Сравнительная эффективность терапевтических и хирургических методов лечения рефлюкс-эзофагита 14. 01. 28 Гастроэнтерология 14. 01. 17 Хирургия
|
|
Скачать 0.74 Mb.
|
На правах рукописиВАСНЕВ ОЛЕГ СЕРГЕЕВИЧ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА 14.01.28 – ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 14.01.17 – ХИРУРГИЯ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы (директор – доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Лазебник)
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Защита состоится « » _________2011 года, в 13.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы (111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86) Автореферат разослан «___» _______________ 2011 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета д.м.н., профессор И. А. Комиссаренко ^ Актуальность проблемы С развитием цивилизации неуклонно растет число больных так называемыми «болезнями цивилизации», к которым по праву может быть отнесена и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). По результатам 15 эпидемиологических исследований, использовавших количественный критерий клиники Мейо (за эквивалент ГЭРБ принимается изжога), показано, что распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10-20%, в странах Азии 5% (Dent J., 2005). Распространенность заболевания в Турции (20%) и странах Южной Америки (10%) сопоставима с ее распространенностью в европейских странах (Bor S., 2005; Prado J. 2004). Распространенность ГЭРБ в Москве составляет 23,6%, в городах России согласно исследованию МЭГРЕ – 13,3% (Bor S., Lazebnik L.B., 2006). Как видно, распространенность ГЭРБ в разных странах различна, однако есть важный объединяющий фактор – неуклонный рост ГЭРБ (Лазебник Л.Б., 2003; Исаков В.А., 2004; Dent J., 2005; Bartholomeeusen S., 2007; Ткаченко Е.И., 2009). Активные действия, направленные на лечение больных ГЭРБ объясняются не только необходимостью повышения их качества жизни, но и необходимостью профилактики развития осложнений – язв и рубцовых стриктур пищевода, пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода. Стриктуры пищевода могут сформироваться в исходе рефлюкс-эзофагита (РЭ) тяжелой степени. Данное осложнение развивается примерно у 5% больных ГЭРБ (Sonnenberg A, 1999). Распространенность пищевода Барретта в популяции среди респондентов с изжогой составляет 8,3%, а без изжоги 5,6%. Таким образом, показатель распространенности пищевода Барретта среди населения в целом, может быть гораздо выше, чем ранее предполагалось (Rex D.K., 2003; Hölscher A.H., 2007). Исследователи Северной Америки и Западной Европы в последние годы бьют тревогу, потому что аденокарцинома пищевода является преобладающей формой рака пищевода в этих регионах. Встречаемость аденокарциномы пищевода в США выросла на 400% у мужчин по сравнению с 1970-м годом (Sampliner R.E., 2002). Получены убедительные доказательства в пользу того, что аденокарцинома является осложнением ГЭРБ: длительность и частота симптомов ГЭРБ напрямую связана с риском аденокарциномы (Lagergren J, 1999; Avidan B, 2002). Революцию в лечении ГЭРБ произвели ингибиторы протонной помпы (ИПП). Высокое значение соотношения эффективность/безопасность обеспечила значительный рост использования ИПП. Однако хорошо известно, что абсолютно безопасных лекарственных препаратов нет. Несмотря на высокую эффективность препаратов данной группы, они, к сожалению, не лишены побочных эффектов. Известно, что подавление кислотопродукции желудка сопровождается гипергастринемией, наиболее выраженной при приеме ИПП, а гастрин обладая трофическим эффектом, стимулирует рост клеток разного типа эпителия, включая эпителий желудка, поджелудочной железы, толстой кишки (GuoY.S., 2000; McWilliams D.F., 1998; Miyake A., 1994). На фоне приема ИПП у больных отмечается прогрессирование остеопороза, у пожилых больных повышается риск перелома шейки бедра. По данным FDA — U.S. Food and Drug Administration от 25.05.2010г: "эпидемиологические исследования указывают на достоверное увеличение риска переломов костей при приёме ИПП в течение года и дольше или при больших дозах препаратов в более короткие сроки". Исходя из этого, все чаще возникает потребность в альтернативных решениях проблемы. Как альтернатива медикаментозной терапии ГЭРБ рассматриваются антирефлюксные операции. Особенно широко хирургические вмешательства стали применяться для лечения осложненных форм ГЭРБ. Существуют данные по отдаленным результатам антирефлюксных операций у больных с пищеводом Барретта, свидетельствующие об эффективном предотвращении развития дисплазии тяжелой степени или аденокарциномы (Hofstetter W.L., 2001; Peters J.H., 1997; Souza R.F., 2002). Вместе с тем, операция требует широкого доступа, адекватного анестезиологического обеспечения и сопряжена с множеством рисков. С развитием малоинвазивных технологий интерес к антирефлюксной хирургии возник с новой силой. По данным ряда авторов, практически все осложнения операций и рецидивы заболевания связаны с ошибками на диагностическом этапе или погрешностями техники выполнения операции (Bais J.E., 2000; Аллахвердян А.С., 2005). С момента появления лапароскопической хирургии по сей день ведутся дискуссии о возможности и рациональности выполнения всех хирургических вмешательств с использованием лапароскопической техники. Современное отношение к малоинвазивным вмешательствам диктует необходимость расширения возможностей лапароскопической хирургии, в том числе и применение лапароскопических технологий в лечении ГЭРБ. Особую сложность представляет лечение больных РЭ на фоне укорочения пищевода. При этом существует мнение о невозможности выполнить адекватную мобилизацию кардиоэзофагеального перехода и сформировать циркулярную манжету лапароскопическим способом у больных с укорочением пищевода (Черноусов А.Ф. 2008). Таким образом, выбор эффективного способа фундопликации и техники выполнения, позволяющей избежать типичных послеоперационных осложнений, уточнение и обоснование показаний к антирефлюксным операциям остаются предметом дискуссии хирургов и гастроэнтерологов, в очередной раз подчеркивает актуальность данной проблемы. ^
^ Впервые предложено выполнение селективной проксимальной ваготомии с созданием симметричной циркулярной манжеты по Черноусову А.Ф. лапароскопическим способом с регулировкой длины манжеты. Впервые описана методика лапароскопической клапанной гастропликации с последующим формированием симметричной циркулярной манжеты как в брюшной полости, так и в заднем средостении при укорочении пищевода I и II степени. Доказано, что оптимальным способом хирургического лечения ГЭРБ является фундопликация с выполнением селективной проксимальной ваготомии и формированием циркулярной симметричной манжеты. Предложен необходимый комплекс предоперационного обследования больных ГЭРБ и продемонстрировано значение его в выборе способа фундопликации и оценке эффективности фундопликации после операции. Обоснована экономическая целесообразность выполнения фундопликации с формированием циркулярной симметричной манжеты лапароскопическим доступом посредством проведения клинико-экономического анализа. Разработан алгоритм рационального выбора способа фундопликации, основанный на современных методах диагностики. Определено, что успешно выполненная антирефлюксная операция избавляет больного от необходимости поддерживающей терапии. ^ Разработка усовершенствованного способа хирургического лечения больных с ГЭРБ с использованием эндовидеохирургических технологий позволяет повысить эффективность хирургического лечения. После выполнения фундопликации с селективной проксимальной ваготомией и формированием циркулярной симметричной манжеты не требуется применения поддерживающей терапии ИПП. Это позволяет предлагать описанный способ как альтернативу длительному приему ИПП. ^ Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ЦНИИ гастроэнтерологии. Основные положения диссертации докладываются на научно-практических конференциях. Апробация работы Материалы диссертации были представлены на VIII, IX и X съездах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008-2010), Выездных Пленумах НОГР (Сочи, 2008; Екатеринбург, 2009; Чебоксары, 2009), VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2009), XVII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Бухара – Афшана, Узбекистан, 2009), I и II съездах хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2008, 2010), выездной учебной сессии «Новые технологии в терапии и гастроэнтерологии» (Тирасполь, Приднестровская Молдавская Республика 2010). Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 10 декабря 2010 года. ^ Работа изложена на 256 страницах компьютерного текста (программа – Microsoft Word 2003, шрифт Times New Roman, размер шрифта – 14, интервал – полуторный) включает введение, обзор литературы, материалы и методы, собственные результаты с их обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, представленный 265 источниками, из них 60 отечественных и 205 зарубежных. Текст диссертации иллюстрирован 45 таблицами, 78 рисунками. Публикации По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ (из них 15 в журналах, рекомендованных ВАК). По результатам диссертации подана заявка на патент на изобретение «Способ хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» заявка № 2010132770/14 от 04.08.10г. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям