4 эндоскопическая хирургия при травматическом сдавлении и дислокации головного мозга
|
|
Скачать 415.54 Kb.
|
|
Эндоскопическая хирургия при травматическом сдавлении и дислокации головного мозга 4  ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ СДАВЛЕНИИ И ДИСЛОКАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Ключевой концепцией развития современной нейрохирургии является использование малоинвазив-ных приемов для обеспечения завершенности и радикальности вмешательства. При этом внедрение данного подхода в практику нейротравматологии особенно актуально, так как до настоящего времени, несмотря на использование высокоинформативных методов нейровизуальной диагностики, точно локализующих очаги сдавления мозга, планирование и выполнение доступов при наиболее часто встречающихся их видах нередко на порядок и более превосходят необходимые размеры, допускающие при рациональных подходах полное устранение травматической церебральной компрессии. Ведущими по частоте и значимости формами травматического сдавления головного мозга являются субдуральные и эпидуральные гематомы. Необходимость их оперативного лечения в подавляющем большинстве случаев не подлежит сомнению, однако проблема выбора адекватного объема и рационального характера хирургических приемов до настоящего времени окончательно еще не решена. Действительно при внемозговых внутричерепных гематомах имеют место двойственные моменты хирургической тактики: с одной стороны обширная площадь, занимаемая гематомой, нередкая множественность источников кровотечения, наличие сгустков крови требуют широкого подхода для радикального удаления очага компрессии и надежного гемостаза; с другой стороны, — полужидкое содержимое гематомы, поверхностное ее расположение в условиях патологически сформированной полости предполагают возможность значительного уменьшения объема доступа и травм этичности вмешательств. Однако при малых размерах трепанаци-онного отверстия уменьшается угол оперативного действия, что ограничивает возможности обнаружения кровоизлияния и визуального контроля точ- В.Б. Карахан ности выполнения хирургических манипуляций. При этом для улучшения обзора необходимо значительное оттеснение участка полушария большого мозга в проекции отверстия. Для разрешения альтернативы: радикальность или малотравматичность вмешательства при внутричерепных гематомах использован ранее не применявшийся в нейротравматологии метод внутричерепной эн-дофиброскопии, позволяющий осуществлять дальний и ближний обзор, направленные, визуально контролируемые хирургические действия за пределами прямой видимости через фрезевое (трефинационное) отверстие в черепе практически без оттеснения поверхности коры. При этом осмотр и манипуляции проводят под оптическим увеличением. Однако отсутствие критериев топографической ориентации в пределах распространенного по площади субдурального пространства, перекрытие малого поля зрения кровью при контакте с ней объектива эндоскопа (оптическая агрессивность гематомы), ограниченные возможности эндоскопических манипуляций при несоразмерности объема, распространенности очага поражения и тонкой эндоскопической трубки не позволяли до недавнего времени использовать эндокраниоскопию в клинике нейротравматологии Даже сама идея се применения казалась нереальной. Для разрешения отмеченных проблем были разработаны основы внутричерепной эндоскопической стереотопографии, а также приемы эндоскопической хирургии внутричерепных кровоизлияний различной локализации и консистенции с помощью специальных дренажных систем и эндоскопических инструментов. Это позволило использовать разработанный метод впервые в клинической практике, начиная с 1983 г., с оценкой первого опыта (Карахан В.Б., 1988) [3] и последующим развернутым анализом полученных результатов [4]. К настоящему 97 ^  времени выполнено более 300 нейроэндосконических вмешательств у пострадавших с травматическим сдавлением головного мозга. Основным принципом и целью эндохирургии внутричерепных гематом является «удаление большой крови малой кровью».Помимо этого на основе изучения эндоскопической анатомии острого височно-тенториального вклинения разработаны методы эндохирургичсского устранения данного вида внутричерепной дисло-каци травматического генеза. Эндокраниоскопию следует рассматривать как способ доступа и одновременно метод действия в полости черепа. Выполнение этого метода анатомически обосновано наличием градиента объемов полости черепа и мозга, что определяет податливость последнего, физиологически дозволено в связи с минимальным оттеснением поверхности коры мозга и стенок желудочков эндоскопом. Сфероидный рельеф конвекситальной поверхности мозга и свода черепа, искривленные контуры основания мозга, желудочковой системы, шелевидная форма исследуемых пространств однозначно указывают, что для эффективного атравматичного проведения эндокра-ниоскоиии необходимы тонкие гибкие эндоскопы с торцевым расположением объектива (обеспечение соответствия сложным контурам осматриваемых полостей с предотвращением контакта объектива со стенками этих полостей). Все это определяет техническую возможность осуществления эндокраниоскопии. В современной нейротравматологии старые задачи полного щадящего устранения компрессии мозга и ее последствий требуют новых решений. С этими задачами сопряжено построение данной главы, включающей: 1) эндоскопическую картину внутричерепных повреждений, кровоизлияний, деформаций (что4 искать), 2) принципы доступа и завершающего этапа вмешательства, 3) особенности эндохирургии травматического сдавления и дислокации мозга. ^ Использовали тонкие гибкие эндоскопы с подвижным дистальным сегментом. Среди отечественных приборов — это эндофиброскоп ХоБ-ВО-1 (диаметр трубки 6 мм, инструментального канала — 2 мм). Эффективно использованы японские эндоскопы фирмы Olympus: BF-B3R, CHF-B3R, CHF-P20 (оптимальное для действий устройство) и другие фиброэндоскопы с диаметром трубки от 5 до 6,7 мм с шириной инструментального канала 2—2,6 мм, а также эндоскоп ENF-P толщиной 3,7 мм без инструментального канала. Для надежного удаления сгустков крови использована дренажная система в виде двух трубок, помещенных одна в другую. Площадь сечения большей (аспирационной) трубки на порядок выше, чем дренажно-инструментальный канал эндоскопа. Такая ширококанальная дренажная система с помощью двухпросветной насадки соосно объединяется с эндоскопической трубкой. Все элементы такого сборного устройства (рис. 4—1) выполнены с возможностью взаимного осевого смещения для повышения эффективности и контроля дренирования.  Рис. 4—1. Технология выполнения трефинационного эндоскопического удаления внутричерепной (субдуральной) гематомы с использованием торцевого эндофиброскопа, двухпросветной насадки, соосно объединяющей его с ширококанальной дренажной системой, и эндоскопического диссектора. Для мобилизации и размельчения сгустков, рассечения мембранных образований использованы эндоскопические инструменты на гибком стержне, проводимые или через инструментальный канал эндоскопа, или через зазор между трубками дренажной системы. Это — биопсийные и широкозахватные микрощипцы, монополярный диатермо-коагулятор и оригинальный эндоскопический микродиссектор с шаровидной головкой, позволяющий дозированно менять угол изгиба рабочей части относительно стержня инструмента (см. рис. 4—1). Для обеспечения взаимозаменяемости осветительных блоков различных систем были разработаны и использованы оптические переходники. Для обзора и манипуляций при ограниченных по площади оболочечных гематомах и кровоизлияниях в пределах межполушарной щели, где действия осуществляются по прямолинейным траекториям, использовали жесткие эндоскопы фирмы «Storz» (диаметр трубки 4 мм, ориентация поверхности объектива — 0—30°) с широкоформатной оптикой с осветителем Xenon Nova. Стерилизацию эндоскопов и инструментов, тщательно освобожденных от влаги, проводят в парах 98 ^  формальдегида при комнатной температуре, в герметичных камерах в течение 16 часов и более, дезинфекцию — 0,5% раствором гибитана (хлор-гексидина) в 70% спирте.^ Доступ (рис. 4—2 и 4—3) Эндоскопический доступ для осмотра и манипуляций на различных внутричерепных образованиях — это подход с помощью эндоскопической техники к топически очерченному участку полости черепа, обеспечивающий надежный обзор структур этого участка через трефинационное отверстие определенной локализации. Корончатой фрезой диаметром 20—25—35 мм выполняют трефинационное отверстие в черепе с рассечением твердой мозговой оболочкой ламбдо-видным разрезом без мобилизации ее краевых отделов (рис. 4—2а). Это обеспечивает сохранение опорности ..твердо^ мозговой оболочки при последующей установке коетного диска, свободное проведение эндоскопической трубки с соосно расположенной ширококанальной дренажной системой и последующее оставление дренажа в полости удаленной гематомы с проведением его через один из лучей разреза твердой оболочки, который выполняют для этого более протяженным, чем 2 остальных. Принципы удаления гематом. Специфика технических приемов зависит от консистенции, структуры кровоизлияний и их топографии и подробно описана ниже. Ключевые действия состоят в направленном вымывании рыхлых сгустков с центра или периферии гематомы при меняющейся расстановке концов трубок соосной системы, мобилизации и инструментальном измельчении крупных сгустков, рассечение мембран хронических гематом с переводом многокамерных гематом в однокамерные и др. (табл. 4—1). При этом все приемы осуществляются в условиях непрерывной инстилляции-аспирации жидкости, что обеспечивает достаточный эндоскопический обзор, предотвращает повреждения коры, эпендимы и сосудов, исключает повышение внут-риполостного давления. Завершение операции. По удалении гематомы костный диск устанавливают на внешней поверхности черепа со смещением относительно трефи-национного отверстия и проводят через образовавшийся костный зазор дренажную трубку (рис. 4—26). Величина зазора между краями диска и отверстия предусматривает проведение через него дренажа без защемления его просвета, что дает возможность использовать трубки крупного калибра повышенной эластичности. Эффективность дренирования может быть проконтролирована путем эндоскопического осмотра полости через дренаж (диаметр эндоскопа 3,7 мм). В наибольшей степени это обеспечивают трубки, выполненные из оптически прозрачных полиме- Таблица 4—1 ^ ДЕЙСТВИЯ УСТРОЙСТВА
с их размельчением в области трефинации Эндоскопические широкозахватные щипцы.
^ Аспирация сгустков и их вымывание через Канал эндоскопа имеющееся отверстие в коре без дополнительной Широкозахватные эндоскопические щипцы перфорации мозга 99 ^  Рис. 4—2. Метод осуществления эндоскопического доступа в субдуральное пространство. а — форма рассечения твердой оболочки мозга через трефи-национное отверстие в черепе; б — установка костного диска на своде черепа через костный зазор ширококанальной дренажной системы на завершающем этапе эндоскопического вмешательства. ров, таких ка,к силлоксан. Большое проходное сечение дренажной трубки и визуальный контроль результатов дренирования позволяют форсировать этот процесс при сокращении его продолжительности. После извлечения дренажа костный диск устанавливают в отверстии (рис. 4—За, б) Для дозированного направленного перемещения костного диска в краевой его части высверливают сквозное микроотверстие, продевают через него нить, которую выводят через мягкие ткани наружу через край раны, противоположный смещению диска. Рану ушивают. По извлечении дренажной системы производят перемещение костного диска с перекрытием трефинационного отверстия путем натяжения выведенных концов нити, По вставлении диска в отверстие нить удаляют, пересекая один из ее концов и потягивая за другой. При диаметре отверстия до 25 мм диск может быть установлен под углом с краевым касанием трефинационного отверстия и опорой на дренажную трубку. Передаточная пульсация диска, определяемая через кожу, прекращается через 1,5—2 недели. Приживление аутотрансплантата обеспечивается за счет сохранности участка надкостницы на внешней его поверхности и устойчивым примыканием к твердой оболочке внутренней поверхности диска, что обеспечивает надежную трофику изолированного диска.  Рис. 4—3. Краниограммы, показывающие отсроченную герметизацию черепа после эндоскопического удаления внутричерепной гематомы. а — положение костного аутодиска непосредственно после операции; б — итоговое положение диска, герметизирующего полость черепа по извлечении дренажа. Перемещение без оперативного вмешательства. ^ Корковые ушибы при субдуралъном осмотре пред-стаачены участками фиолетового цвета или пылевидных кровоизлияний с сохранением отраженного блеска паутинной оболочки. Эти участки резко отличаются от неизмененной коры с желто-розовым оттенком окраски. Очаги размозжения представлены в виде неоформленной массы серо-красной окраски с белесоватыми бахромками. Массивные субарахноидаль-ные кровоизлияния определяются в виде сплошного темно-красного массива, не перекрывающего поля зрения, так как эти кровяные скопления отграниче- 100 ^ ны арахноидальной оболочкой (рис. 4—4а). Эндоскопический обзор проводят через субтенториальный за-сосцевидный доступ с подходом к стенке боковой цистерны моста и охватывающей цистерны (рис. 4—46). Сгустки эпидуральнътх и субдуральных (рис. 4—4в) гематом определяются в виде темно-коричневых или почти черных масс, в зависимости от сроков формирования гематомы. При подострых формах прослеживаются наслоения фибрина на твердой мозговой оболочке. При хронических гематомах межмембранный осмотр позволяет выявить осумко-ванные скопления крови по обнаружению затемненных участков, прослеживаемых через внутреннюю мембрану гематомы. Хорошо видны межмембранные перемычки и дополнительные мембраны (рис. 4—4г, д), что позволяет проводить их биокоагуля-ционную перфорацию (см. рис. 4—4г). Определяются расширенные лакунарные венозные сосуды, формирующие на внутренней поверхности внешней мембраны причудливые узоры (рис. 4—4е). Эпи-дуральные гематомы, расположенные вне проекции фрезевого отверстия, при субдуральном осмотре представлены участком выбухания отслоенной твердой мозговой оболочки с синим прокрашиванием. Пульсовые перемещения поверхности коры мозга позволяют быстро отличить кортикальную от дураяьной поверхности при наличии кровяных наслоений на обеих поверхностях. Топографию кровоизлияний и ушибов уточняют по их взаиморасположению с ключевыми внутричерепными структурами. Вентрикулоскопия позволяет определить фиксированные сгустки вокруг межжелудочковых отверстий, у входа в водопровод мозга, субэпенди-марные кровоизлияния в боковых и III желудочках (рис. 4—5). Очаги внутримозговых повреждений и кровоизлияний, не выходящие на поверхность коры, с помощью эндокраниоскопии не определяются. Могут быть выявлены только границы гематомы и окружающего ее белого вещества.  Рис. 4—4. Эндоскопическая регистрация травматических межоболочечных кроиоизлияний: а — гемотампонада охватывающей цистерны справа (Т — намет мозжечка; IV, V — блоковой и тройничный нервы); б — гооризонтальный план, показывающий траекторию эндоскопического субтенториалыюго доступа; в — сгусток субдуральиой гематомы подострого течения после отмывания жидкой крови; г — межмембранная пластина многокамерной хронической субдуральной гематомы после эндоскопического расширения перфорационного отверстия; д — межмембранная перемычка в полости хронической субдуральной гематомы; е — гипертрофированная сеть лакунарных сосудов на внутренней поверхности наружной мембраны хронической субдуральной гематомы. 101 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме    Рис. 4—5. Эндоскопические признаки травматического внутрижелудочкоiroro кровоизлияния: а — в переднем отделе III желудочка — концентрация сгустков вокруг межжелудочкового отверстия; б — в задних отделах желудочка — скопление крови в супрапинеальном кармане. I — вход в водопровод мозга; 2 — задняя спайка мозга; 3 — спайка поводков, ограничивающая снизу супрапинеальный карман. На профильном плане показана топография вентрикулярных структур и кровоизлияний. 4.4. ОСОБЕННОСТИ ^ 4.4.1. Эпидуральные гематомы Через отверстие в черепе диаметром 25—35мм удается радикально удалить гематомы различной локализации (рис. 4—6—4—10), площадь контакта которых с костями свода черепа превосходит площадь отверстия в 8—13 раз. При возникновении кровотечения из дуральных сосудов, расположенных вне прямой видимости через отверстие, гемостаз осуществляют при помощи эндоскопического микрокоагулятора, проводимого через канал эндоскопа. Трефинационное отверстие располагают вблизи линии перелома, что обеспечивает прямой выход на возможный крупный источник кровотечения и предусматривает возможность эндоскопического удаления не только подострых и хронических, но также и острых эпидуральных гематом. Объем гематом составлял от 50 до 200 мл; локализация — височная, височно-теменная, лобно-полюсная, темен но-затылочная область; в 8 случаях гематомы распространялись в заднюю черепную ямку. Форма гематом — помимо типичных двояковыпуклых контуров в 1 наблюдении — имела место так называемая билентикулярная гематома, т.е. примыкающие друг к другу гематомы, разделенные небольшой полоской неотслоенной твердой оболочки мозга. При подострых и хронических формах компрессии через трсфинационное отверстие радикально были удалены обширные по объему и распространенные гематомы (рис. 4—6 и 4—7), площадь контакта которых с костями свода намного превосходила площадь отверстия в черепе с обеспечением его герметизации по завершении удаления гематомы. Для устранения кровоизлияния последовательно под эндоскопическим контролем производят следующие приемы: 1) направленное вымывание рыхлых сгустков путем инстилляции жидкости через выведенную вперед трубку меньшего диаметра  Рис. 4—6. КТ до и после эндоскопического удаления эпиду-ральной гематомы височпо-теменной локализации хронического течения. 102 ^  Иис. 4—7. КТ до и после эндоскопического удаления подострой эпидуралыюй гематомы лобно-полюсной локализации. и аспирации содержимого через зазор между трубками; 2) отделение фиксированных пристеночных сгустков и размельчение крупных фрагментов с помощью эндоскопического диссектора, проводимого через зазор между трубками, или через инструментальный канал эндоскопа. Критерий оценки краевой зоны гематомы — регистрация полосы смыкания внутренней поверхности кости и пульсирующей твердой оболочки мозга. Твердую оболочку сближают с поверхностью кости и фиксируют к мягким тканям по периметру трефинационного отверстия. Костный диск устанавливают на место. Для надежного подтягивания отслоенной твердой оболочки мозга к кости необходимо ее надсечение с введением эндоскопической трубки субдурально с мобилизацией оболочки подвижным дистальным сегментом эндоскопа. При острых эпидуральных гематомах, отличающихся высокой механической и оптической плотностью кровяных скоплений, прочно связанных с твердой оболочкой, при высоой вероятности обнаружения крупного источника кровотечения, возможности эндоскопии как основного средства хирургического воздействия ограничиваются. Однако в случаях, когда поверхность контакта гематомы с твердой оболочкой сравнительно невелика (до в— 7 см в диаметре), острые гематомы также могут быть удалены при сопряжении использования приемов эндоскопии и прямых манипуляций в ране через отверстие диаметром до 35 мм При этом после удаления центральной части гематомы при непосредственном осмотре с помощью шпателя, окончатого пинцета и пр. краевые ее отделы удаляли под эндоскопическим контролем за пределами прямой видимости через отверстие. Углубленные острые эпидуральные гематомы быстро формируются в условиях уменьшения инт-ракраниального вектора давления на отслаиваемую твердую оболочку мозга, что встречается при вы-раженой церебральной атрофии, открытой гидроцефалии, арахноидальных кистах. Трефинационное эндоскопическое удаление острых гематом в таких случаях (рис. 4—8а, б) следует считать методом выбора. При распространенных по площади «глубоких» острых эпидуральных гематомах, согласование прямых и внепроекционных действий позволяет эффективно удалять плотные сгустки в условиях значительного уменьшения размеров трепанационного отверстия по отношению ко внешней проекции площади гематомы (рис. 4—8в). Контрольная субдуральная эндоскопия по завершении удаления эпидуральной гематомы важна для оценки состояния коры мозга и исключения суб-дуральной гематомы, особенно при несоответствии клинических проявлений и топографии обнаруженной и удаленной эпидуральной гематомы. Так, в одном из наших ранних наблюдений у больного, доставленного в сопорозном состоянии со статусом версивных эпилептических припадков с отклонением головы и глаз влево, был выявлен глубокий левосторонний гемипарез, при эхоскопии — смещение М-эха влево на 4 мм. Экстренно оперирован: при нанесении фрезевого отверстия в «типичном месте» обнаружен краевой участок эпидуральной гематомы, распространявшейся кзади. После небольшого расширения отверстия гематома объемом более 100 мл, занимавшая теменно-затылоч-ную область, удалена с помощью эндоскопической техники. Для определения состояния лобной коры 103 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме   Рис. 4—8. Эндоскопическая хирургия острых эпидуральных гематом, а, б — КТдо и после эндоскопического удаления эпидураль-ной гематомы, сформировавшейся в проекции обширной арахноидальной кисты; в — соотносительная обзорность полости «глубокой» эпидуральной гематомы при прямом визуальном и эндоскопическом (штриховка) осмотре. и исключения субдуральной гематомы проведена субдуральная эндоскопия через небольной разрез в твердой мозговой оболочке. Повреждений, кровоизлияний в области извилин лобной, височной, теменной долей не выявлено. Благоприятное послеоперационное течение подтвердило дислокационный характер симптомов со стороны лобной доли. Особо необходимо отметить технические приемы эндоскопического удаления эпидуральных гематом задней черепной ямки с супратенториальным распространением (рис. 4—9, 4—10). В зависимости от преимущественного расположения большей части гематомы выше или ниже проекции поперечного синуса, соответственно выше или ниже этой проекции накладывают трефинационное отверстие в затылочной кости. При обоих вариантах отвер-  Рис. 4—9. КТ до и после эндоскопического удаленеия эпидуральной гематомы, распространяющейся в заднюю черепную ямку. Нивелирование внутренней гидроцефалии  Рис. 4—10. Особенности наложения фрезевых отверстий при эндоскопическом удалении затылочных эпидуральных гематом с супра- (а) и субтенториальным (б) распространением. стие должно вписываться в угол, образованный верхней выйной линией и линией перелома затылочной кости. Близость краев отверстия к отмеченным ориентирам обеспечивает прямой выход на возможный крупный источник кровотечения (синус в месте пересечения его линией перелома) через ограниченный хирургический доступ с выполнением гемостаза без расширения этого отверстия. Критерий радикальности эндоскопического удаления эпидуральных гематом — выявление полосы крепления твердой оболочки ко внутренней поверхности кости по периметру полости удаленной гематомы. Для предотвращения возможного рецидива фиксацию отслоенной оболочки к кости можно осуществить при помоши биоклея, например, СО-9 за пределами трефинационного отверстия с кратковременным прижатием оболочки шпателем со стороны субдуралъного пространства при проведе- 104 ^ нии инструмента через небольшой разрез оболочки в проекции отверстия в черепе. Этот же разрез используют для ревизии субдурального пространства и оценки состояния коры мозга с исключением провисания участка твердой оболочки в области удаленной гематомы.Таким образом, использование эндоскопической методологии позволяет обеспечить сопряжение прямых и опосредованных приемов удаления эпидуральных гематом различной консистенции и распространенности. 4.4.2. Субдуральные гематомы Как и при эпидуральных гематомах, использование эндокраниоскопии позволяет удалять через трефи-национное отверстие субдуральные гематомы различной консистенции, объема (до 200 мл) и локализации, острого, подострого (рис. 4—11, 4—14) и хронического течения, в том числе многокамерных (рис. 4—12). Нередко встречающиеся дуро-пиальные сосуды (рис. 4—13) хорошо видны в процессе удаления гематомы, что предотвращает их травматиза-цию, а при обнаружении кровотечения из таких сосудов дает возможность провести направленный гемостаз эндоскопическим микрокоагулятором. Особенности эндохирургической тактики при суб-дуральных гематомах. Обеспечение форсированного промывания полости гематомы и воздействий с помощью гибких эндоскопических микроинструментов позволяет под визуальным контролем направленно и последовательно удалить не только жидкую кровь, но преимущественно рыхлые и плотные сгустки, распространяющиеся на расстояния, в несколько раз превышающие размеры тре-финационного отверстия. Большое значение при этом приобретает возможность эндоскопического удаления распространенных по площади, но плоскостных субдуральных гематом, когда объем очага невелик, а клинические проявления обусловлены не столько сдавлением, сколько раздражающим влиянием на мозг (интенсивные головные боли, эпилептические судорожные припадки, акинстико-ригидный синдром). Эндоскопический метод позволяет в подавляющем большинстве случаев радикально удалить и более обширные субдуральные гематомы различной консистенции и структурной организации (осумкованные полости) через небольшое отверстие в черепе. Удаление сгустков острых и подострых гематом, опорожнение отграниченных полостей с распадающейся жидкой кровью обеспечивали серией дренажных и инструментальных приемов воздействия под непрерывным визуальным контролем при использовании дренажной системы, соосно соединенной с эндофиброскопом (см. рис. 4—1) с возможностью осевого перемещения каждого из элементов данного составного устройства. Приемы эндоскопического удаления субдуральных гематом: I. Последовательное удаление рыхлых сгустков от центральных к краевым отделам гематомы путем интенсивного направленного промывания ее полости за счет изменения расстановки торцев инстилляционной (тонкой) и аспирационной трубки (большего диаметра) дренажной системы.  Рис. ^ подострой субдуральной гематомы. На эндофотографии перед удалением ба-зальных сгустков (в) последние определяются выше и ниже малого крыла клиновидной кости. 105 ^  Рис. 4—12. Хроническая многокамерная субдуральная гематома. КТ до и после операции — эндоскопической перфорации и рассечения внутригематомных межмембранных пластин, разделяющих замкнутые полости.
 Рис. 4—13. КТ и эндоскопическая оценка вариантов пиально-дуральных (перебрасывающихся) сосудов: а, б — эндотомографическая оценка подвеш и Бающей артерии в случае хронической субдуральной гематомы; в — множественные мелкие пиальные вены; г — схема, показывающая топографию пиальных вен в субдуральном пространстве; д — уширенные парасагиттальные вены. 106 ^ лочке маркируется ореолом розово-красного прокрашивания.6. Удаление осумкованной крови из дополнительных полостей многокамерных гематом хронического течения путем рассечения участка затемнения внутренней мембраны гематомы с помощью эндоскопического диссектора, щипцов с переводом многокамерной полости в однокамерную, что повышает эффективность последующего дренирования этой полости. Часть отмеченных приемов используется и при удалении эпидуралъных гематом, однако меньшая степень связи элементов субдуральных гематом между собой и с оболочками мозга в наибольшей степени облегчает выполнение и обеспечивает эффективность этих приемов именно при субдуральных гематомах. Краевые отделы острых и подострых субдуральных гематом определяли при проведении эндоскопа в заданных направлениях под твердой оболочкой до регистрации просветления поля зрения с промером протяженности введения эндоскопической трубки. Это уточняет распространенность гематомы и является критерием интраоперационной оценки радикальности удаления очага. Особо следует отметить значимость эндоскопического удаления хронических субдуральных гематом, которые в настоящее время удаляют преимущественно через фрезевое отверстие вслепую, что обусловлено разжиженным характером содержимого. Однако, по современной статистике, после трсфинационного удаления данного вида гематом процент повторных вмешательств достигает 20—24, что следует связывать с отсутствием интраоперащюнного контроля полноты и надежности их удаления, особенно в случаях отграниченных множественных кровоизлияний. Обращает на себя внимание частая регистрация во время операции многокамерной конструкции хронических гематом, о встречаемости которой в литературе обобщающих сведений до настоящего времени практически нет. В то же время известно, что распадающаяся кровь является фактором развития мембран гематомы и повторных отсроченных кровотечений в ее полость. По эвакуации содержимого из основной полости при контрольном осмотре се стенок на поверхности внутренней мембраны гематомы регистрируют участок затемнения вне проекции трефинационного отверстия. С помощью эндоскопического диссектора и микрощипцов производят перфорацию мембраны и по выделении темной измененной крови — тракционное расширение (разрыв) участка мембраны (см. рис. 4—4 г). Для предотвращения развития напряженной пневмоцефалии, отмечаемой после эндоскопического удаления хронических субдуральных гематом [8 и др.], необходимо неукоснительное соблюдение принципа непрерывной аспирации — инсталляции жидкости с поддержанием заданного внут-риполостного давления как во время, так и после удаления гематомы с тщательной герметизацией разрезов твердой оболочки аутотканями (фиброз-но-жировые, миофасциальные полоски) и отверстия в черепе аутодиском. После эндоскопического удаления двуполостных субдуральных гематом КТ-контроль показывает устранение очагов компрессии мозга, при этом сохраненные во время операции мембраны гематом не регистрируются. Это делает дискуссионным вопрос о целесообразности использования методики би-, трипорталь-ного удаления хронических субдуральных гематом несколькими жесткими эндоскопами через 2—3 фрезевых отверстия [11 для разрушения краевых участков гематомы в местах слияния внутренней и наружной ее мембран. Эндоскопический подход хирургически значим в случаях редко встречающихся обширных субдуральных гематом межполушарной щели, особенно при распространении кровоизлияния от переднего до заднего полюса головы с формированием гемотампонады (рис. 4—14). При этом характерным знаком является феномен «пряжки» (рис. 4— 146). Как известно, доступность различных сегментов межполушарной щели неодинакова: подход к средней трети существенно затруднен в связи с наличием множества околосинусных лакун, пахи-оновых грануляций. Поэтому оптимальные траектории, обеспечивающие полную обзорность и ма-нипулятивность в пределах всей межполушарной щели, организуются через отверстие в парасагит-талъной области на границе передней и средней трети верхнего стреловидного синуса (лобная кость кпереди от коронарного шва — рис. 4—14ж). Таким образом достигается радикальное удаление острых субдуральных гематом (рис. 4—14а, б, ,д, е) с сохранением перебрасывающихся парасагиттальных вен (рис. 4—14г). Наличие подобных крупных вен прослеживается на КТ как «дефект заполнения» межполушарной гематомы (рис. 4—146). Абсолютным показанием к операции в рассматриваемом случае явилась регистрвция серии учащающихся судорожных эпилептических припадков с развитием контрлатеральной пирамидной недостаточности. Полное исчезновение этих симптомов 107 ^ в ближайшем послеоперационном периоде показывает причинную роль гематомы.Основным топографическим ориентиром при выполнении эндоскопических манипуляций является поверхность большого серповидного отростка. Снижение травматичности вмешательства при эндоскопическом удалении субдуральных гематом различной консистенции позволяет устранять ком- прессию мозга у пострадавших в крайне тяжелом состоянии, при выраженных соматических, неврологических отягощениях, не оказывая существенного отрицательного влияния на их общее состояние в процессе операции и в ближайшем послеоперационном периоде (вторичная ЧМТ на фоне серии эпилептических припадков, множественные соматические отягощения, сопутствующий стеноз и    жРис. 4—14. КТ и эндоскопическая оценка обширной изолированной острой субду-ральной межполушарной щели, а, б — КТ картина гемотампонады межполушарной шели; б — феномен «пряжки», зубец затемнения по краеобразующему контуру гематомы соответствует расположению крупной парасагиттальной вены; в — эндоскопическая картина области межполушарной щели в процессе удаления гематомы. F — поверхность большого серповидного отростка; г — эндоскопический обзор той же зоны по удалении кровоизлияния (F — то же, что на рис. в). В центре — парасагитальная вена (та же, что на рис. б). Видеомониторинг с помощью жесткого эндоскопа «Storz» с широкоформатным объективом; д, е — КТ контроль через 2 сут после эндоскопического удаления гематомы; ж — схема направлений эндоскопического обзора и действий. 108 ^ петлеобразование внутренней сонной артерии, сочетание отмеченных факторов — рис. 4—15).  Рис. 4—15. Каротидная ангиограмма в случае обширной субду-ральной гематомы в сочетании с выраженным стенозом и извитостью внутренней сонной артерии на шее с той же стороны. Малотравматичность действий и их эффективность подтверждаются быстрым улучшением состояния больных с отсутствием повреждающего влияния на ишемизированное и сдавленное гематомой полушарие большого мозга при радикальном удалении крупной гематомы через небольшое трефи-национное отверстие. Таким образом, на основании представленных данных, внутричерепную эндоскопию следует признать эффективным и значимым лечебным приемом при разнообразных формах субдуральных гематом, вне зависимости от их консистенции и структурных особенностей. По удалении обширных субдуральных гематом необходимо активное дренирование их полостей, при этом важно обеспечить форсированность промывания без повышения внутриполостного давления и герметизацию черепа. Для выполнения этих альтернативных требований целесообразно использовать описанный выше способ доступа в субдураль-ное пространство с отсроченной герметизацией черепа без повторного хирургического вмешательства. ^ изливающихся по вскрытии твердой оболочки, значимость внутричерепной эндоскопии состоит в уточненной инт-раоперационной оценке через трефинационный доступ характера травматического сдавления мозга, в частности, при ангиографической картине размозжения полюсов лобных, височной долей с отеком у больных в тяжелом состоянии. В этих случаях удаляли дополнительные скопления жидкости, отграниченные гребнями поджатых извилин, одновременно исключая наличие очагов размозжения. Все это позволяло не проводить наружную костную декомпрессию. В случаях травматической арахноидальной кисты боковой щели мозга, эндоскопическим методом иссекают медиальную стенку кисты с созданием соустья с параселлярными цистернами для предотвращения рецидива кистообразования. 4.4.3. Внутримозговые гематомы Смежные с субдуральным пространством гематомы, вызывающие выраженную дислокацию мозга, удавалось радикально удалять эндоскопическим способом через трефинационное отверстие (рис. 4— 16). По обнаружении зоны прорыва коры к ней подводили торец эндоскопа с инструментальным каналом и извлекали сгустки путем их активного вымывания и тракционного удаления «рождающихся» крупных фрагментов широкозахватными щипцами. Подобные приемы исключают необходимость дополнительной перфорации коры для доступа в полость гематомы, в частности, при базальной локализации зоны кортикального прорыва крови. При недостаточно точной оценке субстрата поражения до операции контрольная эндоскопия полюсных от-  Рис. 4—16. КТ до (а) и после (б) эндоскопического удаления травматической внутримозговой гематомы, смежной с субду-ральной. Повреждено доминантное по речи полушарие, удаление крови через место прорыва крови в субдуральное пространство, выздоровление без неврологического дефицита. 109 ^ делов мозга по удалении субдуральной гематомы позволяет исключить или обнаружить и удалить смежные гематомы лобной доли.При изолированных внутримозговых гематомах отчетливо можно определить граничные с мозговым веществом участки («белые стенки») в условиях непрерывной инсталляции—аспирации жидкости в формирующейся полости гематомы с предотвращением контакта объектива со сгустками крови. 4.4.4. Другая травматическая патология головного мозга Очаги размозжения мозга непостоянно доступны эндоскопическому удалению вследствие налипания мозгового детрита на объектив, трудности оценки и коррекции траектории движения эндоскопа. ^ При эндоскопическом осмотре выявлены признаки, считающиеся [9, 18], характерными для данного вида кровоизлияний: скопления крови вокруг межжелудочкового отверстия (см. рис. 4—5а), узкие полости желудоч- ков. Отмечена также концентрация крови вокруг входа в водопровод мозга (рис. см. 4—56), Для удаления пристеночных кровоизлияний необходимо направленное отмывание стенок желудочка. ^ (см. рис. 4—4а). При подходе через засосцевидный доступ эндоскопическими щипцами и диссектором перфорируют и рассекают стенки боковой цистерны моста, охватывающей, межножковой цистерны с последующим отмыванием жидкой крови и мягких сгустков через инструментальный канал фиброскопа. ^ Щадящий характер вмешательства позволяет успешно удалить многоочаговые и в особенности двусторонние гематомы с меньшим риском стволовой редислокации (рис. 4—17). ^ Эндоскопический подход помимо хирургиии травматических внутричерепных кровоизлияний успешно используется [2] при парабазальных переломах черепа с целью устранения напряженной пневмоцефалии и двусторонней оценки фронтобазальных отделов через односторонее отверстие.  Рис. 4—17. КТ до (а) и после (б) удаления множественных двусторонних (эпидуральной и внутримозговой) гематом. 4.4.5. Результаты эндонейро- хирургических вмешательств Рецидивы после эндоскопического удаления внутричерепных гематом не превышают 2—3%, при этом эндоскопический метод практически исключает возможность формирования послеопрсацион-ных эпидуральных гематом. Рецидивные гематомы удаляли также эндоскопически. На секции в единичных случаях в зоне операции обнаруживали повторные скопления крови, не превышающие 15— 20% объема первоначально удаленной гематомы. Летальность. Сопоставительный анализ результатов (п—180, рис. 4—18) показывает, что уровень послеоперационной летальности (18%) определяется, главным образом, тяжестью состояния пострадавших, в меньшей степени зависит от вида гематом и не зависит от их конфигурации. Факт множественности гематом повышает показатель летальности. Осложнений, таких как повреждение мозговой ткани или сосудов, а также нагноений операционной раны после эндоскопических вмешательств, не наблюдалось. 110 ^    Рис. 4—18. Сопоставительный анализ послеоперационной летальности при эндоскопических вмешательствах в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, вида и структуры кровоизлияния (п=180). 4.5. ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ЭНДОСКОПИИ К настоящему времени опыт более 300 эндоскопических вмешательств при наиболее часто встречающихся эпидуральных и субдуральных гематомах, (составляющих, по современным данным, до трети всех случаев тяжелой ЧМТ), позволяет сделать определенное суждение о высокой эффективности эндоскопического удаления этих гематом. Радикальность устранения данного вида компрессии достигается при исключении широкой трепанации, соразмерной площади контакта гематомы с костями черепа, твердой оболочки мозга. Существенное сни- 111 ^ жение травматичности вмешательства доказывается уменьшением площади отверстия в черепе на порядок и более, по сравнению с традиционным доступом, а также неповреждающим характером многонаправленного проведения эндоскопической трубки. Консистенция гематомы не является фактором, определяющим эффективность вмешательства, хотя наиболее просто и быстро удалимы гематомы в виде рыхлых сгустков. Обычно это гематомы подострого и хронического течения. Такое течение достаточно часто (более трети всех случаев) принимают не только субдуральные, но и эпидуралъные [15] гематомы. Все это позволяет считать показанным и практически значимым трефинационное эндоскопическое удаление оболочечных гематом подострого и хронического течения. Трефинационное удаление вслепую хронических субдуральных гематом жидкой консистенции хотя и считается в настоящее время методом выбора по отношению к широкой трепанации [5, 7, 12, 13, 14, 19 и мн. др.], но при этом нередки повторные операции — до 24% [11, 14]. К тому же остается неясным, что это: истинный рецидив или неудаленная часть гематомы, провоцирующая, как известно, новые кровоизлияния из расширенных сосудов мембраны гематомы. Все это связано с тем, что удаление обширных кровяных скоплений проводят без визуального контроля и не одномоментно.Значимость эндоскопического метода при хронических субдуральных гематомах состоит: 1) в радикальном удалении краевых и пристеночных сгустков (внутриполостные действия); 2) в обнаружении и удалении дополнительных осумкованных скоплений жидкой крови с переводом многокамерной полости гематомы в однокамерную, что повышает эффективность последующего ее дренирования (межмембранные действия); 3) в разъединении формирующихся сращений утолщенной внутренней мембраны гематомы с корой на всей поверхности их контакта торцем эндоскопа (подмембранньте действия). Последний прием можно рассматривать как фактор профилактики ирритативного влияния остающихся гематомных мембран на мозг. Значимость этих преимуществ показывает тот факт, что, несмотря на более сложную и дорогую технологию, по сравнению с методикой закрытого дренирования, при хронических субдуральных гематомах все шире применяется эндоскопический метод их удаления, причем как за рубежом, так и странах СНГ [1, 8, 9 и др.]. Является ли радикальным безмембранное удаление хронических субдуральных гематом? Уже давно было показано [19], что после удаления крови мембраны гематомы постепенно рассасываются, так как они являются следствием раздражающего влияния продуктов распада крови на оболочки мозга [13]. Данные КТ-контроля и ЭЭГ у больных, которым проводили удаление хронических и подострых субдуральных гематом с сохранением соединительнотканных наслоений на твердой оболочке, внутреннего листка мембраны не показали признаков развития кистозно-спаечного процесса или появления эпилептической активности. При катамнести-ческом исследовании этих больных в сроки до 8 лет эпилептических припадков не отмечено. Эндоскопическое удаление острых оболочечных гематом через трефинационное отверстие обеспечивается возможностью точной визуальной оценки и коагуляции кровоточащих пиальных и дураль-ных сосудов, расположенных за пределами прямой видимости через это отверстие. При уплотненных распространенных фиксированных эпидуральных сгустках сопряжение действий под прямым визуальным и эндоскопическим контролем с обеспечением внепроекционного гемостаза позволяет уменьшить размеры отверстия в черепе. Таким образом, несомненные позитивные особенности трефинационного эндоскопического удаления травматических внутричерепных кровоизлияний состоят: 1) в существенном снижении травматич-ности вмешательства на всех этапах его выполнения без ущерба его радикальности; 2) в возможности удаления распространенных сгустков и осумкованных скоплений крови через фрезевое отверстие; 3) в обеспечении гемостаза за пределами видимости через операционную рану. Осложнений повреждающего или воспалительного характера не отмечено ни в одном случае. Снижение травматичности вмешательства при эндоскопическом методе обеспечивается на всех этапах его выполнения и обусловлено: 1) десятикратным и более уменьшением площади обнажаемой твердой мозговой оболочки; 2) ограничением кожного разреза и кровопотери; 3) предотвращением оттеснения полушария мозга в процессе удаления гематомы, 4) ускоренным закрытием операционной раны. Низкая встречаемость (2,5%) рецидивных гематом в значительной степени обусловлена использованием методики отсроченной неоперативной краниопластики, обеспечивающей введение ширококанального дренажа, интенсивное и краткосрочное дренирование, эндоскопический и ультразвуковой контроль его эффективности. Окончательная установка костного диска предусматривает анатомическую завершенность операции — герметиза- 112 ^ цию черепа. Подобная техника также исключает миграцию костного диска в полость черепа и формирование послеоперационных эпидуральных гематом, закономерно регистрируемых и в настоящее время при удалении подострых и хронических суб-дуральных гематом костнопластическим методом.В отношении внутримозговых гематом и очагов размозжений возможности эндоскопического метода видимо более ограниченны, что связано с затруднениями визуального контроля при налипании на объектив мозгового детрита и ретракции мозговой полости. Однако тенденция консервативного ведения больных с травматическими внутримозговы-ми гематомами с использованием хирургического лечения лишь в случаях выраженного, нарастающего объемного воздействия поражений может привести к тому, что удалению будут подлежать в основном очаги подострого течения, непрочно связанные с окружающей мозговой тканью. Это создает благоприятные предпосылки для малотравматичной эндоскопической хирургии подобных очагов поражения. Возможности эндоскопического удаления острых внутричерепных гематом в принципе ограничиваются при наличии крупного источника кровотечения и при сочетании распространенной гематомы плотной консистенции с большими очагами раз-мозжения мозга. В таких случаях необходим первично широкий доступ и наружная костная декомпрессия. Хотя разработанная и внедренная нами технология отсроченной герметизации черепа аутокостным диском с надчерепной первоначальной его установкой предусматривает подход к решению проблемы размеров трепанационного отверстия при ЧМТ. Действительно, отсроченная пластика без повторного вмешательства исключает необходимость использования ограниченных ненадежных доступов (узкоканальные перфорации, игольчатое дренирование гематом и пр.). В то же время отверстие диаметром 25—30 мм при использовании приемов эндокранио-фиброскопии позволяет в большинстве случаев осуществить многоракурсный осмотр, необходимые действия и гемостаз за пределами прямой видимости через рану. Тогда показания к проведению широкой трепанации будут ограничены случаями, когда угроза развития или наличие внутричерепной гипертен-зии требуют выполнения наружной костной декомпрессии. Однако, по современным сводным данным, расширенные трепанации при острой травме существенно не улучшили результатов лечения [17]. Эндоскопический контроль через дренажную систему позволяет объективизировать сроки послеоперационного дренирования и предопределяет снижение риска воспалительных осложнений в ране. ^ В настоящее время показания к эндохирургии травматических внутричерепных гематом можно определить как показания к хирургическому лечению вообще с исключением противопоказаний:
Отек мозга не является противопоказанием к эндоскопическому вмешательству, если нет явного пролабирования во фрезевое отверстие. При необходимости трефинационное отверстие расширяют, включая его в формируемое костное окно. Однако КТ-МРТ исследования позволяют определить наличие, характер очагов размозжения, выраженность отека мозга и таким образом еще до операции предсказать необходимость наружной декомпрессии и верно спланировать хирургический доступ. ^ Эндоскопический способ, позволяющий непосредственно оценить микротопографию различных видов острого вклинения мозга, может явиться и доступом для осуществления хирургических приемов, направленных на устранение дислокации. С этих позиций разработаны приемы эндоскопической хирургии острого, преимущественно височно-тен-ториального вклинения снизу через засоецсвидный доступ (рис. 4—19), в связи с нисходящим характером вклинения гиппокампа. Наиболее действенным хирургическим приемом при лечении височно-тенториальной дислокации является активное восстановление исходной топографии вклинившегося крючка гиппокампа. С этой целью разработано оригинальное устройство — раз-дувной боковой микробаллон на гибкой трубке, проводимый через инструментальный канал эндоскопа, (см. рис. 4—39в). При проведении баллона к вклинившемуся участку гиппокампа при избирательной, кратковременной, дозированной, визуально контролируемой гидрокомпрессиии происходит вправление этого участка в супратенториальное пространство. Это своеобразная репелляция (выталкивание) гиппокампа. Инструментальные действия в условиях внутричерепной гипертензии в достаточно узких боковой цистерне моста и охватывающей 113 ^  Рис. 4—19. Эндоскопическая коррекция острого височно-тснториального вклинения: а — нисходящее грыжевидное выпячивание крючка гиппокампа (Н) справа под край намета мозжечка (Т) в переднее инцизу-ральное пространство (кпереди от среднего мозга); IV — блоковой нерв; б — схема подведения эндоскопической трубки к тенториальной вырезке; в — выдвижение и расширение раздувного микробаллона (R) с гидравлическим вправлением вклинившейся части гиппокампа. цистерне свободно выполнимы, так как с помощью КТ-диагностики установлен факт расширения этих цистерн на стороне височно-тенториального вклинения [6]. Для устранения дислокационной гидроцефалии перспективно создание временного внутреннего шунта между дном III желудочка и межножковой цистерной — премаммиллярной вентрикулоцистер-ностомии путем малотравматичной эндоскопической перфорации задней стенки серого бугра в заданном месте — .кпереди от сосцевидных тел (рис. 4—20). Целесообразность этой меры внутренней декомпрессии определяется преходящим характером окклюзии водопровода мозга, обусловленной сдавлением и перегибом его канала, а это патологическое со- стояние может поддерживаться за счет расширения III желудочка [16]. Представленные предварительные материалы показывают перспективность разработки приемов эндоскопической хирургии острых внутричерепных дислокаций. Таким образом, рассмотренные приемы внутричерепной эндоскопии позволяют существенно повысить доступность очагов травматической компрессии головного мозга через трефинационное отверстие (большой обзор и внепроекционный подход через малый доступ), что дает основание говорить об эндоскопической доступности этих очагов. Физиологическая дозволенность внутричерепной эндоскопии при наличии сдавления мозга    Рис. 4—20. Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочка для коррекции дислокационной гидроцефалии, а — обзор рельефа дна III желудочка через межжелудочковое отверстие (FM): cm — сосцевидные тела; стрелкой отмечено истончение задней стенки серого бугра (премаммиллярный треугольник); б — топография нанесения отверстия на дне желудочка для формирования соустья с межножковой цистерной; в — дно III желудочка после перфорации задней стенки серого бугра. СА — передняя спайка мозга; 1 — хиазмальный карман; 2 — карман. 114 ^ определяется малым объемом, занимаемым введенной частью дренажно-эндоскопического устройства (менее 10 мл), огибанием эндоскопом поверхностей мозга. Оригинальные технические приемы и средства для осуществления устранения компрессии мозга и последствий его дислокации расширяют диапазон эндоскопической устранимости травматических поражений мозга. Снижение травматичности эндоскопического вмешательства происходит на всех его этапах за счет десятикратного и более уменьшения площади обнажаемой твердой оболочки, ограничения кожного разреза и кровопотсри при этом, предотвращения оттеснения полушария мозга в процессе удаления гематомы, ускоренного закрытия операционной раны.Все рассмотренные приемы оперативной эндоскопии, являясь новым подходом к решению проблемы хирургического лечения ЧМТ, в то же время опираются на известные представления и концепции, в чем видится преемственность исследования, Методические возможности эндокраниоскопии могут быть использованы для дальнейшего изучения фазности течения ЧМТ, вопросов тактики при повреждениях мозга у больных с соматическими отягощениями. Таким образом, использование эндокраниоскопии позволяет по-новому трактовать ключевые требования, сформулированные еще академиком Н.Н. Бурденко, к выполнению нейрохирургических вмешательств, оптимизирует приемы оперативной хирургии травматического сдавления и дислокации головного мозга и может рассматриваться как принцип хирургической стратегии в современной нейротрав-матологии. Литература
lO.Cordobes F., Fuente V., Lobato R.D. et al. Intraven-tricular hemorrhage in severe head injury. //J. Neuro-surg.,1983, - vol. 58, - p. 217-222.
] 3. Loew F. Management of chronic subdural haematomas and hydromas. //Adv. Techn. Stand. Neurosurg. 1982. — Vol. 9. P. 113-131.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям