Тема: Первая медицинская помощь при кровотечениях и переломах костей

Опорный конспект

1. 
   Первая медицинская помощь при переломах бедра, голени, плеча, предплечья. Общие правила наложения шин при переломах костей конечностей.
   
2. 
   Особенности оказания первой медицинской помощи при переломах костей таза, позвоночника, ребер, ключицы, нижней челюсти.
   
3. 
   Применение индивидуальных средств медицинской защиты (пакета перевязочного индивидуального, аптечки индивидуальной) при переломах костей.
   

ІІ. Методика подготовки руководителя к занятию:

1. 
   Уяснение темы, занятия и их целей.
   
2. 
   Изучение содержания данного занятия.
   
3. 
   Изучение наставлений, инструкций, руководств и сборника нормативов.
   
4. 
   Определение последовательности проведения занятия и использования материального обеспечения.
   
5. 
   Определение методических приемов проведения занятия.
   
6. 
   Составление плана-конспекта (плана, опорного конспекта).
   
7. 
   Подготовка материального обеспечения занятия и места проведения занятия.
   
8. 
   Определение требований безопасности при проведении занятия.
   
9. 
   Утверждение плана-конспекта (плана) у непосредственного начальника.
   
10. 
    Проведение ИМЗ (инструктажа) с помощниками руководителя занятия.
    
11. 
    Организация самостоятельной подготовки помощников руководителя занятия.
    

II. Методические указания по проведению занятия.

1. Первая медицинская помощь при переломах бедра, голени, плеча, предплечья. Общие правила наложения шин при переломах костей конечностей

• 
  боль в бедре или суставах, которая резко усиливается при движениях;
  
• 
  движения в суставах невозможны или значительно ограничены;
  
• 
  при переломах бедра изменена его форма и определяется ненормальная подвижность в месте перелома, бедро укорочено;
  
• 
  движения в суставах невозможны;
  
• 
  отсутствует чувствительность в периферических отделах ноги.
  

Рис. 1. Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса фиксированной гипсовыми кольцами

Иммобилизация лестничными шинами. Для выполнения обездвиживания всей нижней конечности необходимо четыре лестничных шины длиной 120 см каждая, если шин недостаточно возможно осуществить иммобилизацию тремя шинами. Шины должны быть тщательно обмотаны слоем серой ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина выгибается по контуру задней поверхности бедра, голени и стопы с формированием углубления для пятки и мышцы голени. На участке, предназначенном для подколенной области, выгибание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в коленном суставе. Нижний конец изгибают в форме буквы « Г», чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеностопном суставе под прямым углом, при этом нижний конец шины должен захватывать всю стопу и выступать за кончики пальцев на 1-2см.

Рис. 2. Транспортная иммобилизация лестничными шинами при повреждениях бедра

Рис. 3. Транспортная иммобилизация подручными средствами при повреждениях бедра: а – из узких досок; б – при помощи лыж и лыжных палок.

Рис. 4. Транспортная иммобилизация при повреждении нижних конечностей методом «нога к ноге»: а – простая иммобилизация; б – иммобилизация с легким вытяжением

• 
  боль в месте повреждения, которая усиливается при движении поврежденной голени;
  
• 
  деформация в месте повреждения голени;
  
• 
  движения в голеностопном суставе невозможны или значительно ограничены;
  
• 
  обширные кровоподтеки в области повреждения.
  

Рис. 5. Иммобилизация тремя лестничными шинами повреждений голени: а – подготовка лестничных шин; б – наложение и фиксация шин	Рис. 6. Иммобилизация двумя лестничными шинами повреждений голени
Рис. 7. Транспортная иммобилизация повреждений голени подручными средствами

• 
  выраженная боль и припухлость в области повреждения;
  
• 
  боль резко усиливается при движении;
  
• 
  изменение формы плеча и суставов;
  
• 
  движения в суставах значительно ограничены или невозможны;
  
• 
  ненормальная подвижность в области перелома плеча.
  

Рис. 8. Положение пальцев кисти при иммобилизации верхней конечности Рис. 9. Подготовка шины для иммобилизации верхней конечности

Шина должна захватывать всю поврежденную конечность – от лопатки здоровой стороны до кисти на поврежденной руке и при этом выступать на 2–3 см за кончики пальцев. Иммобилизацию выполняют лестничной шиной длиной 120 см. Верхняя конечность обездвиживается в положении небольшого переднего и бокового отведения плеча. Для этого в подмышечную область на стороне повреждения вкладывают ком ваты, локтевой сустав согнут под прямым углом, предплечье расположено таким образом, чтобы ладонь кисти была обращена к животу. В кисть вкладывают валик из ваты (рис. 8). Подготовка шины (рис. 9): Измеряют длину от наружного края лопатки пострадавшего до плечевого сустава и изгибают на этом расстоянии шину под тупым углом; Измеряют по задней поверхности плеча пострадавшего расстояние от верхнего края плечевого сустава до локтевого сустава и изгибают шину на этом расстоянии под прямым углом; Оказывающий помощь, на себе дополнительно изгибает шину по контурам спины, задней поверхности плеча и предплечья. Часть шины, предназначенную для предплечья, рекомендуется выгнуть в форме желоба.

• 
  Примерив изогнутую шину к здоровой руке пострадавшего, делают необходимые исправления.
  
• 
  Если шина недостаточной длины и кисть свисает, ее нижний конец необходимо нарастить куском фанерной шины или куском толстого картона. Если же длина шины чрезмерна, ее нижний конец подгибают.
  
• 
  К верхнему концу обернутой серой ватой и бинтами шины привязывают две марлевые тесемки длиной 75 см (рис. 10).
  

Рис. 10. Лестничная шина, изогнутая для иммобилизации всей верхней конечности

Рис. 11. Транспортная иммобилизация всей верхней конечности лестничной шиной: а – прикладывание шины к верхней конечности и связывание ее концов; б – укрепление шины бинтованием; в – подвешивание руки на косынке

Рис. 12. Фиксация верхнего конца лестничной шины при иммобилизации верхней конечности

При иммобилизации плеча лестничной шиной возможны следующие ошибки: 1. Верхний конец шины достигает только лопатки больной стороны, очень скоро шина отходит от спины и упирается в шею или голову. При таком положении шины иммобилизация повреждений плеча и плечевого сустава будет недостаточной. 2. Отсутствие тесемок на верхнем конце шины, что не позволяет его надежно фиксировать. 3. Плохое моделирование шины. 4. Иммобилизованная конечность не подвешена на косынку или перевязь. При отсутствии стандартных шин иммобилизацию осуществляют с помощью косынки медицинской, подручных средств или мягких повязок.

• 
  боль и припухлость в области травмы;
  
• 
  боль значительно усиливается при движении;
  
• 
  движения поврежденной руки ограничены или невозможны;
  
• 
  изменение обычной формы и объема суставов предплечья;
  
• 
  ненормальная подвижность в области травмы.
  

А б Рис. 13. Транспортная иммобилизация предплечья: а – лестничной шиной; б - подручными средствами (с помощью дощечек)

Лестничную шину длиной 80 см, обернутую серой ватой и бинтами, сгибают под прямым углом на уровне локтевого сустава таким образом, чтобы верхний конец шины находился на уровне верхней трети плеча, участок шины для предплечья изгибают в виде желоба. Затем прикладывают к здоровой руке и исправляют недостатки моделирования. Подготовленную шину накладывают на больную руку, прибинтовывают на всем протяжении и подвешивают на косынку. Верхняя часть шины, предназначенная для плеча, должна быть достаточной длины, чтобы надежно обездвижить локтевой сустав. Недостаточная фиксация локтевого сустава делает иммобилизацию предплечья неэффективной.

• 
  шины должны быть надежно закреплены, хорошо фиксировать область перелома;
  
• 
  шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последнюю предварительно надо обложить ватой или какой-нибудь тканью;
  
• 
  создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже места перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный сустав) в положении, удобном для больного и для транспортировки;
  
• 
  при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности (коленный, голеностопный тазобедренный);
  

2. Особенности оказания первой медицинской помощи при переломах костей таза, позвоночника, ребер, ключицы, нижней челюсти

• 
  боль в области таза, которая резко усиливаются при движении ног;
  
• 
  вынужденное положение (ноги согнуты в коленях и приведены);
  
• 
  резкие боли при ощупывании крыльев таза, лобковых костей, при сдавлении таза в поперечном направлении.
  

Рис. 14. Транспортная иммобилизация при повреждениях таза на носилках со щитом

• 
  невозможность повернуть голову из-за болей или удерживать ее в вертикальном положении;
  
• 
  искривление шеи;
  
• 
  полный или неполный паралич рук и ног при повреждении спинного мозга;
  
• 
  кровотечение;
  
• 
  свистящий звук в ране на вдохе и выдохе или скопление воздуха под кожей при повреждении трахеи.
  

Рис. 15. Транспортная иммобилизация шиной Башмакова: а – моделирование шины; б - обертывание шин ватой и бинтами; в – прибинтовывание шины к туловищу и голове пострадавшего; г – общий вид наложенной шины Рис. 16. Картонный воротник типа Шанса: а – выкройка из картона; б – выкроенный воротник обернут ватой и марлей, пришиты завязки; в – общий вид иммобилизации воротником		Иммобилизация картонно – марлевым воротником (типа Шанца) (рис. 16). Воротник может быть заготовлен заранее. Он успешно применяется при переломах шейного отдела позвоночника. Из картона делают фигурную заготовку размерами 430х140 мм, затем картон обертывают слоем ваты и покрывают двойным слоем марли, края марли сшивают. На концах пришивают по две завязки. Голову пострадавшего осторожно приподнимают и подводят под шею картонно-марлевый воротник, завязки связывают спереди. Иммобилизация ватно-марлевым воротником (рис. 17). Толстый слой серой ваты обертывают вокруг шеи и туго прибинтовывают бинтом шириной 14 - 16 см. Повязка не должна сдавливать органы шеи и мешать дыханию. Ширина слоя ваты должна быть такова, чтобы края воротника туго подпирали голову. Ошибки транспортной иммобилизации при повреждениях шейного отдела позвоночника: 1. Неосторожное перекладывание больного на носилки. Лучше всего, если голову при перекладывании поддерживает один человек. 2. Иммобилизацию выполняет один человек, что ведет к дополнительной травме головного и спинного мозга. 3. Фиксирующая повязка сдавливает органы шеи и затрудняет свободное дыхание. 4. Отсутствие постоянного наблюдения за пострадавшим в бессознательном состоянии. Транспортировка пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника осуществляется на носилках в положении лежа на спине со слегка приподнятой верхней половиной туловища. Транспортная иммобилизация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника. Пострадавшие с травмой позвоночника нуждаются в особо бережной транспортировке, так как возможно дополнительное повреждение спинного мозга. Иммобилизация показана при переломах позвоночника как с повреждением спинного мозга, так и без его повреждения.
Рис. 17. Иммобилизация шейного отдела позвоночника ватно-марлевым воротником	Признаки повреждения позвоночника: боли в области позвоночника, усиливающиеся при движениях; онемение участков кожи на туловище или конечностях; больной не может самостоятельно двигать руками или ногами. Транспортная иммобилизация у пострадавших с повреждениями позвоночника достигается тем, что каким-либо способом устраняют провисание полотнища носилок. Для этого на них укладывают обернутый одеялом фанерный или деревянный щит (доски, фанерные или лестничные шины и др.).

Рис. 18. Транспортная иммобилизация при повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью узких досок: а – вид спереди; б – вид сзади

Для транспортировки и переноски раненого можно приспособить снятую с петель дверь. Вместо досок можно использовать лыжи, лыжные палки, жерди, уложив их на носилки. Однако следует очень тщательно обезопасить от давления те участки тела с которыми эти предметы будут соприкасаться, чтобы предупредить образование пролежней. При любом способе иммобилизации, пострадавшего необходимо фиксировать к носилкам, чтобы он не упал при переноске, погрузке, при подъеме или спуске по лестнице. Фиксацию осуществляют полосой ткани, полотенцем, простыней, медицинской косынкой, специальными ремнями и др. Под поясницу необходимо подкладывать небольшой валик из серой ваты или одежды, что устраняет ее провисание (рис. 20). Под колени рекомендуется подложить свернутую валиком одежду, одеяло или небольшой вещевой мешок. В холодное время года больной должен быть тщательно укутан одеялами.

Рис. 19. Транспортная иммобилизация при повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью широкой доски Рис. 20. Положение пострадавшего на щите при повреждении позвоночника Рис. 21. Положение пострадавшего с повреждением позвоночника при транспортировке на носилках без щита

• 
  боль по ходу ребер, которая усиливается при дыхании;
  
• 
  ограничение вдоха и выдоха из-за болей;
  
• 
  хрустящий звук в области перелома при дыхательных движениях грудной клетки;
  
• 
  парадоксальные движения грудной клетки при «окончатых» переломах;
  
• 
  скопление воздуха под кожей в области перелома;
  
• 
  кровохарканье.
  

Рис. 22. Механизм парадоксального движения грудной стенки при «окончатых» переломах ребер

Рис.23. Фиксирующая бинтовая повязка при переломе ребер

Рис. 24. Пластмассовая пластинка для внешней фиксации «окончатого» перелома ребер

Рис. 25. Фиксация «окончатого» перелома ребер методом Витюгова–Айбабина: а – вертикальная плоскость; б – горизонтальная плоскость

Рис. 26. Смещение костных отломков при переломе ключицы: а, б – распределение сил, смещающих центральный и периферический отломки

Признаки перелома ключицы: боль в области ключицы; укорочение и изменение формы ключицы; значительная припухлость в области ключицы; движения рукой на стороне повреждения ограничены и резко болезненны; патологическая подвижность. Иммобилизацию при повреждениях ключицы осуществляют бинтовыми повязками. Наиболее доступный и эффективный способ транспортной иммобилизации – прибинтовывание руки к туловищу с помощью повязки Дезо (см. главу Десмургия).

Рис. 27. Шина пластмассовая пращевидная: а – опорная матерчатая шапочка; б – общий вид наложенной шины

Шина состоит из двух основных деталей: жесткой подбородочной пращи, изготовленной из пластмассы, и матерчатой опорной шапочки с отходящими от нее резиновыми петлями. Техника применения. Опорная матерчатая шапочка одевается на голову и укрепляется с помощью тесемок, концы которых связывают в области лба. Пластмассовую пращу выстилают с внутренней поверхности слоем серой компрессной ваты, завернутым в кусок марли или бинта. Пращу прикладывают к нижней челюсти и соединяют с опорной шапочкой при помощи отходящих от нее резинок. Для удержания пращи, обычно, достаточно применения по одной средней или задней резиновой петли с каждой стороны.

Рис. 28. Повязка «уздечка»

Рис. 29. Повязка «уздечка» с захватом подбородка

Рис. 30. Пращевидная повязка на нижнюю челюсть

3. Применение индивидуальных средств медицинской защиты (пакета перевязочного индивидуального, аптечки индивидуальной) при переломах костей

Рис. 31. Индивидуальный перевязочный пакет и порядок его вскрытия: а – порядок вскрытия пакета; б – пакет в развернутом виде; 1 – неподвижная подушечка; 2 – подвижная подушечка; 3 – бинт; 4 – начало бинта; 5 – головка бинта; 6 – цветные нитки.

ППИ обеспечивает наложение первичной повязки на рану (открытый перелом) с целью остановки кровотечения и предохранения ран от вторичного инфицирования, а также прибинтовывание шины при иммобилизации конечностей. Порядок вскрытия пакета перевязочного индивидуального (рис. 31): Наружную оболочку разрывают по имеющемуся надрезу. Извлекают булавку и перевязочный материал, упакованный в бумажную оболочку. Бумажную оболочку снимают с помощью разрезной нитки.

• 
  Повязку разворачивают таким образом, чтобы не касаться руками тех поверхностей ватно-марлевых подушечек, которые будут прилегать к ране. Ватно-марлевые подушечки берут руками только со стороны прошитой цветными нитками.
  

• 
  Если повязку накладывают на одну рану, вторую подушечку следует уложить поверх первой.
  
• 
  Если повязку накладывают на две раны, то подвижную подушечку отодвигают от неподвижной на такое расстояние, чтобы можно было закрыть обе раны.
  
• 
  Подушечки удерживают на ранах с помощью бинта.
  
• 
  Конец бинта закрепляют булавкой на поверхности повязки или завязывают.
  

1.2. Применение аптечки индивидуальной (АИ) при переломах костей

Рис. 32. Правила пользования шприц-тюбиком

Для использования шприц-тюбика необходимо (рис. 32): извлечь шприц-тюбик из аптечки; одной рукой взяться за ребристый ободок канюли, другой - за корпус и повернуть корпус по ходу часовой стрелки до упора - для прокола мембраны; взять шприц-тюбик за канюлю, снять колпачок, защищающий иглу; удерживая шприц-тюбик за ребристый ободок канюли и не сжимая пальцами тюбика, ввести иглу в мягкие ткани бедра, ягодицы или плеча (можно через одежду) до канюли; выдавить содержимое тюбика, сжимая его корпус; не разжимая пальцев, извлечь иглу. Использованные шприц-тюбики в обязательном порядке приколоть к одежде на груди пораженного для учета количества введенного антидота при осуществлении дальнейших лечебных мероприятий.