭ, может появиться нейтрофильный лейкоцитоз. Для гемофилии характерно также образование обширных подкожных, внутримышечных и межмышечных гематом — гематомный тип кровоточивости. Мелкие синяки и петехиальные высыпания при гемофилиии не наблюдаются. Одним из редких, но тяжелых осложнений гемофилии являются кровоизлияния в головной или спинной мозг и их оболочки. Для гемофилии характерны упорные почечные кровотечения. Обильная макрогематурия сопровождается часто дизурическими явлениями, а в период активной трансфузионной терапии, обусловливающей нормализацию свертывания крови, и в период остановки кровотечения может развиться почечная колика вследствие закупорки мочевых путей сгустками крови. В редких случаях при этом наблюдается преходящая анурия и азотемия. Желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии наблюдаются редко. Одним из характерных проявлений гемофилии являются длительные, рецидивирующие кровотечения после травм и операций. Оперативное вмешательство у животного, больного гемофилией может пройти без значительной кровопотери, а упорное кровотечение развивается лишь через несколько часов после операции. Вследствие частых и длительных кровопотерь у больных развивается хроническая постгеморрагическая анемия. Течение болезни хроническое. Диагноз гемофилии устанавливают на основании анамнеза, характерных клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Общий анализ крови в период ремиссии обычно в пределах нормы. После обильного кровотечения или же при наличии обширных гематом определяются постгеморрагическая анемия различной тяжести, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда — повышенная СОЭ. Количество тромбоцитов после кровотечений может увеличиваться. Время кровотечения находится в пределах нормы. Ретракция сгустка крови также не нарушена (время нужно учитывать от момента свертывания крови). Основными лабораторными показателями, характерными для всех форм гемофилии (средней тяжести и с тяжелым течением), являются увеличение времени свертывания крови. Оно может не наступить даже после нескольких часов, в то время как у здорового крупного рогатого скота кровь свертывается в течение 10 минут, лошадей – 20, свиней – 10 и собак – 5 минут. Также увеличивается время рекальцификации плазмы, гепариновое время, снижается потребление протромбина в процессе свертывания крови. Протромбиновое время плазмы и тромбиновое время у животных, больных гемофилией нормальные. При гемофилии частичное тромбопластиновое время удлинено. Таким образом, диагноз ставится на основании повышенной кровоточивости, наличия случаев заболеваний по линии самцов, с учетом удлинения времени свертываемости крови. Пробы на ломкость сосудов жгута и щипка при гемофилии отрицательны. Дифференцируют гемофилии от гиповитаминозов К, С, Р, тромбоцитопении, апластической анемии и аллергии. Решающее значение в диагностике имеют данные биохимических, морфологических исследований крови и результаты постановки аллергических проб. Лечение. Основной принцип патогенетического лечения кровоточивости при гемофилии - введение недостающего фактора свертывания крови в достаточном количестве. Таким образом, ведущим в терапии гемофилии является переливание свежей или лиофилизированной плазмы крови. При длительном хранении плазмы антигемофильный глобулин разрушается. При кровотечении из раны применяют местно гемостатическую губку с тромбином, хлоридом окисного железа, перекисью водорода и др. Не следует часто менять повязки. С целью снижения сосудистой проницаемости и улучшения свертываемости крови назначают хлорид кальция и глюконат кальция, аскорбиновую кислоту и витамин К, а также для компенсации потерь крови внутривенно вводят 5-10%-ый раствор хлорида натрия, 20-40%-ый раствор глюкозы и другие кровезаменители. При обильных кровопотерях дополнительно применяют лечение, как при постгеморрагических анемиях. При гемофилии не рекомендуются внутримышечные инъекции, так как они могут способствовать возникновению гематом, а также противопоказано назначение производных салициловой кислоты. ^ Заболевание обусловлено нарушением синтеза или качественными аномалиями аутосомных компонентов фактора VIII — фактора Виллебранда (VIII; ФВ) и связанного с ним антигена. Фактор Виллебранда представляет собой белок плазмы, который способствует прилипанию тромбоцитов к эндотелию поврежденных сосудов. Фактор Виллебранда в качестве белка-носителя удлиняет срок жизни фактора VIII, с которым он образует комплекс. Врожденный недостаток фактора виллебранда был доказан у 60 пород собак, в особенности у доберманов и немецких овчарок. Описана порода свиней с болезнью Виллебранда (Bowie E. et al., 1973). Патогенез кровоточивости при болезни Виллебранда сложный. В связи с участием субъединиц фактора VIII во всех звеньях системы гемостаза при данной патологии возникают нарушения в каждом из этих звеньев. Нарушение коагуляционной функции при болезни Виллебранда сочетается с нарушением сосудистотромбоцитарного гемостаза. Расстройства функции тромбоцитов обусловлены не патологией тромбоцитов, а носят вторичный характер. Болезнь Виллебранда наследуется по аутосомно-доминантному типу, в связи с чем болеют особи обоего пола. Болезнь Виллебранда по частоте занимает второе место после гемофилии А и считается наиболее частой аутосомной коагулопатией у собак. Если уровень фактора Виллебранда в плазме крови падает ниже 30 % от нормального значения, это приводит к нарушению коагуляции. Болезнь Виллебранда проявляется чаще всего в первые годы жизни. Выраженность геморрагического синдрома у отдельных больных различна: от легких форм до крайне тяжелых. Течение заболевания характеризуется периодами повышенной кровоточивости сменяющимися периодами затишья. Характер кровоточивости - микроциркуляторно-гематомный, у отдельных особей может преобладать микроциркуляторный или гематомный тип кровоточивости. Характерны кровотечения из слизистых оболочек. Кожные геморрагии проявляются в основном небольшими гематомами. Кровоизлияния в крупные суставы наблюдаются лишь при тяжелом течении болезни. Редко заболевание осложняется желудочно-кишечным кровотечением, гематурией. Одно из характерных проявлений болезни — обильные, продолжительные, рецидивирующие кровотечения из ран, после травм, операций. Без травмирующих факторов (ран) кровотечения отсутствуют. Кровотечение начинается, как правило, сразу после травмы, в то время как у больных гемофилией — через некоторое время. Диагноз. Болезни Виллебранда свойственно резкое увеличение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов в неизмененной ретракции сгустка крови, снижение адгезии тромбоцитов к коллагену и соединительной ткани, а также уменьшение ристомицин-агрегации тромбоцитов (агрегация тромбоцитов под влиянием АДФ, тромбина и других агрегантов в норме). Важным лабораторным признаком болезни Виллебранда является снижение коагуляционной активности фактора VIII, т. е. выявление изменений коагулограммы, характерных для гемофилии А. Среди них существенное диагностическое значение имеет увеличение парциального тромбопластинового времени с кефалином. Подозрение на болезнь Виллебранда может возникнуть, если при поверхностном повреждении слизистой оболочки или кожи время кровотечения превышает 5 минут (у собак). ^ следует проводить с гемофилией А и с приобретенными формами синдрома Виллебранда. В отличие от болезни Виллебранда у больных гемофилией А время кровотечения и функция тромбоцитов находятся в норме. Приобретенный симптомокомплекс Виллебранда развивается, как правило, остро и всегда имеет установленную причину (чаще всего этот синдром наблюдается у больных системной красной волчанкой). Лечение. В период кровотечений с гемостатической целью вводят препараты, содеращие комплекс фактора VIII, в том числе и фактор Виллебранда - свежезамороженную плазму. Период полураспада фактора Виллебранда составляет приблизительно 19 ч. Максимальная коагуляционная активность VIII фактора наблюдается к концу 1-х суток после трансфузии, затем она медленно снижается. Повторные «поддерживающие» введения свежезамороженной плазмы при кровотечениях у больных болезнью Виллебранда можно проводить 1 раз в сутки. В остальном принципы трансфузионной терапии такие же, как при гемофилии. В случае плановой операции первую трансфузию желательно осуществить за сутки до операции. Затем трансфузионную терапию проводят по указанным выше принципам. При легких формах заболевания надежно останавливают кровотечение введение свежей плазмы, 10 мл/кг, или криопреципитата плазмы здоровых собак. ^ Дефицит XII фактора (дефект Хагемана). Дефект Хагемана является наследственной патологией, обусловленной дефицитом XII фактора свертывания крови — активатора внутреннего механизма свертывания крови. Этот фактор принято называть фактором контакта, так как он активирует систему свертывания крови, систему фибринолиза и калликреин-ки-ниновую систему. Дефицит XII фактора протекает бессимптомно, и выраженное нарушение свертываемости крови является, как правило, случайной находкой при обследовании больной собаки. Встречается у стандартных и той-пуделей, иногда и у других пород. Травмы, оперативные вмешательства, роды протекают у носителей данной патологии без повышенной кровоточивости. Несмотря на значительное увеличение времени свертываемости крови, носители этого дефекта склонны к тромбоэмболическим осложнениям, что обусловлено отсутствием активации фибринолитической системы фактором Хагемана. Диагностика дефицита XII фактора основывается на данных лабораторного обследования. Характерным является выраженное увеличение времени свертывания крови, времени рекальцификации плазмы, парциального тромбопластинового времени с кефалином и др. Лечение. В связи с отсутствием геморрагий при дефиците XII фактора коррекция нарушения свертываемости крови, как правило, не проводится. Трансфузии плазмы (лучше свежезамороженной) полностью нормализуют свертываемость крови при данной патологии. Период полураспада XII фактора - 48—60 ч. Трансфузии замороженной плазмы непосредственно перед обширными оперативными вмешательствами и ежедневно — в послеоперационный период больным с дефектом Хагемана можно рекомендовать не только с целью нормализации свертывания крови, но в основном для активации системы фибринолиза и предупреждения послеоперационных тромбозов. Следует помнить, что при дефиците XII фактора снижается активация фибринолиза, в связи с этим лицам с дефектом Хагемана не следует назначать аминокапроновую кислоту и другие ингибиторы фибринолиза. ^ Фактор X участвует во внутреннем и внешнем механизме свертывания крови. Дефицит этого фактора наследуется по неполному аутосомно-рецессивному типу и относится к редким коагулопатиям. Болезнь регистрируется в основном у американских коккер-спаниелей. Аутосомная аномалия (этой болезнью страдают оба пола). Выделяют латентную, легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую формы заболевания. Легкая форма и форма средней тяжести проявляются возникновением экхимозов, периодически небольшими кровотечениями из слизистых оболочек, повышенной кровоточивостью при травмах, оперативных вмешательствах. Тяжелые и очень тяжелые формы заболевания часто проявляются уже при рождении кровотечением из пуповины, характеризуются возникновением подкожных гематом, петехиальных высыпаний, обильных частых носовых кровотечений, продолжительных кровотечений из слизистых оболочек. Кровоизлияния в суставы не наблюдаются. Наследственный дефицит X фактора (болезнь Стюарта—Прауэра) следует дифференцировать с приобретенным его дефицитом, так как изолированный дефицит X фактора наблюдается при системном амилоидозе. У больных болезнью Стюарта—Прауэра увеличено время свертывания крови, время рекальцификации плазмы, каолин-кефалиновое время свертывания. Диагноз подтверждается количественным определением X фактора. Лечение. Фактор X стабилен, хорошо сохраняется при консервировании крови, замораживании, высушивании. Коррекционную терапию можно проводить замороженной или лиофилизированной плазмой. При тяжелой форме болезни Стюарта—Прауэра после травматических операций, а также после родов желательно проводить ежедневно трансфузии в течение не менее 10 дней. Принципы гемостатической терапии, профилактики кровотечений и диспансеризация больных с дефицитом X фактора аналогичны таковым при гемофилии. ^ . Фактор VII активирует внешний механизм свертывания крови. Тип наследования пшопроконвертинемии аутосомно-рецессивный, хотя в отдельных случаях высказывают мнение о возможности аутосомно-доминантного наследования заболевания. Встречается в основном у собак породы бигль. Чаще манифестация геморрагического диатеза отмечается вскоре после рождения. Для данной коагулопатии характерно появление на коже петехий, экхимозов, гематом, кровотечения из носа, из слизистых оболочек ротовой полости, реже наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из мочевых путей, кровоизлияния в центральную нервную систему. Кровоизлияния в суставы отмечаются редко. Травмы, оперативные вмешательства, роды, аборты всегда осложняются упорным кровотечением. В плане дифференциальной диагностики следует помнить о возможности приобретенного изолированного дефицита VII фактора при системном амилоидозе или нефротическом синдроме. Основным критерием лабораторной диагностики дефицита VII фактора является значительное увеличение протромбинового времени плазмы при нормальных показателях общих коагуляционных тестов (время свкртывания крови, время рекальцификации плазмы, парциальное тромбопластиновое время и др.). Лечение. Фактор VII хорошо сохраняется при консервировании крови, замораживании или высушивании плазмы. Принципы лечении больных с дефицитом VII фактора аналогичны таковым при других наследственных коагулопатиях. ^ Протромбин — предшественник основного фермента системы свертывания крови — тромбина. Эта чрезвычайно редкая форма наследственной коагулопатии наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болеют у собак обоих полов. У щенков наблюдается кровоточивость десен, ослабевающая с возрастом. У взрослых собак легко образуются кровоподтеки и синяки. В тяжелых случаях заболевания повышенная кровоточивость появляется вскоре после рождения. Характерны экхимозы, петехии, гематомы, кровотечения из слизистых оболочек, носовые кровотечения, обильные и продолжительные кровотечения после травм, операций, в родах и в послеродовой период. Выраженность геморрагического синдрома зависит от степени дефицита протромбина. Характерным лабораторным признаком при гипопротромбинемии является увеличение протромбинового времени плазмы. Показатели, отражающие общую коагуляционную активность крови, не нарушены. Нормализация показателей протромбинового времени плазмы больных гипопротромбинемией наступает при добавлении плазмы здорового животного. Лечение. Оптимальным трансфузионным средством при гипопротромбинемии являются концентраты протромбинового комплекса. Период полураспада протромбина в кровяном русле реципиента колеблется от 3 до 5 сут. Из этих соображений введение «поддерживающих» доз препарата проводится раз в 2—4 дня. При отсутствии указанных препаратов коррекция свертывания крови при гипопротромбинемии достигается путем введения замороженной, нативной или лиофилизированной плазмы. В остальном — лечебная тактика такая же, как при других наследственных коагулопатиях. ^ . Фибриноген (фактор I) является основным субстратом для образования сгустка крови, который представляет конечный этап свертывания. Дефицит фибриногена наследуется по аутосомно-рецессивному типу, болеют особи обоего пола. Выраженность геморрагии зависит от дефицита фактора. В случае афибриногенемии кровоточивость может проявляться с первых дней жизни. Характерен микроциркуляторный тип кровоточивости (петехии, синяки, кровотечение из слизистых оболочек). Обильные продолжительные кровотечения возникают после порезов, травм, экстракции зуба, оперативных вмешательств. В большинстве случаев отмечается гипофибриногенемия, а геморрагический синдром проявляется обычно при концентрации фибриногена ниже 0,5 г/л. Заболевание протекает латентно, с длительными периодами ремиссии и может характеризоваться лишь тяжелым кровотечением после травм и оперативных вмешательств. У большинства больных гипо-афибриногенемией собак отмечается замедленное заживление ран. При афибриногенемии кровь полностью не свертывается даже после добавления тромбина. При проведении всех тестов, характеризующих общую коагуляционную активность крови, обнаруживается полное несвертывание крови, однако введение в соответствующие реагенты раствора очищенного фибриногена обеспечивает полную нормализацию всех показателей. Гипофибриногенемии свойственно резкое снижение содержания фибриногена в плазме крови, увеличено время кровотечения и нарушена АДФ-агрегация тромбоцитов. Лечение. Корригирующая терапия проводится лишь в случае кровотечений при травмах, в предоперационный (подготовка к операции) и послеоперационный периоды. Рекомендуется введение препарата фибриногена, которого в 1 л нативной плазмы в среднем содержится 3—3,5 г. Фибриноген стабилен в кровяном русле реципиента, период его полураспада равен 96 ч, следовательно «поддерживающие» трансфузии можно проводить в половинном объеме исходной дозы 1 раз в 2—3 дня. ^ В группу приобретенных коагулопатий включены геморрагические синдромы, обусловленные рядом заболеваний, патологических процессов или приемом некоторых лекарственных средств. При этом виде коагулопатий отмечается, как правило, комплексный дефицит нескольких прокоагулянтов и редко встречаются формы с изолированным дефицитом фактора свертывания крови. Приобретенные диспротромбинемии. В эту группу объединены геморрагические синдромы, обусловленные приобретенным дефицитом филлохинонзависимых факторов свертывания крови. Причиной их развития обычно бывает филлохинон-авитаминоз, возникающий вследствие нарушения синтеза или всасывания филлохинона в кишках, или вытеснения этого витамина из метаболизма его антагонистами, или неполного использования филлохинона в печени при патологии ее паренхимы. Вследствие филлохинон-авитаминоза или патологии протромбинообразовательной функции печени нарушается биологический синтез протромбина, проконвертина, антигемофильного глобулина В, фактора Стюарта—Прауэра в печени. Характерный лабораторный признак этой группы геморрагических диатезов — увеличение протромбинового времени плазмы. При тяжелом течении заболевания резко снижается содержание IX и X факторов свертывания крови и, следовательно, нарушается активация свертываемости крови по внутреннему механизму. Чаще всего диспротромбинемические кровотечения наблюдаются при заболеваниях паренхимы печени, механической желтухе, обширной резекции тонкой кишки, тяжелом энтерите, передозировке антикоагулянтов непрямого действия, заболеваниях поджелудочной железы, спру. В легкой степени дефицит филлохинонзависимых факторов может наблюдаться при лихорадочных состояниях, туберкулезе, сепсисе, при некоторых инфекционных заболеваниях, заболеваниях кроветворного аппарата (острых и хронических лейкозах, лимфогранулематозе и др.), заболеваниях внутренних органов (пневмониях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертиреозе), а также в период лечения некоторыми лекарственными средствами (например, салицилатами). В таких случаях дефицит указанных факторов не проявляется, как правило, геморрагическим синдромом, однако, при наличии сопутствующих причин может усугублять кровоточивость. Назначая антикоагулянты при указанных заболеваниях, необходимо помнить о возможности снижения уровня филлохинонзависимых прокоагулянтов и соответствующих последствий. Энтеропатии и кишечный дисбактериоз. Дефицит филлохинонзависимых факторов свертывания крови может развиваться при тяжелых энтеритах, энтеропатиях, при кишечном дисбактериозе, обусловленном пероральным приемом антибиотиков (особенно тетрациклинов или левомицетина) или больших доз стероидных гормонов. Геморрагический синдром при данной патологии обычно выражен слабо. Кишечные кровотечения часто являются первым симптомом патологии системы гемостаза. Основным лабораторным признаком, позволяющим установить истинную причину кровотечения, является увеличение протромбинового времени плазмы. При значительном снижении уровня факторов IX и X увеличивается активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время. Лечение. Кровоточивость при энтеропатии и кишечном дисбактериозе обычно купируется внутривенным или внутримышечным введением викасола. В случае тяжелых кишечных кровотечений вводят свежую нативную или свежезамороженную плазму. Необходимо лечение основного заболевания (энтеропатии) или отмена препаратов, вызвавших дисбактериоз, с последующим назначением колибактерина, бифидумбактерина и др. ^ . В зависимости от генеза кровотечения при заболеваниях печени можно разделить на 3 группы:
3) геморрагический диатез при поражениях паренхимы печени. Это деление является условным, так как во всех случаях может наблюдаться комбинация тех или иных нарушений гемостаза. ^ . Причиной кровотечения является повышение давления в портальной системе и истончение венозной стенки. Обычно кровотечение начинается остро и проявляется обильной кровавой рвотой, меленой с развитием симптомов острой постгеморрагической анемии. Реже кровотечение развивается постепенно, прогрессирует. В таких случаях отмечаются общая слабость, тошнота, появляется жидкий, черный стул (мелена). При этом, как правило, наблюдается увеличенная селезенка. При анализе крови обнаруживается постгеморрагическая анемия, часто сочетающаяся с признаками гиперспленизма (лейкопенией и тромбоцитопенией). При селезеночной форме блокады, протекающей без тромбоцитопении, единственной причиной кровотечения является нарушение целости сосуда. Показатели свертываемости крови находятся в пределах нормы. Клинически также не удается обнаружить других признаков кровоточивости. Синдром портальной гипертензии, протекающий с поражением паренхимы печени, кроме нарушения стенки сосуда, характеризуется снижением синтеза некоторых прокоагулянтов, количества тромбоцитов и нарушением их функции. Указанные нарушения коагуляционного гомеостаза усугубляют кровоточивость. Лечение. При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка рекомендуется покой, прием рег оs раствора аминокапроновой кислоты, внутривенное введение свежезамороженной плазмы. При анемии целесообразно переливание эритроцитной массы. Следует подчеркнуть, что трансфузионную терапию в таких случаях нужно проводить особенно осторожно, так как повышение артериального давления может провоцировать усиление кровотечения из спавшихся вен. ^ (холемическая кровоточивость). Вследствие механического препятствия оттоку желчи (камень желчных ходов, внутрипеченочный холестаз и т. д.) и, следовательно, отсутствия желчных кислот в тонкой кишке нарушается эмульгирование жиров и всасывание филлохинона. Снижение уровня филлохинонзависимых прокоагулянтов начинает отмечаться на 5—7-й день после прекращения поступления желчи в кишки, геморрагический синдром проявляется на 12-18-й день. Интенсивность геморрагических проявлений зависит от длительности желтухи и степени дефицита факторов протромбинового комплекса. Геморрагический диатез при желтухе клинически характеризуется кровоточивостью при порезах, кровоточивостью из слизистых оболочек, образованием подкожных гематом и кровоизлияний при незначительных травмах, после уколов. Особенно опасны обильные послеоперационные кровотечения. Главный лабораторный тест - увеличение протромбинового времени плазмы, корригируемое только добавлением свежей плазмы. При далеко зашедших случаях и резком угнетении синтеза IX и X факторов увеличивается время свертывания крови, активированное парциальное тромбопластиновое время. Лечение. При неизмененной паренхиме печени расстройства коагуляции крови легко поддаются лечению филлохиноном. Викасол (синтетический водорастворимый аналог филлохинона) вводят внутривенно или внутримышечно в виде 1% раствора. Пероральное применение препарата при механических желтухах неэффективно. Синтез факторов протромбинового комплекса возобновляется через 12—18 ч после введения викасола, в связи с чем в случае предстоящего оперативного вмешательства введение викасола начинают за 2—3 сут до операции. ^ . Нарушение гемостаза при заболеваниях перенхимы печени носит сложный характер. Расстройства свертываемости крови при заболеваниях паренхимы печени в основном обусловлены нарушением биосинтеза прокоагулянтов. Так, в первую очередь нарушается синтез проконвертина, затем протромбина, фактора Стюарта—Прауэра и антигемофильного глобулина В. В тяжелых случаях поражения паренхимы печени снижается также биосинтез факторов V, XI, XIII и фибриногена. Часто наблюдается дисфибриногенемия — синтез качественно неполноценного фибриногена, не обладающего способностью к спонтанной полимеризации. У большинства больных животных отмечается тромбоцитопения различной степени и тромбоцитопатия. При тяжелых поражениях паренхимы печени (острых гепатитах, циррозе, раке печени), как правило, развивается ДВС-синдром со свойственным ему течением. Нарушения гемостаза при заболеваниях паренхимы печени клинически проявляются повышенной кровоточивостью из слизистых оболочек, возникновением кровоизлияний при незначительных травмах. При резко выраженной тромбоцитопении геморрагический диатез характеризуется кровоточивостью микроциркуляторного типа. Наиболее характерный лабораторный показатель — увеличение протромбинового времени плазмы, корригируемое добавлением свежей недепротромбинизированной плазмы. При далекозашедших поражениях печени увеличивается время свертывания крови, активированное парциальное тромбопластиновое время, гепариновое время, тромбиновое время, уменьшается время фибринолиза. В некоторых случаях снижается содержание фибриногена. Лечение. При поражениях паренхимы печени введение викасола неэффективно. В случае выраженной кровоточивости показаны трансфузии свежей нативной или свежезамороженной плазмы. ^ . К антикоагулянтам непрямого длительного действия относят синтетические соединения, производные 4-оксикумарина (маркумар, варфарин, синкумар, пелентан, циклокумарин и др.) и фенилиндандиона (фенилин, дипаксин, омефин и др.). Антикоагулянтные родентициды (АР) были созданы после изучения причины отравления овец заплесневелым клевером. Природный кумарин в организме этих животных превращался в токсическое вещество дикумарол. Из этого соединения был синтезирован варфарин, который позднее стали использовать в качестве родентицида. При длительном применении родентицидов на основе варфарина у животных выработалась устойчивость, и были предложены новые более мощные препараты, от которых иногда страдают домашние животные. Варфарин и другие препараты (производные индандиона) относятся к родентицидам первого поколения, а препараты, которые уничтожают устойчивых к варфарину грызунов, - второго. Эти антикоагулянты не оказывают прямого действия на свертывание крови. Являясь антагонистами филлохинона, они вытесняют последний из ферментной системы, необходимой для синтеза некоторых прокоагулянтов. Таким образом, они препятствуют завершающему этапу биологического синтеза протромбина, проконвертина, антигемофильного глобулина В и фактора Стюарта—Прауэра в печени. При этом в первую очередь снижается уровень проконвертина и антигемофильного фактора В, и только позже уменьшается содержание фактора Стюарта—Прауэра и протромбина. Нарушение свертываемости крови начинается через 8—12 ч, а максимальное действие проявляется через 24—96 ч. Редко недостаток филлохинона бывает обусловлен нарушением всасывания жиров, заболеваниями печени или обструкцией желчных протоков. Под влиянием антикоагулянтов непрямого действия повышается проницаемость сосудистой стенки и уменьшается ее резистентность. Наиболее неустойчивыми являются капилляры почек, что обусловливает появление микрогематурии как наиболее раннего признака развивающегося геморрагического осложнения. Чаще всего встречаются умеренные геморрагии. Первое проявление геморрагического осложнения - микрогематурия, а ее предвестником может быть болезненность области почек. В дальнейшем на местах инъекций могут появляться гематомы, кровотечения при небольших порезах, кровотечения из слизистых оболочек (десневые, носовые, маточные кровотечения и др.). Как правило, первыми признаками являются депрессия, слабость и одышка. Внешние признаки кровотечения включают мелену, носовые кровотечения, кровавую рвоту (гематемезис), гематурию, кровоточивость десен, интенсивное кровотечение из ран, кровоподтеки. Не всегда эти признаки обнаруживаются сразу. Иногда возникают кровотечения в плевральную и брюшную полости. Экхимозы могут быть различной локализации, кровоподтеки на коже, на местах пальпации, кровоизлияния в серозные оболочки. Часто наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения (обильная кровавая рвота, мелена), макрогематурия. Острое течение со смертельным исходом наблюдают при мозговых кровоизлияниях. ^ проводится с ДВС-синдромом, врожденным дефицитом факторов свертывания, болезнью Вилленбранда, синдромами повышенной вязкости, тромбоцитопениями и, тромбоцитопатиями, эрлихиозом собак. Определяется профиль образования сгустка (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, продукты деградации фибрина, количество тромбоцитов), факторы свертывания, время кровотечения из слизистой оболочки, активированное время свертывания, серологические пробы. Очень важное значение имеет сбор анамнеза и выявление источника отравления. Подтверждает диагноз и реакция на введение в течение 24 ч витамина K. Наиболее характерным является увеличение протромбинового времени плазмы. Увеличивается время свертывания крови, активированное парциальное тромбопластиновое время, гепариновое время, нарушаются АКТ, тест генерации тромбопластина. Отмечают увеличение времени ретракции и образования сгустка. Наблюдают сильную анемию, лейкоцитоз со сдвигом влево, уровень фибриногена и количество тромбоцитов остаются в пределах нормы. Постановка окончательного диагноза облегчается после выявления в организме родентицида. Лечение. Необходимо назначить специфический антагонист — К1 (филлохинон) как перорально, так и парентерально (п/к). Препарат не вводят внутривенно из-за опасности возникновения анафилаксии. При внутривенном введении рекомендуется предварительно ввести водорастворимый преднизолон (30-50 мг одному животному). Доза зависит от типа родентицида (первого или второго поколения). При отравлении веществами второго поколения лечебная доза в 5-25 раз выше, чем при отравлении веществами первого поколения. Максимальная концентрация витамина К1 внутривенно составляет до 5-10 мг/кг. Всасываемость витамина К при приеме внутрь значительно улучшается (примерно в 4-5 раз) при одновременном поедании жирной пищи. Начальное внутримышечное введение может привести к возникновению угрожающего жизни кровотечения и гематомам, поэтому данный путь введения не используется. У животных, находящихся в состоянии гиповолемии, всасывание введенного подкожно витамина К происходит плохо, тем не менее этот путь введения используется чаще, чем внутривенный. При отравлении варфаринсодержащим препаратом первоначально вводят подкожно нагрузочную дозу 0,25-2,5 мг/кг 2 раза в день, затем внутрь в течение 4-6 дней. Нагрузочные дозы равны дозам для приема внутрь. При поражении родентицидами второго поколения подкожно вводят дозу 2,5-5 мг/кг, а затем переходят на прием препарата внутрь в течение 4-6-8 недель. Использование таких высоких доз и длительности лечения обязательно. Большинство случаев неудачного лечения отравлений родентицидами второго поколения связаны с применением низких доз витамина и несоблюдением требуемой длительности терапии. Витамин К не влияет на метаболизм и выведение яда из организма, поэтому лечение продолжают пока в пробах, взятых у животного, не перестанет выявляться токсическое вещество. Применение витамина К3 (менадион) не оказывает действия. Если возникает необходимость в устранении острого кровотечения, проводят инфузии свежей или свежезамороженной плазмы, содержащей факторы II, VII, IX и X. Инфузии повторяют каждые 6 ч. При сопутствующей анемии вводят цельную кровь в дозе 10-20 мл/кг, эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму. Обязательно проводится стандартный курс терапии витамином K1, по завершении которого через 2-3 дня определяют протромбиновое время. Некоторые специалисты считают, что данный тест не в полной мере отражает среднюю степень уменьшения содержания фактора VII (этот фактор имеет самый короткий период полусуществования), и рекомендуют использовать более чувствительные тесты. У собак при активном кровотечении, вызванном родентицидом, лечение рекомендуется проводить не менее 4-6 нед. Аналогичных сроков придерживаются и в случае, когда неизвестно количество и тип попавшего в организм яда. Считается, что после отравления антикоагулянтными родентицидами у животных повышается чувствительность к этому классу препаратов, поэтому владельцу надо рекомендовать применять для уничтожения грызунов какие-нибудь другие средства. Для потенцирования действия викасола можно назначать преднизолон в средних дозах. В редких случаях при назначении антагонистов антикоагулянтов всегда существует опасность гиперкоагуляции и развития тромбоэмболических осложнений. В связи с этим после прекращения кровотечения следует контролировать время свертывания крови и, при необходимости, повторно назначить антикоагулянты в меньших дозах под строгим контролем коагулограммы. Таблица 3. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям