Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений
|
|
Скачать 78.04 Kb.
|
|
Содержание
Гипоксические повреждения желудка и двенадцатиперстной |
|
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ А.А.Щеголев, Б.Е.Титков, О.М. Аль-Сабунчи, Ю.В.Телешова Антисекреторная терапия при язвенных гастродуоденальных кровотечениях В рамках активной тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений, основанной на прогнозе рецидива геморрагии, чисто консервативному лечению подлежат около 55—60% больных. Еще у 20—22% короткий курс консервативного лечения рассматривается как подготовка к срочному оперативному вмешательству в связи с неблагоприятным прогнозом рецидива. Наконец, 20—25% больных показано полноценное консервативное лечение с последующей плановой операцией, которая выполняется после полного заживления язвы и компенсации последствий острой кровопотери. Современная фармакотерапия язвенной болезни включает более 500 различных препаратов и около 1000 из возможных рациональных сочетаний. В настоящую работу включено несколько групп больных, получавших консервативное лечение в рамках трех изложенных выше программ. Эффективность лечения оценивалась комплексно (клинические данные, количество рецидивов кровотечения, сроки заживления язвы, динамика рО2т в стенке антрального отдела желудка, динамика желудочной кислотопродукции на 2,10 и 21-е сутки от начала лечения. Ведение больных 1-й группы (118 пациентов) включало назначение традиционных ингибиторов желудочной секреции — неселективных холинолитиков (платифиллин, атропин). У пациентов 2-й группы (83 человека) в качестве антисекреторного препарата был использован селективный блокатор М1- холинолитических структур желудка — пирензепин. Больным 3-й группы (164 пациента) был назначен Н2-блокатор 2-го поколения — ранитидин (зантак). У больных 4-й группы (65 человек) в качестве основного антисекреторного препарата был использован омепразол (омез), а у пациентов 5-й группы (52 больных) — синтетический аналог соматостатина стиламин. Поддерживающая терапия во всех группах включала применение невсасывающихся антацидов (преимущественно маалокс), препаратов висмута и антибиотиков. Достоверно значимых различий по полу, возрасту, локализации язв и степени тяжести кровопотери пациенты указанных групп не имели. Проведенные исследования показали, что наиболее значимым прогностическим тестом у больных язвенными кровотечениями является уровень внутри-желудочной рН, стабилизация которого на уровне превышающем 5,5 позволяет гарантировать от рецидива геморрагии. Достаточно важной, но более сложной по техническому исполнению является методика эндоскопический полярометрии желудка с целью оценки парциального напряжения кислорода в слизистой его антрального отдела. Результаты исследований убедительно показали, что наиболее выраженный кислотопродуцирующий эффект имеют соматостатин и омепразол. Степень изменения рН желудочного сока коррелировала со снижением рО2т в слизистой желудка, что не может рассматриваться как благоприятный фактор в плане заживления язвы, особенно в условиях постгеморрагической анемии (подчеркнем, что данный эффект практически отсутствовал у соматостатина). ^ кишки у больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями и возможности их клинической коррекции Одно из ведущих мест среди причин летальных исходов и осложнений после хирургических вмешательств у больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями занимают так называемые местные гипоксические изменения желудочной и дуоденальной стенки, являющиеся причиной возникновения несостоятельности швов, эрозивных кровотечений в послеоперационном периоде. 1-ю группу (контрольную) составили 48 больных (средний возраст 50,6±1,7 года). В этой группе изучали функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне традиционного комплексного лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением, в рамках активной тактики, основанной на прогнозе рецидива геморрагии. 2-ю группу составили 64 пациента (средний возраст 52,2±1,8 года), у которых проводили исследование функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях дополнительного применения антигипоксанта аксибутирата лития. Хирургическая тактика была аналогична таковой больных 1-й группы. Эффективность лечения оценивали комплексно: общее состояние пациентов, сравнивали сроки заживления язв при консервативном лечении по данным ЭГДС, изучали динамику рО2т в слизистой оболочке антрального отдела желудка по данным эндоскопической полярографии, состояние кислотопродуцирующей функции желудка, отмечали количество рецидивов кровотечения, объем гемотрансфузий, послеоперационные осложнения и летальность. Среди больных 2-й группы, оперированных в срочном порядке по поводу угрозы рецидива язвенного кровотечения, в антральном отделе желудка в день госпитализации рО2т находилось на уровне 42,2±1,95 мм рт.ст. при средней кровопотере и 32,3±2,10 мм рт. ст. при тяжелой степени кровопотери. После проведения 24-часовой предоперационной подготовки, включающей аксибутират лития, рО2т возросло до 63,3±2,12 мм рт. ст., что достоверно превышало как аналогичный показатель до лечения, так и показатели в 1-й группе больных с кровопотерей средней степени тяжести. Такая же динамика отмечена и у пациентов с тяжелой степенью кровопотери, где рО2т возросло до 54,1 ±2,50 мм рт. ст. В рамках консервативного лечения оксибутират лития также приводил к быстрой нормализации местных гипоксических нарушений. В частности, на 20-е сутки от начала лечения во 2-й группе пациентов р02т увеличилось до 69,1 ± 1,87 мм рт. ст. и не отличалось от нормальных значений, хотя существенно превышало соответствующие показатели в 1-й группе. В 1-й группе на фоне традиционной терапии при контрольной ЭГДС на 20-е сутки от начала лечения полное заживление язвы отмечено у 61,5% больных; во 2-й группе соответственно — у 67,3%, различия статистически недостоверны, что, по-видимому, было связано с сохранением достаточно высокого уровня желудочной секреции одинаково у пациентов обеих групп. Показатели летальности в обеих группах не имели существенных различий и составили 6,2 и 6,3% соответственно. Количество послеоперационных осложнений у пациентов 2-й группы (4,0%) было достоверно меньше, чем у больных 1-й (11,1%), в первую очередь за счет отсутствия так называемых местных осложнений (несостоятельность швов, моторно-эвакуаторные нарушения, анастомозиты, эрозионные кровотечения). Достоверных различий в объеме гемотрансфузий у пациентов обеих групп не отмечено. Особенности лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста — раздел клинической геронтологии, представляющий одну из актуальных проблем современной хирургии, так как кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются у 15—37% лиц данной возрастной группы. Показатели летальности при этом осложнении язвенной болезни у пациентов старших возрастных групп составляют 40—55% и не имеют тенденции к снижению в последнее десятилетие. Несмотря на широкое освещение этой проблемы, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, многие ее аспекты по-прежнему далеки от своего окончательного разрешения. По сей день противоречивыми остаются взгляды на вопросы патогенеза и, в частности, роли кислотно-пептического фактора в механизмах язвообразования у лиц старших возрастных групп, что не позволяет определенно высказаться по поводу показаний к использованию у этих больных современных антисекреторных препаратов. Существующие взгляда на вопросы выбора хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста в еще большей степени характеризуются отсутствием единой точки зрения по проблеме. Преклонный возраст пациентов, тяжелая сопутствующая патология, приводящая на фоне острой кровопотери, как правило, к развитию так называемого синдрома взаимного отягощения, делают оперативное вмешательство для определенной группы больных фактически непереносимым, в то время как вынужденное консервативное лечение зачастую сопровождается развитием рецидива профузного кровотечения из язвы, приводящего к летальному исходу более чем в 80% клинических наблюдений. В настоящем разделе представлен опыт лечения 345 больных в возрасте 60 лет (средний возраст 68,0±4,83 года), страдающих острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза. Необходимо отметить, что использование активной тактики лечения, основанной на прогнозе рецидива геморрагии, позволило в группе больных пожилого и старческого возраста (141 пациент) снизить общую летальность с 45,3 до 24,1%, послеоперационную летальность — с 53,3 до 33,3%, летальность после консервативного лечения —с 42,1 до 22,2% в сравнении с данными, полученными при использовании активно выжидательного подхода (106 больных). Во многом это было обусловлено тем, что внедрение принципов активной тактики лечения, основанной на прогнозе рецидива кровотечения, привело к существенному уменьшению количества экстренных операций, в первую очередь за счет снижения количества рецидивов кровотечения и выполняемых в связи с рецидивом по существу так называемых операций отчаяния. Понятно, что одним из наиболее узких моментов в определении лечебной тактики у пациентов пожилого и старческого возраста является угроза повторного кровотечения из язвы. Эта группа в данном наблюдении включала 52 пациента. В соответствии с принципами активной тактики 16 пациентов этой группы были оперированы в срочном порядке, послеоперационная летальность соответственно составила 18,8%. Тяжесть состояния остальных 36 больных этой группы, связанная в первую очередь с выраженной сопутствующей патологией и тяжелой кровопотерей, обусловливала крайне высокую степень риска срочной операции (4—5 степень по классификации В.А. Гологорского), являясь показанием к вынужденному консервативному лечению, которое предполагало использование традиционных препаратов либо Н2-блокаторов, соматостатина или эндоваскулярных вмешательств (см. таблицу). Таблица Результаты лечения больных с высокой степенью риска срочного оперативного вмешательства
Как видно из табл. 1, успешный результат того или иного вида лечения самым тесным образом коррелировал с количеством рецидивов кровотечения. Таким образом, применение соматостатина и зантака в рамках вынужденного консервативного лечения у больных с ожидаемым рецидивом кровотечения и крайне высоким риском срочного оперативного вмешательства позволило избежать рецидивного кровотечения у 75 и 55,5% пациентов соответственно. Одна из причин этого, на наш взгляд, была связана с надежным подавлением соматостатином и Н2-блокаторами желудочной кислотопродукции. Так, рН желудочного сока у пациентов на 2-е сутки от начала лечения при использовании соматостатина и Н2-блокаторов составил 6,3 и 5,0 соответственно, что, на наш взгляд, может быть еще одним подтверждением необходимости подавления кислотно-пептического фактора у больных исследуемой возрастной группы (см. рис.)  Подчеркнем, что правильная оценка степени риска срочного оперативного вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста также является одним из узловых моментов хирургической тактики, решение которого должно способствовать улучшению результатов лечения больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями в целом. Реализация отмеченных в настоящей работе и, безусловно, иных перспективных подходов позволит в целом улучшить результаты той актуальной проблемы неотложной хирургии органов брюшной полости, какой являются язвенные гастродуоденальные кровотечения. |
|||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям