Опыт применения гидрогеля и вискоэластика при лечении вторичной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры
|
|
Скачать 112.98 Kb.
|
|
Опыт применения гидрогеля и вискоэластика при лечении вторичной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры В.Н. Трубилин, Ю.А. Гусев, С.М. Маккаева, С.Б. Семин г. Москва Хирургическое лечение вторичной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры остается одной из актуальных проблем современной офтальмологии. Непроникающая глубокая склерэктомия, хорошо зарекомендовавшая себя при лечении открытоугольной глаукомы, мало эффективна для лечения глаукомы с органическими поражениями дренажной системы. В связи с этим нами предложена операция проникающего типа, позволяющая эффективно бороться с тяжелыми формами глаукомы, при которых обычные антиглаукоматозные операции не эффективны. ^ После обработки операционного поля под местной анестезией формируется Г-образный конъюнктивальный лоскут вершиной к лимбу. Производится коагуляция эписклеральных сосудов. Лезвием формируется склеральный лоскут 5 х 5 мм на 2/3 толщины склеры основанием к лимбу, при этом производят отсепаровку стромы роговицы на 1,5 мм к центру. Из подлежащих слоев склеры выкраивается прямоугольный лоскут 3х4 мм таким образом, чтобы вскрыть область шлеммова канала и удалить ткани стромы роговицы вплоть до эндотелия. После вскрытия области шлеммова канала на зону наносится капля вискоэластика. Если фиброзные изменения в области шлеммова канала не выражены, через специальную микроканюлю производится вискоканалостомия (расширение шлеммова канала вискоэластической жидкостью). Затем обнажается участок цилиарного тела размером 2 х 1 мм в 3 - 4 мм от лимба и шпателем формируется канал под сосудистую оболочку глаза. Основной этап операции заключается в имплантации гидрогелевого дренажа прямоугольной формы длинной 6 мм и шириной 2 мм, который сверху фиксируется под сосудистой оболочкой, а противоположный конец вводится в переднюю камеру через небольшой тоннель в роговице на 1 мм выше шлеммова канала. Операция заканчивается наложением двух узловых швов 8-00 на поверхностный склеральный лоскут и одного саморассасывающегося узлового шва на конъюнктивальный лоскут. В результате операции формируются три пути оттока внутриглазной жидкости из угла передней камеры: 1- к сосудам эписклеры, 2- в шлеммов канал, 3- в супрахориоидальное пространство и к цилиарному телу. Гидрогелевый дренаж препятствует развитию фиброзных рубцов по ходу сформированных путей оттока. Вискоэластик, введенный в шлеммов канал и в зону операции увеличивает его просвет, удаляя пигмент и клеточные элементы, выполняет тампонирующую и гемостатическую функцию. В раннем послеоперационном периоде осуществляет дренирующую функцию и препятствует рубцеванию, постепенно вымываясь и всасываясь. Данным методом прооперирован 51 глаз с различными формами вторичной глаукомы. Наибольшее число случаев составили пациенты с неоваскулярной и постувеальной формой глаукомы. Среди интраоперационных осложнений отмечено 11 случаев кровотечения из новообразованных сосудов в области угла передней камеры. Ранний послеоперационный период у большинства пациентов протекал спокойно, однако в период отработки методики в 5 случаях наблюдали гифему, в 4 - отслойку сосудистой оболочки и в 2 - иридоциклит с образованием фибринозного экссудата в передней камере. Во всех случаях осложнения были купированы при помощи консервативого лечения. На 3 - 8-е сутки у всех пациентов внутриглазное давление было компенсировано и составляло в среднем 16 мм рт. ст. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 3-х месяцев до 2 лет. У 41 пациента отмечается компенсация. При далеко зашедшей и терминальной глаукоме наблюдалось 10 случаев декомпенсации, связанных с дальнейшим развитием процессов пролиферации. В 4-х случаях декомпенсации были предприняты повторные хирургические вмешательства, а у остальных 6 пациентов удалось добиться компенсации внутриглазного давления назначением гипотензивных препаратов. Описываемая нами методика технически проста, обладает высокой эффективностью и открывает новые возможности в лечении тяжелых форм вторичной глаукомы, а так же может служить операцией выбора при других формах глаукомы. Литература
^ В.Н. Трубилин, Ю.А. Гусев, Г.П. Новикова г. Москва В настоящее время близорукость рассматривают как одну из важнейших социально-биологических проблем, а стабилизация прогрессирования миопии одна из основных задач офтальмологии. Необходимо подчеркнуть, что склеропластика при близорукости у детей и подростков направлена на остановку или замедление прогрессирования, а также профилактику ее осложнений. Целью настоящей работы явилось изучение и анализ нового хирургического метода лечения близорукости с использованием вискоэластических материалов. Как известно, основным методом предупреждения прогрессирования близорукости являются склеропластические операции. Различные модификации склеропластики: субтотальная аллопластика по Зайковой, склеропластика по Нестерову-Либенсон, склеропластика по Аветисову, по Снайдеру-Томпсону широкого распространения не получили. В настоящее время чаще используется склероукрепляющая операция по Пивоварову. При проведении склеропластики наиболее сложным является заведение склерального лоскута. В силу адгезивных свойств тканей склеральный трансплантат "склеивается" с теноновой капсулой и склерой, заворачивается и складывается при имплантации шпателем. При расправлении и фиксации лоскута вод мышцей возникает угроза травмы мышечных волокон и сосудов склеры хирургическими инструментами. В связи с причинами, перечисленными выше часто можно наблюдать дислокацию лоскута в послеоперационном периоде. По нашему мнению выполнение склеропластики можно существенно упростить, а также значительно снизить травматичность операции при помощи использования вискоэластических материалов. Поэтому мы разработали новую методику проведения склеропластики с использованием вискоэластика. ^ По данной методике нами проведено 40 операций пациентам в возрасте от 7 до 22 лет со степенью близорукости от -3,0 до -9,5D. Из них дети в возрасте от 7 до 11 лет - 9 человек, от 11 до 18 лет - 22 человека, от 18 до 22 лет - 9 человек. По рефракции: со слабой степенью близорукости - 8 человек, со средней - 26, с высокой степенью близорукости - 6 человек. За основу была взята склероукрепляющая операция, разработанная Н.Н. Пивоваровым (1985 г.). ^ Обработка операционного поля обычная - спиртовым раствором лизанина. В конъюнктивальную полость дважды инсталлировали раствор дикаина 0,5%, раствор новезина и тобрекса. Разрезы конъюнктивы в 4 квадрантах между прямыми мышцами, длиной 4 – 5 мм, параллельно лимбу, отступив от него на 6 - 8 мм. Затем при помощи конъюнктивальных тупых ножниц производим щадящую отсепаровку конъюнктивы и теноновой капсулы, глубиной 5 - 6 мм. В сформированный канал между склерой и теноновой оболочкой эластичной широкой канюлей вводим 0,3 - 0,4 мл вискоэластической жидкости (на метилцеллюлозной основе), производим "вискодиссекцию", углубляя и расширяя канал к заднему полюсу глаза на 15 - 18 мм ля атравматичной имплантации склерального лоскута. Затем вводим склеральные трансплантаты при помощи изогнутого шероховатого шпателя и фиксируем его под мышцей. На конъюнктивальные разрезы накладываем по 1 узловому шву (биосорб 8-0). Операцию заканчиваем парабульбарной инъекцией дексазона 0,3 мл. Во время проведения операции осложнений не отмечалось. Лоскуты склерального трансплантата заводились легко, без сопротивления окружающих тканей. Их фиксация под мышцей была проста и атравматична. Ранний послеоперационный период проходил без особенностей. Дислокации лоскута к переднему полюсу глаза не было. Отдаленные результаты операции прослежены у всех пациентов в сроки от 6 месяцев до 2 лет. У всех больных в указанные сроки наблюдения прогрессирование миопического процесса не наблюдалось. Выводы: Вискохирургия при склеропластике выводит хирургическую технологию лечения прогрессирующей миопии на более высокий и современный уровень. Изучение результатов проведенного лечения доказывает высокую эффективность метода, а также его атравматичность. В будущем при хирургии миопии возможно использование вискоэластиков, содержащих коллаген и различные лекарственные препараты. Литература ^ 2. Беляев B.C., Кравчинина В.В., Душин Н.В., Гончар ПА., Барашков В.И. Хирургическая профилактика прогрессирующей близорукости и ее коррекция.//М. 1992.91с. 3. Беляев B.C., Ильина Т.С.// Вестн. офтальмол., 1972, № 3. 4. Нестеров АЛ., Либенсон Н.Б., Свирин А.В., Воропай О.А. // Офтальмол. журн; 1976, № 5. 5. Пивоваров Н.Н., Ширшиков Ю.К., Василькова Л.С. // Вестн. офтальмол., 1985, №2. 6. Miller D, Stegman R. //Am. Intraocular Implant Soc.J.. 1980, № 6, pp. 13-15. Опыт лечения отслойки сетчатки при помощи тампонады ПФОС и лазеркоагуляции зоны разрыва Ю.А. Гусев, В.Н. Трубилин, С.М. Маккаева, Г.П. Новикова г. Москва Эффективное и малотравматичное лечение отслойки сетчатки является важной проблемой современной офтальмологии. Инвалидность больных с отслойкой сетчатки составляет 5 - 9% среди всех причин инвалидности по зрению. Несмотря на значительные достижения современной витреоретинальной хирургии, до сих пор не существует полноценных методов лечения, обеспечивающих высокий процент успеха и высокие зрительные функции у больных с распространенными и субтотальными отслойками сетчатки. Как правило, обширные отслойки сетчатки оперируют при помощи наложения циркляжной ленты и проведения транссклеральной криопексии. В результате происходит значительное снижение кровообращения в зоне циркляжа и задних отделах глазного яблока. В конечном счете, это ведет к развитию дистрофических изменений и фиброзных процессов, угнетению функционального состояния нервных клеток сетчатки. Помимо этого, такая операция достаточно травматична и болезненна. Учитывая вышеизложенное мы применили интраокулярный метод фиксации сетчатки, суть которого заключается в расправлении отслоенной сетчатки при помощи перфторорганических соединений (ПФОС) после проведения субтотальной витрэктомии с последующей лазеркоагуляцией зон разрыва. ^ Под наблюдением находилось 12 пациентов с распространенными и субтотальными отслойками сетчатки различной давности (от 10 дней до 5 недель). У всех больных причиной возникновения отслойки являлся разрыв сетчатки на периферии и наличие витреальных тракций. В 10 случаях эти изменения произошли на фоне близорукости, у 2 больных развились после травмы. Всем пациентам была проведена операция: субтотальная витрэктомия с тампонадой витреальной полости ПФОС - "витреопресс" (разработанный и внедренный в офтальмологию К.Н. Макаровым, Я.И. Глинчуком, Д.О.Шкворченко), и выпусканием субретинальной жидкости. Затем через несколько часов после операции проводили лазеркоагуляцию сетчатки в зоне разрывов и дистрофических изменений сетчатки. Через 8-12 дней витреопресс удаляли из витреальной полости и проводили замещение на сбалансированный раствор или газовую смесь (воздух и циклобутан). ^ Хирургическое лечение все пациенты переносили легко, у 4 пациентов после введения ПФОС наблюдали кратковременную гипертензию, которую купировали назначением гипотензивных препаратов. В раннем послеоперационном периоде во всех случаях удалось добиться анатомического прилегания сетчатки. У всех пациентов значительно улучшились зрительные функции. В 8 случаях острота зрения составила 0,5-0,8, в 3 случаях - 0,2-0,5 и у одного - 0,04. В отдаленном периоде наблюдений (1-16 месяцев) у одного пациента развился рецидив отслойки сетчатки в связи с прогрессированием процесса фиброза сетчатки и образования новых разрывов. Этому больному была произведена операция, при которой в витреальную полость для расправления сетчатки введено силиконовое масло. В двух случаях через 10-12 месяцев было произведено удаление катаракты с имплантацией ИОЛ в связи с прогрессированием помутнений в хрусталиках. Зрительные функции остальных пациентов оставались высокими и стабильными. Заключение: Описанный метод лечения отслоек сетчатки в силу своей малой травматичности является перспективным и современным. Мы считаем этот метод лечения отслоек сетчатки более физиологичным по сравнению с методом экстрасклерального пломбирования. Его с успехом можно применять в офтальмологических клиниках, имеющих соответствующее оборудование для витреоретинальной хирургии. Литература
3. Захаров В.Д., Игнатьев С.Г., Андронов А.Г. Офтальмохирургш - № 3 1997. 4. Глинчук Я.И., Шкворченко Д. О., Сидоренко В.Г., Ронкина Т.И., Воробьев С.И., Макаров К.Н., Гервиц ЛЛ.. - Офтальмохирургия- № 4 1992. Факоэмульсификация катаракты с одномоментной хирургией отслойки сетчатки Ю.А. Гусев, В.Н. Трубилин, С.М. Маккаева, С.Б. Семин г. Москва Отслойка сетчатки часто сопровождается помутнением хрусталика различной степени. Наличие катаракты значительно осложняет визуализацию дефектов сетчатки, делает невозможным проведение субтотальной витрэктомии. Поэтому, как правило, первым этапом выполняется экстракция катаракты, а в отсроченном периоде решается вопрос о хирургии отслойки сетчатки, что не всегда является целесообразным по ряду причин (увеличение сроков лечения, повторное хирургическое вмешательство и, как следствие, дополнительная травма для глаза и самого больного и т.д.). Успехи современной хирургии катаракты и стекловидного тела позволяют в настоящее время по-новому подойти к данной проблеме. Целью данной публикации является анализ комплексного хирургического лечения пациентов с сочетанной катарактой и отслойкой сетчатки. Мы наблюдали десять пациентов с отслойкой сетчатки, возникшей в результате миопической болезни, пролиферативной диабетической ретинопатии либо травмы. У всех больных отмечались помутнения хрусталика различного генеза. В семи случаях была осложненная катаракта, а у трех пациентов катаракта развилась после травмы. Во всех случаях была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ через тоннельный роговичный разрез и субтотальная витрэктомия с различными способами фиксации сетчатки: в четырех случаях было произведено круговое вдавление склеры с криопексией зоны разрыва, в двух - радиальное пломбирование с транссклеральной криопексией, у четырех пациентов производилась тампонада витреальной полости силиконовым маслом. ^ На операционном столе удалось добиться полного прилегания сетчатки в 7 случаях. У 3 пациентов из-за грубых фиброзных изменений удалось достичь только частичного прилегания. В раннем послеоперационном периоде имели место такие осложнения, как частичный гемофтальм, реактивная гипертензия, иридоциклит и отек роговицы, которые были успешно купированы консервативным путем. У всех пациентов удалось значительно улучшить остроту зрения. После операции у двух пациентов острота зрения составила 0,8, у трех - 0,3, у одного больного 0,2. У остальных больных острота зрения не превышала 0,1 в связи с грубыми дистрофическими изменениями сетчатки и зрительного нерва. Через 1,5 месяца у 1 больного возник рецидив отслойки сетчатки вследствие прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии с появлением новых разрывов. У этого пациента была проведена повторная операция с введением в витреальную полость силиконового масла. В отдаленном послеоперационном периоде у всех пациентов достигнутые анатомические результаты сохранились, отмечалась стабилизация и улучшение зрительных функций, расширение полей зрения при сохранении прозрачности оптических сред. Выводы: Данная одномоментная методика: • значительно снижает травматичность операций и количество возмож ных осложнений, имеющих место при многоэтапном лечении вышеназванной патологии. • позволяет гораздо быстрее достичь положительного функционального результата. • способствует скорейшей реабилитации пациентов. Достижение стабильных анатомических и высоких функциональных результатов при лечении данной тяжелой категории пациентов свидетельствует о перспективности клинического применения используемого метода. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям