Л. Ф. Васильевой Об организации лечения застрахованных лиц, пострадавших в результате несчастного случая
|
|
Скачать 312.13 Kb.
|
|
Доклад Заместителя управляющего ГУ-РО ФСС РФ по РБ Л.Ф. Васильевой Об организации лечения застрахованных лиц, пострадавших в результате несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в Республике Бурятия С момента вступления в силу Федерального закона от 24.07.1998г. №125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний’ (далее по тексту Закон) отделением Фонда проводится учет всех несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в целом по Республике. В таблице №1 показана динамика производственного травматизма по республике с 2007 по 2011гг. Таблица №1 ^ (Данные на 01.02.2012г.)
*- 2010год – на экспертизе 1 н/случай и 2 н/случай п/з. В рассматриваемый период времени в Республике произошло 448 несчастных случаев с тяжелым исходом (таблица №2). В 266 случаях (76,0% к страховым случаям) специалисты отделения принимали участие в расследовании, что позволило в значительной мере ускорить сроки расследования, а также дало возможность заключать договоры об оплате расходов на лечение пострадавших более оперативно, т.е. во время лечения, на основании предварительного заключения. Таблица №2 ^
Распределение ТНС на производстве в 2011 г. по видам экономической деятельности представлено на следующей диаграмме. Наибольший удельный вес по количеству тяжелых производственных травм ежегодно делят между собой: строительство - 17%; производство пищевых продуктов - 8%; производство, передача и распределение электроэнергии – 8%; здравоохранение – 8%; оптовая торговля – 7%; добыча металлических руд – 6%; государственное управление – 6%.  Виды происшествий и их доля среди общего количества ТНС также повторяются из года в год (следующая диаграмма): 45% травм получены в результате воздействия движущихся, разлетающихся предметов и деталей; 35% травм получены в результате падения с высоты; 8% травм – в результате ДТП; По 3 % происшествий - травмы получены вследствие воздействия экстремальных температур, поражения электрическим током, воздействия вредных веществ, падения, обрушения предметов, материалов, земли и т.д.  Социальное страхование от несчастных случаев на производстве имеет конкретную задачу - возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору, путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию. Оплата лечения непосредственно после ТНС на производстве относительно новый вид обеспечения, направлен на скорейшее восстановление работоспособности пострадавшего, его выздоровление или минимизацию последствий производственной травмы. В соответствии с Законом отделение с июля 2006 г. финансирует расходы на лечение застрахованных лиц, непосредственно после тяжелых производственных травм. Всего оплачено лечение 286 пострадавших на сумму более 10 миллионов рублей (10319,8т.р.). Порядок оплаты расходов на лечение застрахованного лица после ТНС на производстве определен Постановлением Правительства РФ от 15.05.2006г. № 286 и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 декабря 2006 г. N 842.
Из 448 ТНС за период с 2007 по 2011годы признаны страховыми 350 случаев (78,1%). Договоры об оплате лечения непосредственно после произошедшего ТНС заключены в 260 случаях. Процент охвата составил в среднем 74,3%. Таблица №3
В 2011 г. достигнут максимальный результат в оплате расходов на лечение - 88.9% тяжелых травм оплачено за счет средств ФСС РФ. Хотя и в нарушение Постановления Правительства, но отделение практически с момента вынесения медицинского заключения о характере и степени тяжести повреждения здоровья застрахованного лица врачебной комиссией медицинской организации участвует в оплате лечения, оговаривая в договорах условия оплаты после составления Акта Н-1. Каковы же причины, по которым договоры не заключены? Во-первых, это случаи, сообщение по которым пришло когда стационарное лечение закончилось и оплачено за счет средств ОМС до завершения расследования, при этом отсутствовала возможность заключить договор об оплате лечения за счет средств обязательного социального страхования и вернуть средства Фонду медицинского страхования. Во-вторых, в 2010 и 2011г.г. не заключались договоры на амбулаторное лечение, в связи с принятой в Республике системой одноканального финансирования медицинских организаций. Так, в 2011г. по этой причине не заключены договоры в 8-ми случаях, в 2010г. в 5-ти случаях. На каждый случай госпитализации заключается отдельный договор, на практике на одного пострадавшего заключается от двух до пяти договоров об оплате лечения, поэтому количество несчастных случаев не соответствует количеству заключенных договоров. Например: Работник ООО «Эдельвейс» получил тяжелую травму глаза. Для лечения последствий травмы отделением Фонда заключено 7 договоров об оплате лечения, из них 5 - с МНТК «Микрохирургия глаза» г. Иркутск. Сумма выплат на обеспечение по страхованию за 5 лет увеличилась почти на 63% .Увеличение связано с ежегодной индексацией выплат, а также с ростом расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию. При этом наметилась устойчивая тенденция к увеличению расходов на оплату лечения непосредственно после ТНС на производстве (таблица №4). Таблица №4 ^ (в тыс. руб.)
Сумма средств, направляемая на оплату расходов на лечение возросла с 696,6 тыс.руб. в 2007году. до 2791,3 тыс.руб. в 2011году, доля в общей сумме дополнительных расходов на раннюю реабилитацию составила 6,9 % против 3,5% в 2007 г. Необходимо сказать, что расходы на дополнительные виды помощи и ухода могли быть выше, но в связи с невозможностью освоения средств на оплату лечения, отделение в порядке корректировки бюджета в 2007году отказалось от 2,5 млн.руб., в 2008г – 1,0 млн.руб., в 2009г. – 2,5 млн.руб., в 2010г. – 2,0 млн.руб. в 2011г – 2,2 млн.руб. Тому есть две причины: 1 - сроки расследования. Не всегда члены комиссии, наши специалисты, участвующие в расследовании могут однозначно вынести предварительное заключение о связи с производством. Оплата лечения производится после завершения расследования, в случае признания несчастного случая страховым. Поэтому сроки расследования имеют большое значение. К сожалению, имеют место случаи, когда сроки расследования по независящим от нас причинам затягиваются, в основном это случаи, связанные с ДТП и противоправными действиями. К примеру, на сегодняшний день не завершено расследование 4-х случаев, произошедших в 2011году в период с августа по октябрь. Проблема в том, что пострадавшие лишены возможности ранней реабилитации непосредственно после ТНС за счет средств Фонда в санаторно-курортных учреждениях, не могут приобретать с последующей компенсацией технические средства реабилитации (ТСР), лекарственные средства, изделия медицинского назначения и индивидуального ухода в связи с невозможностью своевременной разработки ИПРП по причине отсутствия Акта Н- 1. Сроки представления материалов расследований находятся на постоянном контроле, по каждому несчастному случаю ведутся консультации и разъяснения со службами охраны труда (специалист). Нередко обращаемся в прокуратуру. В 2011г. достигнут средний срок представления материалов расследования несчастных случаев в 23 дня против 47 в 2007г. (таблица №5) . Расследования при ДТП в основном длятся свыше 70дней. Сроки представления материалов расследований (в днях) Таблица №5
При этом для решения проблемы по срокам расследования в 2006 г. по инициативе отделения Фонда, поддержанной Народным Хуралом внесены изменения в Трудовой кодекс. В ст.230.1 установлен трехдневный срок представления акта о расследовании группового несчастного случая на производстве, ТНС на производстве, несчастного случая со смертельным исходом вместе с копиями материалов расследования. Всего на оплату лечения в рассматриваемый период времени направлено свыше 9 млн. руб. Как видно из таблицы №6 средства направлялись на оплату стационарного и амбулаторного (до 2010г.) лечения, санаторно-курортную реабилитацию и проезд пострадавших и сопровождающих лиц (по медицинским показаниям) к месту лечения и обратно. Таблица № 6 ^ (в руб.)
2 причина - это невозможность исполнения Постановления Правительства РФ.
Приказом МЗСР РФ установлена обязанность страховщика по оплате медицинской помощи и за пределами программы госгарантий по определению врачебной комиссии. На начальных этапах работы по исполнению Постановления Правительства и приказа МЗСР РФ отделение стремилось организовать оплату лечения застрахованных по фактическим расходам. В связи с тем, что лечебные учреждения оказались не готовы производить индивидуальный расчет стоимости лечения пострадавших, вести отдельный учет средств отделением было принято решение оплачивать лечение по тарифам ОМС, рассчитанным на койко-день при стационарной и на посещение при амбулаторно-поликлинической помощи. По нашему предложению с 2008 г. Министерством здравоохранения Республики Бурятия (МЗ) устанавливались тарифы на оплату стационарного лечения ТНС на производстве в медицинских организациях республики за счет средств Фонда (приказы от 09.04.2008г.№199, 05.03.2009г. №177ОД). Они были выше тарифов ОМС, обеспеченных с дефицитом на 48,2% и которые включали в себя только расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, без хозяйственных расходов. Был период определенных сложностей в наших взаимоотношениях с медицинскими организациями и в связи с позицией ТФ ОМС - отказом в заключение территориального соглашения по четкому разделению источника финансирования медицинской помощи по лечению непосредственно после ТНС на производстве. ЛПУ было проще предъявлять расходы за услуги в счет средств ФОМС по общим реестрам, чем заключать индивидуальные договоры с отделением Фонда с оформлением плана лечения, перечня услуг, акта выполненных работ. В настоящее время действует Соглашение между ФОМС РФ и ФСС РФ, соответственно заключено соглашение между ТФ ОМС по Республике Бурятия и отделением Фонда. Далее в Республике ввели одноканальную систему финансирования лечебных учреждений - перешли на оплату стационарной помощи за счет средств ФОМС по законченному случаю. При этом в отделении сложилась следующая финансовая ситуация: когда несмотря на то, что размер оплаты стационарной помощи по количеству койко-дней был значительно выше, чем оплата по законченному случаю - лечебные учреждения не обеспечивали индивидуальный подход к лечению лиц, пострадавших на производстве. Поэтому, начиная с октября 2009г, отделением принято решение производить оплату расходов на лечение пострадавших по тарифам ОМС, рассчитанным на законченный случай, о чем были уведомлены все лечебные учреждения и Министерство здравоохранения РБ. За последние 3 года изменилась структура расходов на раннюю реабилитацию: с 2009 года стали направлять пострадавших на санаторно-курортную реабилитацию после стационарного лечения или в амбулаторно-поликлиническом периоде. Всего за 3 последних года в центре реабилитации «Омский» пролечен 31 человек. Кстати сказать, для нашего отделения направление на раннюю санаторно-курортную реабилитацию является одним из проблемных вопросов. Во-первых, в республике отсутствуют санаторно-курортные учреждения, способные осуществлять раннюю реабилитацию после тяжелых производственных травм, а до ближайшего центра реабилитации время в пути составляет около двух суток железнодорожным транспортом, что для лиц, перенесших тяжелую травму, весьма затруднительно. В связи с оплатой расходов на проезд по плацкартному тарифу, отделение не имеет возможности оплатить проезд на раннюю реабилитацию в специализированном купейном вагоне, предназначенном для перевозки инвалидов, стоимость проезда в котором намного превышает стоимость проезда в обычном плацкартном вагоне. В связи с этим назрела необходимость внесения изменений в Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (утв. Постановлением Правительства РФ от 15.05.2006 №286). В 2006 году, а затем в 2011г. отделение Фонда обращалось в МЗ и Управление здравоохранения г. Улан-Удэ с предложением о создании единого центра для лечения пострадавших на производстве на базе одного или двух наиболее специализированных медицинских учреждений. Оба раза ответ был отрицательный. Медицинскую помощь пострадавшим сегодня в результате тяжелых производственных травм оказывают в основном две больницы: республиканская клиническая больница (50-55%) и больница скорой медицинской помощи (18-22%). Еще 20-22% приходится на районные больницы, около 7% - занимают другие медицинские организации г. Улан-Удэ и чуть более 1 % приходится на лечебные учреждения, расположенные за пределами Республики. Для прохождения курса реабилитационного лечения непосредственно после тяжелого несчастного случая пострадавших направляли в НИИТО и МНТК «Микрохирургии глаза» в г. Иркутск, заключали договоры с медицинскими организациями г. Читы, Читинской и Иркутской областей.  Структура производственного травматизма (таб.№6) на протяжении пяти лет практически не меняется и представлена следующим образом: на первом месте – повреждения опорно - двигательного аппарата - около 50 %, в том числе травмы позвоночника, с повреждением и без повреждения функции спинного мозга, на втором - черепно-мозговые травмы, на третьем месте травмы органов зрения, затем следуют повреждения других органов и систем организма. ^ Таблица №7
Отделение располагает финансовыми возможностями оплачивать высокотехнологичные методы лечения, консультации приглашенных специалистов, дорогостоящие виды лечения пострадавших, если это необходимо им по медицинским показаниям. Однако на практике эти возможности используются слабо. Приведу пример: пострадавший 1974 года рождения, работник ОАО «Бурятзолото» в сентябре 2010 года получил тяжелую травму позвоночника с повреждением функции спинного мозга. Сразу после травмы пострадавший был госпитализирован в ЦРБ п.Таксимо, затем, был транспортирован авиатранспортом в республиканскую клиническую больницу, после чего по рекомендации врачебной комиссии пострадавший направлен на восстановительное лечение по методике Дикуля в медицинский центр «Крита» г. Москва. Стоимость трехмесячного курса лечения в МЦ «Крита» реабилитации составила 693,0 тыс. руб. всего на лечение этого пострадавшего израсходовано 744 тыс.руб. И хотя в настоящее время ему установлено 100% утраты трудоспособности лечение помогло человеку адаптироваться в социально-бытовой среде и улучшило качество жизни. Другой пострадавший, получивший тяжелую позвоночную травму, был прооперирован в нейрохирургическом отделении республиканской больницы, куда он был переведен из больницы скорой медицинской помощи. Расходы на эндопротез составили 98 тыс. руб., общая сумма расходов на лечение – 139 тыс. рублей. В результате трудоспособность была частично восстановлена, - установлено 40% утраты трудоспособности. К сожалению таких примеров мало. Исход лечения представлен в таблице №8. Как видно из таблицы выздоровление наступает почти в 50% случаев, около 40% случаев заканчиваются установлением степени утраты профессиональной трудоспособности, от 6 до 10% составляют летальные исходы. ^ Таблица №8
Таким образом, эффективность лечения производственных травм во многом зависит от индивидуального подхода к лечению каждого конкретного застрахованного лица. Врачебная комиссия медицинской организации в каждом конкретном случае должна определять объем и сроки проведения реабилитационных мероприятий и своевременно принимать решения: - о направлении лиц, пострадавших на производстве, в периоде временной нетрудоспособности в учреждения медико-социальной экспертизы для определения нуждаемости в отдельных видах реабилитации (лекарства, изделия медицинского назначения, технические средства реабилитации и др.); - о направлении пострадавших на медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, с учетом желания указанных лиц; - о направлении пострадавших на медико-социальную экспертизу по завершении их лечения. К сожалению, на практике требования об обеспечении своевременной и наиболее полной реабилитации не выполняются. Даже в случае необходимости в технических средствах реабилитации по медицинским показаниям лечебные учреждения не используют возможность разработки программ реабилитации в период временной нетрудоспособности. Имеют место случаи, когда пострадавшие, несмотря на полученное уведомление, самостоятельно приобретают средства реабилитации, а отделение Фонда из-за отсутствия ИПРП не может компенсировать произведенные расходы. Не выполняется требование по своевременному направлению пострадавших в организации, оказывающие санаторно-курортные услуги. Заключения врачебной комиссии о нуждаемости в санаторно-курортном лечении приходится добывать, путем многочисленных письменных запросов. Зачастую сами застрахованные отказываются от санаторно-курортной реабилитации. Отделение ведет постоянную работу по разъяснению порядка оплаты расходов на лечение. После получения отделением извещения о произошедшем тяжелом несчастном случае в адрес страхователя, медицинской организации и самого пострадавшего направляются уведомления с разъяснением порядка оплаты лечения за счет средств обязательного социального страхования. Вопрос об организации в Республике Бурятия лечения застрахованных лиц, пострадавших в результате ТНС на производстве, до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты трудоспособности нами был предложен к рассмотрению на Координационном Совете по охране труда с участием Министерства здравоохранения Республики в части анализа эффективности проводимого лечения. Отделение Фонда не имеет полномочий проведения экспертизы лечения, а как страховщик имеет цель и финансовые средства на лечение застрахованных после ТНС на производстве. В планах работы на 2012 г. заключение Соглашения с Министерством здравоохранения республики в целях решения следующих проблемных вопросов: - своевременное оказание медицинской помощи за счет средств Фонда не только в пределах программы госгарантий, но и сверх стандартов лечения по показаниям; - своевременное направление застрахованных лиц в период их временной нетрудоспособности медицинскими организациями в учреждения МСЭ для разработки ИПРП; - обеспечение отделением Фонда пострадавших на производстве в период лечения последствий тяжелых травм необходимыми лекарственными средствами, техническими средствами реабилитации (кресло - коляски, противопролежневые матрацы, функциональные кровати с подъемным устройством, средства индивидуального ухода - подгузники, пеленки и другие). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям