Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика у больных с внепечёночным холестазом, вызванным доброкачественными заболеваниями фатерова сосочка 14. 00. 27 Хирургия
|
|
Скачать 235.75 Kb.
|
|
На правах рукописи Сагиров Игорь Александрович ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С ВНЕПЕЧЁНОЧНЫМ ХОЛЕСТАЗОМ, ВЫЗВАННЫМ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ФАТЕРОВА СОСОЧКА 14.00.27 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава. Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава Липницкий Евгений Михайлович доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО РГМУ Росздрава ^ Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» Защита состоится «_____» ______________ 2008г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49). Автореферат разослан «____» ______________ 2007г. Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович ^ Актуальность темы Число пациентов с патологией билиарной системы в настоящее время неуклонно растёт (Гиреев Г.И., 1993, Славин Л.Е., 1995, Кубышкин В.А. с соавт., 1997, Э.И. Гальперин, 2006). За последние годы отмечено также и увеличение количества больных с механической желтухой, обусловленной как холедохолитиазом, так и желтухами некалькулёзного происхождения (Э.И. Гальперин и др., 2003, А.И. Ковалёв, 2004, Ш.И. Каримов, 1994, С.Г. Шаповальянц и соавт., 1999, Е.М. Липницкий и др., 2001, F. Lirussi et al., 1995, S. Realini et al., 1995, CP. Brandt, 2001). При этом углублённое изучение патологических процессов, локализующихся в органах панкреатобилиарной зоны, показывает, что важную роль в их происхождении играет Фатеров сосочек. Также установлено, что возникновению различных заболеваний печени, желчных протоков и поджелудочной железы способствуют и (или) сопутствуют им не только органические заболевания большого дуоденального сосочка (БДС), но и функциональные нарушения его сфинктерного аппарата. Как показывает клиническая практика, заболевания БДС достаточно разнообразны и встречаются значительно чаще, чем это считалось ранее (Малярчук В.И. и соавт., 2004). Многообразие вариантов клинического течения доброкачественных заболеваний Фатерова сосочка – от субклинических до тяжёлых – затрудняет своевременное распознавание заболевания и, следовательно, и выбор лечебной тактики (Федоров А.Г., 2003, В.В. Родионов и соавт., 1989, А.И. Ковалёв, 2004, Ю.М. Панцырев и соавт., 1992, Малярчук В.И. и соавт., 2004). В тоже время, до настоящего времени чётко не определены показания к объёму и методам предоперационного обследования, срокам и объёму оперативного вмешательства у этой группы больных. До настоящего времени не выработаны оптимальные схемы обследования больных с механической желтухой, обусловленной патологией большого дуоденального сосочка. Поздняя диагностика заболеваний БДС приводит к тому, что хирургическое лечение данной патологии становится непростой задачей из-за значительного роста количества послеоперационных осложнений и летальности, особенно у больных пожилого и старческого возраста (Фёдоров А.Г., 2003, Р.А. Нихинсон и соавт., 1992). Многообразие вариантов лечения этих заболеваний свидетельствует об отсутствии единой тактической программы лечения и техники выполнения эндоскопических вмешательств у данной категории пациентов. Анализ результатов лечения, представляемый различными авторами, несопоставим в связи с отсутствием единых объективных критериев оценки тяжести состояния больных при механической желтухе. В связи с этим, по-прежнему весьма важно решение вопроса выбора рациональных методов диагностики и лечения больных с данной патологией, особенно с поражением терминального отдела общего желчного протока (ОЖП) и различными заболеваниями БДС. Поэтому проблема выбора оптимального дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма весьма актуальна, что и послужило основанием настоящего исследования. ^ улучшение результатов лечения больных с синдромом холестаза, вызванным доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка, путём выработки оптимальной диагностической и лечебной тактики. ^ 1. Провести анализ результатов лечения и летальности при хирургическом и консервативном лечении данной категории больных на основании клинического материала; 2. Выявить причины возникновения холестаза у больных, определить их частоту; 3. Дать характеристику клинической картины основных заболеваний, протекающих с синдромом холестаза; 4. Разработать и обосновать рациональную схему обследования больных с синдромом холестаза; 5. Выработать дифференцированную тактику лечения больных с синдромом холестаза, вызванным различными доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка. ^ На большом клиническом материале выработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм у больных с синдромом холестаза при различных доброкачественных заболеваниях Фатерова сосочка, предложена обоснованная тактика обследования данной группы больных, сформулированы показания к определённому виду лечения с учётом причины, степени выраженности, продолжительности нарушения проходимости большого дуоденального сосочка, тяжести состояния больного. ^ Разработана и внедрена в клиническую практику программа диагностики и лечения больных с холестазом, вызванным холедохолитиазом и различными заболеваниями БДС, которая призвана оптимизировать подходы к лечению данного контингента больных. Практическое применение сформулированного тактического алгоритма с учётом этиологии процесса, тяжести состояния больного и степени холестаза способствует дифференцированному выбору метода коррекции желчеоттока и наиболее оптимальной последовательности лечебного процесса, адекватной тяжести состояния пациентов при данной патологии. Отражены роль и место минимально инвазивных эндоскопических и транспариетальных вмешательств в ликвидации причины билиарной обструкции и разрешении холестаза. ^
^ Разработанные схемы диагностики и лечения больных с внепечёночным холестазом, вызванным доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка, внедрены в клиническую практику на кафедре общей хирургии лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова, в ГКБ № 23 имени «Медсантруд» г. Москвы. ^ состоялась 26 июня 2007 года на заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова на базе ГКБ № 23 имени «Медсантруд» г. Москвы. Диссертация рекомендована к защите. Публикации По теме диссертации опубликовано 9 работ. ^ Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирован 31 таблицей, 26 диаграммами. Библиографический указатель включает 250 источников, из них 149 отечественных, 101 зарубежных авторов. ^ В клинике общей хирургии лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова за период с 2000 по 2006гг. лечились 182 больных с доброкачественными заболеваниями БДС, с синдромом холестаза различной степени выраженности. Эти больные и составили основную группу исследования. Группу сравнения составили 35 больных с синдромом холестаза различной степени выраженности, вызванным холедохолитиазом, у которых при комплексном обследовании патологии со стороны БДС выявлено не было, что было подтверждено во время лечения. По всем другим признакам (основная, сопутствующая патология и др.) группа сравнения была практически идентична основной. В основной группе из общего числа больных женщин было 149 (81,9%), мужчин 33 (18,1%). Возраст больных колебался в широких пределах – от 29 до 89 лет. На лечении находились преимущественно больные пожилого и старческого возраста. Лица старше 60 лет составили большинство – 73,6%, у многих была выражена сопутствующая патология. 168 пациентов (92,3%) поступили в клинику по экстренным показаниям. Лишь у 14 (7,7%) патология выявлена при плановом обследовании. При сборе анамнестических данных особое значение придавалось длительности желтушного периода, его связи с болевым приступом, наличию желтух и диагностированных заболеваний в анамнезе. Длительность основного заболевания у пациентов широко варьировала: от нескольких месяцев до 30 лет. Его продолжительность у большинства составила 1-5 лет. Однако, остаётся довольно большая группа пациентов, которым хирургическое лечение было проведено более чем через 5 лет от начала заболевания. Эта группа составила более 30% от общего числа больных. В исследуемой группе больных сопутствующая патология встречалась у 159 (87,4%) пациентов. Наиболее часто имели место заболевания органов кровообращения, ожирение и болезни дыхательной системы. При этом более чем у 75% больных наблюдалось сочетание двух, трёх и более сопутствующих системных заболеваний. Данным физикального исследования принадлежала важная роль в диагностической программе обследования больных (Таблица 1). ^
В клинической картине заболеваний у больных не было отмечено патогномоничных симптомов или их групп, характерных для какого-либо одного заболевания БДС. Больные в клинике комплексно обследовались. Для установления точного диагноза использовали следующие основные инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, которые проводили в день поступления или на следующее утро. Динамическая гепатобилисцинтиграфия (ДГБС) выполнена 21,6% больных. Показанием к данному исследованию служило, прежде всего, подозрение на нарушение проходимости желчных путей. В таких случаях ДГБС является одним из основных методов ранней диагностики. На основании полученных результатов в группе пациентов с субклиническими формами холестаза определялись показания к прямым методам холангиографии. Релаксационную дуоденоскопию и ЭРПХГ выполняли в пределах 2-4 суток с момента госпитализации. Основными показаниями к антеградному контрастированию желчных протоков служили техническая невозможность ЭРПХГ вследствие наличия парапапиллярных дивертикулов (ПД), механическая желтуха у оперированных ранее больных на желудке (после резекции желудка по Бильрот-II). С целью объективизации оценки тяжести состояния и прогнозирования исходов оперативного лечения в настоящем исследовании использована система Simplified Acute Physiology Score (SAPS II, 1993). Определение степени тяжести общего состояния по SAPS II заключалось в суммировании бальных показателей шкалы с вычислением величины прогностического индекса с последующим её сопоставлением с вероятностью внутрибольничной летальности. Таким образом, выявлена линейная зависимость между количеством баллов по SAPS-II и уровнем летальности – каждому 10-бальному увеличению соответствует повышение летальности около 10%. Прогноз неблагоприятен при превышении оценки выше 50 баллов. Максимум летальности наблюдается при 90 баллах и выше. В ходе исследования оценка тяжести состояния пациентов по системе SAPS II производилась в момент госпитализации, непосредственно перед оперативным, в т.ч. эндоскопическом вмешательством, на 1 и 5-е сутки послеоперационного периода. Полученные в ходе исследования количественные данные подвергнуты вариационной статистической обработке. Вычислялись средние арифметические величины (М), среднеквадратические (стандартные) отклонения (±δ) и ошибки (±m), доверительные границы (C) и интервалы (L) средней арифметической, амплитуды вариационных рядов (а). Достоверность различий двух сравниваемых величин определялась по критерию Стьюдента (t), c последующим определением вероятности р. При условии нормального (параметрического) распределения исследуемых признаков, различия между группами считались статистически значимыми при p≤0,05 и высоко значимыми при p≤0,01 (p-уровень вероятности возможной ошибки: 5% (0,05) и 1% (0,01)). Статистический анализ выполнен с помощью компьютерных программ Excel и Access пакета Microsoft Office 2003 SP2 System Professional и Statistica 5.0. Кроме того, использовался экспресс-метод статистической обработки данных по таблицам Стрелкова. ^ В результате обследования больных основной группы выявлена различная патология, вызывающая холестаз. Нередко обнаруживали сочетанную патологию в области БДС. Более чем у половины больных основной группы выявлен холедохолитиаз – у 104, что составило 57,1%. Соответственно больных без холедохолитиаза, у которых была выявлена только патология со стороны БДС, было 78 (42,9%). Камни в ампуле БДС выявлены у 9 пациентов (8,7% среди больных с холедохолитиазом, 4,9% из всех больных). Основной патологией со стороны БДС являлся папиллит (Диаграмма 1). Диаграмма 1 Распределение больных по этиологии заболевания  104 (57,1%) 78 (42,9%) У больных обнаруживали холестаз различной степени выраженности. У пациентов, у которых выявляли при обследовании только патологию со стороны Фатерова сосочка, обнаруживали, в основном, холестаз 1 степени. Холедохолитиаз и его сочетание с патологией БДС вызывали более тяжёлые степени холестаза – 2-ю и 3-ю, причем сочетанная патология вызывала холестаз более выраженный, чем выявляемый у больных группы сравнения (при обследовании которых был выявлен только холедохолитиаз, а патологии со стороны БДС диагностировано не было) (Диаграмма 2). Степень холестаза определяли по степени расширения ОЖП, которую выявляли по данным УЗИ и прямых методов контрастирования. Больные основной исследуемой группы были разделены на 3 группы по степени холестаза. В ходе данной работы, в выделенных группах сравнительному анализу подвергнуты лабораторные данные – маркёры холестаза, а именно степень и динамика изменения уровней общего билирубина, щелочной фосфатазы. Диаграмма 2 Распределение больных по степени холестаза в зависимости от выявляемой патологии  Кроме того, анализировалась, выявленная по данным эхографии и/или холангиографии, степень и динамика изменения дилатации общего желчного протока (Таблица 2). ^
Больные всех групп были примерно одинаковы по возрастному составу, сопутствующей патологии. Таким образом, тяжесть состояния больных исследуемых групп определялась, прежде всего, степенью выраженности холестаза и вызываемыми ею нарушениями гомеостаза, интоксикацией. 1 группу составили 86 больных. Возраст их равнялся, в среднем, 64,2±14,3 годам. Причиной возникновения холестаза у большинства больных – в 80,2% случаев служила только патология БДС. Лишь у 19,8% больных выявлено сочетание холедохолитиаза с патологией БДС. Среди изменений БДС превалировал папиллит (Диаграмма 3). Диаграмма 3 Э 69 (80,2%) тиология холестаза у больных 1 группы  17 (19,8%) В ходе проводимого лечения отмечено, что уровень исследуемых маркёров холестаза (билирубинемия, уровень ЩФ, дилатация ОЖП) постепенно снижался и к 3-5-м суткам после вмешательства в сравнении с нормой показывал статистически незначимые различия. В 1 группе только хирургическое лечение выполнено 11 (12,8%) больным. Большинству применена этапная тактика лечения – в 53,5% случаев. Всем 46 пациентам на 1 этапе лечения выполнены эндоскопические вмешательства. ЭПСТ выполнена была различными способами, всем больным она произведена одноэтапно. На втором этапе лечения большинству больных (43 случая, 93,5%) выполнена холецистэктомия, 3 пациентам (6,5%) – наложение билиодигестивных анастомозов, т.к. полностью эндоскопическим путём выполнить излечение от патологии внепечёночных желчных путей не удалось. Миниинвазивное лечение произведено 29 больным, что составило 33,7% случаев в данной группе. Всем этим больным также выполнены только эндоскопические вмешательства в один этап. В ходе исследования больных 1 группы установлено, что при проведении экстренного оперативного вмешательства отмечается повышение уровня SAPS II в среднем на 8,5%, затем медленное снижение его уровня. В тоже время, при проведении миниинвазивного лечения или этапного, отмечается постепенное, более быстрое снижение данного показателя, что позволяет провести 2 этап лечения больных в более благоприятных условиях (Диаграмма 4). Диаграмма 4 Динамика показателей SAPS II у больных 1 группы  При этом показатель вероятной летальности на 1-е сутки после операции составляет 10,8% при экстренном хирургическом лечении и 8,3% при других его видах, в течение всего периода лечения данный показатель составляет, в среднем, менее 10%, что обусловлено, прежде всего, низкой степенью холестаза. После проведения 2-го этапа лечения больных при этапной тактике показатели существенно не изменялись. Послеоперационный период сопровождался развитием общих и местных осложнений у 4-х больных (4,7%) 1 группы. Количество послеоперационных осложнений при экстренном хирургическом методе лечения и этапном + миниинвазивном составило 18,2% и 2,7% соответственно. Послеоперационная летальность в 1 группе составила 1,2% – умер 1 пациент, оперированный в экстренном порядке. Таким образом, летальность при экстренном хирургическом методе лечения составила 9,1%. Таким образом, больным с синдромом холестаза 1 степени предпочтительнее выполнение этапного или миниинвазивного лечения, однако возможно и одномоментное проведение коррекции патологии билиарного тракта. ^ составили 69 больных. Средний возраст их составил 61,1±12,3 лет. Причиной возникновения холестаза изолированная патология БДС служила лишь в 11,6% случаев, в остальных было выявлено сочетание холедохолитиаза с патологией БДС (Диаграмма 5). Диаграмма 5 Этиология холестаза у больных 2 группы  61 (88,4%) 8 (11,6%) В ходе проводимого лечения установлено, что уровень исследуемых маркёров холестаза постепенно снижался и к 5-м суткам после вмешательства в сравнении с нормой показывал статистически незначимые различия. Во 2 группе только хирургическое лечение выполнено 9 (13,0%) больным. Большинству применена этапная тактика лечения – в 63,8% случаев. 5 (11,4%) больным на первом этапе выполнена ЧЧХС, 7 (15,9%) – ЧЧХХС. Эндоскопические лечебные вмешательства на первом этапе лечения выполнены 33 больным (75,0%). ЭПСТ, НБД выполнены 30 больным (90,9%) данной группы. 6 больным (14,3%) ЭПСТ выполнялась в два этапа ввиду тяжести состояния, т.к. на первом этапе достигалось снижение степени холестаза, и последующее лечение становилось менее рискованным. Миниинвазивное лечение произведено 16 больным, что составило 23,2% случаев в данной группе. В 40% случаев ЭПСТ выполняли в два этапа. Показатель SAPS II в момент госпитализации у больных 2 группы составил, в среднем, 37,5±8,1 баллов. Показатель вероятности госпитальной летальности при этом составил примерно 21,9%. При проведении экстренного оперативного вмешательства отмечается выраженное повышение уровня SAPS II, затем медленное снижение его уровня. В тоже время, при проведении миниинвазивного лечения или 1 этапа этапного, отмечается постепенное, более быстрое снижение данного показателя. При этом отмечается, что разница в показателях вероятности летальности и SAPS II при различных видах лечения более существенна, чем у больных 1 группы (Диаграмма 6). Послеоперационные осложнения наблюдались у 7 (10,1%) больных 2 группы. Количество осложнений при экстренном хирургическом лечении и этапном + миниинвазивном составило 22,2% и 8,3% соответственно. Диаграмма 6 Динамика показателей SAPS II у больных 2 группы  Послеоперационная летальность у пациентов 2 группы составила 5,8% – умерло 4 пациента. Летальность при экстренном хирургическом методе лечения составила 22,2%, при этапном и миниинвазивном – 3,3%. Таким образом, больным со 2 степенью холестаза показано проведение первоначально лечебных миниинвазивных вмешательств, направленных на купирование холестаза и других возможных острых состояний. Одномоментная коррекция патологии билиарного тракта должна выполняться лишь по строгим показаниям, т.к. при проведении данного вида лечения существенно повышается вероятная летальность, состояние больного становится более тяжелым. ^ составили 27 больных с механической желтухой, с холестазом 3 степени. Возраст больных равнялся, в среднем, 67,1±13,7 лет. В 96,3% случаев причиной возникновения холестаза было сочетание холедохолитиаза с патологией Фатерова сосочка (Диаграмма 7). В ходе проводимого лечения установлено, что уровень исследуемых маркёров холестаза постепенно снижался и приближался, но далеко не всегда достигал нормальных показателей к 5-7-м суткам после инвазивных вмешательств. Диаграмма 7 Этиология холестаза у больных 3 группы  26 (96,3%) 1 (3,7%) В 3 группе хирургическое лечение выполнено 3 (11,1%) больным. Этапная тактика лечения применена в 51,9% случаев. 2 (14,3%) больным на первом этапе выполнена ЧЧХС, 2 (14,3%) – ЧЧХХС. Чрескожные чреспечёночные вмешательства способствовали купированию холестаза, острого воспаления в желчном пузыре и, таким образом, стабилизации состояния больного. Эндоскопические лечебные вмешательства выполнены 10 больным (71,4%). Среди эндоскопических вмешательств в данной группе большинству больных выполнены одновременно ЭПСТ, НБД – 10 больным. ЭПСТ произведена канюляционным способом (10%), в 90% наблюдений применена папиллотомия «по катетеру» и также в 90% случаев ЭПСТ произведена в несколько этапов. На втором этапе лечения большинству больных (11 человек, 78,6%) выполнена холецистэктомия, в 3 (21,4%) случаях выполнено наложение билиодигестивных анастомозов. Миниинвазивное лечение произведено 10 больным, что составило 37% случаев в данной группе. От проведения дальнейшего лечения, 2 этапа, решено было воздержаться ввиду наличия у больных выраженной сопутствующей декомпенсированной терапевтической патологии, тяжести состояния больных, высокого операционного риска. ЧЧХХС способствовало не только купированию холестаза, но и разрешению острого воспаления в желчном пузыре. У всех этих больных показатель SAPS II был > 50 баллов даже после проведения минимального лечения. Эндоскопические вмешательства выполнены 7 больным (70%). Всем больным на начальном этапе лечения был установлен НБД. Показатель SAPS II в момент госпитализации у больных 3 группы составил, в среднем, 47,5±8,0 баллов (Диаграмма 5). Диаграмма 5 Динамика показателей SAPS II у больных 3 группы  Показатель вероятности госпитальной летальности при этом составил примерно 39,7%. В 3 группе при проведении экстренного оперативного вмешательства отмечается выраженное повышение уровня SAPS II, затем медленное снижение его уровня. В тоже время, при проведении миниинвазивного лечения или этапного, отмечается постепенное, более быстрое снижение данного показателя. Разница в показателях SAPS II и вероятности летальности в зависимости от вида лечения очень существенна (вероятная летальность при экстренном хирургическом лечении на 1-е сутки после операции составляет 47,9%, при других видах лечения – 35,4%). У 4 пациентов (14,8%) 3 группы наступил летальный исход, главным образом, вследствие прогрессирующей декомпенсации сопутствующей системной патологии. Летальность при экстренном хирургическом методе лечения составила 33,3%, при этапном и миниинвазивном – 12,5%. У больных 3 группы были отмечены осложнения в 5 случаях (18,5%). При экстренном хирургическом лечении количество осложнений было 33,3%, при этапном и миниинвазивном – 16,7%. Таким образом, больным с 3 степенью холестаза показано выполнение наименее инвазивных мероприятий по купированию синдрома холестаза и других острых состояний. По мере стабилизации состояния больного, учитывая степень нарушений гомеостаза и сопутствующую патологию, показано проведение дальнейших лечебных мер и решение вопроса о возможности проведения 2-го этапа лечения. При показателе SAPS II > 50 баллов лечение следует ограничить миниинвазивными вмешательствами. Общая послеоперационная летальность у больных исследуемых групп составила при экстренном хирургическом лечении 17,4%, количество осложнений – 21,7%. При миниинвазивной и этапной тактике лечения данные показатели составили 3,1% и 5,7% соответственно (Диаграмма 6). Диаграмма 6 Общая летальность и осложнения у больных в зависимости от вида лечения  ВЫВОДЫ
Специфических симптомов, характерных для заболеваний БДС, не выявлено.
^
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям