Кафедра хирургии и урологии
|
|
Скачать 149.39 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Украины Луганский государственный медицинский университет Кафедра хирургии и урологии Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Комаревцев В.М. Преподаватель д.м.н., доцент Усов С.М. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной Нероновой Любови Ильиничны, 1937 г.р. Клинический диагноз Основной: Острый калькулезный флегмонозный холецистит Сопутствующий: Невправимая пупочная грыжа. Куратор: студентка 1 группы V курса Николаева Ольга Андреевна Дата курации: 14.12.09. – 24.12.09. Луганск, 2009 год ^ Неронова Любовь Ильинична Дата рождения: 18 декабря 1937 г. Возраст: 72 года Пенсионер с 1992 г. Домашний адрес: Луганская область, г. Рубежное, ул. Хмельницкая, д. 16, кв. 6 Дата госпитализации: 10 декабря 2009 г.
На момент госпитализации жалобы на резкую приступообразную боль в правом подреберье, давящего, ноющего, распирающего характера, с тенденцией к нарастанию, не связанную с физической нагрузкой, тошноту, рвоту дважды, привкус горечи во рту; выраженную общую слабость.
В 2006 году на профилактическом УЗИ органов брюшной полости были обнаружены 2 камня в желчном пузыре, наличие которых пациентка не ощущала. Участковым терапевтом был установлен диагноз – желчнокаменная болезнь – и был назначен «Аллохол» (по 1 таблетке 3 раза в день, курс – 4 недели). Больная принимала «Аллохол» и после курса лечения периодически в течение последующих трёх лет. Больная периодически ощущала горечь во рту, тяжесть в правом подреберье после употребления жирной и тяжелой пищи. Данное заболевание началось остро 5 декабря 2009 г., когда больная впервые после приема пищи почувствовала изжогу, боль в правом подреберье, тошноту и рвоту пищевыми массами с последующим привкусом горечи во рту. В течение дня боль не прогрессировала, но была повторная рвота, не приносящая облегчения. С 6.12. приступы боли в правом подреберье постепенно прогрессировали, достигнув своего максимума 10.12., когда больная впервые обратилась за медицинской помощью. Прибывшей бригадой скорой помощи боль была купирована. Больная была госпитализирована в хирургическое отделение Луганской городской больницы № 7.
В 2002 г. перенесла ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии. Оперативные вмешательства: 1950 г. – тонзилэктомия; 1964 г. – правосторонняя тубэктомия по поводу эктопической (трубной) беременности; 1966 г. – левосторонняя тубэктомия по поводу эктопической (трубной) беременности; Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Анамнез по ОКИ, малярии, глистным инвазиям, тениоринхозу не отягощен. Аллергологический анамнез отягощен: характерна аллергическая реакция на новокаин. Наследственный анамнез в отношении заболеваний пищеварительной системы не отягощен.
Общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Продуктивному контакту доступна недостаточно в связи с выраженной болью в правом подреберье и общей слабостью. t° тела – 36,7 °C; АД – 120/80 мм. рт. ст.; ЧСС, Ps – 90 ударов в минуту; ЧДД – 20 раз в минуту. Телосложение гиперстеническое. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета, сухие, отмечается умерееный акроцианоз и умеренная субиктеричность склер. Послеоперационные рубцы от двусторонней тубэктомии без особенностей. Тургор и эластичность кожи снижены. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, по женскому типу. Отмечается умеренная пастозность верхних 2/3 обеих голеней. Лимфоузлы: пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы (одиночные, до 5 мм в диаметре, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и с окружающими тканями). Мускулатура развита слабо в связи с возрастной атрофией мышц, мышечный тонус снижен. Отмечается болезненность при пальпации по ходу рёбер справа в нижних отделах.
Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Носовое дыхание не затруднено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Живот принимает участие в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены, над- и подключичные ямки умеренно выражены. Лопатки прилежат к грудной клетке. При пальпации грудная клетка ригидная, безболезненная. Дыхание ритмичное. ЧДД – 20 раз в минуту. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается коробочный звук, укороченный в нижних отделах легких. Аускультация: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс синхронный на обеих руках, около 90 ударов в минуту, ритмичный, слабого напряжения и наполнения. Границы ОСТ: правая – в IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя – III межреберье; левая – в V межреберье, по левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 7 см. ^ Сердечная деятельность ритмичная. ЧСС − 90 ударов в минуту. I и II тоны на верхушке сердца приглушены. Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст., одинаковое на правой и на левой руке.
Губы влажные, цианотичные. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот симметричный, передняя брюшная стенка напряженная в правом подреберье, участвует в акте дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Кожа передней брюшной стенки обвисшая, имеются послеоперационные рубцы от двусторонней тубэктомии. При пальпации в пупочной области обнаружено плотное невправимое в брюшную полость образование размерами 2х4 см, симптом кашлевого толчка отрицательный. Поверхностная пальпация болезненная в правом подреберье и эпигастральной области. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера – Захарьина, Мюсси – Георгиевского положительные. Симптомы Щеткина – Блюмберга, кашлевого толчка, Мейо – Робсона отрицательные. При перкуссии живота выслушивается тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см по передней срединной линии 9 см по левой косой линии 8 см При пальпации печени определяется локальная болезненность. Глубокую пальпацию из – за болевого синдрома выполнить невозможно. Селезенка пальпации не доступна; размеры по Курлову – 9 см х 5 см. Стул регулярный, 1 раз в двое суток, коричневого цвета, оформленной консистенции.
При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки (из них ночное мочеиспускание – 1 – 2 раза), мочеиспускание безболезненное. Диурез – до 1500 мл мочи в день.
Поведение больной адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Отмечается эмоциональная лабильность. Память значительно снижена. Глазные щели D < S. Зрачки расширены, D = S, фотореакция сохранена, живая, содружественная. Дермагрофизм красный на верхних конечностях, белый – на нижних. Физиологические рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц) отрицательные.
На основании:
• 3. данных объективного обследования – умеренная субиктеричность склер, корень языка обложен белым налетом, поверхностная пальпация болезненная в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Кера – Захарьина, Мюсси – Георгиевского положительные; смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи на 1 – 1,5 см; выявление плотного невправимого в брюшную полость образования (2х4 см) в пупочной области с отрицательным симптомом кашлевого толчка можно предположить предварительный диагноз: Основной: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит Сопутствующий: Невправимая пупочная грыжа. Гипертрофия левого желудочка.
I. Лабораторные исследования:
^
III. Консультации смежных специалистов - консультация гинеколога.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Hb: 128 г/л; Эритроциты: 4,2×1012/л; ЦП: 0,92; Лейкоциты: 10,0×109/л Палочкоядерные: 7 %; Сегментоядерные: 71 %; Эозинофилы: 1 %; Лимфоциты: 19 %; Моноциты: 2 %. СОЭ: 30 мм/ч.
Количество: 80 мл Цвет: желтый Прозрачность: прозрачная Относительная плотность: 1020 Реакция слабокислая; Белок: 0,04 г/л; Эритроциты: 3 – 4 в п/з; Лейкоциты: 10 – 12 в п/з; Эпителий: плоский – большое количество; Переходный – единичный; Слизь: большое количество. Глюкоза: отрицат.
5,0 ммоль/л.
МРП – отрицательная.
ПТИ: 96 %; Протромбиновое время: 18"; Время рекальцификации: 150"; Фибриноген: 8,8 г/100мл; Фибриноген «Б»: +++ (положит.)
Общий белок: 77 г/л; Билирубин общий: 25,2 ммоль/л; АлАТ: 1,33 ммоль/ч/л; АсАТ: 1,22 ммоль/ч/л; Тимоловая проба: 4,5 ед. Мочевина – 6,0 ммоль/л; Креатинин – 79,5 мкмоль/л;
III (B) группа крови; Rh “+” (положит.)
При исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не обнаружены. ^
Печень. Размеры: правая доля – 150 мм, левая доля – 89 мм. Контуры ровные, четкие. Эхогенность повышена. Край плотный. Сосуды печени не изменены. Воротная вена – 10 мм, нижняя полая вена – 18 мм, печеночные вены – 6 мм. Желчный пузырь. Размеры увеличены – 105 мм x 43 мм. Стенки утолщены до 8 мм. Содержимое: уровень концентрированной густой желчи до ½ объема. Конкременты: 1) 29 мм в диаметре 2) 24 мм в диаметре 3) 14 мм в диаметре и мелкие Акустическая тень четкая. Внутрипеченочные протоки не изменены. Общий желчный проток не изменен – 4 мм. Поджелудочная железа. Размеры: головка – 34 мм Тело – 18 мм Хвост – 22 мм Контуры ровные, четкие. Эхогенность не изменена. Структура однородная. Дополнительных образований нет. Панкреатический проток – 3 мм. Селезенка. Размеры: 123 х 43 х 40 мм. Структура однородная. Лимфатические узлы без особенностей. Дополнительных образований нет. Заключение: Острый калькулезный флегмонозный холецистит.
Заключение: ритм синусовый, правильный. ЧСС – 75 ударов в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Вольтаж в отведениях от конечностей сохранен. Гипертрофия левого желудочка.
Жалоб не предъявляет. 2 внематочные беременности (1964, 1966 гг) – двусторонние тубэктомии. Менопауза – 25 лет. Шейка матки маленькая, чистая. Выделения скудные, слизистые. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Заключение: гинекологической патологии не выявлено.
Дифференциальная диагностика острого холецистита осуществляется с острым аппендицитом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Дифференциальный диагноз между острым холециститом и острым аппендицитом затруднен тогда, когда желчный пузырь расположен низко, и воспаление его симулирует острый аппендицит, или наоборот, когда при высоком (подпеченочном) расположении аппендикса острый аппендицит по клинике сходен с острым холециститом. К сходной симптоматике можно отнести рвоту (особенно однократную), тошноту, неопределенной локализации боли в правой половине живота. При обследовании следует учитывать, что острым холециститом чаще страдают больные старшей возрастной группы. Начало приступа при остром холецистите, как правило, связано с погрешностями в диете, при остром аппендиците – нет. В анамнезе у больных острым холециститом нередки повторные приступы болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, иногда имеются прямые указания на ЖКБ, например, данные ранее выполнявшегося УЗИ ОБП. Боли при остром аппендиците не столь интенсивны, не иррадиируют в правое надплечье, плечо, лопатку. Общее состояние больных острым холециститом, как правило, более тяжелое, чем при остром аппендиците. Кожные покровы и склеры у больных острым холециститом могут быть суб- или иктеричными, чего не будет отмечаться у больных острым аппендицитом. То же самое можно отметить в изменении окраски кала и мочи. Рвота при остром аппендиците однократная, при остром холецистите – повторная, множественная. При пальпации определяется характерная для каждого заболевания зона болезненности, может определяться увеличенный, болезненный желчный пузырь. Убедительным способом дифференциальной диагностики является УЗИ, при невозможности исключить ту или иную патологию проводят диагностическую лапароскопию. Много общего также в клинических проявлениях Острого холецистита (ОХ) и острого панкреатита (ОП): анамнестические указания на ЖКБ, перенесенные ранее подобные болевые приступы, острое начало заболевания после погрешности в диете, локализация болей в верхней половине живота, повторная или многократная рвота, иктеричность или субиктеричность склер и кожных покровов. Об этом говорит и выделение как самостоятельной нозологической единицы острого холецистопанкреатита. Отличительными особенностями ОП являются: опоясывающий характер болей, резкая болезненность в эпигастральной области и значительно менее выраженная – в правом подреберье, отсутствие увеличения желчного пузыря, гиперамилазурия, гиперамилаземия, тяжесть общего состояния, особенно характерная для панкреонекроза. Различной будет и местная симптоматика. Большое значение в дифференциальной диагностике играют данные УЗИ ОБП и ЗП и лапароскопического исследования. Иногда симулировать ОХ может пептическая язва (ПЯ) желудка или двенадцатиперстной кишки. Речь идет, как правило, о прикрытой перфорации, особенно осложненной подпеченочным абсцессом. В подобных случаях боль и мышечное напряжение могут локализоваться в правом подреберье, они не будут столь выраженными, как при «классической» перфорации. Для дифференциальной диагностики следует тщательно собирать анамнез (язвенный или желчнокаменный), обратить внимание при ПЯ на острейшее начало заболевания с «кинжальной» болью в эпигастральной области, отсутствие рвоты. Изменения окраски склер, кожных покровов, кала и мочи при ОХ не характерны для ПЯ. Существенную диагностическую помощь могут оказать фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ ОБП и ЗП, а также обзорная рентгенография органов брюшной полости, пневмогастрография, позволяющие выявить свободный газ в брюшной полости при ПЯ. В сомнительных случаях показана лапароскопия, при невозможности ее выполнения – диагностическая лапаротомия.
На основании: ♦ предварительного диагноза: Основной: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит Сопутствующий: Невправимая пупочная грыжа. Гипертрофия левого желудочка ♦ данных дополнительных методов обследования: 1. Анализ крови клинический (СОЭ - 30 мм/час, лейкоциты – 10,0×109/л, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 71%); 2. Биохимический анализ крови (АЛТ – 1,33 мкмоль·л/ч; АСТ – 1,22 мкмоль·л/ч; Тимоловая проба – 4,5 ед;); 3. УЗИ ОБП (острый калькулезный флегмонозный холецистит) можно установить клинический диагноз: Основной: ЖКБ. Острый калькулёзный флегмонозный холецистит Сопутствующий: Невправимая пупочная грыжа
I. Режим – постельный. II. Диета – голод 2 – 3 суток с последующим назначением стола № 5. III. Назогастральный катетер для аспирации желудочного содержимого. IV. Купирование болей – баралгин 5,0 мл в/м V. Хирургическое лечение Предоперационный эпикриз Больная Неронова Любовь Ильинична, 1937 г.р., поступила 10.12.09. в хирургическое отделение Луганской городской больницы № 7 в ургентном порядке с диагнозом: ЖКБ. Острый калькулёзный флегмонозный холецистит. Невправимая пупочная грыжа. Жалобы при госпитализации на резкую приступообразную боль в правом подреберье, давящего, ноющего, распирающего характера, тошноту, рвоту дважды, привкус горечи во рту; выраженную общую слабость. Анамнестически: в 2006 г. на профилактическом УЗИ ОБП обнаружены камни в желчном пузыре; установлен диагноз – ЖКБ. Объективно: умеренная субиктеричность склер, поверхностная пальпация болезненная в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Кера – Захарьина, Мюсси – Георгиевского положительные; выявление плотного невправимого в брюшную полость образования (2х4 см) в пупочной области с отрицательным симптомом кашлевого толчка Из дополнительных обследований: анализ крови клин: СОЭ - 30 мм/час, лейкоциты – 10,0×109/л, п/я - 7%, с/я - 71%; биохимический анализ крови: АЛТ – 1,33 мкмоль·л/ч; АСТ – 1,22 мкмоль·л/ч; тимоловая проба – 4,5 ед; УЗИ ОБП: острый калькулезный флегмонозный холецистит. Больной показано оперативное вмешательство в объеме: лапароскопическая холецистэктомия; герниотомия. Согласие больной на операцию получено. ^ Очистительная клизма. Побрить операционное поле, обработать спиртовыми шариками. Ввести внутримышечно: Sol. Atropini sulfatis 0.1 % - 1 ml, Sol. Dimedroli 1 % - 1ml, Sol. Promedoli 2 % - 1ml. ^ Операционное поле обработано раствором бетадина трижды. В условиях общего обезболивания наложен пневмоперитонеум, проведены инструментальные троакары. Желчный пузырь увеличен, не опорожняется, напряжен, отключен, с признаками эмпиемы, находится в плотном воспалительном инфильтрате, содержит крупные конкременты. Признаков патологии общего желчного протока не выявлено. Пузырный проток и артерия выделены и клипированы. Пузырь выделен из ложа диатермокоагуляцией, удален через пупочный доступ. Контроль гемостаза – сухо. Подпеченочное пространство справа дренировано трубчатым дренажом. Приборы и инструменты удалены, швы на кожные раны, асептическая повязка. Операционное поле обработано раствором бетадина трижды. В условиях общей анестезии произведено послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием полулунным разрезом до апоневроза белой линии живота. Отпрепарован кожный лоскут слева направо, отделена кожа с подкожным жиром от грыжевого мешка. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом введен желобоватый зонд и по нему рассечено по белой линии вверх и вниз. Вскрыт мешок и произведена ревизия его содержимого. Произведена резекция большого сальника. Грыжевой мешок отсечен. Произведена пластика грыжевых ворот по Сапежко. Рана послойно ушита. Швы на кожу. Асептическая повязка. VI. Медикаментозно: 1.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям