Морозов Сергей Павлович Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов
|
|
Скачать 0.54 Mb.
|
|
На правах рукописи Морозов Сергей Павлович Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации и ГОУВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития ^
^
^ Московский государственный медико-стоматологический университет Защита состоится « » _______________ 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.06 в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии ГОУВПО ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 127994, Москва, ул. Достоевского, 4 С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49 Автореферат разослан « » ___________________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Грачева М.П. ^ Заболевания и травмы скелетно-мышечной системы прочно удерживают первое-второе место по распространенности наравне с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Краснов А.Ф. и соавт., 1998, Praemer et al., 1999]. В России, по данным Минздрава РФ в 1998-2001 гг. было зарегистрировано около 12 миллионов человек, страдающих каким-либо заболеванием опорно-двигательного аппарата, и более чем у 4 миллионов человек впервые был установлен диагноз этой группы болезней. Хронические заболевания опорно-двигательного аппарата распространены так же широко, как и травмы. В подавляющем большинстве случаев (74-80%) речь идет об остеоартрозах крупных суставов [Миронов С.П., 1999, Вялков А.И. и соавт., 2001]. При этом зачастую дегенеративные заболевания суставов являются следствием острых или хронических повреждений [Миронов С.П., 2008]. Экономические потери, возникающие в результате травматических повреждений и хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, в значительной степени связаны с длительным периодом временной нетрудоспособности, относительно высоким уровнем инвалидизации пациентов и снижением производительности труда (или трудовыми потерями). Зачастую ущерб увеличивается в связи с запоздалой диагностикой и неадекватным лечением этих повреждений [Thiehoff R., 2002]. Соответственно, постоянно возрастает потребность в точной диагностике и ортопедической хирургии, основу которой составляют артроскопические вмешательства на внутрисуставных структурах. Выявляемая при осмотре клиническая картина часто не соответствует истинному объему повреждений [Nevsimal L. et al., 2002, Odgaard F. et al., 2002]. Так, по разным данным точность диагностики повреждений структур коленного сустава при физикальном осмотре колеблется в пределах 33-96% [Wall J. et al., 2006, Yawn BP et al., 2000]. В связи с этим возросла потребность в неинвазивных точных методах лучевой диагностики повреждений крупных суставов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) стала выполняться каждому второму пациенту с травмой коленного сустава, при этом 30% всех МР-исследований проводится по поводу заболеваний и повреждений коленного и плечевого суставов. Точный предоперационный диагноз позволяет подобрать наиболее адекватный метод лечения, спланировать объем оперативного вмешательства, определить прогноз заболевания. В то же время, зачастую травматологи-ортопеды сталкиваются со значительными расхождениями предопера-ционного диагноза (по данным МРТ) и артроскопической картины. При несовпадении результатов МРТ с выявленными при артроскопической ревизии повреждениями сустава возникает целый ряд проблем, таких как изменение объема операции, необходимость выполнения вмешательства, связанного с большими ограничениями в послеоперационном периоде и не согласованного с пациентом. В качестве основных причин недостаточной чувствительности и специфичности МРТ обычно рассматриваются физические ограничения метода, напряженность магнитного поля и квалификация врача-рентгенолога. В последние годы возможности лучевой диагностики существенно расширились за счет появления сверхвысокопольной МРТ (3 Тесла), контрастной КТ- и МР-артрографии, методик картирования суставного хряща. Однако возможности этих методов в клинической практике еще недостаточно изучены, что не позволяет включить их в клинические алгоритмы обследования пациентов с травмами суставов. Принимая во внимание высокую стоимость диагностики лечения и реабилитации, оптимальным признается тот лечебно-диагностический алгоритм, применение которого (без ущерба для качества оказания медицинской помощи) сопровождается минимальными финансовыми, трудовыми и другими затратами всех заинтересованных сторон: самого пациента, лечебного учреждения, страховых компаний, органов социальной защиты, государства. Следовательно, правильно выбранный лечебно-диагностический алгоритм позволяет не только улучшить функциональные результаты лечения, практически исключить повторные оперативные вмешательства по поводу невыявленных повреждений сустава и уменьшить вероятность развития артроза, но и обеспечивает снижение затрат учреждений здравоохранения и социального страхования, так и уменьшение возможных трудовых потерь. Таким образом, разработка комплексных диагностических подходов у больных с травмами коленного и плечевого суставов на основе сопоставления возможностей магнитно-резонансной томографии, артроскопии и клинического обследования, а также проведение клинико-экономического анализа алгоритмов диагностики являются весьма актуальными. ^ Совершенствование диагностических подходов у больных с травмами коленного и плечевого суставов на основе оценки возможностей магнитно-резонансной томографии по сравнению с артроскопией и клиническим обследованием, а также клинико-экономического анализа. ^ �
^ �
^ Впервые проведено многоцентровое исследование диагностических возможностей магнитно-резонансной томографии в оценке повреждений коленного сустава с анализом эффективности метода в зависимости от типа аппарата, квалификации специалистов. Ранее выполненные исследования эффективности магнитно-резонансной томографии проводились в рамках одного учреждения без стратификации по напряженности магнитного поля и специализации диагностического центра. Это позволило комплексно оценить возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений коленного сустава. Последующая разработка алгоритмов диагностики в зависимости от клинической симптоматики позволила впервые научно и экономически обосновать необходимость применения магнитно-резонансной томографии при травме коленного сустава. Кроме того, впервые были изучены субъективные и объективные ошибки магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов. Выявленные ошибки проанализированы с точки зрения их объективности (связанные с типом диагностического оборудования) или субъективности (квалификация специалистов). В целях повышения точности магнитно-резонансной томографии и снижения вариабельности оценки результатов томографии разными специалистами усовершенствованы методики прямой артрографии для оценки состояния коленного сустава. Впервые изучены диагностические возможности Т2-картирования суставного хряща. Указанные методики были применены впервые с использованием сверхвысокопольной магнитно-резонансной томографии. Наконец, впервые проанализированы диагностические возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии в оценке оперированного коленного и плечевого суставов, что особенно важно с учетом интенсивного развития артроскопических операций. Таким образом, комплексное исследование магнитно-резонансной томографии при травматических повреждениях крупных суставов позволило впервые проанализировать возможности метода в зависимости от условий его выполнения, определить диагностические ограничения, обосновать экономическую эффективность, оценить необходимость применения компьютерной томографии, разработать стратегию повышения эффективности обследования с использованием артрографии и картирования суставного хряща. ^ Результаты исследования позволили усовершенствовать диагностические подходы у больных с травмами коленного и плечевого суставов посредством определения возможностей магнитно-резонансной томографии с учетом типа оборудования и квалификации специалистов. Клинико-экономический анализ позволил обосновать необходимость включения МРТ в диагностические алгоритмы обследования пациентов с травмами коленного и плечевого суставов. Таким образом, результаты исследования позволяют повысить эффективность диагностики повреждений крупных суставов, обеспечить рациональное использование ресурсов медицины с учетом соотношения «стоимость/эффективность» для МРТ. Кроме того, проведенное исследование позволяет определить роль магнитно-резонансной и компьютерной томографии в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов на послеоперационном этапе. По результатам проведенной работы идентифицированы наиболее частые диагностические ошибки при проведении МРТ коленного сустава и определены условия высокой точности предоперационного исследования. Внедрены в практику методы КТ- и МР-артрографии, Т2-картирования суставного хряща. Разработаны алгоритмы применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии для диагностики повреждений крупных суставов. ^ Диссертация изложена на 205 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 265 источников, в том числе 64 отечественных и 201 иностранный. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 91 рисунком. Публикации По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работы, в том числе 12 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (согласно перечню Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации). Также опубликовано 2 монографии, посвященные методологии применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии в травматологии. ^ Результаты исследования внедрены в практику работы отделения рентгеновской диагностики и томографии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, используются в преподавании студентам и ординаторам на кафедре лучевой диагностики ММА им.И.М.Сеченова, а также врачам-рентгенологам на этапе послевузовского профессионального образования. ^ Апробация диссертации проведена 3 марта 2010 г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и терапии лечебного факультета, кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии ФППОВ ГОУВПО ММА им. И. М. Сеченова, ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на российских и зарубежных профильных конференциях, в числе которых Невский радиологический форум (Санкт-Петербург, 2005, 2009), Европейский конгресс радиологии (Вена, Австрия, 2006, 2008, 2009), Украинский конгресс радиологов (Киев, 2006, 2009), Алматинский Международный Радиологический Форум (Алматы, 2006), VI научно-практическая конференция «Современные технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине” (Москва, 2006), VIII съезд травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международный симпозиум по новейшим технологиям в лечении травм и заболеваний суставов «ARTHRO-МОСКВА» (Москва, 2008), Научно-практическая конференция «Тагеровские чтения» (Москва, 2008), Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология» (Москва, 2008, 2009), XVI Ежегодный конгресс Европейского общества мышечно-скелетной радиологии (Генуя, Италия, 2009). Автор выражает глубокую благодарность за участие и помощь в работе академику РАН и РАМН, профессору Миронову С.П., академику РАМН, профессору Терновому С.К., профессорам Насниковой И.Ю., Синицыну В.Е., Королеву А.В., Шехтеру А.И., всем сотрудникам отделения рентгеновской диагностики и томографии ЦКБ УД Президента РФ, кафедры лучевой диагностики и терапии ММА им. И.М.Сеченова. ^ Материалом многоцентрового исследования послужили данные 203 пациентов с повреждениями коленного сустава, оперированных 1 хирургом с января 2006 по ноябрь 2008 года. Все пациенты проходили клиническое обследование (осмотр с определением симптомов повреждения внутрисуставных структур) в том же ортопедическом центре и МРТ коленного сустава в 1 из 5 диагностических центров. Диагностические центры различались по типу МР-томографов (0,5-3,0 Тесла), по набору используемых импульсных последовательностей (спин-эхо или градиентное эхо, Т2 или протонно-взвешенные томограммы) и по квалификации врачей-рентгенологов (наличие специалистов с опытом работы в мышечно-скелетной рентгенологии не менее 5 лет). Интервал между проведением МРТ и артроскопической операцией составил не более 4-6 недель. Все исследования проводились в рамках текущей клинической работы. Распределение обследованных пациентов по группам в зависимости от диагностического центра представлено в таблице 1. Таблица 1. Распределение пациентов (n=203) по диагностическим центрам.
В исследование диагностических возможностей МРТ (включая артрографию и картирование суставного хряща) до оперативного лечения было включено 150 пациентов с различными повреждениями коленного сустава. Характеристики пациентов представлены в таблице 2. Таблица 2. Характеристики пациентов (коленный сустав)
Всего в исследование было включено 150 МР-исследований, в т.ч. 108 исследований на МР-томографе 3 Т и 42 исследования на томографе 0,35 Т (табл. 3). После проведения МРТ 32 пациентам была выполнена компьютерная томография в связи с подозрением на наличие внутрисуставного перелома, в т.ч. у 21 пациента была проведена КТ-артрография. МР-артрография была выполнена 15 пациентам. Таблица 3. Количество исследований (коленный сустав)
В последующем 45% обследованных пациентов были артроскопически оперированы. ^ Исследование вариабельности оценок МР-томограмм было спланировано как ретроспективная независимая оценка томограмм (высокопольный томограф 1,5 Т) двумя специалистами по лучевой диагностике (А и Б) с клиническим опытом работы 3 и 4 года, соответственно. Всего было обследовано 109 пациентов с подозрением на повреждение передней крестообразной связки (115 исследований) направленных на исследование в период с ноября 2004 по апрель 2005 года. В качестве «золотого» стандарта диагностики нами рассматривалась артроскопия. Каждому специалисту по лучевой диагностике были последовательно предоставлены три серии томограмм (без идентификации пациентов), включающие (1) стандартный протокол из сагиттальных и корональных Т1- и Т2-взвешенных изображений, (2) наклонные сагиттальные Т2-взвешенные изображения и (3) комбинация двух протоколов. Каждая серия включала томограммы 115 обследований. Оба врача, участвовавшие в исследовании, получили идентичную информацию для оценки и постановки диагноза. МР-томограммы были предоставлены в электронном виде, что исключило влияние фактора «твердой» копии снимков (выборка снимков, формат печати, качество пленки и т.п.). ^ В исследование диагностических возможностей МРТ (включая МР-артрографию) было включено 75 пациентов с различными повреждениями плечевого сустава. Характеристики пациентов представлены в таблице 4. Таблица 4. Характеристики пациентов (плечевой сустав)
Все исследования были проведены в сроки более 4 недель с момента травмы (в среднем 32 недели). У 36 пациентов (48%) травма в анамнезе отсутствовала. Всего в исследование было включено 75 МР-исследований, в т.ч. 56 исследований на МР-томографе 3 Т и 19 исследований на томографе 0,35 Т (табл. 5). После проведения МРТ 16 пациентам была выполнена компьютерная томография в связи с подозрением на наличие внутрисуставного перелома. МР-артрография была выполнена 9 пациентам. В последующем 16% обследованных пациентов были артроскопически оперированы. Таблица 5. Количество исследований (плечевой сустав)
Исследования после оперативных вмешательств на коленном суставе были выполнены 39 пациентам (32 мужчины и 7 женщин в возрасте от 17 до 42 лет). Ранее этим пациентам была выполнена аутопластика передней крестообразной связки трансплантатом «кость-собственная связка надколенника-кость» (14 пациентов) или сухожилием m. semimembranosus, m. semitendinosus (25 пациентов). МРТ выполнялась в различные сроки после операции в интервале 1-12 месяцев (в среднем спустя 5,5 мес. после операции). Кроме того, было обследовано 13 пациентов (9 мужчин и 4 женщины), ранее перенесших оперативное вмешательство на плечевом суставе (операция Банкарта с рефиксацией суставной губы) по поводу хронического вывиха. МРТ выполнялась в различные сроки после операции в интервале 1-12 месяцев (в среднем спустя 5,0 мес. после операции). Все обследования были выполнены на 3,0 Т томографе. Ни в одном случае пациентами не было отмечено неприятных ощущений в связи с воздействием магнитного поля. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям