Методические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8) icon

Методические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8)





Скачать 200.05 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8)
П.С. Кривонос
Дата27.03.2013
Размер200.05 Kb.
ТипМетодические рекомендации
МИНИСТЕРСТВО РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиопульмонологии

Научно-исследовательский институт пульмонологии

и фтизиатрии МЗ РБ


П.С. Кривонос, Н.С. Морозкина, Г.С. Авдеев, Г.Л. Гуревич, Е.М. Скрягина


Туберкулез у ВИЧ-инфицированных.


Методические рекомендации


Минск 2002


УДК- 616-002.5-02:616.98 (075.8)

ББК – 55.4я73

Т81

А в т о р ы: канд. мед. наук, доц. П.С. Кривонос, канд. мед. наук Н.С. Морозкина, Г.С. Авдеев, доктор мед. наук Г.Л. Гуревич, канд. мед. наук. Е.М. Скрягина.


Р е ц е н з н т ы: зав. кафедрой инфекционных болезней, доктор мед. наук, профессор И.А. Карпов


Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций _________ 2002 г., протокол № _____


Кривонос П. С.

Т81 Туберкулез у ВИЧ-инфицированных: Метод. Рекомендации / Кривонос П.С., Морозкина Н.С., Авдеев Г.С., Гуревич Г.Л., Скрягина Е.М. – Мн.: БГМУ. 2002- 19 с.


Отражены основные вопросы эпидемиологии, диагностики, клинических проявлений и терапии ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Изложены особенности патогенеза и патоморфологии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. Приведены диагностические критерии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Даны схемы химиотерапии туберкулеза и его профилактика у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Методические рекомендации предназначены для студентов IV-VI курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов, клинических ординаторов, стажеров и врачей-фтизиатров.

УДК- 616-002.5-02:616.98 (075.8)

ББК – 55.4я73

©Белорусский государственный

медицинский университет, 2002


Тема занятия: Туберкулез в сочетании с другими заболеваниями (сахарный диабет, хронические неспецифические воспалительные заболевания легких, рак легкого, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, алкоголизм, наркомания, туберкулез и СПИД).


^ Общее время занятия: 2,5 часа


Мотивационная характеристика темы

В настоящее время в мире ежегодно заболевает туберкулезом около 9 млн человек, а 3 млн умирает от данной инфекции. Туберкулез уносит жизней больше, чем любая другая инфекция. Из всех смертей, которые можно было бы предупредить, 25% составляет смерть от туберкулеза. Основными причинами современного неблагополучия по туберкулезу являются ухудшение жизненного уровня населения во многих странах мира для больших групп людей, в том числе из регионов с высокой пораженностью туберкулезом, и все возрастающее влияние ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция не только способствует дальнейшему распространению туберкулеза среди населения, но осложняет диагностику, клиническое течение и терапию туберкулезного процесса.

Для того, чтобы достичь определенного прогресса в борьбе с туберкулезом необходимо усилить мероприятия направленные одновременно против обеих инфекций.

^ Цель занятия: Изучить особенности эпидемиологии, патогенеза, клинических проявлений и лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

Задачи занятия:

  • ознакомиться с распространенностью ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в различных регионах и группах населения;

  • закрепить знания по эпидемиологии, патогенезу, диагностике и клиническим проявлениям ВИЧ-инфекции;

  • научиться диагностировать туберкулезные проявления у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом;

  • ознакомиться с современными схемами лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза;

  • усвоить методы профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.


^ Требования к исходному уровню знаний.

Необходимо повторить из: патологической анатомии - особенности туберкулезного воспаления; микробиологии – морфологию вируса иммунодефицита человека (HTLV-III), механизм иммунных нарушений при ВИЧ-инфекции; пропедевтики внутренних болезней – группы населения с риском ВИЧ-инфицирования, ВИЧ-ассоциированную патологию, клинические проявления СПИДа.


Контрольные вопросы из смежных дисциплин

  1. Характеристика ретровируса (HTLV-III).

  2. Особенности нарушения иммунитета при ВИЧ-инфекции.

  3. Диагностические маркеры ВИЧ-инфекции.

  4. Клинические проявления СПИДа.

  5. Особенности патогенеза ВИЧ-инфекции.

  6. Группы населения с высоким риском ВИЧ-инфицирования.

  7. Симптомокомплекс ВИЧ-ассоциированной патологии.

  8. Меры профилактики ВИЧ-инфекции.


Контрольные вопросы по теме:

  1. Распространенность ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в различных регионах и группах населения.

  2. Особенности патогенеза ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

  3. Характер морфологических проявлений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.

  4. Группы населения с высоким риском развития ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

  5. Диагностические критерии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.

  6. Особенности выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.

  7. Особенности туберкулезного процесса на различных стадиях ВИЧ-инфекции.

  8. Внелегочные проявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

  9. Основные принципы химиотерапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.

  10. Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.


^ Учебный материал


В начале XXI века важными и глобальными проблемами в мире являются неуклонный рост заболеваемости туберкулезом и СПИДом, а также распространение наркомании среди молодежи, обуславливающей взрывоопасный рост ВИЧ-инфекции. Быстрое распространение ВИЧ-инфекции во многих регионах мира вносит радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза и вызывает большие трудности не только в диагностике и лечении этого заболевания, но и в проведении противотуберкулезных мероприятий.


I^ . Распространение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза

По данным ВОЗ в мире насчитывается 33 млн. ВИЧ-инфицированных, СПИД зарегистрирован у 13 млн. человек, около 5,6 млн. человек инфицированы туберкулезом и ВИЧ. ВИЧ-инфекция является самым мощным биологическим фактором, повышающим (более чем в 10 раз) восприимчивость к заражению туберкулезом, увеличивающим реактивацию дремлющих микобактерий туберкулеза (МБТ). Риск развития туберкулеза в течение жизни у ВИЧ-отрицательных людей составляет 5-10%, у ВИЧ-положительных – 50%. Считается, что заболеваемость туберкулезом может увеличиваться в 3 раза, если 10% взрослого населения страны будет инфицировано ВИЧ.

Тесная взаимосвязь между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией раньше всего обнаружилась в странах Африки, а также среди наркоманов в США. Установлено, что во всех странах мира туберкулез оказывается наиболее частой инфекцией, регистрируемой у больных СПИДом, в странах Латинской Америки туберкулез находят у 20-30% больных СПИДом, в странах Африки – более чем у 30%.

Эпидемиологический прогноз по туберкулезу в связи с ростом эпидемии ВИЧ/СПИД весьма неблагоприятен, эпидемия ВИЧ считается ведущей причиной возрождения туберкулеза не только в развивающихся странах, но и в индустриально развитых, в том числе большинства стран Европы. С другой стороны, туберкулез является основной причиной заболеваемости и смертности среди ВИЧ-инфицированных лиц.

Считается, что ведущим фактором увеличения заболеваемости туберкулезом через несколько лет будет рост ВИЧ-инфекции, а не социально-экономические условия.


^ II. Этиология, патогенез и выявление туберкулеза у

ВИЧ-инфицированных

Возбудителем СПИДа является ретровирус, открытый в 1983 г. в г. Париже Р.К. Галло и соавт. и обозначенный символом HTLV-III, который в настоящее время известен как ВИЧ-1, в некоторых регионах Африки у больных СПИДом выделен ВИЧ-2. Известно, что ВИЧ воспроизводится при СПИДе непрерывно и быстро в течение всего периода болезни, продуцируя приблизительно 10 млрд. новых вирусных частиц в день.

Оболочка вируса сформирована гликопротеинами, липидами. Ретровирусная РНК содержит гены структурных вирусных белков, ген вирусных ферментов. СПИД (AIDS) вызывается ВИЧ, который инфицирует СД4+ клетки, включая хелперы-индукторы Т-клеток. Таким образом, формируется необратимее нарушение иммунных механизмов, особенно со стороны клеточного иммунитета, имеющего основное значение при туберкулезе. При этом нарушаются дифференциация макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани, вследствие чего на ранних стадиях инфицировании ВИЧ изменяется морфология туберкулезного воспаления, на поздних – не происходит формирование специфической гранулемы.

Этапы эволюции СПИДа включают: 1) ВИЧ-инфекция в виде бессимптомного носительства (боле половины случаев), при обследовании выявляют ВИЧ (+) реакцию, но люди в это время в 92% случаев считают себя здоровыми, жалоб не предъявляют; 2) СПИД-ассоциированного комплекса – в основном это ВИЧ-инфекция, которая проявляется лимфоаденопатией и изменениями лабораторных показателей. При осмотре часто (у 74%) выявляется увеличение лимфатических узлов. Этот период может продолжаться более 5 лет; 3) «развернутого» СПИДа с 3 главными признаками: нарушением Т-клеточного иммунитета, симптомокомплексом угрожающих жизни бронхолегочных инфекций (включая туберкулез), саркому Капоши или злокачественную лимфому. Основными методами диагностики ВИЧ/СПИДа является определение: числа СД4+ Т-лимфоцитов и «вирусной нагрузки». У здоровых людей число СД4+ клеток может достигать 1400 в 1 мкл, при ВИЧ-инфекции снижается до 500 в 1 мкл и менее. При СПИДе число СД4+ клеток 200 в 1 мкл является диагностическим критерием. «Вирусная нагрузка» (количество ВИЧ-1 РНК копия/мл крови) у ВИЧ-инфицированных составляет от 500-5000 до 30000 копий/мл. При СПИД-ассоциированном комплексе количество ВИЧ-1 РНК составляет 30000-100000 копий/мл, клинически выраженном СПИДе – более 100000 копий/мл (при СД4+ менее 200 в 1 мкл крови).


Патогенез ВИЧ-ассоциированного туберкулеза

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции количество СД4-лимфоцитов уменьшается, их функция нарушается. При этом существенно ослабляется макрофагальный фагоцитоз и активность естественных киллеров и, в целом, иммунный ответ макроорганизма на выделение и размножение МБТ. В свою очередь туберкулезная инфекция ускоряет репликацию ВИЧ, которая стимулируется прямо микобактериями и (или) опосредованно цитокинами.

Активный туберкулезный процесс, в отличие от латентной инфекции, ведет к клеточной активации и выбросу цитокинов, которые ускоряют репликацию вируса. Количество СД4+ во время проявления активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в среднем составляет 326/мкл.

Активный туберкулез развивается относительно рано в течении ВИЧ-инфекции и может быть наиболее ранним клиническим проявлением ВИЧ-инфекции. Туберкулез легких доминирует при относительно более высоком уровне СД4+ -клеток, но по мере снижения их количества в крови (до 200 • 106/л) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживаются внелегочные локализации с поражением печени, почек, поджелудочной железы, сердца и костей. Милиарный туберкулез и менингит преимущественно развивается при количестве СД4+ - Т-лимфоцитов около 100•106/л и ниже. При этом наблюдается не только падение числа СД4+ -клеток, но и их повреждение, что сопровождается выраженным ослаблением активности альвеолярных макрофагов и усиленным размножением в легких МБТ и диссеминацией туберкулеза.

Туберкулез легких ускоряет течение ВИЧ-инфекции и достоверно уменьшает продолжительность жизни больных, что особенно выражено при заражении лекарственно-устойчивыми формами МБТ. В случае инфицирования ВИЧ/СПИД пациентов лекарственно-резистентными МБТ в 2 раза чаще развиваются сочетанные формы туберкулеза (полиорганные поражения), чем при инфицировании лекарственно-чувствительными штаммами.

Продолжительность жизни больных СПИДом в сочетании с туберкулезом легких составляет, в среднем, 579 дней, в сочетании с внелегочными локализациями – значительно меньше (373 дня). Нередко диагноз туберкулеза у больных СПИДом ставится только на вскрытии, а ¼ умерших от СПИДа патологоанатомическое исследование вообще не проводится, из чего можно заключить, что далеко не все больные туберкулезом выявляются.


Группы риска ВИЧ-ассоциированного туберкулеза

В определенных группах населения ВИЧ-ассоциированный туберкулез встречается наиболее часто:

  1. Лица, инфицированные одновременно ВИЧ и туберкулезом, подвержены высокому риску развития туберкулеза, особенно инъекционные наркоманы, которые являются восприимчивым контингентом и потенциальным резервуаром ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. У инъекционных наркоманов на фоне ВИЧ-инфекции туберкулез преобладает среди других инфекций;

  2. Осужденные и лица, освободившиеся из ИТУ в течение 3-х лет. В пенитенциарных учреждениях существует комбинация факторов риска: перенаселенность, состояние хронического стресса, плохое питание, большое число шприцевых наркоманов, частая перемещаемость осужденных, низкий уровень медицинских знаний, недостаточный объем квалифицированной и специализированной медицинский помощи и др. Распространенность туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных осужденных лиц в десять раз выше, чем среди остального населения.

  3. Эмигранты. Факторами риска эмиграционных групп являются: нелегальное положение, неудовлетворительные бытовые условия, коммуникационные сложности, высокая заболеваемость туберкулезом.

  4. Стационарные больные лечебно-профилактических учреждений. При внутрибольничном заражении туберкулезом ВИЧ-инфицированных - пациентов развиваются эпидемии с высокой смертностью. Для этих больных характерен короткий период инкубации туберкулеза, высокая чувствительность к реинфекции, в том числе полирезистентным штаммам МБТ.

Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц

и больных СПИДом.

Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом осуществляется путем проведения:

  1. Планового рентгено-флюорографического обследования, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева;

2 раза в год проводится обследование ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом с наличием отягощающих факторов:

- заключенных лиц, освободившихся из ИТУ в течение 3-х лет;

- мигрантов;

- лиц, контактирующих или контактировавших с больными туберкулезом;

- внутривенных наркоманов;

- больных сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получавших кортикостероидную или иммуносупрессирующую терапию;

1 раз в год проводится обследование ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом без наличия вышеперечисленных отягощающих факторов.

  1. Внепланового рентгено-флюорографического обследования, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева при наличии симптомов, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, повышенная потливость, кровохарканье), сохраняющимися в течение 3-х недель и более;

  2. Бактериоскопического, бактериологического, молекулярно-генетического (ПЦР) и морфологического исследований крови, спинномозговой и плевральной жидкости, мочи, биоптатов печени, кожи и различных других биологических жидкостей и тканей, а также эндоскопического, ультразвукового, компьютерно-томографического исследования органов и систем при подозрении на наличие внелегочной локализации туберкулезного процесса.


^ III. Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.

Диагностические критерии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных во многом зависят от степени иммуносупрессии, основным объективным показателем которой является количество СД4+ клеток. На ранней стадии ВИЧ-инфекции диагностика туберкулеза существенно не отличается от изолированного заболевания. У ВИЧ-инфицированных с выраженным иммунодефицитом верификация сопутствующего ТБ значительно затруднена из-за атипичности результатов клинических, рентгенологических, иммуно-морфологических исследований и скудного количества МБТ в биологическом материале.

С учетом вышеуказанных особенностей и атипичности клинических, лабораторных и морфологических проявлений заболевания существуют достоверные и относительно достоверные критерии диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированного больного.

^ К достоверным диагностическим критериям туберкулеза относятся:

обнаружение (и идентификация) возбудителя туберкулеза в биологическом материале (мокроте, бронхоальвеолярном смыве, биологических жидкостях и др.) бактериологическим методом (обнаружение кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мазка не позволяет окончательно отдифференцировать МБТ от других и атипичных микобактерий);

выявление характерных для туберкулеза морфологических (гисто-логических) изменений в органах и тканях.

^ К относительно достоверным диагностическим критериям туберкулеза относится: констатация положительной клинико-рентгенологической динамики клинических проявлений заболевания и патологических изменений в легких или других органах и тканях, выявляемых с помощью рентгенологических, эндоскопических, эхоскопических методов исследования, под влиянием противотуберкулезной тест-терапии (курсового приема 3-4 противотуберкулезных препаратов в течение 2-3 месяцев).


^ IV. Клинические проявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза

Характеристика туберкулеза на различных стадиях ВИЧ-инфекции

Характеристика ТБ

Стадия ВИЧ-инфекции:

Ранняя

Поздняя (СПИД)

Клиническая картина

Часто соответствует классическому вторичному ТБ

Часто напоминает первичный ТБ. Более чем в 60% случаев выявляются изолированные или сочетанные милиарные и внелегочные формы заболевания.

Результаты бактериоскопии и бактериологических исследований

Такие же, как у ВИЧ-отрица­тельных больных

Часто отрицательные (в результате ослабления выраженности воспалительной реакции в легких)

Обязательно необходима идентификация возбудителя, так как очень часто наблюдается выделение нетуберкулезных (атипичных) микобактерий.

Рентгенологические изменения на основа­нии рентгенографии и/или компьютерной томографии (КТ)

Часто типичные (с кавернами и инфильтратами в верхних долях легких)

Часто – интерстициальные инфильт­раты, уменьшение прозрачности в средних и нижних отделах легких при отсутствии каверн, а также (в 60% случаев) билатеральное увеличение внутригрудных лимфоузлов. Нередко (36%) выявляются полисерозиты.

Туберкулиновые пробы

Положительны у 80% больных

Преимущественно отрицательные (в 58-70% случаев)

Гистологические изменения в лимфоузлах

Уменьшение количества эпителиоидных клеток, исчезновение гигантских клеток Пирогова-Ланхганса

Массивное разжижение, отсутствие типичного казеоза.

Наиболее общими особенностями клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц являются:

  • остропрогрессирующее течение заболевания;

  • диссеминированный или милиарный характер поражения с вовлечением лимфатической системы, серозных и мозговых оболочек, желудочно-кишечного тракта;

  • высокий удельный вес внелегочных форм заболевания (в зависимости от выраженности иммунодефицита - от 20 до 70%);

  • снижение туберкулиновой;.

  • высокий удельный вес лекарственно-устойчивых форм заболевания (до 60% и более);

  • высокая контагиозность больных.

Туберкулез у ВИЧ-серопозитивных лиц проявляется выраженной клинической симптоматикой: лихорадкой, слабостью, ночными потами, потерей веса, кашлем, реже - хронической диареей, болями в груди и одышкой. Однако неспецифический характер всех этих симптомов не позволяет говорить об их диагностической ценности для туберкулеза на фоне общего тяжелого состояния, обусловленного ВИЧ-инфекцией. Сходную клиническую симптоматику могут иметь и другие ВИЧ-ассоциированные заболевания.

Наиболее частыми внелегочными формами у ВИЧ-инфицированных лиц является: туберкулезная лимфоаденопатия, менингит, плеврит или перикардит, милиарный ТБ. Диагностика специфического менингита часто затруднена, поскольку в 10-40% обнаруживаются малоизмененные показатели спинномозговой жидкости. В литературе описано много вариантов необычных проявлений туберкулеза у ВИЧ-серопозитивных пациентов: туберкулеза позвоночника, перикарда, желудка, кожи.

Специфический процесс у ВИЧ-инфицированных детей при выраженной иммунодепрессии наиболее часто проявляется диссеминированным поражением легких, а также менингитом или генерализованной лимфоаденопатией.


^ V. Лечение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза

1. Лечение туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции должно проводиться медицинским персоналом, имеющим опыт работы с данными инфекциями. Первый этап химиотерапии (до прекращения бактериовыделения) больной должен находиться в специализированном стационаре. Весь период лечения прием медикаментов необходимо проводить под строгим контролем медицинского персонала!

2. Пациент ВИЧ-ассоциированного туберкулеза должен быть мониторирован на ТБ/ВИЧ с целью выявления парадоксальных и побочных реакций на действие назначаемых медикаментов.

3. Необходимо полностью исключить применение тиоацетазона, использовать менее токсичные аналоги противотуберкулезных препаратов (рифабутин вместо рифампицина, амикацин вместо канамицина), чаще практиковать интермиттирующий прием химиопрепаратов.

4. Одновременно с изониазидом в обязательном порядке надо назначить пиридоксин (Vitamin В6) 25-50 мг ежедневно или 50-100 мг 2 раза в неделю.

5. Необходимо использовать резервные противотуберкулезные препараты в зависимости от наличия и степени выраженности лекарственной устойчивости МБТ.

6. При выявлении мультирезистентности или отсутствии эффекта от лечения необходимо удлинить сроки начальной и последующих фаз лечения до 4-5 и 9-18 месяцев соответственно.

7. В случае, если антиретровирусная терапия (АРТ) ТБ/ВИЧ пациенту не проводится, для лечения туберкулеза используются стандартные режимы противотуберкулезной химиотерапии с использованием рифампицина в соответствии с категориями к которым относится пациент.

8. При применении АРТ необходимо исключить прием рифампицина, заменив его на рифабутин, либо вообще на препарат другой группы. Поэтому на фоне АРТ возможно применение трех различных схем приема противотуберкулезных препаратов: схема № 1 – с применением высоких доз рифабутина, схема № 2 – с применением низких доз рифабутина и схема № 3 (стрептомициновая, без рифабутина).

^ Схема № 1 полихимиотерапии туберкулеза у

ВИЧ-инфицированных лиц


^ Начальная фаза

Фаза продолжения

Препараты

Длительность

Препараты

Длительность

INH 5 мг/кг (до 300 мг в сутки) per os или в/м

RFB 450-600 мг в сутки per os.

PZA 15-30 мг/кг (до 2 г в сутки) per os

Ежедневно

2 месяца (8 недель)

INH 5 мг/кг (до 300 мг в сутки) per os или в/м

RFB 450-600 мг в сутки per os.

Ежедневно

4 месяца

(18 недель)







Или

EMB 15-25 мг/кг (до 1600 мг в сутки) per os

Или

SM 15 мг/кг (до 1 г) в/м




INH 15 мг/кг (до 900 мг в сутки) per os или в/м

RFB 600 мг в сутки per os.

2 раза в неделю

4 месяца

(18 недель)


Примечание: INH –изониазид, RFB – рифабутин, PZA – пиразинамид, EMB – этамбутол, SM – стрептомицин.

^ Схема № 2 полихимиотерапии туберкулеза

у ВИЧ-инфицированных лиц

^ Начальная фаза

Фаза продолжения

Препараты

Длительность

Препараты

Длительность

INH 5 мг/кг (до 300 мг в сутки) per os или в/м


RFB 150 мг в сутки per os или PZA 15-30 мг/кг (до 2г в сутки) per os

Ежедневно

2 месяца (8 недель)

INH 5 мг/кг (до 300 мг в сутки) per os или в/м

RFB 150 мг в сутки per os или в/в

Ежедневно

4 месяца

(18 недель)







Или

EMB 15-25 мг/кг (до 1600 мг в сутки) per os

Или

SM 15 мг/кг (до 1 г) в/м




INH 15 мг/кг (до 900 мг в сутки) per os или в/м

RFB 300 мг в сутки per os или в/м

2 раза в неделю

4 месяца

(18 недель)


^ Схема № 3 полихимиотерапии туберкулеза

у ВИЧ-инфицированных лиц


^ Начальная фаза

Фаза продолжения

Препараты

Длительность

Препараты

Длительность

INH 5 мг/кг (до 300 мг в сутки) per os или в/м

SM2 15 мг/кг (до 1 г) в/м

PZA 15-30 мг/кг (до 2 г в сутки) per os

EMB 15-25 мг/кг (до 1600 мг в сутки) per os

Ежедневно

2 месяца (8 недель)

INH 15 мг/кг (до 900 мг в сутки) per os или в/м

SM 25-30 мг/кг (до 1,5г) в/м

PZA 50-70 мг/кг (до 3,5 г в сутки) per os

2 раза в неделю

7 месяцев

(28 недель)

Или




Или

INH 5 мг/кг (до 300 мг в сутки) per os или в/м

SM 15 мг/кг (до 1 г)

PZA 15-30 мг/кг (до 2 г в сутки) per os

EMB 15-25 мг/кг (до 1600 мг в сутки) per os

Ежедневно 2 недели, и затем 2-3 раза в неделю в течение 6 недель

INH 15 мг/кг (до 900 мг в сутки) per os или в/м

SM 25-30 мг/кг (до 1,5г) в/м

PZA 50-70 мг/кг (до 3,5 г в сутки) per os

2-3 раза в неделю

7 месяцев

(28 недель)


При лечении ВИЧ-ассоциированного туберкулеза значительно возрастает частота и выраженность побочных реакций (более 10-20%) на антибактериальные препараты (особенно на тиоацетазон, рифампицин и стрептомицин).

К числу тяжелых побочных реакций, которые могут закончиться летальным исходом, относятся эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).


^ VI. Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц

Используют в основном, химиопрофилактику (ХП) и только в крайне редких случаях специфическую иммунопрофилактику вакциной БЦЖ (из-за высокой частоты осложнений). Проведение химиопрофилактики сокращает риск заболеваемости туберкулезом среди инфицированных туберкулезом и ВИЧ в 4-6 раз. Назначается врачом- фтизиатром всем ВИЧ-инфицированным лицам, положительно реагирующим на туберкулин, а также контактирующим с больными активными формами туберкулеза (даже при наличии туберкулиновой анергии), больным с уровнем СД4+< 200.

Длительность должна составлять не менее 3-6 месяцев. Более длительные (9-12 месяцев) курсы лечения назначаются ВИЧ-инфицированным лицам при наличии отягощающих факторов или их сочетания:

  • контакт с больным туберкулезом;

  • положительная реакция Манту папула (≥ 5 мм); положительная реакция Манту в прошлом папула (≥ 5 мм);

  • наличие остаточных посттуберкулезных изменений;

  • нахождение в пенитенциарных учреждениях.

Длительность курса химиопрофилактики туберкулеза может быть также увеличена до рекомендуемой ВОЗ продолжительности (9-12 месяцев) в индивидуальном порядке.

Кратность курсов химиопрофилактики устанавливается индивидуально. Однако, при продолжительности превентивного приема противотуберкулезных препаратов 9 и более месяцев, рекомендуется назначать повторные курсы лечения не ранее, чем через 3 года.

Стандартным режимом химиопрофилактики считается ежедневный прием изониазида (300 мг/день у взрослых и 10-15 мг/кг в день у детей).

В регионах с высокими показателями множественной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам назначаются индивидуальные схемы химиопрофилактики, например: пиразинамид (25-30 мг/кг/день) + офлоксацин (400 мг) или ципрофлоксацин (750 мг) + этамбутол (15-25 мг/кг/день).

При невозможности осуществлять ежедневный контроль приема противотуберкулезных препаратов, проведение химиопрофилактики должно проводится интермиттирующим методом 2-3 раза в неделю (в соответствующих этому методу дозах) под непосредственным контролем медработника.


^ Задание для самостоятельной работы студентов


  1. По представленным учебным историям болезни определить достоверные критерии туберкулезного поражения у ВИЧ-инфицированных.

  2. По представленным учебным историям болезни определить относительно достоверные критерии туберкулезного поражения у ВИЧ-инфицированных.

  3. Назначить оптимальную схему химиотерапии ВИЧ-инфицированному больному туберкулезом легких.

  4. Назначить оптимальную схему химиотерапии туберкулеза легких больному СПИДом.

  5. Определить индивидуальную программу профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированного лица.



Литература

Основная

  1. Перельман М.И., Коровкин В.А. Фтизиатрия (учебник для студентов медицинский вузов). Москва, 1996.

Дополнительная

  1. Волкова К.И., Кокосов А.Н., Браженко Н.А. Туберкулез в период эпидемии ВИЧ/СПИДа и наркомании //Пробл. туб. 2001.- №2. С. 61-65.

  2. Карачунский М.А. // Профилактика, диагностика и фармакотерапия некоторых инфекционных заболеваний. Москва, 2002. С. 88-92.







Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Методические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 72002-022 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк- 616-002. 582 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-036. 865

Методические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-084

Методические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 8-091(075. 8)

Методические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 4-008. 64-08 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 9-084 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8)

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы