Прогнозирование и лечение нарушений репаративного остеогенеза у детей 14. 00. 35 детская хирургия

^ АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Одной из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии является нарушение репаративного остеогенеза при повреждениях костей скелета, выполнении резекционных остеотомий и костной пластики при дистрофических процессах в ортопедии. Признанным фактом является удлинение сроков консолидации при переломах у детей. За последние 30-40 лет сроки консолидации переломов увеличились в 1,5-2 раза. До 14% подростков имеют отставание костного возраста от 1 до 6 лет, что определяет нарушение сроков регенерации повреждений костной ткани.

Проявление нарушений репаративного остеогенеза в виде замедленной консолидации переломов, формирования псевдоартрозов и дефектов костей требует длительного лечения с использованием сложного комплекса оперативых вмешательств, при этом не всегда достигается удовлетворительный результат. Изучение нарушений репаративного остеогенеза при повреждениях костей, остеотомиях, костной пластики, использования различных видов остеосинтеза является одной из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии. В клинической практике достаточно часто приходится встречаться с различными нарушениями остеорепарации. В связи с этим остается актуальным вопрос прогнозирования и раннего выявления нарушений остеогенеза. В настоящее время не существует алгоритмов выявления групп пациентов с факторами риска по нарушению остеогенеза, не разработаны методы ранней диагностики нарушений консолидации, что не позволяет в ранних стадиях начать эффективное лечение. Существующие методы лечения нарушений остеорепарации разнообразны. Однако выбор метода лечения в большинстве случаев обусловлен опытом той или иной клиники и в ряде случаев патогенетически не обоснован. ^ ЦЕЛЬ РАБОТЫ улучшить результаты лечения детей с нарушением консолидации переломов на основании разработки диагностичесого алгоритма прогнозирования и протокола дифференцированного лечения. ^ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Изучить клиническую картину, причины возникновения и определить группы риска по нарушению остеорепарации в группе детей с переломами длинных трубчатых костей скелета. 2. Изучить возможности диагностических методов (рентгенологический, ультразвуковой и радиоизотопного сканирования) в прогнозировании и выявлении нарушений репаративного остеогенеза у детей. 3. Разработать диагностический протокол раннего выявления нарушений остеорепапарации у детей. 4. Разработать дифференцированный подход к лечению нарушений остеорепарации при переломах длинных трубчатых костей у детей на ранних стадиях. ^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. 
   Разработан алгоритм прогнозирования и ранней диагностики нарушений репаративного остеогенеза у детей на доклинических стадиях, что определило дифференцированный выбор тактики консервативного и хирургического лечения.
   
2. 
   Проанализированы результаты диагностики нарушений репаративного остеогенеза с использованием радиоизотопного сканирования. При этом установлено, что в условиях нормальной консолидации асимметрия накопления радиофарпрепарата в области перелома на ранних стадиях формирования костной мозоли составляет 358+/-95,3%, а в случае нарушения процессов репаративного остеогенеза от 84,7%+/-32,3%. Полученные данные позволяют прогнозировать возникновения нарушений в процессе остеорепарации до появления рентгенологических симптомов замедленной консолидации и начинать раннюю терапию, направлению на восстановление процессов остеорепарации.
   
3. 
   Изучена ультразвуковая картина формирования костного регенерата при переломах длинных трубчатых костей у детей. Согласно полученным данным, особенности УЗ картины консолидации переломов длинных трубчатых костей предплечья позволяют выделены следующие стадии этого процесса: шоковая кость (1-2 сутки), стадия восстановления кровотока ( 3-5 сутки), стадия формирования первичной мозоли (7-14 сутки), стадия формирования костной мозоли (14-28 сутки). Результаты допплерографического исследования кровотока в области формирования первичной и вторичной мозоли позволяют получить информацию о вновь образующихся сосудах и дать оценку интенсивности остеогенеза.
   
4. 
   Разработано комплексное медикаментозное и хирургическое лечение больных с нарушением репаративного остеогенеза на различных стадиях.
   

^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан алгоритм диагностики и лечения нарушений репаративного остеогенеза у детей с использованием комплексного медикаментозного и физиотерапевтического лечения, что позволяет избежать формирования замедленной консолидации у пациентов с факторами риска в анамнезе и значительно сократить сроки лечения пациентов с псевдоартрозами.

^ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. 
   Диафизарная локализация перелома, старший возраст пациента, интрамедуллярный остеосинтез являются наравне с открытыми повреждениями, сочетанной и множественной травмой, рефрактурами и повторными репозициями переломов факторами риска по нарушению остеогенеза.
   
2. 
   Комбинация трех и более факторов риска по нарушению остеорепарации позволяет отнести пациента в группу риска по нарушению остеорепарации и является показанием к раннему консервативному медикаментозному и физиотерапевтическому лечению, направленному на стимуляцию остеорепарации
   
3. 
   Использование радиоизотопного и ультразвукового методов исследования позволяет достоверно выявить нарушение остеорепарации на ранних, дорентгенологических стадиях
   
4. 
   Использование комплексного медикаментозного и физиотерапевтического лечения позволяет избежать формирования замедленной консолидации переломов у пациентов группы риска и значительно сократить сроки лечения пациентов с псевдоартрозами.
   

^ ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Разработанные методы ранней диагностики и лечения нарушений репаративного остеогенеза у детей на фоне переломов длинных трубчатых костей внедрены в клиническую практику Детской городской больницы №13 им. Н.Ф. Филатова, Российской детской клинической больницы, что позволило предупреждать развитие такой сложной патологии как замедленная консолидация и псевдоартрозы, с последующим хирургическим и длительным реабилитационным лечением, снизить риск инвалидизации пациентов.

^ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы доложены на X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии», IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ и сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы.. ^ ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками и схемами. Список литературы включает 160 источников: 101 отечественных и 59 иностранных авторов.
^

Общая характеристика наблюдений

За период с 1999 по 2005 год на лечении в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова находилось на лечении 2016 пациентов с переломами длинных трубчатых костей. Нарушение репаративного остеогенеза отмечалось у 132 (6,5% среди всех пациентов с переломами длинных трубчатых костей). Среди них замедленная консолидация диагносцирована у 90,3% (120 пациентов) среди всех пациентов с нарушением консолидации и у 9,1% (12 пациентов) отмечено формирование псевдоартрозов. При анализе пациентов с нарушением репаративного остеогенеза отмечено, что у большинства пациентов в анамнезе отмечалось наличие одного или нескольких факторов риска по нарушению остеорепарации. Это заставило оценить всех пациентов с факторами риска в анамнезе. У 16,07% (324 пациента) среди всех пациентов с переломами длинных трубчатых костей в анамнезе отмечалось наличие одного или нескольких факторов риска по нарушению остеорепарации. Пациенты, имевшие в анамнезе факторы риска, разделены на следующие группы, представленные в таблице. (таблица 1). В случае сочетания факторов риска для упрощения статистической обработки пациента относили в ту или иную группу по наиболее значимому фактору.

^ Таблица 1: Группы риска по нарушению репаративного остеогенеза.

Факторы риска	Количество пациентов
Открытые переломы:	107
Сочетанная черепно-мозговая травма:	24
Множественная травма:	22
Множественные повторные репозиции:	28
Локализация перелома в зоне недостаточного кровоснабжения:	106
Рефрактуры и повторные репозиции при вторичных смещениях на поздних сроках	37
Всего:	324

Самую многочисленную группу составили пациенты с открытыми переломами. В этой группе мы выделили две подгруппы:

1. 
   пациенты с незначительными повреждениями мягких тканей – раны до 3 см. (72 пациента)
   
2. 
   пациенты со значительным повреждением мягких тканей или с заведомо инфицированными переломами – раны более 3 см, а также размозжение и длительное сдавление мягких тканей. (35 пациентов)
   

Среди пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой пациенты с легкой черепно-мозговой травмой составили 50%, с средне-тяжелой – 37,5%, с тяжелой 12,5%. В группе пациентов с множественной травмой у двух пациентов отмечалась комбинация 3 переломов. У остальных пациентов отмечалась комбинация 2 переломов. Мономелическое поражение отмечалось у 63,6% (14 пациентов), у остальных пациентов отмечалось димелическое поражение. В группу пациентов с множественными повторными репозициями включены пациенты, у которых выполнялось три и более репозиции. В группу пациентов с рефрактурами и повторными репозициями на поздних сроках включены пациенты, с повторными переломами и репозициями, выполнявшимися по поводу вторичных смещений на сроках более чем 2-3 недели, т.е. в сроки, когда закончено формирование первичной костной мозоли. Группу пациентов с локализацией переломов в зоне недостаточного кровоснабжения включены пациенты, с локализацией перелома в анатомических зонах, при повреждении которых развивается выраженное нарушение кровоснабжения в одном из отломков. К данной локализации относятся прежде всего головка бедренной кости, а также переломы головочки мыщелка плечевой кости. Помимо пациентов с переломами в области общепризнанных критических локализаций, включены пациенты с многооскольчатыми переломами с наличием «среднего сегмента», поскольку риск нарушения консолидации у данных пациентов связан в первую очередь именно с нарушением кровоснабжения вследствие многооскольчатого перелома. Отдельную группу составили пациенты не имевшие в анамнезе общепринятых факторов риска, у которых, однако, отмечалось нарушение консолидации в виде замедленной консолидации или формирования псевдоартроза. Таких пациентов было 21. Распределение по возрасту и локализации перелома приведено в таблице 2.

^ Таблица 2: Распределение пациентов без факторов риска в анамнезе по возрасту и локализации перелома

	0-3 года	4-7 лет	8-11 лет	12-14 лет	Всего
Диафиз костей предплечья	-	-	1	10	11
Диафиз костей голени	-	-	2	7	9
Диафиз плечевой кости	-	-	-	1	1
Всего:			3	18	21

Надо отметить что в данной группе пациентов у всех применялся интрамедуллярный остеосинтез либо спицами (диаметр от 2.0 до 2,2 мм), либо (у 1 пациента) штифтом.

2 пациента с псевдоартрозами не включены в основные группы и рассматривались отдельно.

Таким образом, в исследовании изучено 120 случаев замедленной консолидации переломов и 13 случаев посттравматических псевдоартрозов у 12 пациентов.
^

Анализ клинических результатов.

Классификация

В работе использована классификация Гайдукова В.М. с включением в данную классификацию понятия замедленная консолидация и групп риска по нарушению остеорепарации. (рис 1)

В
качестве определения понятия замедленная консолидация мы использовали определение Василия Дмитриевича Чаклина. Замедленной консолидацией считается несросшийся в максимальные физиологические сроки перелом, без рентгенологических признаков формирования ложного сустава. К псевдоартрозу следует относить несросшийся в удвоенные физиологические сроки перелом.
^

Анализ пациентов с факторами риска по нарушению остеорепарации

• 
  При анализе пациентов с открытыми переломами (107 пациентов) выведены следующие закономерности. В случае незначительного повреждения мягких тканей (раны до 3 см) ни в одном случае не отмечалось развития псевдоартрозов. Лишь в 8,5% отмечалось увеличение сроков консолидации переломов по сравнению со среднефизиологическими. У всех детей с нарушением репаративного остеогенеза в данной группе переломы локализовались в области диафиза длинной трубчатой кости. При этом по возрастным характеристикам отмечено, что все дети попадали в возрастной промежуток от 11 до 14 лет, т.е. в старшую возрастную группу. Среди пациентов с обширным повреждением мягких тканей нарушение репаративного остеогенеза отмечалось у большего количества пациентов. Замедленная консолидация переломов наблюдалась у 40% больных. У большинства переломы локализовались в диафизарных отделах. Развитие псевдоартроза отмечалось в 5,7 % (2 пациента). При изучении локализации переломов отмечено, что 64,7% от всех переломов с нарушением остеорепарации локализовались в области диафиза. При изучении возрастных групп отмечено, что большая часть пациентов с нарушением остеорепарации представлена пациентами старшей возрастной группы (от 10 до 14 лет) – 76,5%.
  
• 
  при сочетанной черепно-мозговой травме замедленная консолидация переломов отмечалась у 46% пациентов. Псевдоартрозов в данной группе за последние 5 лет мы не наблюдали. У всех пациентов с нарушением остеорепарации отмечалась среднетяжелая или тяжелая черепно-мозговая травма. При этом пациенты старшей возрастной группы составили 81,8% среди пациентов с нарушением остеорепарации. Диафизарная локализация переломов отмечалась у 54,5% среди пациентов с нарушением остеорепарации.
  
• 
  в случае множественной травмы замедленная консолидация переломов выявлена у 41%. У большинства пациентов отмечалось нарушение консолидации только одного из нескольких переломов, при этом чаще отмечалось нарушение консолидации диафизарных переломов (80% среди пациентов с нарушением остеорепарации). При оценке возрастных групп – 90% пациентов с нарушением остеогенеза относились к старшей возрастной группе. У 1 пациента (5%) в данной группе отмечалось развитие псевдоартрозов в области 2 сегментов.
  
• 
  ^ При множественных повторных закрытых репозициях отчетливое увеличение сроков консолидации переломов выявлено в 71% , при этом почти у всех пациентов сроки иммобилизации переломов были близки к максимальным среднефизиологическим.. Развития псевдоатрозов в данной группе мы не наблюдали. При изучении возрастного аспекта и локализации перелома нами выявлено, что 55% переломов среди всех переломов с нарушением остеогенеза локализовалось в диафизарном отделе и 90% детей входили в возрастную группу от 8 до 14 лет.
  
• 
  при локализации перелома в зоне недостаточного кровоснабжения нарушение репаративного остеогенеза наблюдалось у 19,7% (21) пациента (из них 16% пациентов с замедленной консолидацией и 3,7% пациентов с ложными суставами). При анализе локализаций переломов в этой группе все псевдоартрозы локализовались в области головочки мыщелка плечевой кости. При этом у всех пациетов с псевдоартрозами отмечена недостаточная репозиция перелома или нестабильность перелома при неадекватно выбранном методе фиксации – наружная гипсовая иммобилизация без применения металлоостеосинтеза в случае нестабильных переломов и значительного смещения отломков. Надо отметить, что во всех случаях в данной группе замедленная консолидация или псевдоартроз головочки мыщелка плечевой кости формировались в том случае, если у пациента сохранялся даже незначительный диастаз между отломками. При этом все псевдоартрозы отмечались у пациентов в возрасте старше 7 лет.
  
• 
  при рефрактурах и повторных репозициях на поздних сроках у 60% отмечалась замедленная консолидация переломов. При этом у всех пациентов сроки сращения переломов были близки к макимальным среднефизиологическим. Ложный сустав развился у 3 пациентов (8,1%). В этих случаях у детей отмечалось формирование псевдоартроза диафиза локтевой кости, после повторной репозиции на 3 неделе и интрамедуллярного металлоостеосинтеза. При изучении пациентов с нарушением остеорепарации выявлено, что 54,5% длительно консолидирующихся переломов в этой группе локализовались в диафизе длинной трубчатой кости. При изучении возрастных групп выявлено, что 81,8% детей относились к старшей возрастной группе.
  

^ При анализе различных групп пациентов отмечено, что среди всех случаев замедленной консолидации 55,35% локализовались в зоне диафиза длинной трубчатой кости.

При оценке возрастных групп, выявлено, что наибольшее количество нарушений остеорепарации в виде замедленной консолидации или псевдоартрозов определяется у пациентов старшего возраста – 75,28% среди всех пациентов с нарушением остеорепарации относились к старшей возрастной группе – от 8 до 14 лет.

При оценке методов лечения в различных группах пациентов выявлена следующая закономерность: среди всех пациентов с нарушением остеорепарации наиболее часто встречался нестабильный интрамедуллярный металлоостеосинтез спицами. Данный метод использован в 45,5% среди всех пациентов с нарушением остеорепарации.

Необходимо отметить неблагоприятное влияние на течение репаративного остеогенеза нестабильного интрамедуллярного остеосинтеза. По всей видимости использование данного метода в той или иной степени нарушает кровообращение в пораженном сегменте конечности и может способствовать нарушению физиологического течения остеорепарации.

Полученные в результате оценки различных групп пациентов результаты говорят о необходимости относить к факторам риска по нарушению консолидации такие факторы, как старший возраст пациентов (10-14 лет) и диафизарная локализация переломов.

Изолированно оценивать риск нарушения остеорепарации по наличию одного фактора риска – старший возраст, диафизарная локализация или использование интрамедуллярного остеосинтеза нельзя. При изучении различных групп пациентов нами выделена следующая закономерность: у всех пациентов с нарушением остеорепарации отмечалось в анамнезе не менее трех факторов риска по нарушению остеорепарации, включая старший возраст, диафизарную локализацию перелома, использование интрамедуллярного остеосинтеза.

Исключение составили пациенты с метаэпифизеолизами головочки мыщелка плечевой кости. Формирование псевдоартрозов или замедленной консолидации в этой группе наблюдалось во всех случаях, при диастазе отломка более 2 мм, вне зависимости от наличия других факторов риска.

Полученные результаты помогают оценить группу пациентов (21 человек), которые не имели в анамнезе общеизвестных факторов риска по нарушению остеорепарации, однако у всех пациентов этой группы наблюдалась замедленная консолидация. У всех детей в данной группе переломы локализовались в диафизе длинной трубчатой кости. В данной группе у 20 пациентов (95,2%) случаев был использован интрамедуллярный металлоостеосинтез спицами, а 1 пациент (4,8%) поступил после использования интрамедуллярного остеосинтеза штифтом. 95,2% детей относились к возрастной группе старше 10 лет. Таким образом, в данной группе комбинация таких факторов риска как старший возраст, диафизарная локализация перелома и интрамедуллярный остеосинтез привели к нарушению остеорепарации, что подтверждает выводы полученные при изучении других групп риска.
^

Методы диагностики нарушений остеорепарации

В исследовании использованы рентгенологический, радиоизотопный и ультразвуковые методы диагностики нарушений остеорепарации.

Рентгенография является основным методом, позволяющим судить о сращении переломов, и ведущим методом в диагностике нарушений репаративного остеогенеза.

Основным рентгенологическим симптомом замедленной консолидации перелома является отсутствие появления костной мозоли в средне-физиологические сроки, характерные для данной локализации перелома и возраста пациента. Если в максимальные физиологические сроки тень костной мозоли была выражена недостаточно, или костная мозоль не перекрывала зону перелома, при этом линия перелома четко прослеживалась на всей серии рентгенограмм, данное состояние расценивалось как замедленная консолидация. Данный симптом определялся у всех пациентов с замедленной консолидацией переломов.

Рентгенологическая диагностика псевдоартрозов в ряде случаев была затруднена. Классическими симптомами псевдоартроза по данным рентгенографии считается «замыкание» костных отломков зоной склероза. Однако подобный симптом отчетливо выявлен лишь у 50% пациентов с псевдоартозами. У остальных пациентов, несмотря на значительные сроки, прошедшие с момента травмы, отчетливого рентгенологического симптома «замыкательных пластин» мы не выявили.

Рентгенография позволяла во всех случаях оценить степень смещения отломков, в случае наличия дефекта или укорочения кости – выявить их протяженность. В случае замедленной консолидации переломов недопустимое смещение отломков выявлено у 7 пациентов (5,8%) - все пациенты с замедленной консолидацией перелома головочки мыщелка плечевой кости, ни в одном случае не выявлено укорочения сегмента или костного дефекта. Смещение отломков отмечено в 16,7% случаев при псевдоартрозах, при этом костный дефект выявлен в 8,3 %.

^ Радиоизотопное исследование

С целью раннего выявления на ранних стадиях признаков нарушения репаративного остеогенеза был использован метод радиоизотопного сканирования.

Исследования пациентов проводилась на сроках от 3 до 4 недели с момента травмы. Было выделено несколько групп пациентов. При делении пациентов на группы в первую очередь учитывались различные факторы риска развития нарушения остеорепарации.

^ В первую группу вошли дети с факторами риска (у всех детей отмечалось не менее 3 факторов риска в анамнезе) по развитию нарушений репаративного остеогенеза, у которых на данных сроках не отмечалось рентгенологических признаков консолидирующегося перелома и на более поздних сроках рентгенологически была подтверждена замедленная консолидация перелома (6 пациентов). Вторую группу составили дети с факторами риска (1-2 фактора в анамнезе) по развитию нарушения остеорепарации, у которых переломы консолидировались в обычные сроки, т.е. при последующем наблюдении не отмечалось нарушения репаративного остеогенеза.

Распределение пациентов по возрасту и локализации переломов в первых двух группах являлось однотипным.

^ Контрольную группу составили дети у которых не было в анамнезе факторов риска и переломы также консолидировались в обычные сроки (15 пациентов. Распределение по возрасту и локализации в контрольной группе коррелировало с распределением пациентов в первых двух группах.

Ассиметрия накопления РФП в первой группе детей составила 84,7%±32,3%, во второй группе – 271,3±77,1%, в контрольной группе 358±95,3%.

В первой группе отмечалось наименьшее накопление радиофармпрепарата. При статистическом анализе получены статистически значимые различия при сравнении первой и второй групп. Несмотря на различие в ассиметрии накопления РФП во второй и контрольной группах – статистически эти различия незначимы.

Полученные результаты свидетельствуют в первую очередь о снижении активности обменных процессов в области перелома, и следовательно о снижении активности репаративного остеогенеза у ряда детей с факторами риска по нарушению остеорепарации (1 группа пациентов), что подтверждено рентгенологически – в последующем у всех детей первой группы диагносцирована замедленная консолидация переломов. Наличие 1-2 факторов риска (2 группа пациентов) снижает активность репаративных процессов, однако это снижение не отражается на времени сращения перелома и не влечет за собой развития замедленной консолидации.

^ Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании пациентов с закрытыми переломами длинных трубчатых костей, которым проводилось эхосканирование на разных сроках репаративного процесса костной ткани и были выявлены определенные особенности УЗ-картины:

• 
  на 1-3 сутки от момента репозиции зона перелома выглядит как прерывистость контуров костной поверхности (дефект поверхности кости). Зона дефекта выглядит гипоэхогенной, однородной. Со стороны кортикального слоя также отмечается перерыв гиперэхогенного сигнала. Толщина кортикального слоя находится в пределах нормы. Иногда в области перелома определяются мелкие свободно лежащие костные фрагменты в виде единичных мелких гиперэхогенных включений линейной формы, размером от 0,6 до 0,9 мм, расположенных снаружи в области мягких тканей или внутри компактной кости (за внутренней пластинкой кортикального слоя). При проведении ультразвукового исследования достоверно оценить смещение костных отломков относительно друг друга практически невозможно. При исследовании зоны повреждения в режимах ЦДК и ИД кровоток в мягких тканях, прилежащих к зоне перелома, а также в области надкостницы в 1-2 сутки практически не определялся. Данную стадию мы расцениваем как формирование «шоковой кости». Восстановление кровотока отмечалось к 3-4 суткам. По характеру преимущественно преобладал венозный тип кровотока со средней скоростью 8-15см/с.
  
• 
  на 7-14е сутки в В- режиме отмечается появление периостальной реакции со стороны надкостницы в виде линейной фрагментарной структуры преимущественно повышенной эхогенности. Сохраняется прерывистость контура кортикального слоя кости, зона дефекта имеет гипоэхогенную несколько неоднородную структуру, за счет множественных мелких включений средней эхогенности. Внутри компактной кости, прилежащий к зоне перелома определяется участок повышенной эхогенности, овальной или треугольной формы, неоднородный по структуре за счет множественных мелких гиперэхогенных включений (эхо-признаки начала формирования первичной фиброзно-остеоидной мозоли). В режимах ЦДК и ИД отмечается локальное усиление кровотока в мягких параоссальных тканях по сравнению со здоровой конечностью. По характеру кровотока определяются сосуды артериального и венозного типа. Особенно усилен кровоток в мягких тканях над зоной перелома, вокруг гематомы, а также вдоль поверхности проксимального и дистального фрагментов кости (в проекции надкостницы). Скорость кровотока по венам в проекции мягких тканей от 6см/с до 12см/с. Скорость кровотока по артериям в проекции мягких тканей составила в среднем V ps = 16 см/с, V ed = 5,0 см/с и RI= 0,69. Вдоль поверхности кости в области проксимального и дистального фрагментов (в проекции надкостницы), а также вокруг гематомы скорость кровотока составила: V ps от 7см/с до 10 см/с,V ed от 3,5 см/с до4.5 см/с ,RI от 0,54 до 0,55. Учитывая все особенности ультразвуковой картины, на этом этапе репаративного остеогенеза мы расцениваем эту стадию, как стадию формирования первичной (фиброзно-остеоидной) мозоли.
  

Согласно полученным данным особенности УЗ картины консолидации переломов длинных трубчатых костей предплечья позволяют выделить следующие стадии этого процесса:

• 
  на 14 – 28 е сутки в В-режиме: отмечалось усиление периостальной реакции со стороны надкостницы в виде утолщения надкостницы до 1-1,5 мм. На этом этапе репаративного остеогенеза надкостница визуализировалась в виде непрерывной линейной структуры повышенной эхогенности (или высокой эхогенности), которая полностью перекрывала зону перелома к 21 суткам (эхо-признаки формирования периостальной мозоли). Зона дефекта имела среднюю эхогенность и становилась диффузно неоднородной за счет наличия множественных мелких гиперэхогенных включений костной плотности, которые располагались в межотломковой зоне, и способствовали неравномерному сращению костных фрагментов (эхо-признаки формирования интермедиарной костной мозоли). Наружная и внутренняя пластинка кортикального слоя имели неровные, но четкие контуры. Толщина кортикального слоя в среднем составила 1,0мм (норма). При ЦДК и ИД режимах сканирования на 17 сутки репаративного остеогенеза еще сохраняется усиленное кровоснабжение в проекциаи надкостницы, а также в области формирования вторичной костной мозоли. Преимущественно определяются единичные артериальные сосуды со скоростью кровотока: V ps= 10см/с,V ed= 4см/с и RI= 0,60-0,64. Локально в проекции мягких тканей происходит постепенная нормализация кровотока . На 21-28е сутки происходит нормализация кровотока в проекции надкостницы и в мягких параоссальных тканях. На этом этапе репаративного остеогенеза ультразвуковая картина соответствует стадии формирования вторичной костной мозоли.
  

На основании полученных данных выделены следующие стадии УЗ картины консолидации переломов трубчатых костей:

1. 
   шоковая кость (1-2 сутки)
   
2. 
   стадия восстановления кровотока ( 3-5 сутки)
   
3. 
   стадия формирования первичной мозоли (7-14 сутки)
   
4. 
   стадия формирования костной мозоли (14-28 сутки)
   

Результаты допплерографического исследования кровотока в области формирования первичной и вторичной мозоли позволяют получить информацию о вновь образующихся сосудах и дать оценку интенсивности остеогенеза.

^ Особенности ультразвуковой картины ложных суставов:

При исследовании ложных суставов в любые сроки, в В-режиме: со стороны мягких параоссальных тканей изменений не выявлено, структура их дифференцирована, но отмечается повышенная эхогенность непосредственно над зоной диастаза. Надкостница визуализируется как линейная структура повышенной эхогенности, расположенная в основном фрагментарно вдоль проксимального и дистального отломков. Поверхность кости в зоне формирования ложного сустава значительно деформирована. Определяется выраженная деформация и прерывистость гиперэхогенного кортикального слоя кости, образующая диастаз между отломками. Межотломковая зона имеет разные размеры, гипоэхогенная (сопоставима по эхогенности с хрящевой тканью) и может быть неоднородной по структуре за счет включений высокой и повышенной эхогенности, что характерно для интерпозиции мягких тканей между отломками. В ряде случаев в зоне диастаза могут локализоваться свободнолежащие костные фрагменты. Края проксимального и дистального костных фрагментов уплотнены и склерозированы; имеют четкие, неровные, вогнутые внутрь контуры, местами незначительно утолщены до 1,5 мм. Со стороны каждого края костного фрагмента отмечается образование четкой, гиперэхогенной линейной структуры, местами прерывистой, имеющей неровные контуры, проникающей внутрь компактного вещества кости и перекрывающей костномозговой канал (эхо-признаки формирования замыкательной компактной пластинки). Между замыкательными пластинками отчетливо определяется линия ложного сустава, которая визуализируется как гипо- или изоэхогенная неравномерная щель, не перекрываемая костной мозолью. В среднем ширина щели составляет от 2 до 3.5 мм. При сопоставлении рентгенологических и ультразвуковых данных, в случаях, когда на рентгенограммах не выявлялось склерозирования костных отломков, признаки замыкательных пластин определялись на УЗ, что свидетельствовало о формировании ранней стадии ложного сустава.

При оценке локального кровотока в проекции ложного сустава в режимах ЦДК и ИД: cо стороны мягких тканей кровоток был неизменен по сравнению со здоровой конечностью, либо несколько усилен. В области надкостницы дистального и проксимального отломков кровоток не определялся. В зоне диастаза между отломками и в проекции суставной щели ложного сустава кровоток не регистрировался.
^

Лечение пациентов с нарушением остеорепарации

При проведении анализа методов лечения мы опирались на разработанную классификацию, выделяя в три основные группы пациентов с наличием факторов риска, замедленной консолидацией и сформированными псевдоартрозами.
^

Лечение пациентов группы риска

При выявлении в анамнезе трех и более факторов риска по нарушению репаративного остеогенеза пациентов относили в группу риска по нарушению остеорепарации. Раннее комплексное консервативное лечение, которое включало в себя медикаментозное и физиотерапевтическое, начиналось сразу после проведения закрытой репозиции или оперативного лечения по поводу перелома.

^ Медикаментозное лечение

В медикаментозном комплексе лечения использованы: препараты этидроновой кислоты; оссеин-гидроксиапатитный комплекс; комбинированные препараты карбоната кальция и витамина D3. Среди препаратов этидроновой кислоты предпочтение отдавалось препарату «ксидифон» - отечественный препарат, наиболее доступный в аптечной сети. В группе препаратов оссеин-гидроксиапатитных комплексов использовался препарат «остеогенон». В группе комплексных препаратов кальция и витамина D использован «кальций D3 никомед» или препарат «витакальцин» в комплексе с витамином D3. Препарат «ксидифон» угнетает нормальную и патологическую резорбцию кости, снижает количество и активность остеокластов. Препарат назначался перорально в виде 2% раствора, из расчета, 20 мг/кг в сутки в три приема. Препарат «остеогенон» оказывает двойное действие на метаболизм костной ткани при остеопорозе: анаболическое, за счет активации остеобластов, и антикатаболическое, за счет торможения функции остеокластов. Детям в возрасте 12 лет препарат назначался в дозе 1660 мг (2 табл. 2 раза в сутки), детям от 8 до 12 лет в дозе 830 мг (по 1/2 табл. 2 раза в сутки). В более раннем возрасте препарат не использовался. Действие препарата «кальций Д3 никомед» определяется эффектом входящих в состав компонентов. Кальций участвует в формировании костной ткани и ее минерализации, холекальциферол (витамин D₃) регулирует обмен кальция и фосфора в организме, улучшает усвоение кальция в организме. Детям в возрасте 12 лет препарат назначался в дозе 2500 мг в пересчете на кальция карбонат (400МЕ холекальциферола) (2 табл. 2 раза в сутки), детям от 8 до 12 лет в дозе 1250 мг в пересчете на карбонат кальция (200МЕ холекальциферола) (по 1/2 табл. 2 раза в сутки). У пациентов группы риска по нарушению остеорепарации препараты назначались с первых суток после репозиции перелома. Первым курсом на 14 дней назначались препараты «ксидифон» и «остеогенон». Вторым курсом еще на 14 дней назначался препарат «Кальций D3 никомед». Медикаментозное лечение проводили на фоне обязательного контроля уровня кальция в плазме и моче 1 раз в 7-14 дней. Ни в одном случае использования медикаментозной терапии по данной схеме не отмечалось повышения уровня кальция в плазме крови и увеличения экскреции кальция с мочой. Физиотерапевтическое лечение

Одновременно с использованием медикаментозной терапии пациентам с первых дней назначался курс электромагнитной индукции аппаратом «КАСКАД». При этом в первые 3 дня после травмы, с учетом нарастающего отека, проводилось воздействие направленное на улучшение венозного оттока. В последующем проводилось воздействие направленное на улучшение артериального притока (режим «артериальной дилятации). В данном режиме проводилось 9 сеансов.

По данной схеме пролечено 17 пациентов, имевших в анамнеза 3 и более фактора риска. У всех пациентов получено сращение переломов в средне-физиологические сроки. Формирования замедленной консолидации или псевдоартрозов не отмечено ни у одного пациента.
^

Лечение пациентов с замедленной консолидацией переломов.

Консервативное лечение пациентов с замедленной консолидацией.

В лечении пациентов с замедленной консолидацией в случае, если положение отломков было удовлетворительным и пациентам не проводилось оперативное вмешательство по поводу удаления металлофиксаторов, на ранних стадиях мы использовали консервативные методы лечения. При этом учитывался временной фактор. Консервативное лечение использовалось только в группе пациентов с замедленной консолидацией, если срок свыше физиологического не превышал 2 недели. В данной группе выделены следующие подгруппы пациентов:

1. 
   пациенты, которым проводилась комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое воздействие
   
2. 
   пациенты, которые получали только физиотерапевтическое лечение.
   
3. 
   Контрольная группа – пациенты не получавшие физиотерапевтического или медикаментозного лечения.
   

^ В первой группе медикаментозное лечение проводили по несколько измененной схеме. Пациентам все три препарата назначались одновременно, курсом не менее 14 дней. Одновременно проводился курс физиотерапевтического лечения аппаратом «Каскад» в режиме артериальной дилятации. Вторая группа пациентов получала изолированное физиотерапевтическое лечение на фоне продолжающейся гипсовой иммобилизации. Физиотерапевтическое воздействие осуществлялось аппаратом «Каскад» в режиме артериальной дилятации. С использованием данного метода пролечено 45 пациентов. Третья группа явилась контрольной – в ней пациенты не получали ни медикаментозного ни физиотерапевтического лечения, у всех пациентов лишь проводилась гипсовая иммобилизация.Результаты лечения представлены в таблице 3

^ Таблица 3: Сравнительные сроки консолидации при различных способах консервативного лечения

	Комплексное медикаментозное и физио лечение	Только физиолечение	Контрольная группа
Сроки консолидации	21	28-32	35-49
Формирование псевдоартроза	нет	1 пациент	2 пациента

^

Лечение пациентов с замедленной консолидацией на фоне интрамедуллярного остеосинтеза.

В случае, если пациентам требовалось оперативное лечение – удаление металлофиксаторов – при диагносцированной замедленной консолидации одномоментно выполнялась остеоперфорация.

На фоне пролонгированной гипсовой иммобилизации осуществлялось консервативное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение по описанной выше схеме, использованной в группе пациентов с замедленной консолидацией. Контрольную группу составили пациенты, которым после удаления металлофиксатора и проведения остеоперфорации не проводилась медикаментозная терапия, а назначался только курс физитерапевтического лечения – электромагнитная индукция аппаратом «Каскад» в режиме артериальной дилятации. Результаты лечения представлены в таблице 4

^ Таблица 4: Сроки консолидации при использовании остеоперфорации по Беку

	Удаление металлофиксатора и остеоперфорация по Беку	Удаление металлофиксатора и физиолечение(контрольная группа)
Сроки консолидации	21-28	28-36
Формирование псевдоартроза	нет	нет

4 пациентам металлофиксаторы в связи с недостаточной консолидацией переломов в максимальные физиологические сроки не были удалены. 2 пациентам проводились курсы электромагнитной индукции, без удаления металлофиксаторов. У двух пациентов физиотерапевтическое и медикаментозное лечение не проводилось и была продолжена иммобилизация сроком на 14 дней (оба пациента с переломами с/3 обеих костей предплечья). У всех 4 пациентов достичь удовлетворительной консолидации в сроки до 21 дня не удалось. Было выполнено удаление металлофиксаторов и назначен повторный курс физиотерапевтического лечения, на фоне продолжающейся гипсовой иммобилизации. Сращение было достигнуто в сроки от 28 до 36 дней после удаления металлофиксаторов у трех пациентов. То есть общий срок консолидации свыше среднефизиологического составил от 49 до 58 дней. У одного пациента впоследствие сформировался псевдоартроз.

Таким образом, при сформированной замедленной консолидации на фоне интрамедуллярного остеосинтеза, удаление металлофиксаторов, которые дополнительно нарушают кровоснабжение в пораженном сегменте конечности, необходимо. Неудаление металлофиксатора не обеспечивает дополнительной стабильности пораженного сегмента и препятствует восстановлению кровотока и, следовательно, замедляет сроки консолидации перелома, что в последующем может привести к формированию псевдоартроза.
^

Оперативное лечение замедленной консолидации переломов на поздних сроках.

В 12 случаях пациенты поступили с замедленной консолидацией в сроки более чем 14 дней с момента максимального физиологического срока консолидации перелома.

У 4 пациентов данной группы выполнена остеоперфорация по Беку с последующим курсом электромагнитной стимуляции аппаратом электромагнитной индукции «Каскад» в ударно-волновом режиме.

Контрольную группу составили 8 пациентов, которым остеперфорация не выполнялась, а был проведен курс физиотерапевтического лечения ЭМИ Каскад в режиме артериальной дилятации – 10 сеансов. (таблица 5)

^ Таблица 5: Сроки консолидации при использовании остеоперфорации по Беку у пацентов с длительно существующей замедленной консолидацией

	остеоперфорация по Беку и физиолечение	Физиолечение (контрольная группа)
Сроки консолидации	28-32	35-49
Формирование псевдоартроза	нет	нет

^

Лечение пациентов с сформированными псевдоартрозами

При диагносцированом ложном суставе, тактика в отношении пациента определялась следующими факторами: локализация псевдоартроза, степень смещения отломков, наличие инфицирования, наличие костного дефекта, а также гипо или гипертрофический ложный сустав.

4 пациентам при диагносцированном тугом ложном суставе и удовлетворительном положении отломков выполнена остеоперфорация с биологической стимуляцией.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась комплексное медикаментозная и физиотерапевтическое лечение по схеме, применяемой у пациентов с замедленной консолидацией.

Использование данного метода обосновано именно при тугих ложных суставах и незначительной подвижности отломков, поскольку в этом случае достаточной является внешняя иммобилизация гипсовой лонгетой. При истинных ложных суставах со значительной подвижностью отломков выполнение операции может быть сопряжено с техническими сложностями при проведении аллотрансплантата, кроме того, внешняя гипсовая иммобилизация не может в полной мере обеспечить неподвижность отломков отнсительно друг друга, что требует проведения функционально-стабильного остеосинтеза.

У всех пациентов в этой группе после проведения оперативного лечения достигнуто полное сращение отломков в сроки от 35 до 56 дней с момента операции. 2 пациентам с сформированнными тугими ложными суставами выполнена костная пластика скользящим костным транплантатом по Олби-Хахутову, при этом у 1 пациента операция выполнена на двух сегментах – диафиз костей предплечья и диафиз большеберцовой кости. Все три пациента в данной группе неоднократно оперированы по поводу сформированных псевдоартрозов. Надо отметить, что всем пациентам лечение по поводу нарушения остеорепарации начато на поздних стадиях в случаях сформированных псевдоартрозов или на на поздних стадиях замедленой консолидации (1 пациент) – более 2 месяца от максимального физиологического срока консолидации перелома. У всех пациентов были попытки использования малоинвазивных методов хирургического лечения – остеоперфорации по Беку. У двух пациентов данная манипуляция выполнялась двукратно с последующим назначением курса физиотерапевтического лечения. Однако данные мероприятия не привели к сращению.

После проведения костно-пластической операции в данной группе, всем пациентам назначались курсы ЭМИ аппаратом «Каскад» в режиме артериальной дилятации по 10 сеансов 1 раз в два месяца. Сращения удалось достичь у всех пациентов в сроки до 6 месяцев с момента операции.

В случае неудовлетворительного положения отломков или наличия костного дефекта до 1 см выполнялась корригирующая остеотомия с костной пластикой скользящим трансплантатом по Олби-Хахутову, которая дополнялась пластикой деминерализованным костным трансплантатом. Выполнялся металлоостеосинтезом накостной пластиной, что позволяло создать стабильность зоны псевдоартроза и начать ранние движения в конечности.

По данной методике оперирован 1 пациент. Сращение псевдоартроза достигнуто в сроки до 7 мес.

Одному пациенту выполнена изолированная костная пластика деминерализованным костным трансплантатом. Пациент был неоднократно оперирован по поводу инфцированного ложного сустава бедренной кости: трехкратно выполнялись операции аутопластики, которые не приводили к сращению, в двух случаях в связи с обострением воспалительного прочесса в одном случаев связи с переломом металлофиксатора. В последующем была выполнена операция костной пластики деминерализованным костным трансплантатом. Сращения псевдоартроза удалось достичь в сроки 6 месяцев с момента операции.
^

Лечение пациентов с замедленной консолидацией и псевдоартрозами головочки мыщелка плечевой кости.

Важным компонентом предупреждения развития замедленной консолидации в группе пациентов с переломами головочки мыщелка плечевой кости являлась адекватная репозиция отломков. Поскольку формирование псевдоартрозов или замедленной консолидации в этой группе наблюдалось во всех случаях при диастазе отломков более 2 мм, вне зависимости от наличия других факторов риска, то при выявлении смещения отломка на 2 и более мм, пациенту показано устранение смещения и адекватная стабилизация отломков с использованием металлоостеосинтеза. В данной группе попытки медикаментозного и физиотерапевтического лечения при наличии смещения не проводились, всем пациентам при выявлении смещения выполнялись репозиция и фиксация отломков.

У 7 пациентов с замедленной консолидацией головочки мыщелка плечевой кости отмечено недопустимое смещение отломков, что заставило во всех случаях прибегнуть к открытой репозиции и металлоостеосинтезу. Интраоперационно всем пациентам также выполнялась остеперфораци по Беку. Сращение было достигнуто у всех пациентов в сроки до 28 дней.

При локализации сформированного псевдоартроза в области головочки мыщелка плечевой кости и удовлетворительном положении отломков (смещение не более 2 мм) (4 пациента) мы выполняли остеоперфорацию по Беку с последующим назначением курса физиолечения ЭМИ «КАСКАД» в режиме артериальной дилятации. Медикаментозная терапия в данной группе пациентов не назначалась из-за возможности вызвать гетеротопическую оссификацию в капсуле сустава и формирования избыточной костной мозоли. У всех пациентов в этой группе получено сращение псевдоартроза в сроки 21-28 дней.

Выводы

1. 
   На основании клинической картины и изучения процессов консолидации переломов высокий риск нарушения консолидации выявлен у детей с: открытыми переломами с обширным повреждением мягких тканей (46%), сочетанной черепно-мозговой травмой (46%), множественными повторными репозициями (71%), множественной травмой в области одного из сегментов (41%), рефрактурами и повторными репозициями на поздних сроках (60%), локализацией перелома в зоне недостаточного кровоснабжения (20%). Явления замедленной консолидации в 55,3% встречаются в зоне диафиза длинной трубчатой кости, в 75,3% у больных старшего возраста, в 45,5% в условиях интрамедуллярного остеосинтеза, что позволяет отнести эти факторы к факторам риска по нарушению остеорепарации. Комбинация трех и более факторов риска в анамнезе говорит о высокой вероятности нарушения процессов остеорепарации и требует назначения комплексного лечения.
   
2. 
   В условиях физиологической консолидации асимметрия накопления радиофарпрепарата в области перелома на ранних стадиях формирования костной мозоли составляет 358%+/-95,3%, а при нарушении процессов репаративного остеогенеза от 84,7%+/-32,3%. Это позволяет прогнозировать возникновение нарушений консолидации в ранние сроки и начинать своевременную терапию, направленную на восстановление процессов остеорепарации.
   
3. 
   УЗ метод позволяет дать структурную характеристику формирующейся костной мозоли на ранних стадиях. Нарушение течения этого процесса по данным УЗ исследования позволяет прогнозировать нарушение остеорепарации и дает возможность начать превентивную терапию. Согласно полученным данным, особенности УЗ картины физиологической консолидации переломов длинных трубчатых костей предплечья позволяют выделить следующие стадии этого процесса: шоковая кость (1-2 сутки), стадия восстановления кровотока ( 3-5 сутки), стадия формирования первичной мозоли (7-14 сутки), стадия формирования костной мозоли (14-28 сутки). Результаты допплерографического исследования кровотока в области формирования первичной и вторичной мозоли позволяют получить информацию о вновь образующихся сосудах и дать оценку интенсивности остеогенеза.
   
4. 
   Комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение с использованием препаратов этидроновой кислоты; оссеин-гидроксиапатитных комплексов; комбинированные препараты карбоната кальция и витамина D3 у пациентов с факторами риска по нарушению остеорепарации позволяет избежать формирования замедленной консолидации и псевдоартрозов.
   
5. 
   Использование консервативной терапии и минимально инвазивных методов лечения в группе пациентов с сформированными псевдоартрозами неэффективно и лишь увеличивает период несращения перелома, усугубляя дистрофические процессы в костной ткани. Наличие сформированного псевдоартроза является показанием к выполнению костно-пластической операции.
   

^

Практические рекомендации:

1. При выявлении у пациента с переломом длинной трубчатой кости в анамнезе трех и более факторов риска по нарушению остеорепарации (включая старшую возрастную группу, интрамедуллярный остеосинтез и диафизарную локализацию перелома) с первых дней показано назначение консервативной медикаментозной терапии и физиолечения. Медикаментозное лечение проводят по схеме: курсом на 14 дней назначаются препараты «ксидифон» и «остеогенон» в возрастной дозировке. Вторым курсом на 14 дней назначается препарат «Кальций D3 никомед». Одновременно с использованием медикаментозной терапии пациентам с первых дней назначают курс электромагнитной индукции аппаратом «КАСКАД».

2. В случае, если пациенты с факторами риска не получали лечение с момента перелома или заподозрено формирование замедленной консолидации, показано проведение радиоизотопного или ультразвукового исследования. При подтверждении нарушения остеорепарации показано назначение комплексной медикаментозной терапии и физиотерапевтического лечения. При отсутствии возможности проведения таких исследований возможно эмпирическое назначение терапии.

3. В лечении пациентов с замедленной консолидацией в случаях удовлетворительного положения отломков эффективно использование комплексного медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Терапия проводится по следующей схеме: препараты «ксидифон», «остеогенон», «Кальций D3 никомед» назначаются в возрастных дозировках одновременно в возрастной дозировке курсом на 14 дней. При необходимости курс возможно повторить с перерывом на 14 дней. Физиотерапевтическое лечение проводится с использованием аппарата электромагнитной индукции «Каскад».

4. При формировании замедленной консолидацией на фоне интрамедуллярного нестабильного остеосинтеза, показано обязательное удаление металлофиксатора по окончании срока физиологической консолидации перелома, поскольку неудаление металлофиксатора не обеспечивает дополнительной стабильности пораженного сегмента, но замедляет процессы остеорепарации и может привести к формированию псевдоартроза. Одномоментно с удалением металлофиксатора рекомендуется проведение остеоперфорации зоны замедленной консолидации, с последующим назначением комплекса медикаментозной терапии и физиолечения по схеме, используемой у пациентов с замедленной консолидацией.

5. Замедленная консолидация на сроках свыше 2 недель с момента физиологической консолидации перелома показано выполнение остеоперфорации с последующим назначением медикаментозного и физиотерапевтического лечения по вышеописанной схеме.

7. Важным компонентом предупреждения развития замедленной консолидации в группе пациентов с переломами головочки мыщелка плечевой кости являлась адекватная репозиция отломков. При диастазе отломков более 2 мм, вне зависимости от наличия других факторов риска, пациенту показано устранение смещения и адекватная стабилизация отломков с использованием металлоостеосинтеза.

8. При локализации сформированного псевдоартроза в области головочки мыщелка плечевой кости и удовлетворительном положении отломков (смещение не более 2 мм) показано проведение остеоперфорации по Беку с последующим назначением курса физиолечения ЭМИ «КАСКАД» в режиме артериальной дилятации. Медикаментозная терапия в данной группе пациентов не показана из-за возможности вызвать гетеротопическую оссификацию в капсуле сустава и формирования избыточной костной мозоли.

9. Протокол обследования и лечения пациентов с риском нарушения остеорепарации, замедленной консолидацией и псевдоартрозами.