Учебное пособие для слушателей клинической интернатуры, клинической ординатуры, а так же может быть использовано для студентов лечебного факультета, врачей практического здравоохранения Ижевск
|
|
Скачать 0.91 Mb.
|
^
^ не представляет затруднений, важно своевременное выявление осложнений перелома. Наиболее частыми осложнениями являются: замедленно срастающийся перелом, ложный сустав, асептический некроз головки и деформирующий артроз. Основной метод диагностики перелома и его осложнений - это рентгенологическое обследование, в том числе с применением различных укладок. Для уточнения диагноза применяются магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, сцинтиграфия, денситометрия, ангиография и флебография. ^ складывается из болевого синдрома и невозможности пользования травмированной конечностью. Боль локализуется в паховой области, как правило, не носит выраженный характер, усиливается при попытке движения в тазобедренном суставе. При осмотре выявляется вынужденное положение конечности, которая находится в положении наружной ротации, а иногда и в сгибательном положении в тазобедренном суставе (болезненная контрактура или стояние отломков в состоянии смещения). При поколачивании по пятке выпрямленной ноги боль в области перелома усиливается. Выявляется положительный симптом «прилипшей пятки» - больной не может поднять выпрямленную ногу. Положительный симптом Гирголава – усиление пульсации бедренной артерии в области пупартовой связки (отломки развернуты кпереди и приподнимают бедренную артерию к коже). Выявляется относительное укорочение конечности. При вколоченных переломах часть симптомов может отсутствовать. Окончательный диагноз формируют после изучения высушенных рентгеновских снимков, сделанных в двух проекциях. ^ Регенерация кости представляет собой сложный многоэтапный биологический процесс. Большое значение для регенерации имеет излившаяся кровь в области перелома. При наличии 7 см3 и большего количества крови при сохраненной капсуле в тазобедренном суставе возникает избыточное давление, которое может уже через 6-12 часов вызывать «тампонаду» головки с развитием признаков асептического некроза. В литературе отмечается, что на интенсивность образования костной мозоли влияют кровоснабжение, содержание кальция и гормонов в крови, а также вид перелома шейки бедра. При варусном (тип III) переломе кровоснабжение страдает сильнее, чем при других переломах, так как ротированный дистальный отломок сдавливает сосуды паховой области (симптом Гирголава). В регенерации костной ткани участвуют надкостница, эндост, костный мозг, костная ткань, сосуды кости и параоссальная ткань. Особое значение в регенерации костной ткани принадлежит надкостнице. Рентгенологические и анатомические исследования процесса сращеня различных переломов показывают, что надкостница, в отличие от костного мозга и эндоста, даже при значительном расхождении отломков дает обширное разрастание, и сращение идет за счет периостальной мозоли. Регенеративный потенциал надкостницы большой. Шейка бедра не покрыта надкостницей, сращение переломов этой области может происходить только за счет эндоста и костного мозга (первичным заживлением). К условиям способствующим первичному сращению относятся:
Отсюда следует, что ложные суставы шейки бедренной кости возникают при плохой репозиции и интерпозиции тканей в месте перелома, при плохой иммобилизации (недостаточном остеосинтезе), при некомпенсированном соматическом состоянии человеческого организма. К консервативным методам лечения переломов шейки бедра относятся:
Результаты консервативного лечения, особенно при современной хирургической технике, в целом неудовлетворительны, за исключением лечения вколоченных переломов. При консервативном способе лечения по данным ряда авторов смертность колеблется в пределах от 6,25% до 33% и в основном связана с гипостатическими осложнениями – это пневмонии и пролежни. По данным многих авторов, консервативное лечение медиальных переломов шейки бедра дает до 98% ложных суставов. По современным представлениям, даже у детей репаративный потенциал которых в силу своего возраста огромный, показанием к оперативному лечению является безуспешная консервативная терапия в течение 1-2 суток, а в сроки более трех дней после перелома некоторые педиатры - травматологи рекомендуют дополнять остеосинтез костно-мышечной пластикой шеечной области. У взрослых показания к оперативному лечению ставятся в зависимости от общего состояния и возраста пострадавшего. Часть врачей рекомендует первичное эндопротезирование в возрасте старше 60 лет, в то же время считается, что чем раньше проведено оперативное лечение, тем лучше результат. ^ применяются с 1896 года, постепенно модернизируются и изменяются, становятся менее травматичными. Необходимость оперативного лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости признаются всеми травматологами, а вытяжение грузом 4-5 кг рекомендуют только в предоперационном периоде (с момента госпитализации до момента операции). К методам оперативного лечения начала 20 века относятся резекция головки бедра, которую заменил остеосинтез трехлопастным гвоздем и его модификации. Позднее появляются более прогрессивные методики, конструкции и аппараты, создающие определенную компрессию и стабильность в зоне перелома в течение длительного времени. В последнее время к методам хирургического лечения добавились эндопротезирование, первоначально однополюсное, затем тотальное. Показанием к эндопротезированию принято считать возраст старше 60-65 лет или оскольчатый перелом головки бедра. В результате оперативного лечения, по данным разных авторов, в 90% случаев наступает сращение перелома, в 9-86,7% образуются ложные суставы шейки бедренной кости или развиваются асептические некрозы головки бедренной кости, в 10-15% развивается асептический некроз головки бедренной кости. число псевдоартрозов превышает в 2-5 раз число асептических некрозов головки бедра. В 4% случаев наблюдается развитие остеомиелита, тромбэмболии легочной артерии, чего не бывает при консервативном лечении. Инвалидность, связанная с несращением кости, составляет значительный процент и равняется 19-72% в зависимости от проведенного лечения. Общезначимыми причинами несращения являются: отсутствие прочной фиксации отломков, сокращение сроков иммобилизации, преждевременная и неадекватная нагрузка, повреждение ретинакулярных сосудов во время оперативных подходов к суставу, дисбаланс в ферментной системе, в том числе и при сопутствующих повреждениях и заболеваниях, и остеопороз. Для снижения процента несращения шейки бедренной кости остеосинтез стали сочетать с костной пластикой, применять стимулирующие методы - электростимуляцию, магнитное поле, гипербарическую оксигенацию, вибромассаж, грязевые аппликации, миокальцик, фтористые соединения, витамин D, глюкокортикостероиды, введение костного матрикса, лечебную гимнастику, имуннопротекторы. Исходя из вышеизложенного, делаем выводы: 1. При переломе шейки бедренной кости значительно нарушается кровоснабжение центрального отломка. Сращение происходит при прорастании сосудов из периферического в центральный отломок и возможно за счет эндоста и костного мозга при плотном контакте и стабильной фиксации правильно соспоставленных отломков. В дооперационном периоде фиксацию отломков необходимо производить методом скелетного вытяжения, чтобы не происходило дальнейшей потери костного вещества. 2. При сохраненной капсуле сустава возможна «тампонада» головки с развитием в первые 6-12 часов признаков асептического некроза головки. Пункция и освобождение от гемартроза тазобедренного сустава обязательна. 3. При переломе шейки бедренной кости и несвоевременном обездвиживании отломков, как правило, образуется дефект губчатой кости треугольной формы, основанием обращенным кзади, достигающим до 2 см длины дуги Адамса. 4. Многие ортопеды рекомендуют проводить оперативное лечение в первые три дня после травмы по принципу «чем раньше – тем лучше». В сроки более трех дней детские ортопеды рекомендуют дополнять остеосинтез костно-мышечной пластикой шеечной области. Закрытый остеосинтез менее травматичный, чем открытый. 5. Для сращения перелома шейки бедренной кости необходима хорошая и длительная (до 6-8 месяцев при подозрении на формирование несращения перелома) иммобилизация отломков. ^ В Республиканской клинической больнице № 1 УР последние десятилетие применялись следующие методы оперативного лечения. Закрытая репозиция отломков выполнена в 96%. Первично применялись следующие методы остеосинтеза:
   рис. 5. рис. 6 рис. 7   рис. 8 рис. 9 В послеоперационном периоде в 5,1% случаях развились осложнения: остеомиелит, гнойный артрит, флегмона бедра, инфицирование мягких тканей, тромбэмболия мелких ветвей легочной артерии, - повлекшие прекращение данного способа лечения. При оперативном лечении средний койко-день составил 26 и колебался от 11 до 149 дней при лечении осложнений возникших в ходе лечения. При выписке 12% больным была наложена большая тазобедренная гипсовая повязка сроком на 2-3 месяца, 84% выписаны с рекомендацией ходьбы на костылях без нагрузки в течение 3-6 месяцев в зависимости от вида проведенного лечения. Отдаленные результаты лечения больных с переломами шейки бедренной кости изучены у 70% на сроках от 2 до 5 лет после травмы. В результате оперативного лечения в 48% наступило сращение. Из них в 10% в последующем (на сроке более трех лет) развился посттравматический коксартроз. В 39% сформировался ложный сустав шейки бедренной кости и в 14% асептический некроз головки бедренной кости. Неудовлетворительные результаты после оперативного лечения наблюдались при остеосинтезе «пучком спиц» в 69%; при остеосинтезе «пучком спиц плюс 1 винт» в 60%; при остеосинтезе «Г-образной пластинкой АО» в 33%; при фиксации отломков «Г-образной пластинкой АО плюс 1 винт» в 30%. Самый лучший результат оперативного лечения дает остеосинтез 2-5 винтами. При данном виде остеосинтеза в нашей группе несращений не зафиксировано. ^ 1. При подозрении на перелом необходимо обезболить, наложить транспортную иммобилизацию (шина Дитерхса) и транспортировать в ближайшее травматологическое (подчеркиваю!) отделение, где есть специалисты, не задерживая в общехирургических отделениях. 2. В приемном покое после рентгенографического исследования и подтверждения диагноза при необходимости пунктировать тазобедренный сустав, эвакуировать кровь, промыть сустав раствором новокаина 0,25%, ввести раствор новокаина 1-2% 5-8 мл для обезболивания, наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. ^ Выполняют по передней поверхности в положении больного лежа на спине. Пункция производится в переднезаднем направлении. Точка вкола иглы располагается на 1,5 -2 см книзу от паховой складки и на 1,5-2 см кнаружи от бедренной артерии. Длинную иглу (не менее 6 см) вводят до кости, послойно обезболивая. При попадании в область перелома получают кровь, ее эвакуируют шприцем и вводят раствор новокаина 2% 5-8 мл ^ Определяют место проведения спицы и готовят кожные покровы, как перед операцией. Место введения и выхода спицы обезболивают раствором новокаина 1-2% по 10-15 мл. Последовательно анестезируют кожу, мягкие ткани и, когда игла упрется в кость, вводят оставшуюся порцию поднадкостнично. С помощью дрели спицу в заданном направлении проводят через кость. Места входа и выхода спицы изолируют стерильными шариками. Саму спицу фиксируют в скобе и проводят её натяжение. ^ . Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5 см выше верхнего края надколенника, на границе передней и средней трети толщины бедра. Проводить спицу следует изнутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию. ^ Спицу проводят через основание бугристости большеберцовой кости чуть ниже верхушки. Введение спицы проводят снаружи, чтобы не повредить малоберцовый нерв. 3. В палате травмированного уложить на шину Беллера. За скобу смонтированного скелетного вытяжения подвесить груз от 4 до 6 кг в зависимости от веса больного. Выполнить репозицию отломков на скелетном вытяжении, как это делают при оперативном лечении (см. в методике операции), и назначить полное обследование: анализ крови, мочи, ЭКГ, консультация терапевта, невролога и других специалистов по показаниям. 4. При отсутствии противопоказаний произвести оперативное лечение в ближайшие 3-7 дней со дня травмы. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ЗАКРЫТОЙ РЕПОЗИЦИИ ОТЛОМКОВ И ОСТЕОСИНТЕЗ металлоконструкциями. Обезболивание - спинномозговая анестезия. Для успешного остеосинтеза необходима точная репозиция отломков. Для репозиции поврежденную конечность надо согнуть в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом и постепенно с тракцией по оси шейки продолжить сгибание бедра до контакта с передней брюшной стенкой. Во время этой манипуляции происходит освобождение интерпонированной капсулы тазобедренного сустава. В дальнейшем конечность разгибают до прямого угла в тазобедренном суставе, производят повторную тракцию по оси с внутренней ротацией и разгибанием конечности. Затем на ортопедическом столе устраняют смещение за счет тяги по длине, отведения и максимальной внутренней ротации конечности. Выполняют рентгеновские снимки в двух проекциях, предварительно подшив ориентир в паховой области (пластинка с разнокалиберными отверстиями) и проведя несколько спиц по предполагаемому введению фиксатора (в направлении шейки и головки бедра). Сориентировавшись по рентгенограммам, в заданном направлении вводят несколько спонгиозных компрессирующих винтов (не менее трех) или ДБВ (динамический бедренный винт). После рентгенологического контроля, при хорошем стоянии фиксированных отломков больной снимается с операционного стола. Операция проходит значительно быстрее и проще, если в операционной имеется ЭОП – электронный оптический преобразователь. Если больной в послеоперационном периоде ведется без гипсовой тазобедренной повязки, то следует конечность иммобилизировать манжеточным вытяжением грузом 2-3 кг на функциональной шине. Ходьбу на костылях без нагрузки на конечность разрешают не ранее чем через 2-3 недели. Перед выпиской больного необходим рентгеновский контроль, который в процессе лечения производят каждые 3 месяца. Полную нагрузку разрешают после сращения перелома, это не ранее чем через 5-7 месяцев. 5. Функционально стабильный остеосинтез при переломе шейки бедренной кости на фоне остеопороза у пожилых людей (женщины через 10 лет после менопаузы, мужчины после 60-65 лет) малоэффективен. Таким больным при выписке целесообразно наложить большую кокситную гипсовую повязку как минимум на 1 месяц или произвести иммобилизацию тазобедренного сустава аппаратом внешней фиксации. ^ можно осуществлять в динамике методом сцинтиграфии при помощи раствора 99МТС-пирофосфата, вводимого внутривенно в дозе 160-240 МБк. Доказано, что расхождение данных при сканировании обоих здоровых тазобедренных суставов между симметричными участками не превышает в норме 11%. После травмы шейки бедра усиленный захват остеотропного радиофармацевтического препарата (ОРФП) развивается первоначально в дистальном отломке, начиная со второго дня. В головке бедренной кости этот процесс в среднем развивается на восьмые сутки, т.е. в течение первой недели определяется сниженный уровень накопления ОРФП. После операции высокий уровень накопления ОРФП продолжается в течение трех недель. Первые 6 месяцев после операции в период сращения перелома характерно снижение накопления ОРФП от исходного уровня почти до уровня нормы (т.е. разница в накоплении не более 11%). После 6 месяцев, когда больному разрешается нагрузка, вновь уровень накопления ОРФП возрастает в оперированном бедре при условии, что наступает сращение, и равняется 130-150% в сравнении со здоровым бедром. Клинические данные показывают уровень накопления ОРФП в поврежденной головке бедерной кости:
Исходя из вышеизложенного, можно выделить группу высокой вероятности неудовлетворительного результата после операции, если уровень накопления ОРФП равняется 705%. Накопление ОРФП в головке бедра менее 100%, вероятно, приведет к замедленной консолидации перелома. Накопление ОРФП свыше 100% приводит к сращению перелома. Этим же методом необходимо пользоваться и при лечении ложного сустава шейки бедренной кости. ^ Диагностика переломов шейки бедренной кости не представляет затруднений. Проблемы возникают при несвоевременном выявлении осложнений перелома, наиболее частыми из которых являются замедленно срастающийся перелом, ложный сустав, асептический некроз головки и деформирующий артроз. Основной метод диагностики перелома и его осложнений - это рентгенологическое обследование, в том числе с применением различных укладок. Для уточнения диагноза применяется магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, сцинтиграфия, денситометрия, ангиография. По литературным данным, ложный сустав шейки бедренной кости развивается в 19,2%-60% случаев; он формируется в два-пять раз чаще, чем развивается асептический некроз головки бедренной кости. Общепринятыми причинами образования ложного сустава шейки бедренной кости являются:
Таблица № 2 Результаты хирургического лечения по нашим данным
  Рис. 10. Вид ШБК сзади и сверху. После перелома виден дефект костного вещества треугольной формы по задней поверхности. Признаками ложного сустава являются: рассасывание концов костных отломков, образование зоны краевого склероза между отломками и подвижность между фрагментами при сроках через три месяца после травмы. Различают анатомические формы ложного сустава: 1 - фиброзный (тугой), когда между отломками имеются плотные рубцовые образования, фиксирующие их между собой (рис. 11); 2 - болтающийся («истинный», «синовиальный»), когда процессы экссудации преобладают на процессами пролиферации (рис. 12); 3 - дефект части костного вещества, который возникает первично из-за самой травмы (при этом сразу же образуется треугольной формы дефект кости, первоначально дефект только задней стенки шейки (рис. 10), затем при отсутствии стабилизации отломков дефект увеличивается вплоть до исчезновения всей шейки бедра (рис.13)). Н   Рис. 11. Тугой ложный сустав ШБК, отведение и приведение бедра; головка бедра в вертлужной впадине подвижна.   Рис. 12. Болтающийся ложный сустав ШБК, отведение и приведение бедра; головка бедра в вертлужной впадине фиксирована.    Рис. 13. I, II, III степень рассасывания или степень дефекта шейки бедра. еобходимо выделять ложный сустав: а) - с подвижной головкой; б) - с фиксированной головкой в суставной впадине (рис. 11,12). Для определения подвижности головки в суставной впадине необходимо сделать функциональные рентгенограммы, которые выполняются в положении больного на спине в переднезаднем направлении. Осуществляем два снимка при максимально приведенной и максимально отведенной конечности в тазобедренном суставе (рис.11,12). По снимкам определяем, тугой ложный сустав или болтающийся, и как участвует головка в движении (подвижная головка или нет). Для определения степени рассасывания шейки бедра (дефекта костного вещества) дугу Адамса на рентгенограммах делят условно на три равные части. При сопоставлении рентгенограмм обоих тазобедренных суставов по длине дефекта дуги Адамса выделяют три степени рассасывания шейки:
Знание классификации имеет решающее значение для определения методики оперативного лечения и напрямую влияет на результат лечения. Например, при тугом ложном суставе с подвижной головкой и при 1-й, максимум 2-й степени рассасывания хороший результат можно ожидать при костной пластике. При болтающемся ложном суставе, при фиксированной головке и при третьей степени рассасывания имеются прямые показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Основным способом лечения ложного сустава является костная пластика, как специфическое средство стимуляции отеогенеза в сочетании с различными остеотомиями и без них с применением разнообразных фиксаторов и даже методов микрохирургии, а также замещение головки эндопротезом. Лечение ложного сустава без костной пластики дает неудовлетворительные результаты в 41,2%, несмотря на применение усовершенствованных конструкций. В то же время стабильный остеосинтез увеличивает процент хороших результатов. Итак, при выборе способа оперативного лечения ложного сустава (тактика при лечении ложного сустава шейки бедренной кости.) необходимо выяснить:
При тугом и болтающемся ложном суставе с подвижной головкой бедра и при степени рассасывания шейки не более I-II степени достаточна костной пластики по разработанной Федоровым В.Г. и Соловьевым В.М. методике или, что менее эффективно и более травматично, межвертельная остеотомия. При фиксированной головке необходима дополнительная операция по её мобилизации, которая позволит иссечь рубцы вокруг неё, но при этом операция чревата развитием асептического некроза головки. При болтающемся ложном суставе и II-III степени рассасывания шейки бедра и фиксированной головке показано эндопротезирование. Необходимо учитывать при выборе оперативного лечения – чем менее травматично вмешательство на капсуле тазобедренного сустава сопровождающееся повреждением ретинакулярных сосудов, тем больше шансов получить хороший результат. СПОСОБ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ МЕДИАЛЬНОГО ПЕРЕЛОМА ИЛИ ЛОЖНОГО СУСТАВА ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И УСТРОЙСТВА ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ПАТЕНТ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ № 2126231 ОТ 4 ИЮЛЯ 1996 г. СОЛОВЬЕВ В.М., ФЕДОРОВ В.Г.) Способ заключается в костной пластике медиального перелома при замедленной консолидации или ложном суставе шейки бедренной кости без повреждения кортикальной пластинки шейки бедренной кости за счет полученных двух разноразмерных по длине губчатых костных цилиндрических трансплантатов из вертельной области, шейки и головки бедренной кости путем их взаимоперемещения и вживления. Этот способ упрощает доступ к зоне ложного сустава, уменьшает травматизацию сосудов шейки бедренной кости, сокращает время операции, способствует сращению ложного сустава шейки бедренной кости, ускоряет замедленную консолидацию. Д  Рисунок № 14. Общий вид фрезы ля осуществления оперативного лечения сконструирована цилиндрическая фреза с подсекателем (рис. 14). На рисунке 14 изображен общий вид фрезы при натянутом положении подсекателя, на рисунке 15 - координатные проекции фрезы на плоскости, где 1 - режущая кромка, 2 - прорезь, 3 - желобоватые каналы, 4 -калибровочные риски, 5 - натягивающее устройство для пилы Джигли, 6 - рукоятка, 7 - отверстие для направляющей спицы, 8 - пила Джигли, 9 - направляющая спица.    Рисунок № 15. Фреза в трех проекциях Фрезы с подсекателем (рис. 14, 15) разного диаметра (от 20 до 35 мм) представляют собой полые цилиндры длиной 160 мм, центральный конец которых имеет режущую кромку (1) и прорезь (2) на всю толщину стенки с отступом от края режущей кромки, занимающую половину окружности цилиндра. На наружной поверхности цилиндра имеются желобоватые каналы (3), расположенные в плоскости диаметрального сечения, и калибровочные риски (4) на расстоянии 1 см друг от друга. Противоположный конец подсекателя имеет натягивающее устройство для пилы Джигли (5), рукоятку (6) для вращения цилиндрической фрезы и отверстие (7) для направляющей спицы. Способ оперативного вмешательства осуществляется следующим образом. После обезболивания (спинномозгового или перидурального) больной укладывается на ортопедическом столе на тазовую подставку с промежностным упором. Репозиция и первая часть операции аналогично описанной в разделе «переломы шейки бедренной кости» (см). … Перкутанно проводится 2-5 маркированных спиц по оси шейки бедренной кости и перпендикулярно бедренной кости в подвертельной области и производится контрольная рентгенография для определения одной направляющей спицы. После контроля оставляется направляющая спица, остальные удаляются. По наружно-боковой поверхности бедра в верхней трети через спицу производится послойный доступ длиной до 12 см к подвертельной области и к передней поверхности внесуставной части проксимального отдела бедренной кости. Вокруг направляющей спицы освобождаются все ткани, до надкостницы. Цилиндрической фрезой в заданном направлении в кости выпиливается длинный цилиндрический трансплантат в вертельной части и дистальной части головки до зоны ложного сустава или перелома. Трансплантат при этом хорошо достается из канала. В случае образования истинного ложного сустава на проксимальном конце извлеченного костного цилиндра видна зона замыкательной пластинки и рубцовая ткань, при болтающимся ложном суставе выделяется синовиальная жидкость. Фреза вновь вводится в канал. Продолжается выпиливание короткого цилиндрического костного трансплантата в проксимальном отломке (части шейки и головки бедерной кости). Если длина проксимального отломка позволяет, то производится пропил на 2-3 см. Фреза извлекается, подсекатель с пилой Джигли вводится до упора и выпиливается костный трансплантат в глубине кости. Пила в натянутом положении в подсекателе располагается по диаметру и создает упор для извлечения костного трансплантата (рис. 14). Извлекается цилиндрический трансплантат из проксимального отломка. Трансплантат удаляется из фрезы. Полученные два цилиндрических губчатых трансплантата имеют разную длину (рис. 17). Длинный трансплантат (10), полученный из вертельной области и латеральной части шейки бедренной кости, вводится до дна сформированного цилиндрического канала в шейке и головке бедренной кости, короткий трансплантат, полученный из медиальной части шейки и головки бедренной кости, - вслед за ним. Таким образом, зона перелома или ложного сустава перекрывается губчатым длинным трансплантатом (рис. 16, 17).   Рисунок № 16. Стояние костных трансплантатов до и после костной пластики (патент № 2126231) Остеосинтез перелома или ложного сустава производится 2-3 компрессирующими винтами так, чтобы один из них жестко фиксировал костный трансплантат. Рана зашивается наглухо, через отдельный разрез выводится дренажная трубка. На ортопедическом столе накладывается большая тазобедренная гипсовая повязка с окном над областью операционной раны. После отвердения гипсовой повязки больной снимается с операционного стола. Д  Рис. 18. Межвертельная остеотомия с медиализацией дистальной части бедренной кости. Вид сзади. Линия перелома полностью не перекрывается.  Рисунок № 17. Стояние отломков после костной пластики (патент № 2126231) и остеосинтеза компрессирующими винтами (схема) ля усиления эффекта операции с целью предупреждения развития асептического некроза и посттравматического коксартроза в послеоперационном периоде нужно провести комплексную медикаментозную терапию лекарственных препаратов в костный канал, образовавшийся после операции в вертельной области (нами получен патент на изобретение № 2202975 от 4.07.2001 г.). В состав коктейля, вводимого в кость входят: новокаин 2% (до 5 мл), атропин 0,1% (1-2 капли), димедрол 1% (0,2-0,5 мл), витамин В1 (1 мл), трентал 2% (1 мл), желатин 10% до 5мл (с целью пролонгации действия коктейля) - в различной комбинации и дозах , в зависимости от поставленной цели. При выполнении внутрикостных введений (блокад) в основном преследуются две цели: обезболивающая или трофическая. Гипсовая иммобилизация проводится в течение трех месяцев, затем стационарное снятие гипсовой повязки и рентгенологический контроль. В зависимости от качества консолидации определяемого рентгенологически принимается решение: продлить иммобилизацию (на 1 - 2 месяца) или закончить лечение. При межвертельной остеотомии с остеосинтезом различными способами (по данным ортопедического отделения) эффективность лечения ложного сустава шейки бедренной кости составила 38,5%. Удовлетворительный результат получен у 30,8% больных – сращение ложного сустава не наступило, но опороспособность нижней конечности была восстановлена за счет внедрения малого вертела в основание вертлужной впадины. Межвертельная остеотомия по T. McMurray, V. Putti и A. Treves по поводу перелома шейки бедренной кости или ложного сустава не всегда дает перекрытие зоны перелома (ложного сустава) в силу особенностей анатомии и линии перелома, что не способствует благоприятному исходу хирургического лечения (рис. 18). При использовании межвертельной остеотомии в лечении ложного сустава шейки бедренной кости часто образуется наружный подвывих головки в результате появления упора сместившейся дистальной части бедра с малым вертелом в тазовую кость (рис. 19, 9).  При 1-2-й степени рассасывания шейки бедренной кости производят стимуляцию кровообращения костного цилиндрического аутотрансплантата дополнительным костным аутотрансплантатом на питающей ножке (рис. 20). При только 2-й степени рассасывания дополнять костную пластику межвертельной остеотомией. Подчеркиваем – при ложном суставе необходимым условием сращения является костная аутопластика. П   Рисунок 20. Взятие дополнительного костного трансплантата из крыла подвздошной кости, остеосинтез с цилиндрическим костным трансплантатом и введением их в костный канал шейки и головки бедра с целью перекрытия зоны ложного сустава (патент на полезную модель №  Рис. 21. Модификация операций Шанца-Илизарова и Пути-Траеса при ложном суставе ШБК (по Федорову ) ри 3-й степени рассасывания шейки бедра, если по какой-либо причине больной отказывается от эндопротезирования, производят операцию реконструкции проксимального отдела бедра по Шанцу-Илизарову с поперечной высокой остеотомией по Пути-Травесу в модификации по Федорову (рис. 21). Исходя из нашего опыта и вышеизложенного, делаем выводы:
Таблица № 3 Метод выбора тактики оперативного лечения при ложном суставе (ЛС) шейки бедра
</50> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям