Вирусные гепатиты и циррозы у пожилых
|
|
Скачать 149 Kb.
|
|
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ и ЦИРРОЗЫ у ПОЖИЛЫХ. Известно, что доля пожилых людей во всем мире растет, что определяет увеличение в структуре заболеваемости удельного веса возрастной патологии [Поляков С.В., Глейзер М.Г., 1999]. Несмотря на преобладание сердечной недостаточности и артериальной гипертонии в качестве причины заболеваемости и смертности у пациентов пожилого и старческого возраста, обращает внимание увеличение в этой группе числа больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП). Вирусы гепатитов В, С, D, G являются основными этиологическими факторами, приводящими к развитию ХЗП. Инфицирование гепатотропными вирусами способствует формированию хронического гепатита (ХГ), цирроза печени (ЦП), а также появлению осложненных форм ХЗП, приводящих к инвалидизации больных. К ним относят кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, отечно-асцитический и гепаторенальный синдромы, гепатоцеллюлярную карциному. Гепатит В. По данным ВОЗ в 2000 г. число инфицированных вирусом гепатита В HBV в мире составило 2 млрд человек, из них «носителей» вируса – 350 млн [Галимова С.Ф., Надинская М.Ю., Маевская М.В., 2001]. Среди общего количества больных вирусным гепатитом В доля инфицированных людей пожилого возраста в Израиле и Франции составляет 19-23% [Marcus EL, Dahoudi N, Tur-Kaspa R.,1994; Sonnenblic M., Oren R, Tur-Kaspa R.,1990]. Исследования, проведенные в клиниках для престарелых в Канаде и Израиле, показали, что распространенность HBsAg (0,6% и 0,7% соответственно) сопоставима с этими показателями в популяции этих стран [Marcus EL., Dahoudi N., Tur-Kaspa R.,1994; Simor AE., Gordon M., Bishai FR. 1992]. Россия относится к числу регионов со средней распространенностью HBV (2-7%) [Галимова С.Ф., Надинская М.Ю., Маевская М.В., 2001]. Отмечено снижение заболеваемости острым вирусным гепатитом В (ОВГВ) в РФ с 35,3 случаев на 100 тыс. населения в 2001 г. до 13,4 – в 2003 г. По данным официальной статистики в России в 2000 г. впервые выявлено 20 969 больных с хроническими формами гепатита В [Шахильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003]. Данные об инфицировании вирусом гепатита В среди пожилых в России отсутствуют. В Москве частота выявления HВsAg достигает 4,4% в группе пациентов 40-49 лет и 1,5% - у лиц старше 50 лет. Изолированное выявление анти-НВс у лиц старше 50 лет составляет 10,4%, в группе 40-49 летних лиц – 10,0%, в остальных возрастных группах- 2,3-5,3% [Шахильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003]. В то же время маркеры репликации (HВeAg и/или ДНК HBV) у пожилых обычно выявляются в низком титре или отсутствуют [MacMahon M., James OFW.,1994 ; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999]. Если в 70-80 годы до 80% заболевших ОВГВ составляли больные старше 40-50 лет, что было связано с проведением лечебно-диагностических манипуляций, то в последние годы среди больных ОВГВ преобладают лица 15-19 и 20-29 лет [Кошкина Е.А.,2002; Шахильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003]. Основным источником HBV-инфекции являются лица с хроническими формами этого заболевания и те, кого относят к «носителям» вируса гепатита В. Остается риск инфицирования HBV у реципиентов препаратов крови, органных трансплантантов, больных, находящихся на гемодиализе. В 1999-2000 гг. в России у 2-10% больных ОВГВ имело место заражение в медицинских учреждениях при проведении различных медицинских вмешательств, 0,2 % - при переливании компонентов крови. Именно эти пути передачи HBV-инфекции наиболее характерны для распространения гепатита В среди пожилых. ОВГВ в 80-90% случаев заканчивается выздоровлением, в 5-10% случаев «носительством» вируса при заражении в молодом возрасте. В то же время до 60% пожилых больных становятся хроническими «носителями» при инфицировании в более поздние сроки [Kondo Y., Tsukada K., Takeuchi T. et al., 1993]. Возможно, это связно с ослаблением клеточного иммунитета с возрастом, что, с одной стороны, ведет к легкому течению заболевания, с другой – к персистенции инфекции [Adler WH., Nagel JE.,1994]. В среднем в 0,1-1% случаев развивается фульминантная печеночная недостаточность. Смертность от молниеносного гепатита при HВV-инфекции увеличивается с возрастом, который является независимым фактором выживания [Bernuau J., Goudeau A., Poynard T. et al., 1996; Тakahashi Y., Kumada H., Shimizu M. et al.,1994].При естественном течении ХГВ прогрессирование ЦП через 10 лет составляет 10-40%, у больных с низкой степенью активности темпы развития цирроза ниже. Ежегодная вероятность декомпенсации цирроза печени составляет 3,8-9,5%, а частота трансформации цирроза в гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) - до 6% [Галимова С.Ф., Надинская М.Ю., Маевская М.В. , 2001]. Влияние возраста на прогрессирование ХЗП, в первую очередь, связано со снижением регенераторных способностей печени в процессе старения [Сюткин В.Е., Иванников И.О., Минушкин О.Н.,2002]. C возрастом частота возникновения ГЦК увеличивается [MаcMachon BJ., Alberts SR., Wainwright RB. et al.,1990]. Пожилой возраст является независимым фактором риска развития ГЦК и ухудшает выживаемость больных ЦПВ [Fattovich G. et al., 1995; Realdi G. et al., 1994]. ^ Дельта-гепатит, так же как и гепатит В, имеет неравномерное распространение. По данным Майер К.-П., 5% HBsAg-позитивных «носителей» (около 15 млн человек) инфицированы дельта-вирусом. У 6% больных с подтвержденным хроническим вирусным гепатитом В выявляются положительные маркеры инфекции HDV, при этом у 11,8% из них отмечалось агрессивное течение ХГ [Майер К.-П.,1999]. По данным различных авторов в Российской Федерации частота выявления антител к HDV среди HВsAg-позитивных лиц составляет от 2,9% до 21,6% [Михайлов М.И.,1988; Яшина Т.Л., Фаворов М.О., Шахгильдян И.В. и др., 1992; Кузин С.Н.,1998;]. Сведения о выявлении D-вирусной инфекции у пожилых ограничены. Гепатит С. Гепатит С имеет повсеместное, но неравномерное распространение. Считается, что в мире около 500 миллионов человек инфицированы вирусом гепатита С, в России их число может приближаться к 5 миллионам [«Гепатит С (Российский консенсус), 26-27 сентября 2000г.»]. Заболеваемость острым вирусным гепатитом С, по данным МЗ РФ и ЦГСЭН на 2003 г., составляет 5,3 случаев на 100 тыс. населения. К 2015 г. ожидается 4-х кратное увеличение лиц с хронической HCV-инфекцией. С наибольшей частотой HCV выявляется у лиц в возрасте 40-59 лет, особенно у афроамериканцев [«Гепатит С (Российский консенсус), 26-27 сентября 2000г.»]. Источниками ВГС являются больные острым и хроническим гепатитом. Вирус попадает в кровь при любых парентеральных манипуляциях: гемотрансфузиях, инъекциях, стоматологических и гинекологических оперативных вмешательствах, зондовом обследовании и т.д. К группе риска относятся больные, находящиеся на гемодиализе (инфицированность составляет 25-50%), страдающие гемофилией (70-80%) и другими заболеваниями крови, получающие плазму, гемоконцентраты, иммуноглобулины, а также наркоманы, употребляющие внутривенные наркотики (60-80%) [Tong M.J., el Farra N.S.,1996]. Главным фактором риска заражения гепатитом С у пожилых людей являются проведенныые ранее гемотрансфузии [Horiike N., Masumoto T., Nakanishi K. et al.,1995]. В Японии среди пациентов, которым проводился гемодиализ, распространенность HCV-инфекции увеличивается с возрастом и достигает пика у пациентов старше 60 лет [Masuko K., Mitsui T., Iwano K. et al., 1996]. В Израиле анти-НСV выявлялись у 5 (1,8%) из 273 пациентов дома престарелых, что превышало частоту обнаружения анти-НСV у доноров в возрасте 50-60 лет. RNA HCV была обнаружена только у одного из них [Marcus EL, Dahoudi N, Tur-Kaspa R.,1994]. Существует определенная связь между предполагаемым путем инфицирования и генотипом НСV: генотип 1b чаще ассоциирован с проведением гемотрансфузий, медицинскими манипуляциями, профессиональным заражением. Инфицирование вирусом гепатита С с генотипом 1b составляет 30,8% у больных моложе 40 лет и увеличивается до 82,3% у пациентов старше 60 лет [Nousbaum JB,Pol J, Nalpas B, et al.,1995]. Течение ХГС постепенно прогрессирует в ЦП, а в ряде случаев – в ГЦК [Poynard Т., Bedossa P., Opolon P.,1997; Serfaty L., Chazouilleres 0., Poujol-Robert A. et al.,1997]. Вероятность цирротической трансформации печени в первые 10 лет составляет 10-30%. На течение и прогрессирование ХГС влияет ряд факторов, обусловленных свойствами вируса, хозяина и кофакторами. Существуют две точки зрения на наличие связи тяжести заболевания и уровня виремии. По мнению большинства исследователей, присутствие вируса в организме и уровень RNA HCV не коррелируют со значениями индекса гистологической активности (ИГА), гистологического индекса фиброза (ГИФ) или АЛТ [Лакина Е.И, Масалова О.В. с соавт.,2001]. В то же время отмечено, что у больных ХГС пожилого возраста титр RNA HCV значительно выше такового у пациентов молодого возраста [Horiike N, Masumoto T, Nakanishi K. et al.,1995]. Не исключается взаимосвязь между наличием определенных последовательностей в геноме HCV генотипа 1b и тяжестью течения HCV-инфекции [Nagayama K., Kurosaki M., Enomoto N. et al., 2000], однако многие авторы оспаривают данную точку зрения. К факторам хозяина, определяющим развитие и течение хронического гепатита, относят пол, возраст и иммунный статус. Было показано, что у больных, инфицированных HCV в возрасте старше 50 лет, ЦП формируется вдвое быстрее, чем, у лиц, инфицированных в возрасте моложе 50 лет [Hadziyanis S.J.,1997; Poynard T. et al., 1997]. У пожилых пациентов чаще обнаруживается более тяжелое течение ХЗП по сравнению с молодыми. Длительная бессимптомная персистенция вируса С, мягкие клинические проявления заболевания приводят к позднему обращению больных к врачу, вследствие чего ХЗП выявляется у пожилых чаще в далеко зашедших формах. У 43% обследованных старше 60 лет, инфицированных вирусом гепатита С, ХЗП на стадии ЦП диагностируется только при морфологическом исследовании. Было обнаружено, что среди пациентов, достигших 50 лет (средний возраст 58,5 лет), средняя продолжительность развития неактивного гепатита составила 6,3 года, хронического активного гепатита – 10,7 лет, ЦП – 9,8 лет, ГЦК – 14,7 лет от момента проведения гемотрансфузии. В то время как у пациентов моложе 50 лет (средний возраст 29,2), перенесших гемотрансфузию, эти сроки составили 15.9, 20.4, 23.6, и 31.5 лет соответственно [Tong VJ, El-Farra NS, Reikes AR, Co RL .,1995]. По данным Niederau C. et al. [Niederau C. et al., 2000], в группе больных старше 50 лет смертность в 6 раз выше, чем в группе больных моложе 50 лет, независимо от наличия у них ЦП, и в 20 раз выше, если имел место ЦП. ^ Инфицирование вирусом гепатита G широко распространено среди населения в мире. Частота обнаружения HGV в популяции составляет 1,7% [Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей // Под ред. Ивашкина В.Т., 2002; Шарафанова Т.И., Ильченко Л.Ю., 2003]. В России частота выявления RNA GBV-C в различных регионах составляет 2-8%, в Москве – 3,3% [Шахильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003]. С возрастом отмечено повышение частоты выявления HGV. У детей младше 15 лет HGV обнаруживается в 9% случаев, старше 16 лет – в 28,6% [Шарафанова Т.И., Ильченко Л.Ю., 2003]. По данным Masuko К. et al., RNA НGV регистрировалась у 3,1% больных, находившихся на гемодиализе (средний возраст 56 лет), по данным X. de Lamballerie [de Lamballerie X., Charrel R.N., Dussol B.,1996], - у 57,5% (средний возраст 61 год). Вирусный гепатит G встречается чаще у людей старшего возраста, достигая пика на 6-ом десятилетии жизни [Подымова С.Д. .2001]. У 6 больных ЦП в возрасте 53-68 лет выявлен наличие изолированной RNA НGV [Watts D.M., Kim J., Barham J.,1996]. Показано максимально частое выявление антител к HGV у лиц старше 50 лет [Reo D., Vidinic-Moularde J., Meyer P. et al., 2000; Wachtier M., Hermann A., Muller G. et al., 2001]. ^ Большинство гепатологов в мире отрицает роль вируса ТТ в формировании ХЗП. В европейских странах частота выявления DNA TTV находится на уровне 1,9-16,7% . [Михайлов М.И., Кюрегян К.К.,1999]. По данным Simmonds P. et al. [Simmonds P., Davidson F., Lycett C. et al.,1998], среди доноров выявление ТТV составляет 1,9%, чаще у лиц старше 53 лет. Основным механизмом передачи вируса ТТ является непарантеральный путь, что объясняет широкое распространение TTV среди здорового населения преимущественно старшей возрастной группы [Шарафанова Т.И.,1991; Шахильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003]. К группе повышенного риска заражения TTV относят доноров крови (до 28%) [Tanaka M., Nishiguchi S., Enomoto M., Kuzoki T.,1999], больных на гемодиализе (до 53%) [Poovarawan Y., Theamboonlers A., Jantaradsamec P. et al.,1998] и с многократными гемотрансфузиями (до 26%) [Москалева Е.Ю.,1998], наркоманов с внутривенным введением психоактивных веществ (до 32%) [Poovarawan Y., Theamboonlers A., Jantaradsamec P. et al.,1998], а также лиц старшей возрастной группы [Hsien S.-Y., Wu Y.-H., Ho Y.-P. et al.,1999; Шахильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. , 2003]. ^ Установлено, что главными факторами риска развития ГЦК у больных с ХЗП являются хронические вирусные гепатиты В и С, каждый из которых повышает риск развития рака печени примерно в 20 раз [Donato F., Boffetta P., Puoti M.A.,1998]. Более 75% случаев ГЦК обусловлены этими двумя вирусными инфекциями [Parkin D.M., Pisani P., Munoz N. Et al.,1994]. Ежегодная заболеваемость ГЦК у пациентов с ЦП составляет 2 – 5 % [Пасечников В.Д., Чуков С.З.,2002]. HCV – главная причина развития ГЦК в Европе. Ежегодно в популяции регистрируется 0,4% заболевших ГЦК, в группе больных ХГС – 1,2%, ЦП – 2,5%. При коинфекции HВV и HСV риск развития ГЦК возрастает до 40,9%. Установлено, что алкоголь играет кофакторную роль в канцерогенезе у больных с ЦП при наличии вирусной инфекции [Лопаткина Т.Н., Танащук Е.Л., Сюткин Б.Е., Попова Н.В., 2002]. Так риск развития ГЦК у НCV-позитивных больных, злоупотребляющих алкоголем, в 8,3 раза выше, чем в отсутствие маркеров HCV [Takada A.,1995]. Среди больных с вирус-ассоциированными ГЦК преобладают мужчины. В Японии риск развития ГЦК у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин [Kasahara A., Hayashi N., Mochizuki K et al.,1998]. Средний возраст больных с ГЦК, ассоциированной с HCV-инфекцией, превышает 55 лет [Benvegnu L., Alberti A.,2001], в то время как больные с HBV-инфекцией, как правило, моложе (20-40 лет). Согласно мнению других авторов, средний возраст развития НBV-ассоциированной ГЦК – около 50 лет, HCV-ассоциированной ГЦК достигает 61-64 года [Shiratori Y., Yoshida H., Omata M.,2001]. ГЦК является причиной летального исхода у больных с циррозом печени (19,3%) [Хазанов А.И., Некрасова Н.Н.,2002]. В настоящее время одним из значимых тестов, позволяющих верифицировать диагноз ГЦК, является альфа-фетопротеин (АФП). Опубликованы работы, свидетель-ствующие о чувствительности и специфичности новых маркеров ГЦК (des-gamma carboxyprothrombin - DCP, lens culinaris agglutinin-reactive AFP - L3-фракция АФП, human hepatocyte growth factor, insulin-like growth factor-1) [Jorge A., Marrero and ANNA S.F. Lok.,2004; Marrero JA., Su GL., Wei W., Emick D., et al.,2003; Mita Aoyagy Y., Yanagy M., Suda T., Suzuki Y., Asakura H.,1988; Taketa K., Okada S., Win N., 2002; Yoshida S., Kurokohci K., Arima K., et al.,2002]. В Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии в 2002-2004 гг. проведено исследование, целью которого явилось изучение клинико-биохимических, иммунологических, вирусологических и морфологических особенностей вирусных поражений печени у пожилых. Критериями включения в исследование были: пожилой возраст (60-74 года, согласно классификации ВОЗ), наличие гепатотропных вирусов, отсутствие сердечной недостаточности (НК II-III), а также выраженной патологии легких, почек, нервной системы, декомпенсированного сахарного диабета, лекарственных поражений печени. Методы. Всем пациентам, поступившим в отделение хронических заболеваний печени, проводилось комплексное обследование, включавшее сбор анамнеза, анализ жалоб, физикальных данных, а также лабораторные и инструментальные исследования. Проводились клинический, биохимический анализы крови, с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) исследовали HBsAg, HBsAb, HBeAb, HBcAb IgM, HBcAb IgG, HCVAb IgM, HCVAb IgG. Маркеры репликации HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA, HGV RNA, TTV DNA определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). У части больных определяли генотип вируса и оценивали уровень вирусной нагрузки. Основные классы иммуноглобулинов (М, G, А) исследовали по G. Mancini, АФП – с помощью ИФА. Всем больным проводили УЗИ органов брюшной полости, при показаниях - УЗИ-допплерографию сосудов портальной системы, а также ЭГДС и части больных - морфологическое исследование ткани печени. Результаты. За период 2002-2004 гг. обследовано 427 пациентов пожилого возраста с ХЗП. Из них хронический гепатит диагностирован у 230(53,9%) больных, цирроз печени – у 119(27,8%), неалкогольный стеатогепатит – у 37(8,7%), стеатоз печени – у 41 (9,6%) пациента. У 74(32,2%) из 230 больных ХГ установлена вирусная природа заболевания, у 61(26,5%) – этиологическим фактором явилось употребление этанола, у 3(1,3%) – диагностирован хронический холестатический гепатит и у 94(40%) - этиологический фактор выявлен не был. У 54(45,5%) из 119 больных ЦП причиной заболевания являлись гепатотропные вирусы, у 26(21,8%) – употребление этанола. Первичный билиарный цирроз печени диагностирован у 5(3,6%) пациенток, и у 36(30,2%) больных природа заболевания не была ясна. Среди больных со стеатозом, стеатогепатитом были больные, страдающие сахарным диабетом, ожирением, у части пациентов не исключалось лекарственное поражение печени. ^ Основными факторами риска заражения явились: оперативные вмешательства - в 53(41,4%) случаях, гемотрансфузии – в 17(13,7%), донорство – в 4(3,1%). Острый вирусный гепатит в анамнезе не исключался у 15(11,7%) больных. Длительность заболевания (от момента предполагаемого инфицирования до выявления первых признаков ХЗП) при ХГ составила 18,55,7 года, при ЦП – 23,567,6 лет. ^ . Среди больных ХГ моно-HCV-инфекция выявлена у 45(69,8%) больных, HBV– у 17(22,9%), сочетание двух этиологических факторов (алкоголь+вирус) – у 7(9,6%). Из них 4 больных инфицированы HCV, 3 – HBV. У 5(6,7%) больных выявлено сочетание нескольких вирусов: HCV+HGV – y 2, HCV+HBV – y 1. У 2 больных с клинико-биохимическими проявлениями хронического гепатита обнаружена только DNA TTV. Исследование маркеров репликации (DNA HBV и RNA HCV) было проведено 51 пациенту с ХГ. Из 13 обследованных больных ХГВ DNA HBV была выявлена в 7(53,8%) случаях, из 38 больных ХГС - RNA HCV обнаружена в 29(76,3%) случаях. В целом, частота выявления маркеров репликации у больных ХГ составила 70,6% (n=36). Части больным (n=12) было проведено определение генотипа и уровня вирусной нагрузки. У всех пациентов пожилого возраста определялся 1b генотип HCV, уровень виремии составлял от 9,6х10 копий/мл до 1,2х10 копий/мл. Среди основных клинических симптомов у больных ХГВ и ХГС были отмечены слабость в 40% и 25% случаев, боли в правом подреберье – в 85% и 73%, диспепсические явления - 25% и 44% соответственно. «Малые» печеночные знаки выявлялись у 40% и 44%, гепатомегалия – у 45% и 55%, спленомегалия – у 20% и 14% больных ХГВ И ХГС. В целом, клиническая картина ХГ характеризовалась мягким течением, неярко выраженной клинической симптоматикой. У 12(60%) из 20 пожилых пациентов, инфицированных HBV, отмечены нормальные значения АлАТ. Только в 1 случае (больной 73 лет) уровень АлАТ превышал 5 N (N до 40 МЕ/л). У 12(24,5%) из 49 обследованных с HCV-инфекцией в возрасте 60-74 лет показатели трансаминазной активности были в пределах нормы. У пациентов обеих групп с умеренной активностью процесса достоверных различий функционального состояния печени получено не было. Морфологическое исследование ткани печени было проведено 13 больным ХГС и 4 ХГВ. Индекс гистологической активности (ИГА) и индекс фиброза (ИФ) рассчитывался по R.G. Knodell [Kondo Y., Tsukada K., Takeuchi T., et al: High carrier rate after hepatitis B virus infection in the elderly. // Hepatology. – 1993. Vol. 18. – P.768-774]. У большинства больных ХГС выявляется умеренная активность процесса ИГА – 7,82,2 баллов, ИФ – 1,80,5 баллов. Однако, в этой группе больных отмечалась вариабельность показателей степени выраженности морфологических изменений в биоптате: от минимальных (ИГА – 3 балла) до выраженных (ИГА – 13 баллов). В 2-х случаях были выявлены морфологические признаки формирования цирроза печени. Морфологическая картина ХГС характеризовалась умеренным расширением портальных трактов. Они были склерозированы, умеренно инфильтрированы лимфоцитами. Пограничная пластинка местами разрушена проникающими на незначительную глубину лимфоидноклеточными инфильтратами. Эпителий желчных протоков дистрофически изменен, пролиферация дуктул. Имел место умеренно выраженный центральный и перицентральный фиброз. У больных ХГВ в целом отмечается низкая степень активности: уровень ИГА составил 4,01,3 баллов, ИФ – 1,50,4 баллов. Ни в одном случае ЦП не был выявлен. При ХГВ отмечался выраженный склероз центральных вен и лимфоидноклеточная инфильтрация с образованием ступенчатых некрозов. При этом изменений со стороны желчных протоков не выявлено. ^ Среди больных ЦП моноинфекция HCV выявлена у 27(50%) из 119 больных, HBV – у 12(22,2%), сочетание двух этиологических факторов (алкоголь+вирус) – у 10(22,2%). Из них у 9 больных - с HCV-инфекцией, у 3 - с HBV-инфекцией. Наличие двух вирусов HCV+HBV обнаружено у 2 пациентов, HGV RNA при отсутствии всех других вирусов выявлена у 1 больного. У 29 больных ЦП было проведено исследование маркеров репликации (DNA HBV и RNA HCV). Из 9 обследованных больных ЦПВ DNA HBV была выявлена в 5(55,5%) случаях, RNA HCV - в 14(70,0%) из 20 больных ЦПС. Частота выявления маркеров репликации у больных ЦП составила 65,5% (n=19). Следует отметить, что среди больных ЦПС класс А по Child-Pugh, частота выявления RNA HCV составила 40% (2 из 5), класс В-С по Child-Pugh – 80% (12 из 15). Всем больным с ЦПВ DNA HBV+ установлен класс В-С по Child-Pugh. В клинической картине у больных ЦПВ и ЦПС преобладала слабость (73,3% и 94,4%), боли в области правого подреберья (60% и 75% соответственно). «Малые» печеночные знаки выявлялись в 60% и 72,2% случаев, гепатомегалия - в 86,6% и 91,6%, спленомегалия – в 33,3% и 50% при ЦПВ и ЦПС. В то же время варикозное расширение вен пищевода (73,3% против 61%) и наличие отечно-асцитического синдрома (66,6% против47,2%) чаще отмечались у больных ЦПВ по сравнению с больными ЦПС. В группе больных ЦП уровень активности цитолитических ферментов, показателей холестаза варьировали в широких пределах. У больных ЦПС по сравнению с ЦПВ преобладал цитолитический синдром (83,3% и 73,3% соответственно), в то время как повышение показателей холестаза более характерно для больных с ЦПВ (повышение уровня билирубина у больных ЦПВ по сравнению с ЦПС отмечалось в 93,3% и 55,5%, гиперфосфатаземия – в 73,3% и 55,5% случаях соответственно). Более высокие их значения отмечались при наличии двух этиологических факторов ХЗП.Нами не получено различий в частоте обнаружения декомпенсации ни при ЦПВ, ни при ЦПС. Частота выявления ЦП класс В-С по Child-Pugh составила 60% и 63,9% соответственно. Тем не менее, у больных, инфицированных HBV, несколько чаще ЦП выявлялся на стадии класс С по Child-Pugh ЦП (26,7 %) по сравнению с ЦПС (11,1%), что, по-видимому, обусловлено малочисленностью группы больных с ЦПВ (n=15). За период наблюдения у 51 больного оценена динамика течения ЦП вирусной этиологии. Прогрессирование заболевания наблюдали в 13(25,49%) случаях. Из них декомпенсация цирроза печени (Child-Pugh АВС) имела место у 5(9,86%), развитие комы – у 3 (5,88%), кровотечение из ВРВП – у 1(1,96%), формирование ГЦК – у 4(7,8%) больных. Эти осложнения явились причинами летальных исходов в 7(13,72%) случаях. Среди 4 больных пожилого возраста с ГЦК у 3 пациентов (66, 69 и 70 лет) имела место HCV- инфекция и у 1 (62 лет) – HBV. В последнем случае в качестве кофактора формирования ГЦК явилось длительное злоупотребление алкоголем. Сроки формирования ГЦК составили от 30 до 48 лет. Диагноз гепатоцеллюлярной карциномы был подтвержден данными УЗИ, КТ и прогрессирующим нарастанием содержания -фетопротеина. Редким наблюдением явилось выявление ГЦК у пациента 66 лет на стадии хронического гепатита С, когда при повторной плановой госпитализации по данным УЗИ был выявлен очаг в правой доле печени размером 73х86 мм и 4 мелких очага диаметром до 15 мм. Диагноз ГЦК был подтвержден данными компьютерной томографии органов брюшной полости и прицельной биопсией из очага. Заключение. У больных пожилого возраста, страдающих ХЗП печени, вирусная природа заболевания выявляется в 29,7% случаях, преобладает моноинфицирование HCV (70,8%). В целом, для больных этой возрастной группы с ХГ и ЦП вирусной природы характерна высокая частота обнаружения маркеров репликации (68,75%). ХГ у большей части пациентов пожилого возраста (65,22%) характеризуется мягким течением, неяркой клинической симптоматикой, умеренной активностью процесса. В клинической картине у больных ЦПВ преобладает холестатический вариант течения (93,3%), у больных ЦПС - цитолитический синдром (83,3%). Частота выявления декомпенсированного цирроза печени (Child-Pugh В-С) у пожилых составляет при ЦПВ – 60%, при ЦПС – 63,8%. Трансформация ХГ в цирроз печени за период наблюдения прослежена у 5,79% больных, прогрессирующее течение ЦП - у 25,5%, летальный исход – у 13,7%. Своевременное выявление хронических вирусных заболеваний печени, проведение комплексного обследования и динамическое наблюдение (определение маркеров вирусной инфекции, уровня активности аминотрансфераз и содержания АФП, проведение УЗИ органов брюшной полости при ХГ 1 раз в 12 мес., при ЦП – 1 раз в 6 мес.) позволяют не только диагностировать ХЗП вирусной этиологии, но своевременно проводить этиопатогенетическое лечение, а также способствуют замедлению прогрессирования заболевания и уменьшению риска развития осложнений. Профилактика ГЦК основывается на своевременном проведении специфической противовирусной терапии, проведении вакцинации населения против гепатита В, динамическом наблюдении, пропаганде здорового образа жизни, разумном ограничении продажи и уменьшении потребления алкоголя, а также других химических канцерогенов. И.П. Дьякова, ЦНИИ гастроэнтерологии, г. Москва. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям