Эффективность малоинвазивных хирургических вмешательств в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений 14. 00. 27 хирургия
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
|
УДК 616.366-003.7-06-089 На правах рукописи АЙМАГАМБЕТОВ МЕЙРБЕК ЖАКСЫБЕКОВИЧ Эффективность малоинвазивных хирургических вмешательств в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений 14.00.27 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Семей, 2009 Работа выполнена в Государственном медицинском университете г. Семей. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Рахметов Н.Р. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Цой О.Г. доктор медицинских наук, профессор Байжанов С.Ш. доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель РК Токпанов С.И. Ведущая организация: Карагандинская государственная медицинская академия Защита состоится «17» октября 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.03.01 при Государственном медицинском университете г. Семей Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 071400, г.Семей, ул. Абая Кунанбаева, 103. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного медицинского университета г. Семей по адресу: 071400, г. Семей, ул. Абая Кунанбаева, 103. Автореферат разослан «____» __________________2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Муковозова Л.А. Введение Актуальность проблемы Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу широко распространенных заболеваний, она обнаруживается у 10-15% взрослого населения, а в возрасте старше 40 лет встречается у 15-20% людей [Алиев М.А., Доскалиев Ж.А. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000; Галлингер Ю.И. и соавт., 2003; Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Каримов Ш.И. и соавт., 2003]. У каждого пятого-шестого пациента, имеющего камни в желчном пузыре, выявляются камни в общем печеночном и общем желчном протоках. Многие авторы полагают, что вероятность появления симптомов заболевания в случае камненосительства составляет 2-3% в год, а общая частота осложнений заболевания достаточно низка и не превышает 3%. Однако, естественное течение ЖКБ на этапе клинической манифестации представляется более агрессивным. Однажды начавшись, приступы болей рецидивируют с частотой 35-50% в год, а установленный риск развивающихся осложнений ЖКБ составляет 3-5% в год [Дадвани С.А. и соавт., 2000]. Наличие камней в желчном пузыре и тем более в желчных протоках требует, как правило, незамедлительного установления показаний к хирургическому лечению с определением оптимальной технологии. Решение, отличное от этого стандарта, возможно при сочетании камненосительства и тяжелых форм сахарного диабета, болезней крови, других плохо компенсируемых заболеваний и их сочетаний [Ветшев П.С. и соавт., 2005]. В настоящее время хирургия ЖКБ имеет в своем арсенале большой спектр оперативных вмешательств. В этом плане малоинвазивные операции получают все более широкое распространение [Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Доскалиев Ж.А. и соавт., 1998, 1999, 2001; Байжанов С.Ш., 1995; Токпанов С.И., 2004; Лохвицкий С.В., 2007; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2003; Стрекаловский В.П. с соавт., 2000; Луцевич О.Э. и соавт. 2003; Schirmer B.D. et al., 2005]. На сегодняшний день все хирургические проблемы желчнокаменной болезни в 95-98% наблюдений могут быть решены с помощью малоинвазивной технологии [Ермолов А.С. и соавт., 2004; Федоров И.В. и соавт., 1998; Борисов А.Е. и соавт., 2004]. На современном этапе операции по поводу острого холецистита стали наиболее частыми в ургентной хирургии и, по некоторым статистикам, превышают количество операций при остром аппендиците. Не уменьшается количество осложненных форм холелитиаза, частота которых достигает 35%. Большинство больных – люди пожилого и старческого возраста, имеющие различные сопутствующие заболевания [Савельев В.С., 2004]. У 40-44,1% больных наблюдаются тяжелые сопутствующие заболевания. Послеоперационная летальность при экстренных и срочных операциях не имеет тенденции к снижению и составляет 0,5-8,1%, а в старших возрастных группах 10-26% [Савельев В.С., 2004; Токпанов С.И., 2004; Борисов А.Е и соавт., 2001; Кузин Н.М. и соавт., 2000; Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2004; Adamsen S. et al., 1999; Müller B.P. et al., 2003]. Частота конверсии при лапароскопической холецистэктомии составляет 0,9-18,9% [Дадвани С.А. и соавт., 2000; Бебурешвили А.Г. и соавт., 2004; Галлингер Ю.И., 2007; Кузнецов Н.А. и соавт., 2003; Wasseem Memon et al., 1996; Mac Fadyen B. et al., 1998; Kamal I.A. Gharaibeh et al., 2001; Müller B.P. et al., 2003]. Этот же показатель при холецистэктомии из минидоступа колеблется в пределах 2,2-5,3% [Дадвани С.А. и соавт., 2000; Прудков М.И. и соавт., 2004; Шулутко А.М., 2004; Кузнецов Н.А. и соавт., 2003]. Наибольшее число интраоперационных осложнений выявляется у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, - 1-5%. У пациентов перенесших традиционную холецистэктомию и холецистэктомию из минилапаротомного доступа, этот показатель составляет 0,5-1,5% [Гальперин Э.И., 1995, 2006; Unger S.W. et al., 1991; Нечитайло М.Е., Скуме А.В., 1999; Федоров В.Д., Вишневский В.А., Кубышкин В.А., 2003; Strasberg S.M. et al., 1995; Targarona E.M. et al., 1998; Archer S.B., 2001]. Послеоперационные осложнения после лапароскопической холецистэктомии развиваются у 0,9-27,9% оперированных больных, после холецистэктомии из минидоступа – у 3,5-13,7% пациентов [Дадвани С.А. и соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2004; Z'graggen K. et al., 1998; Wasseem Memon et al., 1996; Müller B.P. et al., 2003; Прудков М.И. и соавт., 2004; Шулутко А.М., 2004; Кузнецов Н.А. и соавт., 2003]. Таким образом, несмотря на внедрение новых технологий проблема развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также летальности при хирургическом лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений сохраняют свою актуальность. Поэтому для улучшения результатов лечения ЖКБ и ее осложнений необходимы новые технологические разработки, а также совершенствование способов оперативных вмешательств в хирургии малого доступа. ^ Улучшить результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. Задачи исследования: 1. Разработать и апробировать универсальный ранорасширитель оригинальной конструкции для операции на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях из минилапаротомного доступа. 2. Разработать и оценить техническую возможность электродов к триполярному электрокоагулятору для оперативных вмешательств из минилапаротомного доступа. 3. Предложить хирургические щипцы для извлечения камней из внепеченочных желчных протоков. 4. Усовершенствовать методику холецистэктомии и холедоходуоденоанастомоза, определить эффективность предлагаемого катетера для интраоперационной холангиографии. 5. Сконструировать и апробировать портативную камеру для стерилизации хирургических инструментов. 6. Рассчитать стоимость разработанных инструментов в сравнении с базовым комплектом инструментов «Мини-Ассистент». 7. Дать объективную оценку эффективности использования разработанных инструментов и усовершенствованных операций в хирургии малого доступа. 8. На основании клинико-лабораторного анализа оценить результативность малоинвазивных вмешательств в хирургии желчнокаменной болезни и ее осложнениях. ^ 1. Разработан и апробирован универсальный ранорасширитель оригинальной конструкции для выполнения операций на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях из минилапаротомного доступа (предварительный патент Республики Казахстан № 19779, 25.05.2008 г.). 2. Разработаны электроды к триполярному электрокоагулятору для оперативных вмешательств из минилапаротомного доступа и оценена их техническая возможность (предварительный патент Республики Казахстан № 19523, 25.03.2008 г.; инновационный патент Республики Казахстан № 20656, 25.10.2008 г.). 3. Предложены хирургические щипцы для извлечения камней из желчного протока (инновационный патент Республики Казахстан № 20655, 25.10.2008 г.). 4. Усовершенствована методика холецистэктомии и холедоходуоденоанастомоза, определена эффективность предлагаемого катетера для интраоперационной холангиографии. 5. Сконструирована и апробирована портативная камера для стерилизации хирургических инструментов. 6. Дана объективная оценка эффективности использования разработанных инструментов и усовершенствованных операций в хирургии малого доступа. 7. На основании клинико-лабораторного анализа оценена результативность малоинвазивных вмешательств в хирургии желчнокаменной болезни и ее осложнениях. ^ 1. Разработанный универсальный ранорасширитель оригинальной конструкции обеспечивает хороший обзор операционного поля с надежной фиксацией и отведением тканей при оперативных вмешательствах на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях из минилапаротомного доступа. 2. Разработанные электроды к триполярному электрокоагулятору, позволяют выполнять холецистэктомию из минилапаротомного доступа с надежным выделением и пересечением ткани с коагуляцией сосудов в наборе электрокоагулятора. 3. Предложенные хирургические щипцы, позволяют без технических сложностей удалять конкременты из внепеченочных желчных протоков при оперативных вмешательствах по поводу холедохолитиаза. 4. Предложенный катетер надежно обеспечивает выполнение интраоперационной холангиографии, а усовершенствованные способы холецистэктомии, позволяют предупредить интраоперационные осложнения, предлагаемый способ холедоходуоденостомии обеспечивает герметичность линии анастомоза с хорошей адаптацией сопоставляемых тканей, технически удобен в применении, что позволяет сократить длительность операции. 5. Портативная камера, позволяет стерилизовать инструменты для оперативных вмешательств из минилапаротомного доступа, имеет малый вес, малогабаритна и удобна в использовании. 6. Стоимость разработанных инструментов в 3,7 раза меньше стоимости базового комплекта инструментов «Мини-Ассистент». 7. Применение разработанных инструментов и использование усовершенствованных способов операций, позволяют у 100% больных ЖКБ и ее осложнениями выполнить оперативные вмешательства из минилапаротомного доступа и снизить послеоперационные осложнения до 6,56%, без конверсии и летальных исходов. 8. Проведенный клинико-лабораторный анализ показал, что применение эндовидеолапароскопической техники, набора инструментов «Мини-ассистент», разработанных инструментов, а также применение усовершенствованных способов операций при желчнокаменной болезни и ее осложнениях, позволяют выполнить малоинвазивные оперативные вмешательства у 91,36% больных с 1,0% конверсии, без летальных исходов. ^ 1. Разработанные хирургические инструменты, портативная камера технологически обеспечивают выполнение оперативных вмешательств из минилапаротомного доступа при желчнокаменной болезни и ее осложнениях. 2. Применение разработанных инструментов и использование усовершенствованных способов операций, способствуют профилактике послеоперационных осложнений, и позволяют у 100% больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями выполнить оперативные вмешательства из минилапаротомного доступа и снизить послеоперационные осложнения до 6,56%, без конверсии и летальных исходов. 3. Комплексное применение эндовидеолапароскопической техники, комплекта инструментов «Мини-Ассистент» и набора предлагаемых инструментов, а также использование усовершенствованных способов оперативного лечения, позволяют выполнить малоинвазивные оперативные вмешательства у 91,36% больных с 1,0% конверсии, без летальных исходов. ^ Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Медицинского центра Государственного медицинского университета г. Семей. ^ Материалы диссертации доложены на: Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки и практики» (Павлодар, 2004); Международной конференции «Медико-социальная реабилитация населения экологически неблагоприятных регионов» (Семипалатинск, 2006); XІІІ Международном конгрессе хирургов-гепатологов СНГ (Москва, 2006); IV Международной конференции «Экология. Радиация. Здоровье» (Семей, 2007); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической хирургии», посвященной 70-летию академика Н.И. Изимбергенова (Актобе, 2007); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной теоретической, клинической медицины и медицинского образования», посвященной 50-летию Западно-Казахстанской государственной медицинской академии имени Марата Оспанова (Актобе, 2007); XV Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ (Казань, 2008); XІV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (ОАЭ, Дубай, 2009). Публикации По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ. Диссертационная работа выполнена в рамках программы научных исследований ГМУ г. Семей «Хирургическое лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений» (номер государственной регистрации № 0101 РК 005453). ^ Диссертация изложена на 212 страницах компьютерного текста, работа состоит из введения, четырех разделов собственных исследований, заключения, выводов и списка использованных источников, включающего 335 наименований, из них 197 источников на русском языке и 138 – на иностранных языках. Диссертация содержит 51 таблицу и 61 рисунок. ^ Материалы и методы исследования Работа основана на анализе результатов диагностики и лечения 324 больных ЖКБ и ее осложнениями, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Медицинского центра Государственного медицинского университета г. Семей с 2004 по 2008 гг. В настоящем исследовании изложены результаты применения малоинвазивных технологии в 297 наблюдениях при ЖКБ и использования традиционных методов лечения в 28 наблюдениях. ^ Проведен анализ результатов диагностики и хирургического лечения 138 (42,6%) больных с хроническим калькулезным холециститом и 186 (57,4%) – с острым калькулезным холециститом. Возраст пациентов колебался от 18 до 84 лет, в среднем составил 54,4±13,4 года. Женщин было 281(86,7%), мужчин – 43(13,3%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Таблица 1 - Распределение больных по полу и возрасту
Соотношение больных мужского и женского пола составляло 1: 6,5. Следует отметить преобладание лиц в возрасте от 41 до 70 лет – 71,6%. Больные старше 60 лет составили 33,6% (109). У 151 (46,6%) больного выявлены два и более сопутствующих заболевания. Частота сопутствующей патологии у больных ЖКБ и ее осложнениями представлено таблице 2. Таблица 2 - Частота сопутствующей патологии у больных ЖКБ и ее осложнениями
Из 215 человек до 60 лет тяжелая сопутствующая патология наблюдалась у 66 (30,6%), старше 60 лет тяжелая сопутствующая патология встречалась у 78 (71,6%) пациентов. Характер осложнений при хроническом калькулезном холецистите представлен в таблице 3. Таблица 3 - Характер осложнений при хроническом калькулезном холецистите
Острый катаральный калькулезный холецистит был выявлен у 15 (8,0%) пациентов, флегмонозный – у 137 (73,7%), гангренозный – у 34 (18,3%). Осложненное течение деструктивного холецистита наблюдалось у 98 (57,31%) больных (таблица 4). Таблица 4 - Характер осложнений при остром калькулезном холецистите
Все 324 больных ЖКБ и ее осложнениями были оперированы, из них 318 (98,2%) в условиях эндотрахеального наркоза, 6 (1,8%) под перидуральной анестезией. Из общего количества оперированных 45 (13,8%) больных ранее перенесли операции на органах нижнего этажа брюшной полости, 5 (1,5%) – на органах верхнего этажа брюшной полости, 1 (0,3%) – на головном мозге, 1 (0,3%) – на легком. После предоперационной подготовки в первые 24 часа от начала госпитализации оперированы 139 (74,7%) пациентов острым холециститом, в сроки от 24 до 48 часов оперированы – 26 (14,0%), позже 48 часов – 21 (11,3%). Варианты хирургических вмешательств у больных ЖКБ и ее осложнениями представлены в таблице 5. Таблица 5 - Варианты хирургических вмешательств
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям