Удк 616. 37-002/616. 85-07-08 постнекротические осложнения острого панкреатита: клиника, диагностика, профилактика, лечение. 14. 00. 27. Хирургия
|
|
Скачать 0.68 Mb.
|
На правах рукописиАЧКАСОВ Евгений ЕвгеньевичУДК – 616.37-002/616.85-07-08 ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. 14.00.27. – Хирургия Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава Научный руководитель: лауреат государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Буткевич Александр Цезаревич доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Защита диссертации состоится « ____ » ________________ 2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49. Автореферат разослан « _____» _________________ 2008 г. Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ^ Актуальность проблемы. Данные литературы свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости острым панкреатитом (ОП) (от 47 до 238 на 1 млн населения в год) с тенден-цией к увеличению в структуре заболеваемости его тяжёлых форм (Костю-ченко А.Л., Филин В.И., 2000; Wells C.L. et al., 1986; McClave S.A. et al., 1997). Больные ОП составляют 5-13% от общего числа пациентов хирурги-ческого профиля, из которых у 5-16% развиваются гнойно-некротические поражения (Рудаков А.А., Дуберман Б.Л., 1998; Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2007). Возрастает частота выявления ложных кист поджелудочной железы (ЛКПЖ), что связано с увеличением заболеваемости ОП, улучшением диагностики и распространением таких высокоинформатив-ных методов как УЗИ и компьютерная томография (КТ) (Калтаев К.К., 1998; Белокуров С.Ю. и соавт., 2003). Опасность кист значительно увеличивается при их осложнениях, среди которых чаще отмечают нагноение, перфорацию и аррозивное кровотечение. Осложнения ЛКПЖ возникают в 15-50% наблюдений (Курыгин А.А. и соавт., 1988; Huizinga W.K., Baker L.W., 1992) с летальностью превышающей 30-40% (Федорук А.М. и соавт., 1999; Шалимов С.А. и соавт., 1990; Курыгин А.А. и соавт., 1996; Баранов Е.В., 1998). Несмотря на совершенствование хирургических технологий и методов борьбы с эндогенной интоксикацией, антибактериальной терапии, леталь-ность при деструктивных формах ОП остаётся высокой, достигая 30%, а при тяжёлом ОП – 70-80%, при стойкой инвалидизации выживших около 40-50% (Глабай В.П. и соавт., 2005; Синенченко Г.И. и соавт., 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2007; Плеханов А.Н. и соавт., 2007; Фёдоров Д.Ю. и соавт., 2007). В распоряжении хирургов имеются современные инструментальные мето-ды обследования, однако не существует чёткого алгоритма диагностики, определяющего достаточный минимум, последовательность и эффективность их применения, что необходимо для определения лечебной тактики (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000). Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единого патогенети-чески обоснованного мнения о показаниях, выборе сроков и методов хирур-гического вмешательства (от первично-радикальных санаций гнойников че-рез широкие доступы до малоинвазивных эндоскопических способов и пунк-ций гнойных полостей), а также методиках консервативного лечения и путей профилактики гнойных осложнений ОП (Фёдоров В.Д. и соавт., 1999; Савельев В.С. и соавт., 2000; Лотов А.Н., 2000; Кукош М.В. и соавт., 2006). История хирургического лечения ЛКПЖ отражает разнообразные подхо-ды специалистов к данной проблеме. Это резекционные способы, различные варианты наружного и внутреннего дренирования кист. В последние годы всё шире внедряют в клиническую практику пункционные методы лечения ЛКПЖ. Однако, и в наши дни у специалистов нет единой общепризнанной концепции лечения постнекротических кист, особенно при их связи с протоками ПЖ, больших размерах, осложнённом течении (Соколов В.И., 1998; Мартов Ю.Б. и соавт., 2001; Данилов М.В., Фёдоров В.Д., 2003; Яицкий Н.А. и соавт., 2003). В предыдущих работах показано, что ОП, особенно с гнойными пораже-ниями (ГП), сопровождается нарушением функции органов и трофического статуса (ТС) (Савельев В.С. и соавт., 1999; Тарасенко В.С. и соавт., 2000; Винник Ю.С. и соавт., 2006), одной из причин которого является белково-энергетическая недостаточность (БЭН) (McClave S.A. et al., 1997). Но до настоящего времени в литературе вопрос коррекции БЭН освещен недостаточно, а работы посвящённые этой проблеме единичные. Включение проблемы ОП в программу IX Всероссийского съезда хирур-гов (Волгоград, 2000 год), XIV Международного конгресса хирургов-гепато-логов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», (Санкт-Петербург, 2007 год) и Всероссийской научно-практической конфе-ренции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007 год) свидетельствует о её важности. Увеличение заболеваемости деструктивными формами ОП, отсутствие единой доктрины лечения ЛКПЖ и ранних ГП, частые послеоперационные осложнения и инвалидизация, высокая летальность при ГНП являются причиной постоянного внимания специалистов к этим разделам ургентной и плановой хирургии, что делает проблему крайне актуальной. ^ Изучить патогенез осложнённых форм воспалительных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), разработать оптимальную тактику лечения и методы профилактики ЛКПЖ и ранних гнойных поражений (ГП) при ОП. ^
остром панкреатите.
постнекротическими осложнениями острого панкреатита.
железы и ранними гнойными поражениями забрюшинного пространства.
панкреатита. ^ Изучены системные изменения при гнойно-некротических поражениях (ГНП) с точки зрения нарушения ТС и развития полиорганной недостаточ-ности (ПОН). Выявлены особенности развития постнекротических осложне-ний ОП и закономерности развития осложнений ЛКПЖ исходя из особен-ностей их локализации, что позволяет оптимизировать комплекс лечебных мероприятий. Предложена новая классификация ОП и его ГНП, позволяю-щая выбрать тактику лечения и прогнозировать возможные осложнения. Разработан оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики сте-рильных и инфицированных некрозов ПЖ и парапанкреатической клетчатки. С учётом патогенетических особенностей развития ГНП определены пути их профилактики. Разработан и обоснован комплекс консервативных методов лечения ОП, предложены новые схемы коррекции БЭН. Применён новый комплексный подход к выбору метода подавления секреторной активности ПЖ и антибактериальной терапии в зависимости от тяжести течения ОП. Уточнены показания к выполнению некоторых малоинвазивных методов хирургического лечения, позволяющих максимально предотвратить возмож-ное инфицирование очагов поражения (хирургическая санация через мини-доступ, лапароскопические пособия, пункции и пункционное дренирование) Разработаны новые оригинальные, защищённые патентами на изобрете-ния, способы лечения ЛКПЖ различной локализации связанных с протоками ПЖ. Разработана методика малоинвазивной хирургической санации пара-панкреатических жидкостных образований (острых жидкостных скоплений /ОЖС/, ЛКПЖ, абсцессы) путём повторных пункций и определена её роль в их комплексном лечении. Разработана новая оригинальная методика диагностики топографоанато-мического расположения кист ПЖ относительно желудка и ДПК, что важно для выбора тактики хирургического лечения и вида операции. Метод защищён патентом на изобретение и доступен для широкого применения. Предложенный комплекс консервативных и хирургических методов лечения в условиях городской клинической больницы способствует улучшению результатов профилактики и лечения ГНП при ОП. ^ Разработан и внедрён в практику комплекс лечебных мероприятий с диф-ференцированным подходом к выбору варианта хирургического лечения ЛКПЖ и способа нутритивной поддержки, позволяющий уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальности, рецидивов ЛКПЖ и инвалидизацию больных, улучшить отдалённые результаты лечения. Предложены органосохраняющие оригинальные методики, защищённые патентами, лечения ЛКПЖ различной локализации и сообщающихся с протоками ПЖ, позволяющие избежать в отдалённом периоде угрожающих жизни пациентов осложнений (нагноений, аррозивных кровотечений), фор-мирования стойких, длительно незаживающих наружных панкреатических свищей, развития и прогрессирования сахарного диабета. Предложен и внедрён в практику оригинальный, доступный широкому кругу лечебных учреждений и не требующий дорогостоящего оборудования, метод диагностики топографоанатомического взаиморасположения кист ПЖ, желудка и ДПК, способствующий выбору оптимального варианта операции. Обоснованы, разработаны и внедрены в практику малоинвазивные спосо-бы лечения ГП при ОП, позволяющие не только подготовить больных к радикальной санации гнойников и некрсеквестрэктомиям, но и являющиеся в ряде наблюдений эффективным и радикальным способом лечения, позволяю-щим снизить летальность и число послеоперационных осложнений. Продемонстрирована возможность малоинвазивного лечения парапанк-реатических абсцессов пункционным способом без постановки дренажей, что принципиально важно при лечении больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, сахарным диабетом и психическими нарушениями. Разработан и внедрён дифференцированный подход к выбору способа консервативной, в т.ч. антисекреторной, терапии и нутритивной поддержки в разные фазы течения ОП, обеспечивающий профилактику гнойно-некроти-ческих осложнений, оптимальные способы коррекции трофического статуса и условия для проведения операции с улучшением результатов лечения. Разработанные принципы консервативного и хирургического лечения способствовали не только улучшению ближайших и отдалённых результатов, но и более полной и скорой социально-трудовой реабилитации пациентов. Разработаны практические рекомендации по профилактике и лечению гнойно-некротических поражений при остром панкреатите, доступные для широкого практического применения и внедрения в работу медицинских учреждений, занимающихся вопросами лечения больных с ОП. ^ Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертации, внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №67 г. Москвы. Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на семинарских занятиях на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. ^ Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: III научно-практической конференции Северо-Западного ре-гиона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в ме-дицине критических состояний», 2003 год (Псков); 2541-ем заседании хирур-гического общества Москвы и Московской области, 2003 год (Москва); Все-российском совещании главных хирургов «Пути улучшения организации и качества хирургической помощи населению России». Министерство здраво-охранения РФ. Институт хирургии им А.В. Вишневского РАМН. 2003 год (Москва); 2543-ем заседании хирургического общества Москвы и Московс-кой области, 2003 год (Москва); XIV международном форуме «Медико-эко-логическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения», 2003 года (Хорватия); VII Международном конгрессе «Парентеральное и эн-теральное питание», 2003 год (Москва); научно-практической конференции, посвящённой 45-летию ГКБ №67, 2004 год (Москва); 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 2005 год (Москва); Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа», 2005 год (Екатеринбург); VII сессия Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, 2006 год (Голицыно, Московс-кая область); IV Всероссийской научно-методической конференции «Стан-дарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, транс-фузиологии и интенсивной терапии», 2007 год (Геленджик); XIV Междуна-родном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 2007 год (Санкт-Петербург); научной конфе-ренции с международным участием «Критические и терминальные состоя-ния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)», 2007 год (Москва); Всероссийской научно-практической конференции с международ-ным участием «Заболевания поджелудочной железы», 2007 год (Сочи). Публикации. По материалам диссертации опубликованы 46 научных работ, из них: монография «Острый панкреатит» (2007г); 3 патента на изобретения: 1. «Способ лечения хронических ложных кист головки ПЖ, сообщающихся с главным панкреатическим протоком», патент №2277870 от 20.06.2006; 2. «Способ лечения дистальных ложных кист ПЖ, сообщающихся с протоковой системой ПЖ», патент № 2277869 от 20.06.2006; 3. «Способ диагностики топографоанатомического расположения кисты ПЖ относительно желудка и ДПК», патент № 2289312 от 20.12.2006. Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практи-ческих рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 312 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована 78 таблицами и 55 рисунками. Список литературы включает 465 источников (273 работы отечественных и 192 иностранных авторов). Статистическая обработка данных произведена с использованием программы Epi Info 5.0. ^ Обобщены результаты обследования и лечения 352 больных с постнекро-тическими осложнениями ОП, в т.ч. развившимися до госпитализации, в возрасте от 18 до 86 лет, находившихся в ГКБ №67 г. Москвы с 1994 по 2005 гг. Было 92(26,1%) женщины и 260(73,9%) мужчин. Средний возраст больных – 46,3±14,2 лет. Острые жидкостные скопления (ОЖС) выявили у 62(17,6%) больных, ложные кисты поджелудочной железы (ЛКПЖ) – у 238(67,7%). Ранние гнойные поражения (ГП) выявили у 52 больных: локаль-ные (абсцесс) – у 24(46,2%), распространённые (флегмона) – у 28(53,8%). Частота развития ЛКПЖ в нашей клинике составила 6,6%, а ГП – 4,7%. У 158(44,9%) больных были сопутствующие заболевания. Наиболее часто (51,3%) выявляли кисты после перенесённого ОП более 6 месяцев назад (хронические ЛКПЖ), а острые и подострые кисты значитель-но реже – в 21,4 и 27,3% наблюдений, соответственно. Осложнения ЛКПЖ выявили у 35,3% больных: нагноение (17,2%), перфорация в брюшную по-лость (10,9%), аррозивное кровотечение (10,1%), сдавление общего желчного протока (ОЖП) с механической желтухой (4,6%) и 12-перстной кишки (ДПК) с дуоденальной непроходимостью (1,3%). Для интраперитонеальных ЛКПЖ закономерными осложнениями, с патогенетической точки зрения, были раз-рыв и панкреатический асцит, а для ретроперитонеальных – нагноение с тромбозами предлежащих сосудов и аррозивные кровотечения. Для интрап-анкреатических кист были характерны аррозивные кровотечения и сдавления органов гепатодуоденальной зоны с механической желтухой и дуоденальной непроходимостью. Осложнениями, характерными только для экстрапанкреа-тических ЛКПЖ, явились аррозия полого органа с прорывом кисты в него и реактивный экссудативный плеврит. Размер кисты влиял на риск развития её перфорации, но не определял возможность других осложнений. Учитывая, что тяжесть состояния больных ОЖС в I и II фазах ОП была обусловлена системными изменениями на фоне ОП, а тактика лечения кон-сервативная, то и подходы к лечению ОЖС также были консервативные. В 9(15,8%) наблюдениях с ОЖС объёмом более 250 мл провели тонкоигольные аспирационные пункции (ТАП). Разработали классификации ОП и ЛКПЖ, основанные на клинических проявлениях, фазах течения заболевания, неинвазивных и инвазивных спо-собах диагностики, лабораторных данных. Выделяли тяжесть течения ОП: лёгкий, средней степени тяжести и тяжёлый ОП. Для прогнозирования тяжести течения ОП в первые 48 часов от момента поступления использо-вали собственную прогностическую систему с определением 16 критериев: ≥9 критериев – тяжёлое течения, 4-8 – средней тяжести, ≤4– лёгкое течение ОП. Возможность анализа уже в 1-е сутки заболевания 14 критериев отра-жало скрининговый характер системы. Гастростаз и парапанкреатический инфильтрат свидетельствовали о среднетяжёлом или тяжёлом течении ОП. Большинство ЛКПЖ были экстрапанкреатическими (72,7%) с преобла-данием интраперитонеальных (41,2%). Интрапанкреатические кисты выя-вили у 27,3% больных. Реже обнаруживали интрапанкреатические перифе-рические ЛКПЖ (10,1%), что объясняли редкой обращаемостью больных в стационар ввиду невыраженной симптоматики при таких кистах При экстрапанкреатических ЛКПЖ чаще подтверждали связь с протока-ми (ретроперитонеальные – 37,3%, интраперитонеальные – 38,8%) или же такую связь достоверно не установили (ретроперитонеальные – 46,7%, интраперитонеальные – 36,6%). Подавляющее число больных – 224(94,1%) ранее находились в стационарах по поводу ОП или травмы ПЖ. У 68,5% больных диагноз ЛКПЖ установлен впервые. Наиболее частыми симпто-мами кист были боли в животе (82,7%), диспептические явления (74,8%), похудание (84,4%), общая слабость (85,3%), гипертермия (21,8%), пальпи-руемое образование (19,7%) и деформация живота (8,8%). При осложнённых ЛКПЖ выявляли признаки острой кровопотери, симптомы раздражения брюшины и сдавления органов (механическая желтуха, дуоденальная непроходимость), интоксикации. Первым проявлением кисты могла быть манифестация сахарного диабета. Гипертермия (21,8%) была более харак-терна для нагноившихся ЛКПЖ. Аррозивные кровотечения в ЖКТ сопро-вождались меленой или выделением крови из заднего прохода. Таблица 1. Данные об использованных методах диагностики у больных с ЛКПЖ.
Таблица 2. Алгоритм диагностического поиска при ЛКПЖ.
P.S. – методы исследования указаны в порядке очерёдности их выполнения – знаком «*» обозначены исследования стандартного плана обследования при неосложнённых ЛКПЖ. Остальные методы носят уточняющий характер при недостаточной информативности стандартного комплекса исследований (КТ), направлены на выявление осложнений ЛКПЖ (лапароскопия и ЭГДС), уточнение топографоанатомического располо-жения кист при подготовке к операции (цистография с рентгенографией желудка), выполняются по иным показаниям (обзорная рентгенография брюшной полости и рентгенография желудка и ДПК). При рентгенографии грудной клетки, выполненной всем больным, у 12(5,0%) из них с кистами хвоста ПЖ выявили выпот в левом плевральном синусе, а у 5(2,1%) – дисковидные ателектазы. Информативным методом диагностики было УЗИ, выполненное 227(95,4%) больным и у всех выя-вившим ЛКПЖ. При рентгенолографии желудка у 33(13,8%) больных на фронтальном снимке выявили оттеснение желудка влево вниз или вправо вверх с его деформацией и разворотом подковы ДПК, а на сагиттальном снимке – оттеснение желудка кпереди. Для выявления топографоанатоми-ческого расположения кисты 47 больным выполнили КТ, которое было дополнительным методом исследования при необходимости уточнения данных УЗИ и контрастных рентгенологических методов. Пункционную цистографию с контрастированием желудка и ДПК (патент на изобретение №2289312 от 20.12.2006) выполняли для определения топографоанато-мического расположения кисты, желудка и ДПК, выбора метода операции. На основе анализа эффективности различных методов обследования разработали алгоритм диагностического поиска при ЛКПЖ (табл. 2). У всех больных ГП отмечали не ранее 9-12 суток от начала ОП. Рвота и гастростаз, выявленные у 15(28,8%) больных, были характерны для расп-ространённых ГП (42,8%) с динамической кишечной непроходимостью и локальных ГП (12,5%) в области головки и тела ПЖ. Гипертермия выявлена у 100% больных с ГП. У 48(92,3%) из них она не превышала 38-39,00С, была максимальна вечером и сопровождалась ознобами у 17(32,7%). При пальпации у 46(88,4%) пациентов выявили малоболезненный инфильтрат с ассиметрией живота у 5(9,6%). У 96,2% больных с ГП отметили снижение аппетита. Длительное лечебное голодание в первые две фазы ОП и гнойно-резорбтивное истощение обуславливали потерю массы тела (МТ) у 100% больных до 0,8 кг/сут. Рентгенография грудной клетки выявила ателектазы лёгких у 9(17,3%) больных, а у 12(23,0%) – экссудативный плеврит. На об-зорной рентгенограмме брюшной полости, выполненной 43(82,7%) больным с ГП, кроме воспалительного функционального фона, у 4(7,7%) больных с газообразующей микрофлорой выявили пузырьки газа в забрюшинном пространстве. Фистулография через дренажи установленные пункционно или через мини-доступы, позволила в 95,5%(42) наблюдений выявить распрост-ранение ГП и определить место для санаций через мини-доступы или выработать план санации забрюшинного пространства через широкое чрево-сечение. Лишь у 2(4,5%) больных при фистулографии перед радикальной операцией не удалось выявить все гнойные затёки, не обнаруженные и другими методами, но отмеченные на секции. КТ выполнили 21(40,4%) больному. При забрюшинной флегмоне с газообразующей микрофлорой в зоне поражения на КТ выявляли скопления газа. У 4(19,0%) больных при КТ все гнойные затёки обнаружены не были. ТАП с диагностической целью выполнены 60 пациентам с жидкостными образованиями и подозрением на их нагноение. В 100% наблюдений ТАП позволила дифференцировать асептический (15) и инфицированный воспалительный процесс (45). Основой диагностики ГП являются анамнез, клиническая картина, уро-вень лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига, УЗИ. Окончательно диффе-ренцировать гнойный процесс от стерильного до операции позволяет только ТАП со срочной микроскопией пунктата и его посевами. Для уточнения распространённости ГП наиболее информативны КТ и фистулография через дренажи, установленные пункционно или через мини-доступы. На основе анализа эффективности различных методов обследования разработали алгоритм диагностического поиска при ГП ОП (табл.3). Микрофлора гнойников была представлена как аэробными (54,6%), так и анаэробными неклостридиальными бактериями (45,4%), которых было больше, чем в других биологических средах. Это объясняли благоприятными условиями в гнойных полостях для развития анаэробных бактерий (отсутст-вие доступа кислорода и оптимальная температура). На основании данных о микрофлоре биологических жидкостей в зависимости от фазы течения ОП и её чувствительности к антибактериальным препаратам с учётом их стоимос-ти и фармакодинамики, согласно принципам разумной необходимости приш-ли к выводу, что в I и II фазах ОП для профилактики системных бакте-риальных заболеваний и ГП целесообразно использование антибиотиков ши-рокого спектра действия (полусинтетические комбинированные пеницилли-ны, цефалоспорины I-II поколений, фторхинолоны, аминогликозиды II-III поколений) в комбинациях в зависимости от результатов посевов и в сочетании с метронидазолом. При ГП показаны антибиотики резерва – карба-пенемы, цефалоспорины II-III поколений, полусинтетические комбинирован-ные пенициллины и фторхинолоны в сочетании с в/в введением диоксидина, метронидазола. Таблица 3. Алгоритм диагностического поиска при ГП ОП.
P.S. – методы указаны в порядке очерёдности их выполнения Установили зависимость тяжести нарушений гомеостаза от распростра-нённости, характера некротического процесса, его инфицированности и вто-ричных осложнений. Анемию выявили у 85% больных с ЛКПЖ. Осложнён-ное течение кист приводило к увеличению лейкоцитов крови в 2 раза с па-лочкоядерным сдвигом влево, более характерным для нагноившихся ЛКПЖ. На повреждение гепатоцитов косвенно указывала гипертрансаминаземия со снижением коэффициента де Ритиса и повышение ЩФ. Изменение этих по-казателей было более выражено при нагноившихся кистах. Гиперамилаз-емию в I и II группах объясняли всасыванием перитонеального транссудата богатого ферментами ПЖ. Кроме гипопротеинемии и диспротеинемии на на-рушение ТС указывало снижение уровня сывороточного железа. Существен-ных отклонений уровня электролитов от нормы отмечено не было. Гнойно-резорбтивное истощение при ГП помимо лейкоцитоза с палочко-ядерным сдвигом сопровождалось анемией и относительной лимфопенией. Менее выраженная абсолютная лимфопения была связана с высоким общим лейкоцитозом. Печёночную дисфункцию отражало снижение коэффициента де Ритиса и повышение ЩФ при флегмонах и паренхиматозная желтуха у некоторых пациентов. Длительный отрицательный АБ приводил к гипопротеинемии и диспротеинемии. При распространённых ГП, несмотря на корригирующие метаболизм мероприятия, отмечали дефицит электролитов плазмы, что объясняли их потерей с гноем, гастростазом, с потом при высокой лихорадке. Гипокалиемию подтверждали при ЭКГ на основании: сглаживания или отрицательного зубца T, удлинения интервала Q-T, снижения сегмента ST, увеличения амплитуды зубца U. У 26,9% больных с гипокалиемией <3,8ммоль/л на фоне нарушения микроциркуляции отмечали нарушения ритма сердца. Для больных с неосложнёнными ЛКПЖ небольшого объёма (до 700мл) нарушение функции дыхания характерно не было, либо вентиляционная функ-ция была нарушена по рестриктивному типу лёгкой степени без выраженного дефицита дыхательных объёмов и скоростных показателей дыхания. Крупные ЛКПЖ, расположенные вблизи диафрагмы, ввиду ограничения её подвижнос-ти сопровождались более выраженными дыхательными расстройствами (сред-ней и тяжёлой степени) с тахипноэ и снижением дыхательных объёмов до 60-70% от должных. Гнойно-резорбтивное истощение, ограничение подвижности диафрагмы на фоне ГП приводили к нарушению функции дыхания по рестриктивному типу средней или тяжёлой степени с нарастающим тахипноэ и к более значимому снижению объёмных и скоростных показателей. Для больных с ЛКПЖ был характерен умеренный гипердинамический тип кровообращения без существенных нарушений сократимости миокарда с умеренной тахикардией при стабильном артериальном давлении (АД). При локальных ГП выявляли снижение сократимости миокарда с выраженной тахикардией и изменениями гемодинамики по гипердинамическому типу. Распространённые ГП характеризовались преимущественно гипердинамичес-ким типом кровообращения, но с прогрессирующим истощением сократи-мости миокарда, тенденцией к гиподинамии сердца, гипотонией, тахикар-дией до 110-120 уд/мин и, несмотря на снижение минутного объёма сердца (МОС), относительно локальных ГП, с прогрессирующим снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) при снижении АД. Состояние иммунитета при неосложнённых кистах отражало выраженное воспаление, соответствующее этиопатогенетическим особенностям ЛКПЖ. У больных с панкреатогенным асцитом на фоне хронических кист иммунный статус свидетельствовал о повышенной гибели клеток по механизму апоптоза, резком подавлении клеточного иммунитета и миграционной способности фагоцитарных и лимфоидных клеток, активации моноцитов. Резкая активация иммунитета при ГП отражала мощный инфекционной воспалительный процесс с повышенной гибелью нейтрофилов по механизму апоптоза. Исследование иммунитета у больных с ГНП позволило выявить не только его изменения, обусловленные воспалением, но и истощение резервов иммунной системы, отражающие нарушение состояния питания. Среди 35 экстренно оперированных с ЛКПЖ 48,5% больных были с тяжёлой и средней степенью БЭН. У срочно оперированных нарушения ТС были выражены больше – среднюю и тяжёлую степень БЭН обнаружили у 71,8% пациентов. У оперированных с неосложнёнными ЛКПЖ преобладали больные с лёгкой степенью БЭН (54,4%). Среди всех оперированных с ЛКПЖ чаще выявляли лёгкую (46,5%) и среднюю (44,4%) степень БЭН (табл.4). Таблица 4. Данные о распределении больных с ЛКПЖ по степени БЭН в группах.
Ввиду гнойно-резорбтивного истощения с длительным отрицательным азо-тистым балансом БЭН у больных с ГП была более значимой, чем при ЛКПЖ. Лишь у 14,3% пациентов с ГП обнаружили лёгкую степень БЭН, а преобладали средняя (46,9%) и тяжёлая (38,8%) степени БЭН. Если у больных с локальными ГП выявляли все степени БЭН, с преобладанием средней (40,9%), то при распространённых ГП – только среднюю (51,9%) и тяжёлую (48,1%) БЭН (табл.5). Таблица 5. Данные о распределении больных с ранними ГП по степени БЭН в группах.
Биоимпедансометрия позволила установить особенности водного баланса и состояние ТС. Для больных с ЛКПЖ была характерна общая гипергидрата-ция, преимущественно в интерстициальном водном секторе, а у пациентов с ГП, интерстициальный отёк возникал на фоне общего и внутриклеточного эксикоза и снижении объёма циркулирующей крови (ОЦК). Дефицит ОЦК на 10% оказывал влияние на многие гематологические показатели, делая их завышенными. Снижение общей МТ при кистах за счёт жирной массы тела (ЖМТ) вследствие длительного нарушения питания, подтверждало снижение индекса массы тела (ИМТ). Избыток веса на основании ИМТ и ЖМТ у больных с ГП с потерей общей МТ за период заболевания указывало, что ГП характерны для больных с ожирением. Это позволило предположить, что ожирение является фактором риска нагноения. Истощение при ГП проис-ходит не только за счёт ЖМТ, но и, преимущественно, за счёт распада мы-шечных белков и уменьшения тощей МТ, отражающих быстрое развитие БЭН средней и тяжёлой степени по типу маразматического квашиоркора. Влияние разных видов нутритивной поддержки и способов антисекретор-ной терапии на секрецию ПЖ при разработке профилактики постнекротичес-ких осложнений ОП оценивали у 23 больных с наружными неосложнёнными панкреатическими свищами (ННПС). В течение курса лечения у них приме-няли оральное (стол № 5 по Певзнеру), энтеральное зондовое (ЭЗП), полное парентеральное питание (ППП). Для устранения энтерогенной стимуляции секреции ПЖ проводили энтеральный лаваж (ЭЛ) охлажденным физиологи-ческим раствором. Медикаментозно секрецию подавляли в/в введением кваматела и п/к введением октреотида. В зависимости от режима питания и метода подавления внешней секреции ПЖ выделили 8 сравниваемых групп исследований: оральное питание; оральное питание + квамател + октреотид; ЭЗП; ЭЗП + квамател + октрео-тид; ППП; ППП + квамател + октреотид; ППП + ЭЛ; ППП + ЭЛ + квамател + октреотид. ППП после ЭЛ на фоне применения октреотида и кваматела обеспечивало наибольший функциональный покой ПЖ, что способствовало консервативному закрытию ННПС. Полученные данные явились предпосылкой для выбора оптимальной тактики консервативного лечения в I и II фазах ОП, основанной на ППП. Это было принципиально важно с точки зрения выработки мер профилактики развития ЛКПЖ и ГП. При разработке мер профилактики постнекротических осложнений ОП у 142 больных, поступивших в фазе энзимной токсемии с различным прог-нозом тяжести течения ОП, исследовали влияние разных способов анти-секреторной терапии и питания на течение ОП и его исходы. В анализ не включали больных, поступивших позднее 48 часов от начала ОП и с фуль-минантным течением ОП, умерших в первые 3 суток лечения. Пациентов разделили на 3 группы в зависимости от метода подавления секреции ПЖ. Больным 1 группы (61) отмывали кишечник охлаждённым физиологичес-ким раствором на фоне ППП. 2 группу составил 41 больной, которым на фоне ППП, начиная с 1х суток, в/в вводили квамател 20 мг 2 раза/сут и п/к – октреотид 100 мкг 3 раза/сут без ЭЛ. 40 пациентам 3 группы на фоне ППП комбинированно подавляли секрецию ПЖ (ЭЛ, квамател, октреотид). Отмывание кишечника в фазе энзимной токсемии способствовало раз-решению ДКН и уменьшению воспаления, что подтверждали клинические данные (уменьшение болей, гипертермии, гастростаза, появление первого стула) и результаты УЗИ (уменьшение размеров ПЖ, выпота в сальниковой сумке и отёка забрюшинной клетчатки). Комбинированное использование антисекреторных методов (3 группа) позволяло достичь наибольшего снижения уровня ферментемии (амилаза, липаза) и гормонов системы APUD стимулирующих секрецию ПЖ (холецистокинин, секретина) в ранние сроки лечения. Наихудшее течение ОП было во 2 группе, где кишечный лаваж не использовали. Применение октреотида в фазе энзимной токсемии ОП обеспечивало высокие концентрации препарата (экзогенный аналог соматостатина) в крови, но препятствовало высвобождению эндогенного соматостатина, а отмывание кишечника позволяло достичь физиологических концентраций гормона уже на 3 сутки лечения. При практически равных результатах в 1 и 3 группах среди больных с лёгким ОП, проведение только кишечного лаважа, имело экономические преимущества по сравнению с комбинированным подавлением секреции за счёт экономии дорогостоящих лекарств (октреотид и квамател). Применение октреотида и кваматела снижало патологическое кислотообразование в желудке, а кишечный лаваж оказывал компенсаторное влияние на ощела-чивающую функцию слизеобразующих желез. Раннее ЭЗП в I и II фазах ОП использовали у 30 больных. Учитывая риск осложнений при тяжёлом ОП, раннее ЭЗП применяли только при лёгком (17) или среднетяжёлом (13) ОП. ЭЗП начинали со 2-3х суток лечения после проведения в течение 1-2 суток ППП и кишечного лаважа. ППП уменьшало воспаление и ферментемию, способствовало разрешению ДКН, предотвра-щало ГП, а раннее ЭЗП усугубляло течение ОП, способствовало уклонению ферментов и прогрессированию ДКН. Разницы во влиянии на течение ОП между сбалансированными и олигопептидными смесями не было. Таблица 6. Данные о частоте развития ЛКПЖ у больных с ОП.
Раннее ЭЗП, стимулируя секрецию ПЖ, приводило к формированию кист не только при среднетяжёлом (23,1%), но и лёгком ОП. Частота развития ЛКПЖ на фоне ЭЗП при лёгком и среднетяжёлом ОП превышала таковую при ППП в первые 2 фазы заболевания. Включение кишечного лаважа в антисекреторную терапию (3 группа) позволяло сократить частоту фор-мирования ЛКПЖ при среднетяжёлом ОП в 2 раза и при тяжёлом ОП в 1,5 по сравнению медикатентозным подавлением секреции (2 группа) (табл.6). Среди больных всех групп, где в основе лечения было ППП, ГП выявили у 7(4,9%) из 142 больных. Если при лёгком ОП нагноений не было, а при среднетяжёлом – лишь у 1(1,2%) больного, то при тяжёлом ОП – у 27,3% (табл. 57). Медикаментозная антисекреторная терапия на фоне ППП (2 группа) сопровождалось ГП у 4(9,8%) больных с тяжёлым ОП, а при комбинированном подавления секреции ПЖ (3 группа) ГП выявляли в 2 реже (5,0%). Пациент с ГП при среднетяжёлом ОП, развившимися на фоне ППП, относился ко 2 группе, где не выполняли кишечный лаваж. Раннее ЭЗП, не только усугубляло течение ОП, но и способствовало развитию ГП в 2(15,4%) наблюдениях при среднетяжёлом ОП, что значительно превосходило частоту ГП на фоне ППП (1,2%) (табл.7). Таблица 7. Данные о частоте развития ГП у больных ОП.
Таблица 8. Данные о средней длительности стационарного лечения, частоте развития ГП и летальности в группах при проведении ППП.
* ─ достоверность различий показателей длительности лечения в группах. В 1 группе умер 1(1,6%) больной со среднетяжёлым ОП от отёка мозга на фоне алкогольного делирия. При тяжёлом ОП во 2 группе умерли 6(14,6%) больных, а в 3 группе – 4(10%). Общая летальность среди 142 больных ОП при ППП составила 7,8%(11) (табл. 8). При раннем ЭЗП ле-тальных исходов не было, что объясняли отсутствием среди этих больных исходно тяжёлого прогноза течения ОП. Кишечный лаваж в сочетании с квамателом и октреотидом на фоне ППП сокращал длительность лечения, частоту ГП и летальность. Использование только медикаментозного подавления секреции ПЖ на фоне ППП и раннее ЭЗП усугубляли последствия ОП и способствовали формированию постнек-ротических полостей по сравнению с больными, консервативное лечение ко-торых в I и II фазах ОП было основано на ППП с отмыванием кишечника. Оперированы 142(59,7%) больных с ЛКПЖ. Остальные 96 (40,3%) выпи-саны с кистами без операций в связи с отказом от лечения или для динами-ческого наблюдения. Всех оперированных пациентов распределили на 3 группы по срочности проведения операции (табл. 9). В I группу включили экстренно оперированных 35(24,6%) больных с ос-ложнениями ЛКПЖ: перфорация кисты в брюшную полость с перитонитом – 22(62,9%); аррозивное кровотечение в просвет кисты – 10(28,6%); аррозивное кровотечение в ЖКТ – 3(8,6%). 31(88,6%) больному выполнили под ЭТН лапаротомию, остановку кровотечения, наружное дренирование ЛКПЖ 2х-просветным дренажом (22) или 2х-просветным дренажом на сквозном про-воднике (9), 3(8,6%) больным с перфорациями кист без нагноения – санаци-онную лапароскопию, а в 1 наблюдении интрапанкреатической ЛКПЖ с аррозивным кровотечением – цистодуоденостомию. Таблица 9. Данные о распределении больных с ЛКПЖ в зависимости от тактики хирургического лечения.
Всех больных I группы с наружным дренированием ЛКПЖ путём средин-ного чревосечения (31 больной – 88,6%), в зависимости от варианта дрениро-вания распределили на 2 подгруппы: 1 п/гр – 22 больных с традиционным дренированием ЛКПЖ 2х-просветным дренажём, а во 2 п/гр – 9 пациентов с 2х-просветными дренажами со сквозным проводником. II группу составили 39(27,5%) больных, оперированных по срочным пока-заниям (нагноение ЛКПЖ и асцит-перитонит), которых распределили на 2 подгруппы по характеру доступа. 14 больным 1 п/гр дренирование выполня-ли под ЭТН через срединное чревосечение: у 8 – 2х-просветным дренажом и у 6 – 2х-просветным дренажом на сквозном проводнике. Во 2 п/гр объедини-ли 25 больных с малоинвазивным дренированием (21) или пункционным ле-чением (4) под местным или в/в обезболиванием. Из 10 больных с ЛКПЖ, осложнёнными асцит-перитонитом, у 5 (50,0%) выполнили дренирование через широкое чревосечение под ЭТН, а у остальных – лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости с малоинвазивным дренировани-ем ЛКПЖ (3) под в/в наркозом или без дренирования ЛКПЖ (2). 68 больных III группы оперированы в плановом порядке: 19(27,9%) – на-ружное дренирования через широкое чревосечение; 8(11,8%) – малоинвазив-ное наружное дренирование; 22 – цистодигестивные соустья, причём из них 11(16,6%) – цистодуоденогастростомию на сквозном дренаже (патент на изобретение №2277870 от 20.06.2006). 19(27,9%) больных излечены много-кратными ТАП (патент на изобретение №2277869 от 20.06.2006). Внутреннее дренирование выполняли при ЛКПЖ, связанных с протоком ПЖ. Малоиназивные вмешательства в I группе, выполнимые лишь при перфор-ативных кистах без нагноения, сопровождались более благоприятным после-операционным периодом. При широком чревосечении предпочтительнее на-ружное дренирование 2х-просветным дренажом на сквозном проводнике. Способ дренирования при широком доступе в экстренном порядке не влиял на частоту послеоперационных осложнений и летальность. Исходная ПОН, гнойное воспаление, большая операционная травма способствовали развитию у большинства больных I группы послеоперационных осложнений: пневмо-ния – 12(37,5%), нагноение раны – 10(25,7%), эвентрация (2), абсцесс брюш-ной полости (2). Высокая летальность (40,0%) была обусловлена тяжёлым исходным состоянием пациентов, недостаточной предоперационной подго-товкой из-за экстренности операции и поздним поступлением больных. Анализ результатов лечения больных II группы выявил преимущества ма-лоинвазивных методов перед широким чревосечением, возможность пунк-ционного излечения нагноившихся ЛКПЖ объёмом до 200 мл без секвестров. Малоинвазивное дренирование ЛКПЖ, осложнённых нагноением или панк-реатогенным асцитом, способствовало раннему началу ЭЗП и сипинга, умень-шению частоты послеоперационных осложнений и летальности. Во II группе умерли 7(17,9%) больных. В 1 п/гр летальность (28,6%) была в 2 раза выше, чем во 2 п/гр – 12,0%. Если в 1 п/гр причинами смерти были пневмония (2), сердечно-сосудистая недостаточность (1) и инфаркт миокарда (1) при различ-ной выраженности БЭН, то у всех 3 умерших во 2 п/гр неблагоприятный ис-ход лечения определила тяжёлая недостаточность ТС. Во II группе из 32 вы-живших 2(6,3%) больных выписаны после устранения асцита с уменьшенными кистами для плановой операции, 12(37,5%) – с наружными свищами ПЖ, 7(21,9%) – с дренажами без панкреатического свища (дренажи удалены амбу-латорно через 2-8 недель). У 11(34,4%) больных дренажи были удалены перед выпиской ввиду облитерации кист, что подтверждало УЗИ и фистулография. Таблица 10. Данные об эффективности (в %) пункционного лечения в зависимости от локализации кисты и её связи с протоковой системой ПЖ.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям