Чичахов дьулустан Анатольевич научное обоснование анестезиолого-реанимационного обеспечения детского населения региона
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
1 2
|
На правах рукописи ЧИЧАХОВ Дьулустан Анатольевич НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНА (на примере Республики Саха (Якутия) 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение 14.01.20 - анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки и на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ^
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита состоится «___»_______________2012 года в 10-00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.04 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д. 22). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16). Автореферат разослан «___» ________________ 2012 г. Ученый секретарь Диссертационного совета З.д.н. РФ, д.м.н., профессор В.К. Юрьев ^ Актуальность проблемы. Здоровье детей и подростков имеет исключительное значение в деле сохранения генофонда нации, трудового и оборонного потенциала страны. В этой связи сокращение младенческой и детской смертности в регионах Российской Федерации (РФ) является общегосударственной задачей. Конвенция о правах ребенка, обязательства по которой взяли почти все страны мира, предусматривает осуществление государствами-участницами широкого спектра законодательных, административных и других мер для обеспечения интересов детей, в первую очередь, в области охраны их здоровья. Проблемы сохранения здоровья, сокращения смертности и инвалидизации детей названы приоритетными [Баранов А.А., Лапин Ю.Е., 2009]. В начале ХХI века в РФ сложилась тревожная ситуация в области детского здравоохранения, которая обусловлена недостаточным финансированием отрасли, недоступностью для части российских детей высоких медицинских технологий, неблагоприятным уровнем важнейших показателей состояния их здоровья [Филатов В.Н., Юрьев В.К., 2000; Щепин О.П., 2003; Шабалов Н.П., Воронцов И.М., 2004; Стародубов В.И., 2005; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2007; Микиртичан Г.Л., 2007; Вишняков Н.И., 2009; Денисов И.Н., 2009]. Установившаяся в начале века естественная убыль населения страны представляет собой серьезную угрозу для национальной безопасности страны [Тишук Е.А., 2001; Лисицын Ю.П., 2009; Широкова В.И., Кочорова Л.В., Лучкевич В.С., Клюковкин К.С., 2009]. В последние годы еще более усилились такие негативные тенденции, как значительные территориальные различия в уровнях обеспеченности населения медицинской помощью, нерациональность в формировании сети учреждений здравоохранения, а, следовательно, и несоответствие ее потребностям населения в медицинской помощи [Щепин О.П., 2008]. Эти причины справедливы и для Дальневосточного федерального округа (ДВФО) и Республики Саха (Якутия) (РС (Я)) [Тырылгин М.А., 2008; Бурцева Т.Е., 2010]. Одной из существенных проблем демографического развития РС (Я) сегодня является высокая детская смертность [Вербицкая Л.И., 2011]. В деле сокращения смертности детей решающая роль принадлежит анестезиолого-реанимационной службе регионов. Совершенствование детской реанимационной службы и повышение качества оказания помощи детям, находящимся в критическом состоянии, является одним из наиболее приоритетных направлений здравоохранения страны [Цыбулькин Э.К., Иванеев М.К., 1994; Кузьменко А.П., 2002; Валиуллина С.А., 2004; Потапов А.Ф. и др., 2005; Казаков Д.П., 2006; Цымбал Д.Е. и др., 2006]. Условиями, определяющими качество оказания реанимационной помощи детям, находящимся в критическом состоянии, являются также экономические и географические особенности региона [Казаков Д.П., 2006; Орел В.И. и др., 2007; Александрович Ю.С. и др., 2008]. Доступность и качество медицинской помощи на реанимационном этапе лечения, вне зависимости от местонахождения пациента во многом предопределяет исход основного заболевания [Девайкин Е.В., 2000, Елькин И.О., 2003]. Если в крупных мегаполисах и центральных областях страны качество оказания реанимационной помощи детям находится на достаточно высоком уровне, то в отдаленных регионах и сельской местности это далеко не так, причем в настоящее время эта проблема существенно усугубилась. Данная ситуация обусловлена, как недостаточным количеством специализированных лечебно-профилактических учреждений в сельской местности, так и отсутствием в них возможности использовать все современные методы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии [Middleton K.R., Burt C.W., 2006; Александрович Ю.С. и др., 2009; Гордеев В.И., 2009; Иванов Д.О. 2009]. Наиболее остро проблема доступности специализированной медицинской помощи стоит в регионах РФ с преимущественным проживанием населения на селе. В РС (Я) более 80% ЛПУ находятся в сельской местности, часть из которых имеет сезонную транспортную доступность. В таких условиях повышение эффективности системы неотложной педиатрии регионов Крайнего Севера, к каковым относится РС (Я), с присущей им низкой плотностью и дисперсностью расселения населения, на современном этапе невозможно без совершенствования системы организационно-административных решений. В последнее время выполнено немало работ по изучению состояния здоровья детского населения регионов Крайнего Севера России [Часнык В.Г., 2003; Лясковик А.Ц., 2004; Кулаков В.Н., 2004]. Кроме того, достаточно хорошо освещены вопросы организации реанимационно-анестезиологической службы взрослого и детского населения крупных регионов страны [Садчиков Д.В., Лушников А.В., 1999; Кузьменко А.П., 2002; Левит А.Л., 2005; Казаков Д.П., 2006]. В то же время исследования, посвященные проблемам организации педиатрической анестезиолого-реанимационной службы регионов Крайнего Севера РФ в современных условиях, единичны [Капиносов А.А., 2009, Макарова Т.С., 2010]. Таким образом, проблема оптимизации педиатрической анестезиолого-реанимационной службы регионов Крайнего Севера РФ с низкой плотностью расселения населения приобретает актуальное значение. Создание современной, научно обоснованной системы организации службы неотложной педиатрии в РС (Я) может решить такую сложную государственную задачу как снижение детской смертности в регионе и повысить эффективность функционирования всей системы здравоохранения. Необходимость комплексного решения этих вопросов определила цель и задачи настоящего исследования. ^ Научное обоснование и разработка стратегии дальнейшего развития педиатрической анестезиолого-реанимационной службы в регионе Крайнего Севера с низкой плотностью населения. ^
Научная новизна.
^ Проведенный комплексный анализ состояния здоровья детей, младенческой и детской смертности региона Крайнего Севера РФ с низкой плотностью населения, позволил выявить проблемные моменты существующей организации анестезиолого-реанимационной службы педиатрии Якутии. На основании полученных результатов разработана долгосрочная концепция развития анестезиолого-реанимационной службы арктического региона Российской Федерации, которая позволяет улучшить результаты интенсивной терапии при критических состояниях у детей, сократить общие затраты на интенсивную терапию, уменьшить младенческую и детскую смертность. Полученные результаты использованы при разработке Концепции реформирования здравоохранения РС (Я) и подготовке проекта ее реализации по разделу педиатрической помощи, республиканских целевых программ по развитию высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным и детям республики. Результаты исследования легли в основу разрабатываемых алгоритмов этапного оказания специализированной медицинской помощи детям в критических состояниях, методических рекомендаций, направленных на снижение младенческой смертности, госпитальной летальности, сокращении ятрогений в службе педиатрической анестезиологии-реаниматологии региона Крайнего Севера страны. Полученные данные использовались при составлении Государственных докладов «О положении детей в Республике Саха (Якутия)» за 2009, 2010 гг., подготовке приказов Министерства здравоохранения РС (Я) по совершенствованию службы педиатрической и неонатальной анестезиологии-реаниматологии. Результаты экспертного и статистического анализов использовались при подготовке лекций и семинаров для врачей и медицинских сестер в процессе последипломной подготовки, а так же в обучении студентов медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова, Якутского базового медицинского колледжа. ^
^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
^ Автором произведены аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, составлена программа исследования, разработаны протоколы, анкеты-опросники и Карты экспертных оценок. В ходе исследования создана электронная база и проведена статистическая обработка полученных данных (личное участие 100%). Математическое моделирование и биометрический анализ, интерпретация, формулировка выводов и практических рекомендаций, в основном, выполнены автором лично (доля личного участия 90%). Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе: 1 монография, 3 методических рекомендации, 11 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования работ при защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. ^ Система оказания неотложной педиатрической помощи на основе функционирования педиатрической РКЦ и ПРКБ внедрена в повседневную работу головных учреждений педиатрического здравоохранения РС (Я). В работу педиатрических отделений анестезиологии и реанимации республики внедрены современные протоколы антибактериальной терапии, на основе программного комплекса «Whonet 5.5» внедрена система инфекционного контроля. Разработаны и внедрены локальные стандарты анестезиологических вмешательств при целом ряде операций и исследований у детей с учетом возможностей службы на местах. Результаты работы используются при подготовке лекций и семинаров для врачей и медицинских сестер в процессе последипломной подготовки, а так же в обучении студентов медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова на кафедрах анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии с курсом скорой медицинской помощи, педиатрии и детской хирургии, Якутского базового медицинского колледжа. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП, а также на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития РФ при проведении циклов усовершенствования и последипломной подготовки врачебных и организаторских кадров различных регионов РФ. ^ Общий объем работы составляет 380 стр. машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы. Библиографический список состоит из 285 отечественных и 105 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 85 рисунками и 98 таблицами. ^ Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту. ^ проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных историческому обзору организации системы педиатрической реанимационной помощи, организации медицинской помощи в условиях Крайнего Севера России. Проводится сравнительный анализ детской смертности, и ее динамики в условиях РФ и арктических регионов страны. ^ представлены база, программа, материалы и методы исследования. Исследование проведено в РС (Я) – регионе Крайнего Севера страны с низкой плотностью населения, в крупнейшем территориальном субъекте РФ и ДВФО. Численность населения данного субъекта РФ на 1 января 2010 г. составила 949 347 чел., из них детей от 0 до 14 лет – 206 183 чел. По плотности населения (0,3 чел. на кв. км.) среди всех субъектов РФ республика занимает 80 место из 83 субъектов, а по занимаемой площади – 1 место (3,1 млн. кв. км.). Базой исследования явились лечебно-профилактические учреждения республиканского и муниципального подчинения, занимающиеся оказанием неотложной помощи детям региона, Якутский республиканский медицинский информационно-аналитический центр Министерства здравоохранения РС (Я), курирующий все ЛПУ республики. В качестве объекта исследования выбрана служба неотложной педиатрии РС (Я) ДВФО РФ. Предметом исследования является детская анестезиолого-реанимационная служба РС (Я): в работе проведен анализ влияющих территориальных и природно-климатических особенностей республики, использованы показатели популяционного здоровья детского населения, а также проанализированы особенности и медико-организационные проблемы службы педиатрической анестезиологии и реаниматологии. В соответствии с поставленными задачами исследования в работе использован комплекс социально-гигиенических и статистических методов, характеризующих состояние здоровья детского контингента населения РС (Я), позволяющих провести анализ и дать оценку состоянию и потребности в анестезиолого-реанимационной службе педиатрического здравоохранения республики. Для проведения исследования, учитывая медико-экономическое районирование территории РС (Я), сложившуюся транспортную доступность ЛПУ, все районы республики были распределены на 5 групп: центральные, заречные, промышленные, арктические и вилюйские (табл. 1). С целью изучения системы организации оказания анестезиологической и реанимационной помощи детям была проведена паспортизация всех ОАРИТ и ПИТ ЦРБ РС (Я), в которых оказывается помощь детям, а также педиатрических стационаров республиканского подчинения. Согласно рекомендациям Американской Академии Педиатрии стационары республики были распределены на 3 уровня [Rosenberg D.I. et al., 2004]. ^ (по состоянию на 1 января 2010 г.)
Примечание: в скобках указана занимаемая доля в общем количестве показателя в %. Для проведения паспортизации реанимационной службы ЛПУ нами была разработана «Карта экспертной оценки ресурсного обеспечения», которая заполнялась путем выкопировки данных из статистических форм №30 и №47, а так же методом опроса персонала реанимационных отделений. Разработанная «Карта экспертной оценки ресурсного обеспечения» ОАРИТ включает в себя 4 информативных блока, касающихся предмета экспертизы, качественной характеристики, количественной оценки и рангового их значения. В частности, по предмету экспертизы включены 16 позиций с соответствующими оценочными параметрами. Карты отображали медицинский стаж работы, образование, повышение квалификации, удовлетворенность работой и заработной платой, необходимость в совместительстве и другие критерии. Анкеты для опроса руководителей и заведующих ОАРИТ были анонимными, с целью получения достоверных данных при проведении опроса. Каждая анкета включает 34 вопроса, освещающих мнение и отношение специалистов к уровню технического оснащения, оценку и потребность в оказании специализированной помощи детям. Одним из наиболее важных разделов исследования явилось изучение потребности в педиатрической реанимационной помощи в условиях ЦРБ и исследование анестезиолого-реанимационной службы районных ЛПУ РС (Я) методом анкетирования врачей-педиатров, а также анестезиологов-реаниматологов ЦРБ. Анкетирование проводилось анонимным сплошным методом, в результате которого было проанализировано 98 анкет врачей анестезиологов-реаниматологов и 163 анкеты врачей педиатров. Специально разработанные анкеты состояли из двух блоков: профессионального и социального. В качестве экспертов мы привлекали ведущих научных сотрудников республики, специалистов управленческого звена здравоохранения, практических врачей, преподавателей ВУЗов. В работе проведена ретроспективная экспертная оценка стратегии и тактики лечения больных, госпитализированных в ОАРИТ республиканских педиатрических учреждений. Для сбора и дальнейшей обработки сведений о пролеченных в ОАРИТ больных была создана электронная база данных. Для накопления материала использовали табличную базу данных, созданную на основе программы «Microsoft Office Access 2007» для «Windows». Основные направления, объемы, материалы и методы исследований представлены в табл. 2. Полученные в процессе исследования медико-статистические данные обрабатывались с помощью программного пакета «Statistica for Windows v.8.0». Было выполнено: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; определение типов распределения данных; расчет частотных таблиц; расчет элементарных статистик; расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов. Сравнение показателей заболеваемости и смертности проведено с использованием ^
Z-критерия [Гланц С., 1999; Жилина Н.М., 2005]. Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова. В связи с тем, что большинство полученных данных в исследовании имели распределения отличные от нормального, использованы непараметрические критерии оценки: Крускала-Уоллиса, χ2 и модуля ANOVA. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. С учетом задач исследования и набора используемых переменных были использованы следующие методы: факторный анализ, непараметрический дискриминантный анализ и мультивариантная логистическая регрессия. ^ посвящена изучению динамики и состояния основных показателей здоровья детского населения РС (Я) на современном этапе. В результате проведенного анализа данных официальной статистики доказано, что уровень общей заболеваемости детского населения РС (Я), как и в целом по стране, за 2000-2009 гг. статистически достоверно вырос (р<0,05). По итогам 2009 г. данный показатель составил 276707,1 случай на 100 000 детского населения, что на 12,8% выше аналогичного показателя РФ (р<0,05). Показатели общей заболеваемости детей до 14 лет в РС (Я) в начале исследуемого периода были ниже показателей РФ на 12,8% (162363,2 случая на 100 000 детского населения). С 2005 г. показатели общей заболеваемости детей в РС (Я) статистически достоверно превышают аналогичные показатели РФ (р=0,04). Всего за исследуемое десятилетие рост показателя составил 70,4%. Установлено, что в структуре общей заболеваемости детей за 2009 год наибольший удельный вес занимают болезни органов дыхания (57,5%), пищеварения (8,5%), нервной системы (6,1%), глаза и его придаточного аппарата (5,4%), кожи и подкожной клетчатки (5,1%), травмы и отравления (3,3%). Уровень первичной заболеваемости детей в РС (Я) за последние 4 года превышает среднероссийские показатели. Доказано, что по итогам 2009 г. первичная заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет статистически достоверно выше среднероссийских показателей на 5,8% (р=0,04). Достоверный рост первичной заболеваемости в республике отмечается за последние 6 лет исследуемого периода (при р<0,05). Проведенный дисперсионный анализ уровней первичной заболеваемости детей РС (Я) в возрасте 0-14 лет за 20-летний период не выявил значимого превышения среднероссийских показателей (F=0,10 при F-крит.=4,3 и при р=0,75). Доказано, что в республике отмечается значительный рост показателей общей заболеваемости подростков 15-17 лет (в 7 раз) - по итогам 2009 г. он был равен 915,6‰ (т.е. здоров только каждый десятый подросток). В таких классах заболеваний, как «новообразования», «болезни костно-мышечной системы» имеется 3-кратное увеличение болезненности, «болезни органов дыхания» и «болезни уха и сосцевидного отростка» увеличились в 2 раза. В структуре общей заболеваемости подростков РС (Я) в конце исследуемого десятилетия болезни органов дыхания занимали 37,9%, на втором месте были болезни органов пищеварения – 10,6%, на третьем - болезни глаза и его придаточного аппарата – 10,3%, далее идут заболевания нервной системы – 8,2% и травмы и отравления – 7,2%. Установлено, что в совокупности за 2000-2009 гг. в РС (Я) имеется рост социально-значимых заболеваний, в основном за счет увеличения алкоголизма, токсикоманий и туберкулеза у подростков, а так же с увеличением количества заболевших подростков болезнями, передающимися половым путем. Имеется рост заболеваемости и выхода на инвалидность детей по поводу онкологических заболеваний. В республике высок уровень нервно-психических заболеваний детей и выхода на инвалидность по этой причине. Так же высоки показатели заболеваемости по результатам профилактических медицинских осмотров школьников республики. В динамике за 2007-2009 гг. заболеваемость школьников увеличилась на 11,0% и составила 1230,6‰. Наиболее часто фиксируется сезонная заболеваемость респираторно-вирусными заболеваниями, болезни органов пищеварения и заболевания глаз и его придаточного аппарата. Проводимый ежегодно анализ заболеваемости детей школьного возраста показывает, что с переходом из класса в класс увеличивается частота «школьных» заболеваний. Если перед поступлением в школу на каждую тысячу детей выявлялось с нарушением зрения 35,3 случая, сколиозом – 23,4 случая, с нарушением осанки – 45,7 случая, то перед окончанием школы данная патология была выявлена в 202,8 случаях (рост в 4 раза), 63,4 случая (рост в 3 раза), 138,8 случая (рост в 3 раза), соответственно. Нами, при проведении исследования распространенности заболеваемости по группам районов, отмечена высокая заболеваемость детей и подростков в арктической и промышленной группах, что обусловлено, с одной стороны, природно-климатическими особенностями регионов, с другой – возможным наличием дефектов организации медицинского обслуживания детей и подростков в территориях. За исследуемое десятилетие незначительно снизились общереспубликанские показатели заболеваемости новорожденных, но в некоторых группах районов республики имеется рост данного показателя. Крайне низкие цифры кормления детей грудным молоком сказываются на здоровье младенцев. Проведенный дисперсионный анализ уровней заболеваемости новорожденных в РС (Я) и РФ не выявил значимых различий. Доказано, что в динамике за 2000-2009 гг. в РС (Я) уровень заболеваемости детей до 1-го года находится на цифрах ниже, чем по России в целом (в среднем 2528,8‰ и 2642,3‰, соответственно). Проведенный статистический анализ выявил значимо низкие цифры заболеваемости детей 1-го года жизни в республике (F=6,4 при F-крит.=4,4 и при р=0,02). Доказано, что в 2000-2009 гг. состояние здоровья детей в РС (Я) статистически значимо ухудшалось, повторяя тренд заболеваемости в целом по стране. В сравнении с общероссийскими показателями, уровень первичной и общей заболеваемости детей от 0 до 14 лет в республике значимо не отличается, а показатель заболеваемости детей до 1-го года находится на уровнях ниже, чем в среднем по РФ. Таким образом, при продолжающемся росте заболеваемости детского населения, доказано, что только улучшение показателей работы педиатрического звена анестезиолого-реанимационных служб ЛПУ на местах наряду с оптимизацией деятельности службы охраны материнства и детства в целом, смогут предотвратить дальнейший рост смертности детей в РС (Я). ^ посвящена изучению динамики и состояния показателя детской смертности в Якутии на современном этапе. Одной из существенных проблем демографического развития РС (Я) сегодня является высокая детская смертность (табл. 3). Коэффициент детской смертности (0-17 лет) в РС (Я) за 20-летний период (с 1990 по 2008 гг.) снизился на 29,4%, составив по итогам 2008 г. 1,2‰. Доказано, что значительное снижение детской смертности было достигнуто в первой половине рассматриваемого периода, а именно за 1990-1999 гг. (ежегодный темп снижения составил 2,3%). За последнее десятилетие уровень детской смертности достоверно не изменился (р 0,05), а в 2001 и 2003 гг. имелся рост показателя. Первичный анализ повозрастной структуры смертности за 10-летний период выявил устойчивую тенденцию снижения смертности детей до 9-летнего возраста включительно (в среднем на 39,6%) (р=0,04), неравномерную тенденцию улучшения показателя в возрастной группе от 10 до 14 лет (р=0,03), а показатель смертности подростков в возрасте от 15 до 17 лет увеличился в 26 раз (р=0,02). ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям