Тактика этапного лечения больных хроническим геморроем 14. 00. 27-хирургия
|
|
Скачать 431.03 Kb.
|
|
На правах рукописи Колмаков Павел Николаевич Тактика этапного лечения больных хроническим геморроем 14.00.27-хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет ХМАО» Научный руководитель доктор медицинских наук профессор Дарвин Владимир Васильевич ^ Доктор медицинских наук профессор Земляной Вячеслав Петрович Доктор медицинских наук профессор Котив Богдан Николаевич ^ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится _____________ 2007 г. в __________ часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная д.41). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82). Автореферат разослан «___»_____________ 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Г.Н. Горбунов ^ Актуальность проблемы. Широкая распространенность хронического геморроя, составляющая до 130-140 случаев на 1000 взрослого населения [Козубенко М.Ю., 1991; Воробьев Г.И. и соавт., 1993; Haas P.A. et al., 1983; Johanson JF., Sonnenberg A. 1990, 1991], определяет его лидирующее место среди колопроктологических заболеваний и высокий интерес к проблеме лечения. Изучение заболевания имеет многовековую историю, тем не менее до сих пор отсутствует единая точка зрения на вопросы патогенеза, классификации, течения, диагностики и лечения геморроидальной болезни. Все существующие в настоящий момент способы лечения геморроидальной болезни можно разделить на три группы: консервативное лечение, малоинвазивные методики, оперативное лечение. Эффективность консервативного лечения хронического геморроя при обилии средств, используемых в фармакотерапии, невысока (до 50%), рецидивы обнаруживаются у 30-100% больных [Воробьёв Г.И. и соавт., 2001]. В последние годы в связи с развитием новых технологий в медицинской промышленности все большее распространение получают, так называемые, малоинвазивные – «полухирургические» методы лечения геморроя в амбулаторных условиях [Ривкин В.Л. и соавт., 2001; Ненахов В.А., 2001]. Наибольшее распространение в настоящее время получили такие малоинвазивные методики, как лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, склеротерапия, инфракрасная коагуляция и электоркоагуляция [Ким В.Ю., 2005; Благодарный Л.А.. и соавт., 2003; Bayer I., 1996;]. Применение подобных методик требует в своем большинстве использование специального, часто дорогостоящего, оборудования и отработки технических навыков. Необратимые патологические изменения, происходящие в фиброзно-мышечных структурах анального канала, нарушение функции которых и приводит к развитию клинических проявлений в поздних стадиях заболевания, возможно устранить только при применении хирургического вмешательства. Число предлагаемых методик геморроидэктомии огромно (более 250) и продолжает постоянно увеличиваться, что также свидетельствует об отсутствии удовлетворенности результатами существующих способов оперативного лечения. При единой общей схеме операции различаются способами иссечения геморроидальных узлов, перевязки сосудистой ножки, укрытия ран анального канала [Ривкин В.Л. и соавт., 1994; Milligan E., Morgan G. et al., 1937; Fergussonn LA., Heaton I.R., 1959; Thomson W.H., 1981; Stelzner F., 1992]. Однако, несмотря на постоянное совершенствование используемых методик геморроидэктомии, сохраняется опасность развития осложнений. В раннем послеоперационном периоде это развитие выраженного болевого синдрома, кровотечения, дизурических явлений, гнойно-воспалительных осложнений. Частота их достигает по данным разных авторов 30-40%. Кроме того, сроки временной нетрудоспособности после геморроидэктомии остаются длительными и составляют не менее 4 недель [Курбонов К.М. и соавт., 2003; Дульцев Ю.В. и соавт., 1989; Кечеруков А.И. и соавт., 1998; Cormann M., 1989; Rosa G. et al., 1995; Arbman G., et al., 2000]. Одним из направлений улучшения результатов хирургического лечения хронического геморроя является использование нового, современного оборудования для выполнения геморроидэктомии, применение которого позволяет упростить существующие способы операции и сократить время вмешательства [Васильев С.В и соавт., 2005; Ефремов А.В. и соавт., 1999; Altomare D.F., 2002; Armstrong D.N., 2002; Bassi R., et al., 1997]. Освоение нового оборудования подразумевает отработку технологии, определение показаний, изучение особенностей ведения пациентов в послеоперационном периоде. Таким образом, существует необходимость систематизации существующих методов лечения, определении их роли в общей структуре лечебной помощи, усовершенствования тактических подходов к ведению больных хроническим геморроем. ^ Улучшение результатов лечения больных хроническим геморроем путем разработки и применения этапного принципа лечения. Задачи исследования:
^ В результате проведенных исследований определен прогноз клинического течения хронического геморроя у лиц разного пола, возраста, длительности заболевания. Выявлены факторы, определяющие эффективность применения консервативного лечения. Установлено оптимальное количество этапов выполнения латексного лигирования, найдены факторы, определяющие эффективность применения методики. Определены оптимальные методики оперативного лечения хронического геморроя, проанализированы отдаленные результаты лечения. Разработана и внедрена в клиническую практику тактика этапного лечения больных с хроническим геморроем. ^ Выявлены особенности клинического течения хронического геморроя в зависимости от пола, возраста, длительности заболевания. Определены критерии для выбора консервативного лечения хронического геморроя. Сформулированы показания для проведения латексного лигирования, определено оптимальное количество этапов выполнения методики, найдены факторы, определяющие эффективность применения латексного лигирования. Объективизированы показания к оперативному лечению хронического геморроя. Доказана эффективность применения предлагаемой тактики этапного лечения больных хроническим геморроем. ^
^ Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения, клинических исследований, статистической обработке и анализе результатов. При участии автора было оперировано большинство больных, включенных в исследование. ^ Основные положения диссертации доложены на окружной конференции хирургов «Новые технологии в хирургии»(Ханты-Мансийск, 2003); I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003); IV открытой конференции молодых ученых (Сургут, 2003); Всероссийской научной конференции «Наука и инновации ХХI века» (Сургут, 2003); Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на севере» (Сургут, 2004); научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2005). ^ . Основные положения работы внедрены в практику Сургутской Окружной клинической больницы, Центра амбулаторной хирургии г. Сургута, в учебно-педагогический процесс кафедры госпитальной хирургии Сургутского государственного университета. Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в журналах и сборниках, в которых отражено основное содержание диссертации. ^ . Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 169 источников, из них 74- иностранных авторов. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 75 таблицами. ^ Организация, объект и методы исследования. Исследование основано на результатах анализа лечения двух групп больных хроническим геморроем. Основную группу составили 502 пациента, которым было проведено лечение хронического геморроя с применением предлагаемой тактики в период 2002-2005г.г. Контрольную группу составили 485 пациентов, которым проводилось лечение хронического геморроя по традиционным принципам в период 1998-2001г.г. Общее количество больных составило 987 человек. Нами была разработана тактика этапного лечения больных, которая заключается в последовательном применении (с учетом показаний) методов: консервативное лечение – латексное лигирование – оперативное вмешательство. Были определены показания для выбора метода лечения проводимого первым этапом, в случае его неэффективности вторым этапом проводился более инвазивный метод лечения. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.  Рис. 1. Схема дизайна исследования. Ближайшие результаты лечения больных оценивали при контрольных осмотрах на 1-3; 5; 7; 14 сутки после проведения лечения. Оценивали особенности клинического течения послеоперационного периода, сроки временной нетрудоспособности и длительность стационарного лечения, аноскопическую динамику репаративных процессов, выраженность и длительность послеоперационного болевого синдрома, сроки восстановления функциональной активности (самостоятельной дефекации). Для динамической оценки болевого синдрома пользовались разработанной нами 5 - бальной шкалой: 0 баллов – нет болей, требующих применения анальгетиков; 1 балл – болевой синдром купируется 2-х кратным применением ненаркотических анальгетиков (перед дефекацией и на ночь); 2 балла – болевой синдром купируется 3-х кратным применением ненаркотических анальгетиков (перед дефекацией, после дефекации и на ночь); 5 баллов – для купирования болевого синдрома требуется применение наркотических анальгетиков. При этом вычислялся общий балл, складывающийся из суммы баллов каждых суток болевого синдрома и средний балл за первые 3 суток. Отдаленные результаты оценивались через 12 месяцев после проведения лечения путем изучения жалоб больного, данных, полученных при физикальном обследовании, проведении пальцевого исследования прямой кишки и аноскопии. При комплексной оценке результатов лечения пользовались следующими критериями: хорошим считали результат при исчезновении клинических проявлений геморроя; удовлетворительным – при значительном уменьшении клинических проявлений заболевания, но сохраняющихся эпизодах кровотечения; неудовлетворительным – при сохранении, незначительном уменьшении клинических проявлений. Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами вариационной и интервальной статистики с вычислением для каждого показателя средней величины (М), предельной ошибки выборки (σ), дисперсии (S²) при уровне значимости доверительного интервала 0,05. По критерию t-непарный для средних и для процентов проверяли статистическую значимость расхождений средних и процентов в контрольной и основной группах. Программа обследования пациентов была унифицирована и стандартизирована и включала: общеклинические, проктологические (осмотр перианальной области, пальцевое исследование, аноскопия), эндоскопические методы обследования (ректороманоскопия, колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия). При изучении больных контрольной и основной групп были получены следующие данные. Среди больных хроническим геморроем в обеих группах наблюдается преобладание лиц мужского пола (68,90+2,89%) (p≤0,05). Наиболее часто (86,42+2,14%) хронический геморрой встречается в трудоспособном возрасте (20-50 лет). Средний возраст пациентов составил в основной группе – 41,06 + 0,83 лет, в контрольной группе – 41,29 + 0,76 лет. Кроме того, с увеличением возраста происходит рост количества больных, достигая, пика в возрасте 41-50 лет (44,58+3,10%). Распределение больных по стадиям заболевания представлено в таблице 1. Таблица 1 ^ по стадиям заболевания
Наибольшее число больных в обеих группах было со II (45,59+3,11%) и III (42,45+3,08%) стадией (по данным обеих групп). При анализе распределения пациентов в зависимости от длительности заболевания наблюдается закономерная для хронического заболевания картина: с увеличением длительности заболевания происходит увеличение стадии процесса. Средняя продолжительность заболевания у пациентов основной группы составила – 7,53+0,32 лет, у пациентов контрольной группы – 7,71+0,31 лет. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты с хроническим геморроем, обращающиеся за медицинской помощью, имеют, как правило, длительный анамнез заболевания (59,57+3,06% - более 6 лет). Среди жалоб у больных хроническим геморроем можно выделить основные, встречающиеся у подавляющего большинства больных и те, которые встречаются значительно реже. Опираясь на представленный материал, к основным симптомам можно отнести ректальные кровотечения различного характера и интенсивности (95,74+1,26%) и выпадение геморроидальных узлов (94,83+1,38%). Симптомы, встречающиеся реже, представлены, в основном, различными проявлениями дискомфорта в области анального канала: болевые ощущения (27,66+2,79%), чувство инородного тела (23,31+2,62%), анальный зуд (16,11+2,29%). Наиболее частым сочетанием патологии анального канала явилось наличие хронической анальной трещины и хронического геморроя (12,16+2,04%). Кроме того, часто встречалось сочетание хронического геморроя и полипов анального канала (5,87+1,47%). ^ Клиническое течение хронического геморроя. Суммируя данные, полученные при проведении исследования, можно сформулировать следующие закономерности клинического течения хронического геморроя: Заболевание возникает преимущественно (у 82,73+2,40%) в возрасте 20 - 40 лет. Течение заболевание имеет склонность к прогрессированию – переходу к более тяжелым стадиям. Развитие заболевания не имеет существенных различий у пациентов разного пола. Преимущественно поражены хроническим геморроем пациенты в возрасте 30-50 лет (80,54+2,50%), причем у данной категории наиболее часто диагностируется II (50,19+3,50%) и III (41,38+3,45%) стадии хронического геморроя, на которых прогрессирование заболевания прекращается. IV стадия заболевания развивается у 10+1,87% пациентов, не раннее, чем через 4 года болезни и у лиц, не моложе 30 лет. ^ Показаниями к консервативному лечению считали хронический геморрой I-II стадии, краткий анамнез заболевания (до 3 лет). Консервативное лечение проведено 615 пациентам (243 - в основной и 372 - в контрольной группе), что составило 62,31+3,02% от всех больных, включенных в исследование. При этом в результате применения предлагаемых показаний для проведения консервативного лечения, пациенты основной группы отличались по следующим показателям: в основной группе произошло увеличение доли пациентов с ранними стадиями геморроя (I и II) с 49,19+5,08% до 63,79+6,04% и соответственно уменьшение доли пациентов с поздними стадиями заболевания (III и IV) с 50,81+5,08% до 36,21+6,04%, изменения статистически значимы (p<0,001). При применении тактики этапного лечения произошло статистически значимое (p<0,001) увеличение доли пациентов с небольшим (менее 6 лет) сроком заболевания (с 41,13+5,00% до 58,85+6,19%) и соответственно уменьшение доли пациентов с длительным сроком заболевания. Статистически значимо (p<0,001) произошло снижение средней длительности заболевания по интервальным данным с 7,49+0,36 лет до 6,14+0,47 лет. Доля пациентов, которым проводилось консервативное лечение уменьшилась с 76,70+3,76% в контрольной группе до 48,41+4,37% в основной группе. Лечение проводилось амбулаторно, контроль выполнения назначений врача выполнялся при повторных осмотрах. Характер проводимого лечения не отличался у пациентов основной и контрольной групп. К общим мероприятиям, проводимым постоянно, относили соблюдение диеты, ограничение тяжелых физических нагрузок, водный туалет области заднего прохода после дефекации. Назначались лекарственные препараты общего и местного действия в виде двухнедельных курсов. Из препаратов общего действия использовался Детралекс по схемам. Местно назначались комбинированные ректальные свечи и мази: Ультрапрокт, Прокто-Гливенол, Нигепан. Ближайшие результаты консервативного лечения оценивались при повторных осмотрах после проведения курса лечения. Ближайшие результаты были прослежены у 228 пациентов основной группы (93,83+3,03%) и 343 пациентов контрольной группы (92,20+2,73%). Консервативное лечение можно признать эффективным при I (доля хороших и удовлетворительных результатов составляет 90,91+8,75%) и II (доля хороших и удовлетворительных результатов составляет 81,34+4,66%) стадиях заболевания. При более поздних стадиях эффективность консервативного лечения значительно ниже (доля хороших и удовлетворительных результатов составляет для III стадии 48,33+6,32% и IV стадии – 47,37+23,94%). Оценка отдаленных результатов (через 12 месяцев) консервативного лечения выполнена у 413 пациентов. Было опрошено с помощью специальных анкет 178 пациентов основной группы (73,25+5,57%) и 235 пациентов контрольной группы (63,17+4,90%). Пальцевое исследование и аноскопия проведены 67 пациентам основной (27,57+5,62%) и 105 пациентам контрольной группы (28,23+4,57%). На основании всех полученных данных проводилась комплексная оценка отдаленных результатов лечения, данные которой, представлены в таблице 2. Таблица 2 ^ при разных стадиях хронического геморроя (ХГ)
Примечание: Статистическая значимость различий результатов при I и II стадии с результатами при III и IV стадии обозначена: *p<0,04; **p<0,002; статистическая значимость различий результатов основной и контрольной группы обозначена ***p<0,001. Как следует из данных, представленных в таблице 2, консервативное лечение можно признать эффективным при I и II стадиях заболевания (доля хороших и удовлетворительных результатов составляет 84,38+13,09% и 61,78+6,96% соответственно). При более поздних стадиях эффективность консервативного лечения значительно ниже (доля хороших и удовлетворительных результатов составляет для III стадии – 40,57+7,28%, для IV стадии 20,00+22,00%) (p<0,05). По сравнению с ближайшими результатами произошло ухудшение показателей при всех стадиях, что говорит о низкой стабильности достигнутого эффекта от лечения. При сравнении общих результатов по всем стадиям необходимо отметить статистически значимое (p<0,001) увеличение доли хороших и удовлетворительных результатов с 45,96+6,37% в контрольной группе до 62,36+7,12% - в основной, что связано с контролем показаний для проведения консервативного лечения. При анализе зависимости отдаленных результатов консервативного лечения хронического геморроя от пола, возраста пациентов, стадии и длительности заболевания было выявлено, что консервативное лечение более эффективно в молодом возрасте пациентов (до 30 лет) и в ранние сроки болезни (до 3-х лет). ^ Латексное лигирование считали показанным первым этапом пациентам со II-III стадией заболевания при выраженных проявлениях заболевания, при отказе пациента с IV стадией заболевания от операции; вторым этапом – при неэффективности консервативного лечения. Латексное лигирование проведено 395 пациентам (40,02+3,06%), из них 279 (28,27+2,81%) – в основной группе и 116 (11,75+2,01%) – в контрольной группе. Из 279 пациентов основной группы латексное лигирование проведено первым этапом 195 пациентам (69,89+5,38%), вторым этапом 84 пациентам (30,11+5,38%). При этом в результате применения предлагаемой тактики пациенты основной группы отличались по следующим показателям: Увеличилась доля пациентов со II и III стадией заболевания с 88,93% до 97,49% (p<0,001). Средняя длительность заболевания в основной группе – 7,7+0,13 лет, в контрольной – 9,3+0,25 лет (p<0,001). Доля пациентов, которым проводилось латексное лигирование увеличилась с 23,92+3,80% до 55,58+4,035%(p<0,001). Использовались вакуумные лигаторы фирмы Карл Шторц (Германия). Методика проводилась в два или три сеанса. Промежутки между сеансами лигирования устанавливались индивидуально, с учетом переносимости манипуляции пациентом и скорости отторжения узлов. В основной группе латексное лигирование проведено 76,70+4,96% пациентов за 2 сеанса, в то время как в контрольной группе лигирование у 59,48+9,03% больных выполнялось за 3 сеанса. При этом отмечено, что при выполнении лигирования за 2 сеанса продолжительность срока временной нетрудоспособности меньше на 3+0,4 дня, увеличения же выраженности болевого синдрома не происходит (р < 0,05). Ближайшие результаты лечения оценивались при осмотрах в ближайшем послеоперационном периоде (5-21 день после проведения лигирования). При обследовании локального статуса отмечалась гиперемия, отек и инфильтрация слизистой, болезненность при исследовании, контактная кровоточивость в участках отторгнутых геморроидальных узлов. Все эти явления регрессировали в течение 21 - 28 сут. с момента последнего этапа лигирования. Раневые дефекты после отторжения узлов покрывались фибрином, эпителизировались в сроки до 21 сут. При оценке болевого синдрома пользовались разработанной нами 5 - балльной шкалой. При этом изучалась выраженность болевого синдрома в динамике и суммарная выраженность болевого синдрома в первые 3 суток после проведения сеанса лигирования. При статистическом анализе выраженности болевого синдрома после латексного лигирования геморроидальных узлов при различных стадиях заболевания и при различном количестве сеансов латексного лигирования в контрольной и основной группах достоверных различий обнаружено не было (р < 0,05). В раннем послеоперационном периоде осложнения были отмечены у 13 пациентов (4,66+2,47%) основной и 7 пациентов контрольной (6,03+4,38%) группы. Осложнениями явились выраженный болевой синдром (5 пациентов), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2 пациента), обострение проктита (2 пациента), кровотечение при отторжении геморроидальных узлов (3 пациента), дизурические явления (6 пациентов). Во всех случаях лечение осложнений было ограничено применением консервативных мероприятий. Лучшие ближайшие результаты получены при латексном лигировании геморроидальных узлов (ГУ) у пациентов со II (доля хороших и удовлетворительных результатов 96,28+2,53%) и III (доля хороших и удовлетворительных результатов 89,31+4,80%) стадиями заболевания, достоверных же различий между ближайшими результатами при лигировании за два сеанса и лигировании за три сеанса не обнаружено (р >0,001). С целью оценки отдаленных результатов латексного лигирования было опрошено с помощью специальных анкет 189 пациентов основной группы (67,74+5,49%) и 76 пациентов контрольной группы (65,52+8,74%) через 12 месяцев после проведения лечения. Пальцевое исследование и аноскопия проведены 87 пациентам основной (31,18+5,44%) и 31 пациенту контрольной группы (26,72+8,13%). На основании всех полученных данных проводилась комплексная оценка отдаленных результатов лечения, данные которой, представлены в таблице 3. При этом, латексное лигирование можно признать эффективным при II (доля хороших и удовлетворительных результатов составляет 90,62+9,43%) и III стадиях заболевания (доля хороших и удовлетворительных результатов составляет 90,99+5,38%). При IV стадии эффективность ниже (доля хороших и удовлетворительных результатов составляет 55,00+54,63%) (p<0,001). По сравнению с ближайшими результатами значительного ухудшения показателей не произошло при II и III стадиях, что говорит о достаточной стабильности достигнутого эффекта от лечения. При IV стадии в отдаленном периоде произошло снижение доли хороших и удовлетворительных результатов с 82,38+3,73% до 55,00+54,63%, что свидетельствует о нестойком эффекте латексного лигирования у пациентов данной категории (p<0,05). При сравнении общих результатов по всем стадиям необходимо отметить лучшие показатели в основной группе, что связано с ограничением показаний для проведения латексного лигирования и соответствующим изменением состава пациентов основной группы по стадиям и длительности заболевания. Таблица 3 ^ при разных стадиях хронического геморроя (ХГ)
Примечание: Статистическая значимость различий с результатами при IV стадии обозначена: *p<0,01; **p<0,05. Не обнаружено достоверной зависимости эффективности латексного лигирования от пола и возраста пациентов. С увеличением длительности заболевания эффективность латексного лигирования уменьшается (с 96,83+4,41% у лиц болеющих до 3-х лет, до 86,58+4,50% у лиц, болеющих более 7 лет) (p<0,05). Это в первую очередь связано с развитием IV стадии хронического геморроя у пациентов, болеющих продолжительное время, так как худшие результаты получены у пациентов с длительностью заболевания более 7 лет (неудовлетворительные результаты у 13,42+5,47% больных). ^ Показаниями к оперативному лечению первым этапом считали хронический геморрой IV стадии, наружный геморрой, наличие сочетанной патологии анального канала, вторым этапом – отсутствие эффекта от проведенного латексного лигирования геморроидальных узлов. Оперировано, с использованием различных методик 136 пациентов, 101 (20,12+3,51%) – в основной и 35 (7,22+2,30%) – в контрольной группе. Из 101 пациента основной группы оперативное лечение проведено первым этапом 24 пациентам (23,76+8,43%), вторым этапом – 77 пациентам (76,24+8,43%). Cредняя продолжительность заболевания у пациентов основной группы составила, по вариационным данным, – 6,7+0,25 лет, у пациентов контрольной группы – 11,6 + 0,58 лет, (p<0,001). Применение тактики этапного лечения позволило уменьшить частоту применения оперативного вмешательства, выполняемого «первым этапом» с 57,14+16,98% в контрольной группе до 23,76+8,43% в основной группе(p<0,05). Нами было изучено три разновидности операций, выполняемых для лечения хронического геморроя: закрытая геморроидэктомия (ГЭ) с восстановлением слизистой оболочки анального канала (геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во второй модификации НИИ проктологии); геморроидэктомия с использованием сшивающих аппаратов УО-40 и геморроидэктомия с использованием аппарата Liga Sure (LS). Преимуществами использования сшивающих аппаратов являются: техническая простота, надежность, малая травматичность, сокращение времени операции, улучшение течения раннего послеоперационного периода. Сшивающие аппараты УО-40 применялись согласно методики «Геморроидэктомия с применением сшивающих аппаратов» (предварительный патент на изобретение № 942077.1-2/1336 с приоритетом от 31. 03. 97), при которой бранши сшивающего аппарат накладываются в радиальном направлении на основание комплекса: внутренний геморроидальный узел, сосудистая ножка, наружный геморроидальный узел. Нами применена электротермическая система Liga Sure, особенностью работы которой является подача электрического тока между браншами инструмента вместе с механической компрессией коагулируемой ткани. В результате происходит расплавление и «склеивание» коллагена и эластина, что позволяет осуществлять гемостаз тканей, в толще которых расположены сосуды диаметром до 7 мм. При выполнении геморроидэктомии бранши аппарата накладывали на основание внутреннего геморроидального узла, включая сосудистую ножку, проводили электролигирование, после чего внутренний геморроидальный узел удаляли над зажимом без прошивания сосудистой ножки. Затем захватывали наружный геморроидальный узел и выполняли его удаление аналогичным образом. Кожу над узлом очерчивали скальпелем, слизистую не надсекали. Распределение пациентов в зависимости от характера оперативного вмешательства представлено в таблице 4. Таблица 4 ^ с хроническим геморроем
При наличии у пациентов сочетанной патологии анального канала основное оперативное вмешательство дополнялось следующими методиками: при наличии анальной трещины выполнялась дозированная сфинктеротомия – у 21 (15,44+6,07%) пациентов, при наличии полипа анального канала – проводилось его иссечение (полипэктомия) – у 15 (11,03+5,26%) пациентов. В основной группе произошло увеличение доли современных видов оперативных вмешательств (с использованием сшивающих аппаратов и аппарата Liga Sure с 40,00+16,81% до 70,30+9,05%)(p<0,001). При оценке болевого синдрома, последний был менее выражен после геморроидэктомии с использованием сшивающих аппаратов (3,4 балла) и наименьший – при использовании аппарата Liga Sure (2,8 балла), при закрытой геморроидэктомии – 3,8 балла. В раннем послеоперационном периоде осложнения были отмечены у 22 пациентов (31,68+9,21%) основной и 11 пациентов (40,00+16,81%) контрольной группы. Характер и частота осложнений представлены в таблице 5. Таблица 5 ^ после оперативного лечения
*За 100% принято общее количество пациентов в каждой группе. Суммируя данные, полученные при анализе осложнений раннего послеоперационного периода необходимо отметить, что их количество достоверно уменьшается в ряду: закрытая геморроидэктомия (52,94+4,05%) - геморроидэктомия с использованием сшивающих аппаратов (27,12+11,58%) - геморроидэктомия с использованием аппарата Liga Sure (11,54+12,91%)(p<0,05). Сроки госпитализации составили: закрытая геморроидэктомия – 11,1+0,7 дней, геморроидэктомия с использованием сшивающих аппаратов – 9,1+0,8 дней, геморроидэктомия с использованием аппарата Liga Sure – 7,9+0,6 дней (p>0,05). Сроки временной нетрудоспособности составили: закрытая геморроидэктомия - 24,3+1,4 дня, геморроидэктомия с использованием сшивающих аппаратов - 21,9+1,1 день, геморроидэктомия с использованием аппарата Liga Sure - 17,6 + 1,5 дней (p>0,05). С целью оценки результатов оперативного лечения в срок через 12 месяцев после оперативного вмешательства было опрошено с помощью специальных анкет 81 пациент основной группы (80,2%) и 27 пациентов контрольной группы (77,1%). Пальцевое исследование и аноскопия проведены 36 пациентам основной (35,6%) и 17 пациентам контрольной группы (48,6%). На основании полученных данных проводилась комплексная оценка отдаленных результатов лечения, данные которой, представлены в таблице 6. Достоверной зависимости отдаленных результатов оперативного лечения от стадии заболевания обнаружено не было. Оперативное лечение эффективно при II, III и IV стадиях заболевания (доля хороших и удовлетворительных результатов составляет 89,47-100%). При сравнении с ближайшими результатами значительного ухудшения показателей не произошло при всех стадиях (не более чем на 5-6%), что говорит о достаточной стабильности достигнутого эффекта от лечения. Таблица 6 ^ при разных стадиях хронического геморроя (ХГ)
Примечание: Различия между результатами основной и контрольной групп статистически не значимы (p>0,05) При сравнении различных методик геморроидэктомии необходимо отметить лучшие результаты после выполнения геморроидэктомии с использованием аппарата Liga Sure (доля хороших и удовлетворительных результатов 95,24%)(p<0,05). ^ При использовании тактики этапного лечения со строгим контролем выбора метода лечения 29,41+7,17% пациентов понадобилось проведение вторым этапом более инвазивного вида лечения (латексного лигирования, операции). При этом окончательным этапом, позволяющем достичь хороших и удовлетворительных отдаленных результатов у 49,80+4,73% от общего числа пациентов основной группы, было выполнение латексного лигирования геморроидальных узлов, у 30,08+4,01% - проведение консервативного лечения, у 20,12+3,51% - оперативное лечение. Суммарные данные по отдаленным результатам лечения представлены в таблицах 7,8. Благодаря применению предложенной тактики удалось достичь значительно лучших результатов лечения у больных хроническим геморроем (p<0,001). Статистически значимые различия обнаружены при II (на 22,18% больше хороших и удовлетворительных результатов) и III (на 21,79% больше хороших и удовлетворительных результатов) стадиях заболевания (p<0,001), при которых наиболее широко применялось латексное лигирование геморроидальных узлов, что дополнительно указывает на высокую эффективности методики. При I и IV стадиях этот показатель увеличился на 8,89% и 10,71% соответственно (p>0,05). Также возросла действенность используемых методов лечения. Доля хороших и удовлетворительных результатов статистически значимо выросла при консервативном лечении на 16,40+9,55% и в целом по всем видам лечения – на 21,19+6,40% (p<0,001). При латексном лигировании и оперативном лечении статистически значимых изменений не произошло (p>0,05). Таблица 7 ^ при разных стадиях хронического геморроя
Примечание: Статистическая значимость различий результатов между основной и контрольной группами обозначена: *p>0,05; **p<0,001. Таблица 8 ^ с хроническим геморроем при разных видах лечения
Примечание: Статистическая значимость различий результатов между основной и контрольной группами обозначена: *p>0,05; **p<0,001; ***p<0,001. Полученные данные свидетельствуют о возможности повышения эффективности проводимого лечения за счет строгого отбора больных по четким показаниям для каждого метода лечения и правильной последовательности их применения. ВЫВОДЫ
^
^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям