Широкопояс Александр Сергеевич клинико-функциональные результаты применения шаровидного резервуара при низкой передней резекции прямой кишки
|
|
Скачать 1.46 Mb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» На правах рукописи Широкопояс Александр Сергеевич КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ШАРОВИДНОГО РЕЗЕРВУАРА ПРИ НИЗКОЙ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ 14.01.17 – хирургия 14.01.12 - онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.П. Кошель Томск – 2010 ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение АКТУАЛЬНОСТЬ. В лечении целого ряда заболеваний прямой кишки хирургическое вмешательство остается методом выбора. Вместе с тем удаление ампулы rectum у определенной части пациентов вызывает в послеоперационном периоде значительные нарушения качества жизни, обусловленные анальной инконтиненцией. Эти нарушения, описанные в литературе, как «синдром низкой передней резекции» («low anterior resection syndrome»), могут наблюдаться у 25–46% больных, перенесших различные варианты брюшно-анальной резекции прямой кишки и низкой передней резекции [35]. Неудовлетворенность функциональными результатами операций заставила многих хирургов при выполнении низкой передней резекции применять операции с моделированием из низводимых отделов кишки «искусственного резервуара». С целью восстановления резервуарной функции утраченной прямой кишки было предложено создание тазовых толстокишечных резервуаров из петель низведенной кишки. В последующем многие авторы, используя подобную методику, отмечали преимущества данной операции перед простым колоректальным анастомозом [71, 72, 87, 95, 113]. Несмотря на, несомненно, более хорошие функциональные результаты операций с использованием резервуарной техники, отрицательной стороной данного вмешательства были частые нарушения эвакуаторной функции, которые проявлялись запорами, что вынуждало пациентов применять слабительные препараты и очистительные клизмы [5, 31, 54; 121], что также снижало качество их жизни. В поисках оптимального варианта искусственного резервуара у пациентов с удаленной ампулой прямой кишки на базе научно-исследовательского института гастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава был разработан целый ряд хирургических методик: нанесение трех поперечных насечек выше колоректального анастомоза [79], модифицированный С-образный резервуар [23], трехпетлевой [6] и шаровидный резервуары. Несмотря на позитивный вклад всех методик в профилактику моторно-эвакуаторных нарушений после низкой передней резекции прямой кишки, малоизученными остаются результаты применения одной из наиболее простых методик – создание шаровидного резервуара из низводимой толстой кишки [64]. Таким образом, проблема разработки и внедрения новых способов формирования прямокишечного резервуара с целью максимально полной реабилитации больных после низкой передней резекции остается актуальной и своевременной. ^ Обоснование выбора способа формирования кишечного резервуара после низкой передней резекции прямой кишки на основании изучения непосредственных и отдалённых результатов операции с формированием искусственного шаровидного резервуара из низводимых отделов толстой кишки. ^ Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
^ Обоснованы показания для выполнения низкой передней резекции с формированием шаровидного резервуара. Показано, что оптимальная запирательная функция сфинктерного аппарата rectum напрямую зависит от состояния структуры стенки анального канала определяемой с помощью эндоскопической ультрасонографии и показателей внутрикишечного давления по данным аноректальной манометрии. На основании проведенных в послеоперационном периоде клинико-инструментальных исследований показано, что сформированный резервуар сохраняет свою анатомическую и функциональную состоятельность у 70,7% пациентов, обеспечивая более высокий (p<0,05) уровень качества жизни и в первую очередь ролевое и социальное функционирование в сравнении с пациентами, которым был сформирован безрезервуарный колоректальный анастомоз. Разработан лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с заболеваниями прямой кишки, позволяющий объективно подойти к выбору способа формирования кишечного резервуара после низкой передней резекции. ^ Предложенная методика позволяет восстановить резервуарную функцию прямой кишки у большинства пациентов путем исключения образования рубцовых структур зоны анастомоза и за счет увеличения емкости вышележащих отделов неоректум в среднем до 130,0 мл, что при условии адекватного функционирования сфинктерного аппарата сокращает число актов дефекации до 2-3 раз в сутки в отдаленном послеоперационном периоде. Относительная простота методики при отработке основных приемов существенно не увеличивает продолжительность операции; отсутствие вскрытия просвета толстой кишки при формировании шаровидного резервуара уменьшает степень инфицированности раны; послойное ушивание колоректального анастомоза с соблюдением прецизионной техники обеспечивают надежность в профилактике несостоятельности по линии швов; разработанный комплекс реабилитационных мероприятий позволяет улучшить непосредственные результаты операции, снизить болевой синдром, снизить уровни послеоперационных осложнений и смертности, ускорить заживление раны, уменьшить койко-день и сроки временной нетрудоспособности, тем самым улучшая отдаленные функциональные результаты и качество жизни оперированных пациентов. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на VI научно-практической конференции хирургов федерального управления «Медбиоэкстрем» (2006), Северск; заседании ученого совета НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова Сибирского государственного медицинского университета (2010), на Томском областном обществе хирургов (2010). По материалам исследований опубликовано 5 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ. ^ Представленные в работе положения и методика используются в учебном процессе и в лечебной практике НИИ гастроэнтерологии СибГМУ, отделении онкологии ФГУЗ «Клиническая больница № 81» ФМБА России (г. Северск). Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС Сибирского государственного медицинского университета. ^
^ Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, иллюстрирована 11 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы содержит 184 работы, из них 83 отечественных и 101 зарубежных авторов. Глава 1. Обзор литературы ^ Первая радикальная операция на прямой кишки была выполнена Lisfranc в 1825 г. Он применил промежностный доступ, без вскрытия брюшины, произвел ампутацию каудального отдела прямой кишки вместе со сфинктером. Последующие подобные операции не имели удовлетворительных результатов ни с клинических, ни с онкологических позиций и послужили толчком к поискам новых решений. Kocher (1875) рекомендовал после удаления копчика выделять кишку со вскрытием брюшины и резецировать ее с сохранением мышц-леваторов и анального жома. Kraske в 1881 г. предложил новую, сакральную методику операции, которая значительно расширяла хирургический доступ, предусматривала рассечение тазовой брюшины и мобилизацию всей прямой кишки. Hochenegg (1882) произвел резекцию каудального отдела прямой кишки с проведением ее вышерасположенного участка через сохраненный анальный канал, лишенный слизистой оболочки. Таким образом, уже в XIX в., используя нижний и дорсальный доступы, хирурги находили возможности для выполнения сфинктерсохраняющих операций. В нашей стране промежностный и дорсальный способы получили развитие благодаря работам А.Д. Кни (1887), Н.А. Вельяминова (1889), А.В. Вишневского (1951). Однако наблюдения показали, что использование указанных оперативных доступов не решает многие задачи: не позволяет удалить высоко расположенные опухоли, ближайшие и отдаленные функциональные результаты оказались неудовлетворительными, а рецидив при злокачественных опухолях наступил у 80–100% оперированных. В связи с этим возникла необходимость делать брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Выдвигая это новое хирургическое решение, Volkman (1876) указывал, что такой подход позволяет удалить очаг поражения при любой его локализации в прямой кишке. При этом автор руководствовался не онкологическими соображениями, а чисто техническим решением вопроса. Первую брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполнил Konig (1882), позднее Czerny (1883) [29]. В дальнейшем в развитие хирургии прямой кишки большой вклад внесли В.Р. Брайцева, А.В. Старкова, Gerota, Quenu, Miles, которые провели большие анатомические исследования, в том числе по изучению путей регионального лимфооттока от прямой кишки, и много сделали для онкологического обоснования и внедрения хирургического метода в клиническую практику. В 1910 г. в свет вышла первая отечественная монография В.Р. Брайцева посвященная раку прямой кишки. Суммируя накопленный в хирургии опыт, Miles в 1908 г. изложил методические положения и технические приемы одномоментной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Он подчеркивал, что операция должна включать удаление всей прямой кишки с параректальной клетчаткой и собственной фасцией, иссечение брыжейки тазовой кишки, удаление лимфатических узлов в области бифуркации левой общей подвздошной артерии, широкое удаление тканей тазового дна и промежности, наложение абдоминального ануса [134]. Позднее, в 30-х гг. XX в., Gabriel успешно выполнил экстирпацию прямой кишки промежностно-брюшным способом, мобилизовав кишку вначале со стороны промежности, а затем в брюшной полости. Такой подход послужил основой для становления и развития метода комбинированной экстирпации прямой кишки, для осуществления которой предлагались различные методики. Так, Lloyd-Davies с 1939 г. делает операцию синхронно двумя бригадами хирургов. Следует отметить, что первыми о синхронной операции сообщили Мауо (1904) и Bloodgood (1906), а в 1934 г. Kirschner впервые продемонстрировал такую операцию. Однако именно Lloyd-Davies стал пропагандистом этого метода. Выполняемую синхронно двухбригадную экстирпацию прямой кишки у нас в стране с 1966 г. разрабатывал В.Б. Александров. Следует отметить, что многие авторы указывают на достоинства этого метода [56, 89, 93,112]. Будучи бескомпромиссным сторонником брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, Miles авторитетно доказывал, что при любой локализации рака его метастазирование идет по всем трем путям лимфооттока: верхнему, латеральному и нижнему. В результате рекомендовалось обязательное выполнение брюшно-промежностной экстирпации как единственно радикальной операции при всех локализациях опухоли в прямой кишке. Последующие исследования, проведенные многими авторами, не подтвердили этих данных и было установлено, что распространение метастазов по всем трем путям лимфооттока характерно только для опухолей, располагающихся в нижнем отделе прямой кишки. При локализации опухоли на расстоянии 6 см от ануса и выше регионарное метастазирование проходит по верхнему пути лимфооттока, так как антеградные пути тока лимфы от этих сегментов кишки проходят именно здесь. Большое значение при этом имеют размеры опухоли, локализация, степень распространения в стенку кишки, степень дифференциации опухолевого эпителия, возраст и пол пациентов [9,13,47,108]. Поскольку рядом исследователей была установлена возможность ретроградного тока лимфы [31, 71, 80, 98, 157], следовательно, не исключено и ретроградное метастазирование, однако такой необычный отток лимфы возникает только при блокаде антеградных путей. Блокада же верхних путей раковыми комплексами наблюдается не часто и всегда при больших местно-распространенных опухолях прямой кишки, при которых вообще сомнительна или невозможна радикальная операция [23]. В 1910 г. Balfour, применив трансабдоминальный, передний доступ (отсюда наименование — «передняя резекция»), резецировал тазовый отдел толстой кишки и сформировал первичный анастомоз. В конце операции он провел толстую эндоректальную трубку для декомпрессии анастомоза. Подробно методика передней резекции прямой кишки была разработана в 30-х гг. XX в. Dixon. В нашей стране первую переднюю резекцию прямой кишки осуществил Б.А. Петров в 1937 г. С конца прошедшего столетия операция обрела особенно много сторонников и широко выполняется во всех специализированных клиниках мира. Развитию и внедрению этой функционально выгодной операции способствовали разработки брюшно-промежностной (брюшно-сакральной) резекции прямой кишки [78, 134]. Тем не менее необходимость формировать межкишечный анастомоз со стороны промежностно-сакрального (заднего) подхода и связанные с этим неудобства не способствовали широкому внедрению этой операции в хирургическую практику. Еще в XIX в. Hochenegg (1888) высказал мысль о том, что резекция прямой кишки может быть выполнена сакральным доступом с сохранением ее замыкательного аппарата при локализации опухоли вне зоны анального канала, и представил анатомическое обоснование своего предложения. Четырьмя годами позднее Maunsell (1892), основываясь на результатах предшествующих исследований, впервые в клинической практике произвел брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в заднепроходный канал у больного со злокачественной опухолью среднеампулярного отдела прямой кишки. В.А. Павленко (1928) впервые в России сообщил об удачно выполненной брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной и восстановлением кишечной непрерывности. За ним С.И. Спасокукоцкий (1948) и Babcock (1932) стали систематически выполнять эту операцию. Первоначальная методика, предложенная авторами, претерпела ряд изменений и к настоящему времени используется в нескольких вариантах. Началом научного обоснования применения операции «низведения» следует считать 30–40-е гг. минувшего столетия, когда уже был накоплен определенный опыт выполнения данной операции. Методика этого вмешательства претерпела существенные изменения, позволившие уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность, а также расширить показания к ее выполнению [23, 41, 67, 164]. Результаты исследований, проведенных сторонниками сфинктерсохраняющих операций [21, 45, 68, 135, 179], указывают на возможность сохранения замыкательного аппарата у 85-97% больных при локализации опухоли на расстоянии более 7 см от заднего прохода, а по данным В.Д. Федорова и др. (1987) – у 95% больных. Данный подход к оперативному лечению основан на результатах многолетних анатомо-клинических исследований, посвященных вопросам регионарного антеградного и ретроградного метастазирования при локализации рака в различных отделах прямой кишки. Эти исследования показали, что для обеспечения радикальности операции достаточно отступить от нижнего края злокачественной опухоли на 3-5 см в дистальном направлении [37, 52, 92, 107]. По мнению ряда авторов [7,11, 36, 64, 82, 118, 183], вопрос о нижней границе резекции при раке прямой кишки в ситуациях, когда возможны сфинктерсохраняющие операции, следует решать индивидуально. Однако около 90% больных имеют опухоли, при которых нижняя граница инвазии по кишечной стенке не превышает 1,5 см, так что удаление 2-3 см стенки кишки дистальнее нижнего полюса опухоли оказывается с онкологической позиции достаточным. А значит, можно выполнять сфинктерсохраняющие операции при расположении нижнего полюса опухоли на 5 см и выше от анокутанной линии. Практическая значимость проведенных исследований не вызывает сомнений, если учесть, что опухоли прямой кишки у 55–65% больных располагаются в средне- и верхнеампулярном отделах [6, 39, 146]. Это дает возможность соблюдать принципы радикальности и сохранять у многих больных собственный сфинктерный аппарат прямой кишки. Анализ литературных данных позволяет сделать заключение о том, что позиции авторов, широко применяющих сфинктерсохраняющие операции, прогрессивны. В пользу этого говорит тот факт, что их количество увеличилось с 10–15% в 50–60-е гг. XX в. до 60–70% в 80–90-е гг., тогда как число экстирпаций сократилось в среднем до 30% [5, 21, 59, 93, 104, 153]. Опираясь на накопленный к настоящему времени различными клиниками большой опыт, можно говорить, что сфинктерсохраняющие операции не менее радикальны, чем экстирпация прямой кишки, а по непосредственным результатам превосходят их [12; 17, 49, 102]. Это понятно, поскольку брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – наиболее травматичное из всех радикальных хирургических вмешательств на этом органе. При этой операции вместе с прямой кишкой удаляют все компоненты (мышцы тазового дна, наружный и внутренний сфинктеры) запирательного аппарата прямой кишки, имеющие богатую иннервацию. Из-за большого объема удаляемых тканей образуется обширная раневая поверхность и отмечается наибольшая кровопотеря и травматизация шокогенных зон. Они особенно опасны для больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и лиц пожилого возраста, которые составляют основной контингент больных раком прямой кишки. Среди факторов, определяющих эффективность операции низкой передней резекции, первостепенную роль играют адекватное кровоснабжение низводимого участка ободочной кишки, формирование колоректального (или колоанального) анастомоза и предотвращение возникновения воспалительных процессов в полости малого таза. В наиболее известных работах, посвященных изучению артериальной системы прямой и левых отделов ободочной кишки, показано, что существуют многочисленные, хорошо развитые коллатерали между основными источниками кровоснабжения указанных выше отделов толстой кишки. Именно эта особенность позволяет осуществить резекцию прямой кишки с низведением левой половины ободочной кишки в заднепроходный канал [67, 69, 142]. Грозными и довольно часто встречающимися осложнениями этой операции являются воспалительные процессы в полости малого таза и некроз дистального отдела низведенной кишки, приводящие к несостоятельности колоректального анастомоза. Воспалительные процессы возникают у 12–29% больных [84, 115], некрозы дистального отдела низведенной кишки – у 13-20% [30, 35, 36, 60, 61, 62, 141]. По данным В.Д. Федорова и др. (2004), из 1115 прооперированных больных с выполненной сфинктерсохраняющей резекцией прямой кишки с низведением воспалительные процессы в полости малого таза отмечены у 12,6%, некроз дистального отдела низведенной кишки – у 11,3%. Частота развития некрозов низведенной кишки и воспалительных процессов в полости малого таза находится в прямой зависимости от качества выполнения оперативного вмешательства, а значит, прежде всего от опыта хирурга. Несмотря на то, что при передней и брюшно-анальной резекциях сохраняется сфинктерный аппарат, эти вмешательства имеют свои послеоперационные особенности, связанные, прежде всего, с удалением ампулы прямой кишки и утратой ее резервуарной функции. Это обстоятельство приводит к ухудшению функциональных результатов операций. Функциональные результаты сфинктерсохраняющей операции можно признать удовлетворительными у большинства больных, но более чем 20% пациентов не могут адаптироваться к новым условиям жизни в связи с утратой накопительной функции прямой кишки после удаления ее ампулы, что клинически выражается в частых дефекациях (длительном и неполном опорожнении кишечника). По различным литературным данным, нарушения резервуарной функции и акта дефекации наблюдается у 30-80% оперированных больных. Большая разница в этих данных объясняется, прежде всего, различным уровнем резекции прямой кишки [6, 14, 29, 35, 41, 62, 108, 122, 116, 118, 160, 166]. Результатом многолетних усилий явилась весьма стройная система взглядов на хирургическое лечение рака прямой кишки. Обзор современной литературы и клинический опыт позволяют высказать суждение о том, что возможные пути миграции опухолевых клеток из первичного очага изучены хорошо, разработаны онкологические показания к тому или иному объему оперативного лечения, отработаны технические детали операции, проведен анализ большого количества наблюдений за больными в ближайшие и отдаленные периоды. Иначе говоря, принципиальные позиции утвердились на основе серьезных исследований и многолетнего клинического опыта. В настоящее время приняты и рекомендуются как рациональные следующие радикальные операции при раке прямой кишки:
^ Функциональные нарушения прямой кишки после ее резекции в мировой литературе получили название «low anterior resection syndrome» [83, 110, 116, 118, 138, 139, 159, 160, 165], проявляющиеся в следующем:
Ведущим звеном в патогенезе данных функциональных нарушений является частичное или полное удаление ампулы прямой кишки с утратой ее резервуарной функции, а возникновение анальной инконтиненции при этом происходит уже вторично [6, 85, 128, 138, 139]. Очевидно, что подобное состояние значительно ухудшает качество жизни, медицинскую и социальную реабилитацию оперированных пациентов. В отечественных литературных источниках первое упоминание о вышеуказанных проявлениях встречается у С.А. Холдина в 1974 г. По мнению автора, явления инконтиненции у больных связаны, с одной стороны, с ослаблением мышечной силы сфинктера и его замыкательной способности, а с другой – со снижением чувствительности анальной части кишечника вследствие повреждения нервных связей. Ослабление тонуса анального сфинктера может быть также обусловлено развитием стриктуры вышележащего отдела кишечника, что независимо от характера стриктуры (рубцовой или опухолевой), приводит к атонии сфинктера от бездеятельности. Нерегулярность и учащение дефекаций автор объясняет, во-первых, отсутствием резервуарной функции у низведенной части толстой кишки, а во-вторых, нередко возникающими патологическими рефлексами, вызванными запаянной в рубцовые ткани брыжейки низведенной кишки, что влечет за собой учащенные настойчивые позывы с освобождением кала лишь небольшими порциями [64, 98]. В исследованиях H. Ikeuchi et al. (1996) рассматривается степень выраженности клинических проявлений с точки зрения нарушения иннервации оставшейся колоректальной зоны. При этом прямокишечные ветви висцеральных нервов разделяются на две группы. Нижние прямокишечные ветви входят в прямую кишку не более чем на 2 см выше зубчатой линии и иннервируют продольную мускулатуру и внутренний сфинктер. Верхние прямокишечные ветви иннервируют прямую кишку более диффузно: на 2-3 см ниже уровня тазовой брюшины или на 5-7 см выше зубчатой линии. При передней резекции сохраняются внутренний и наружный сфинктеры, верхние и нижние прямокишечные ветви и около 10 см прямой кишки. При низкой передней резекции сохраняются внутренний и наружный сфинктеры, нижние прямокишечные ветви и около 4-5 см прямой кишки. При наложении колоанального анастомоза сохраняются внутренний и наружный сфинктеры, частично нижние прямокишечные ветви и около 2 см прямой кишки. Клинически учащение стула и ощущение неполного опорожнения кишечника преимущественно встречались у пациентов, которым наложен низкий колоректальный или колоанальный анастомоз. Частота инконтиненции той или иной степени выраженности также возрастает при пересечении нижних прямокишечных ветвей, сохранение которых способствует в позднем послеоперационном периоде в значительной степени уменьшению количества императивных позывов. Исследование растяжимости кишечной стенки также показало лучшие результаты у пациентов после передней резекции по сравнению с низкой передней резекцией и еще лучше, чем с колоанальным анастомозом. Таким образом, по мнению авторов, сохранение не только анальных сфинктеров, но и адекватной иннервации оставшейся части прямой кишки играет роль в обеспечении нормального восстановления функции аноректальной зоны после операции. При сравнении функциональных результатов сфинктерсохраняющих операций при раке прямой кишки выраженные изменения нарушения держания кишечного содержимого после брюшно-анальной резекции прямой кишки наблюдались у 93±5% больных, и связано это было в основном с резким понижением функциональной активности сфинктеров анального канала, на что указывало понижение тонического давления более чем в 7,5 раза и максимального волевого давления в 4,5 раза по сравнению с контрольной группой [56]. Все это объясняется механической травматизацией сфинктерного аппарата во время оперативного вмешательства. О существенном повреждении нейрорефлекторной иннервации наружного сфинктера свидетельствует удлинение времени анального рефлекса в 2 раза по сравнению с контрольной группой. Тем самым после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки вследствие механической травматизации и разрастания соединительной ткани происходит частичная демиелинизация нервов, имеющихся в наружном анальном жоме, чем и объясняется удлинение проводимости импульса в срамном сплетении. После брюшно-анальной резекции с низведением также удаляется дистальная часть прямой кишки, играющая важную роль в координировании деятельности «ампулы» и замыкательного аппарата. Такие нарушения, как ослабление волевого усилия сокращения наружного сфинктера и утрата способности к непроизвольному тоническому сокращению внутреннего сфинктера, обусловлены повреждением сакрального сплетения, иннервирующего запирательный аппарат, и совпадением дистальной границы резекции с верхним краем внутреннего жома. Тем не менее при обследовании больных через 12-24 месяцев после брюшно-анальной резекции с низведением субъективные нарушения дефекации значительно уменьшаются, что связано с растяжимостью стенки кишки и увеличением максимально переносимого объема по сравнению с показателями, отмеченными через 3-6 месяцев после операции. Эти показатели все же не достигают нормы. При рентгенологическом исследовании в отдаленном сроке после операции отмечается некоторое расширение как низведенного отдела, так и вышележащих отделов толстой кишки [14]. ^ В клинических представлениях, по литературным данным, последнего времени доминирует мнение, согласно которому прямая кишка является, прежде всего, резервуаром-накопителем. Основное значение в акте дефекации придают координированной работе мышц тазового дна и повышению внутрибрюшного давления [15, 132]. Это заставило исследователей обратиться к мысли о возможности создания неоректум из дистальной части низведенной кишки [60, 69, 111, 54, 132, 163, 183]. В результате этого восстанавливается утраченная резервуарная функция, снижается частота актов дефекации и улучшается функция держания. Формирование прямого колоректального анастомоза после низкой передней резекции сопряжено с полным удалением ампулы прямой кишки, что в первую очередь вызывает нарушение ее накопительной функции и клинически проявляется в частых дефекациях, многомоментном, длительном и неполном опорожнении, недержании кала и газов. В связи с неудовлетворенностью функциональными результатами хирурги разных стран продолжают активный поиск путей создания условий для улучшения функций толстой кишки в отдаленные сроки после операции. С целью восстановления резервуарной функции утраченной прямой кишки было предложено создание тазового толстокишечного резервуара из двух петель низведенной кишки в форме латинской буквы «J». В 1986 г. Lasorthes и Park независимо друг от друга сообщили о первом опыте формирования тазового толстокишечного резервуара из двух петель низведенной кишки в форме буквы «J» при брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака. При этом сам резервуар получил название J-резервуар (J-pouch) [159, 163, 165]. Методика операции заключается в создании резервуара путем продольного анастомозирования сложенных вдвое петель кишки на протяжении 10-12 см и наложения соустья между верхушкой резервуара (J-тип) или его отводящей петлей (C-тип) и культей прямой кишки (рис. 1) [129]. На сегодняшний день многие авторы используют методику формирования тазового J-образного толстокишечного резервуара, подчеркивая преимущества данной операции перед простым колоректальным анастомозом [93, 94, 95, 98, 111, 112, 113, 123, 126, 153, 172]. При этом авторы отмечают удовлетворительную функцию континенции у 66-96 % и снижение средней частоты стула до 1-3 раз в сутки.  ^ В дополнение к хорошим функциональным результатам многие исследователи отмечают и другие положительные качества данной методики по сравнению с прямым колоректальным анастомозом, объясняя это следующими обстоятельствами: а) Анастомоз между культей прямой кишки и «спинкой» резервуара является по сути конце-боковым и, соответственно, находится в зоне более благоприятного кровоснабжения по сравнению с дистальными отделами низводимой кишки. Следовательно, теоретически в этой группе больных должно быть меньше случаев несостоятельности анастомоза [19]. б) Толстокишечный резервуар, состоящий из двух петель толстой кишки и брыжейки, занимает больший объем в воронке таза, что обеспечивает лучшее соприкосновение его со стенками таза, уменьшение свободного пространства в полости таза, это снижает вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений [23]. Несмотря на вышеуказанные обстоятельства, достоверной разницы между основной группой и контрольной в развитии таких послеоперационных осложнений, как несостоятельность колоректального анастомоза, развитие гнойно-септических осложнений в полости малого таза, перитонит, стриктура анастомоза, не получено [6, 30, 35, 60, 116, 117, 118, 122, 160, 162]. Изучение отдаленных результатов исследований, в которых главным образом оценивали функции созданного резервуара и сфинктерного аппарата прямой кишки, свидетельствует о значительном улучшении качества жизни основной группы больных, которым был наложен колоректальный анастомоз с формированием J-резервуара, по сравнению с контрольной группой с прямым анастомозом «конец в конец» [6, 30, 35, 60, 75, 116, 117, 118, 122, 125, 160, 162]. Предложенные в настоящее время способы формирования искусственной «ампулы» прямой кишки на практике оказываются мало эффективны, чреваты специфическими для каждого осложнениями и имеют ряд существенных недостатков. В случае формирования тазового толстокишечного резервуара из двух петель кишки (в особенности J-типа) нагрузка на сфинктерный механизм вдвое превышает обычную. Поэтому удержание содержимого резервуара, в 2 и более раза превышающего объем такой же протяженности низведенной кишки, естественно, становится невозможным. Совокупный мировой опыт применения тазовых толстокишечных резервуаров свидетельствует о появлении запоров у 1/4-1/3 больных. Причем многим из них приходится пользоваться слабительными средствами. Явления замедленного и неполного опорожнения резервуара, наблюдаемые в ранние сроки после его формирования, в отдаленном периоде принимают характер «привычного запора» [6, 30, 35, 60, 75, 108, 116, 117, 118, 122, 125, 160, 162]. Структурные особенности предложенных резервуаров значительно уступают по основным характеристикам естественной ампуле прямой кишки, которая в норме обладает высокой способностью к растяжимости. За счет этого ее максимально переносимый объем значительно превышает первоначальный – объем «пустой» ампулы. Резервуар протяженностью более 8 см по объему приближается к естественной ампуле, но из-за больших размеров затрудняет процесс эвакуации кала (колостаз I-II степени) и приводит к запорам. Вместе с тем уменьшение величины резервуара делает его нецелесообразным из-за малой вместимости и отсутствия способности к растяжимости. Применение длинной (5 см и более) отводящей петли (С-тип) между резервуаром и сфинктерным механизмом нивелирует функцию резервуара, так как континенция кала и газов осуществляется дистальным отрезком низведенной кишки, расположенным над сфинктерным механизмом. Причем в этом случае тазовый толстокишечный резервуар находится «в стороне» от направления калотока, тем самым в наименьшей степени участвуя в накоплении кала. Эффективность эвакуаторной функции созданного резервуара исследовалась многими авторами. Несмотря на гиперкинетический тип моторики толстой кишки, у пациентов отмечалась тенденция к замедлению опорожнения дистального отдела низведенной кишки и увеличению остаточного объема кишечного содержимого, которая становилась наиболее выраженной в сроки 12-24 месяца [6, 60, 102, 107, 116, 118, 160]. В числе причин нарушения эвакуации кишечного содержимого авторы в основном отмечают пересечение циркулярного мышечного слоя кишечной стенки в зоне межкишечного анастомоза и разнонаправленность перистальтических волн петель резервуара [6, 60, 102, 107, 116, 118, 160]. Дальнейшие исследования выявили, что наиболее оптимальный размер J-резервуара – 5-6 см. А увеличение его размеров ведет к увеличению частоты моторно-эвакуаторных расстройств [77, 110, 159]. J. Hida (1998) в своей работе провел исследования относительно оптимального уровня анастомоза при использовании резервуарной методики. При этом было установлено, что результаты достоверно лучше, если расстояние от анального канала до межкишечного соустья не более 8-9 см. При увеличении этого расстояния различия в функциональных результатах между прямым и резервуарным анастомозом не существенны. Другая известная методика создания искусственной ампулы прямой кишки после ее резекции заключается в иссечении на низводимой кишке противоположных тений до подслизистого слоя в продольном направлении на различном уровне и сшивании в поперечном направлении. При этом кишка принимает S-образный изгиб (рис. 2).  ^ По данным функциональных исследований получены удовлетворительные результаты: процесс формирования ампулы низведенной кишки сокращается почти вдвое, улучшается и запирательная функция прямой кишки [73, 74]. Основным конкурентом методики J-резервуара на сегодня является способ формирования толстокишечного резервуара путем продольного рассечения стенки низводимой кишки с последующим поперечным сшиванием – поперечная колопластика (рис. 3) [98, 99, 146, 181].  ^ Для восстановления и коррекции утраченной функции сфинктерного аппарата в литературе описаны способы создания сдерживающего механизма при сфинктеруносящих операциях на прямой кишке – формирование манжеты (рис. 4) из серозно-мышечной оболочки низводимой кишки [45] либо грацилопластика [79, 80, 100, 156, 181].  ^ Однако большинство методик не предусматривает формирования сдерживающего механизма на уровне анального канала и тем самым не обеспечивает порционной эвакуации кала, восстановления резервуарной функции прямой кишки и профилактики анальной инконтиненции. Собственный опыт научно-исследовательского института гастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава включает несколько методик восстановления резервуарной функции после удаления ампулы прямой кишки. Ниже приведены наиболее значимые. Суть первой методики заключается в последовательном нанесении трех поперечных рассечений серозно-мышечной оболочки на свободной от брыжейки стороне кишки через каждые 2-3 см проксимальнее уровня анастомоза, выше уровня созданного таким образом искусственного анастомоза дополнительно формируется ректосигмоидный замыкательный механизм в виде инвагинационного клапана из подслизистой основы кишки [79]. Данная методика проста в применении, не требует дополнительной мобильности нисходящей кишки, обеспечивает порционное опорожнение кишки, что ведет к профилактике «синдрома низкой передней резекции». Однако недостатками данной методики, на наш взгляд, является оставление десерозированных участков ободочной кишки, что повышает риск развития таких осложнений как перфорация, образование спаек и тракционных дивертикулов. Кроме того, объем проведенных автором методики исследований не дает четкого представления о том, что же является основным сдерживающим фактором в профилактике моторно-эвакуаторных нарушений: искусственный резервуар или ректосигмоидный запирательный механизм [23, 79]. Вторая методика предполагает формирование искусственного резервуара из трех петель ободочной кишки, одновременно участвующих в формировании одного межкишечного анастомоза [25]. Безусловным преимуществом данной методики является раннее восстановление утраченной резервуарной функции после мезоректумэктомии и максимальные объемные показатели неоректум при обследовании в отдаленном периоде. Однако технические сложности выполнения трехпетлевого резервуара в сочетании со значительным увеличением продолжительности операции ограничивают возможность применения данной методики в широкой общехирургической практике и у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Кроме того, необходимость большей лабильности низводимой кишки для успешного формирования резервуара и относительно большое количество межкишечных соустий повышает риск развития несостоятельности в раннем послеоперационном периоде. Наконец, в числе последних разработок была предложена методика формирования шаровидного резервуара из низводимого отдела ободочной кишки [64]. Преимуществами данной методики являются простота и прецизионная техника, однако результаты ее применения остаются малоизученными. Таким образом, проблеме искусственного замещения ампулы прямой кишки после ее резекции посвящено в последние годы большое количество работ. Однако, несмотря на уже имеющиеся способы, до настоящего времени остается вопрос о выборе оптимального метода создания искусственной «ампулы», по функциональным качествам приближенной к естественной. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям