Учебное пособие для слушателей клинической интернатуры, клинической ординатуры, а так же может быть использовано для студентов лечебного факультета, врачей практического здравоохранения Ижевск
|
|
Скачать 0.91 Mb.
|
|
^ (АНГБК) 1950 г. В.Я. Фридкин и И.Г. Лагунова выявили особенности рентгенологической картины у взрослых и её отличие от болезни Пертеса:
Этиология: не ясна, отсюда и название – идиопатический, или, если в анамнезе имеется травма (ушиб, вывих головки, перелом головки, шейки бедра) - посттравматический. Патогенез. Пусковой механизм: - микротравмы, следующий этап: - нарушение локального кровообращения - артериального или венозного. 1. Травма или микротравма приводит к повреждению сосудов, питающих головку. 2. Вследствие "переутомления" костного вещества происходит ирритативная патологическая сигнализация в ЦНС, в свою очередь, вызывающая соответствующие сигналы, результатом которых может быть спазм сосудов или застой крови или лимфы, накопление в крови продуктов распада. Это приводит к слабости костных балок, которые при дальнейших функциональных нагрузках разрушаются, и процесс усугубляется. 3. Сосудистые нарушения. Артериальные. В настоящее время нет убедительных данных в пользу артериальной тромбэмболии, но косвенные факторы: острое начало у некоторых больных и частая локализация в верхне-наружном квадранте головки, в области ветвления верхней ветви артерии, огибающей бедро, - позволяют предположить закупорку указанного сосуда. Венозные. Венозный стаз приводит к венозному тромбозу или венозному инфаркту. В настоящее время считается (Малова М.Н. и Михайлова Н.М.), что ведущая роль в АНГБК принадлежит нервно-сосудистым изменениям. Статистика. АНГБК в 4 раза чаще встречается у мужчин. У третьей части больных процесс двусторонний, который протекает значительно тяжелее. Клиника. Боль. Чаще в паховой области, реже в области бедра, коленного сустава, пояснично-крестцового отдела позвоночника. Боль первоначально периодическая, затем постоянная и даже в ночное время. В 30% случаях начало заболевания может быть внезапным, с появлением сильной боли и невозможности осевой нагрузки. ^ бедра появляется в ранние сроки и достигает 7-9 см в окружности по сравнению со здоровой. Боль еще может не локализоваться в области тазобедренного сустава. Атрофия мышц голени может быть до 1-4 см. ^ в первое время не страдает, объем движения сохранен. В дальнейшем появляется ограничение ротации и отведения, а когда возникают изменения, характерные для деформирующего артроза, происходит ограничение движений в сагитальной плоскости и появляются контрактуры, чаще сгибательно-приводящая. Лабораторные исследования не дают отклонений от нормы. Рентгенологическая симптоматика. В начальной стадии процесса не обнаруживается никаких изменений. Первый признак - изменение плотности костной ткани в некоторых участках головки. Обычно можно видеть нежную линию пониженной плотности под субхондральным слоем головки (напоминают скорлупу яйца). В боковой проекции иногда определяются более отчетливые и более распространенные изменения. Костные балки некротизированного участка долгое время сохраняют свою непрерывность и взаимосвязь с живой тканью. В дальнейшем, в результате рассасывания погибших костных балок происходит ослабление прочности и образуется импрессионный перелом. При этом суставная щель расширена. Этот феномен объясняется:
Некротический участок имеет в большинстве случаев треугольную или дискообразную форму, локализующуюся в верхненаружном, несущем наибольшую нагрузку, сегменте головки. В последующем при продолжающейся костной перестройке наступают вторичные дегенеративные изменения в результате присоединения деформирующего артроза. В настоящее время магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и спиральная компьютерная томография являются наиболее часто используемыми методами исследования для диагностики АНГБК. Принцип томографии заключается в получении изображения тканей и органов тела в виде серии срезов при помощи электромагнитных волн или рентгеновских волн с моделированием в 3D-формат при СКТ. Этими методами можно выявить даже незначительные аваскулярные зоны с признаками асептических изменений в самых ранних стадиях развития заболевания. ^
^ , которые имеют четкую гистологическую картину. Активный тип - быстропрогрессирующее (1 - 2 года) течение заболевания. Во время операции при вскрытии капсулы сустава выделяется под давлением 15 - 20 мл синовиальной жидкости, т.е. данный тип сопровождается выраженным синовитом. Капсула сустава уплощена с выраженной сосудистой инъекцией с явными признаками венозного стаза. Синовиальная оболочка утолщена, ворсинчатая. Головка деформирована за счет уплощения. Очаги некроза располагаются на всем протяжении головки и шейки бедренной кости. Целостность хряща нарушена, положительный симптом "клавиши" (полость под хрящом). Гистологически хрящ сохраняет нормальное строение, только вблизи трещин хондроциты подвергаются лизису. Репаративный процесс происходит по типу кратковременной "вспышки", постепенно угасает и полностью прекращается. Ведущим в патогенезе активного типа течения АНГБК следует признать глубокие трофические изменения в губчатом веществе всего проксимального конца бедренной кости, что требует скорейшего выполнения костно - пластической и/или радикальной операций (артродез, эндопротезирование). ^ Медленное развитие (5 и более лет) с вовлечением небольшого участка губчатого вещества. Синовиальная оболочка чаще носит атрофичный вид, суставной хрящ стерт до субхондральной кости, имеется один (крайне редко два) очаг некроза непосредственно под субхондральной костной пластинкой. На некроз имеется выраженная цитоиммунологическая реакция в виде вала клеток лимфоидного типа с лимфоцитами, нет резорбции костных трабекул вне очага некроза. Резорбция костного вещества происходит медленно, не опережая процессы компенсаторного репаративного возмещения. Ведущим в патогенезе неактивного типа является меньшее по распространенности поражение губчатого вещества кости, преимущественно локализующееся в субхондральных отделах, что позволяет ставить вопрос о консервативном лечении или выполнении щадящих оперативных вмешательств (туннелизация, пересадка васкуляризированных трансплантатов ...). ^ Занимает промежуточное положение. Для него характерно, как при неактивном, формирование костно-тканевых капсул вокруг очага некроза. Очагов некроза немного и они неглубокие. Формулировка диагноза. От правильно поставленного и сформулированного диагноза зависит тактика лечения, а соответственно и исход болезни. 1. Идиопатический, посттравматический, диспластический. 2. Стадия заболевания: 1,2,3,4. 3. Тип течения: активный, неактивный, умеренно-активный. 4. Нарушение функции сустава: незначительное, умеренное, значительное. 5. Сопутствующие заболевания. Пример: Идиопатичекий асептический некроз головки левой бедренной кости 3 стадии, умеренно-активный тип течения с умеренным ограничением функции. Болевой синдром. Дифференциальный диагноз в ранних стадиях необходимо проводить с помощью рентгенологического исследования с такими заболеваниями: 1 - туберкулезный коксит, 2 - инфекционный коксит, 3 - деформирующий коксартроз, 4 - раковые метастазы, 5 - остеолиз неврогенного происхождения. Лечение. Консервативное. Целесообразно проводить только при 1-2 стадии, при медленно прогрессирующих формах неактивного типа, что бывают редко, особенно в молодом возрасте. На первом месте в лечении должна быть разгрузка сустава, затем лечебная гимнастика и массаж, физиопроцедуры, усиливающие кровообращение, и уже потом медикаментозные препараты, улучшающие микроциркуляцию и биостимуляторы. Дипиридамол (курантил). Наиболее эффективной является доза 0,5 мг/кг массы тела. Дозу разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 1 часа, затем постельный режим 30 мин. Курс 12-15 инфузией ежедневно. Курсы целесообразно проводить 2-3 раза в год. Особое значение в лечении имеет разгрузка сустава. Ходьба по ступенькам с опорой на перила значительно больше разгружают сустав, чем ходьба с опорой на костыли. Большая нагрузка выявлена при спуске с лестницы. Спотыкание приводит к значительно большей нагрузке на сустав (720-870%), чем при другой изученной деятельности. Наиболее оптимальна нагрузка на сустав при занятиях на велотренажере: средние нагрузки на сустав были всегда менее чем 60% нормальной нагрузки, тогда как совместное усилие мышц было не ниже 80% нормальной величины (при ходьбе). Нагрузка на сустав при наклоне туловища вперед сопоставима с ходьбой в среднем ритме (404%). Перенос тяжести 10% от веса тела в одной руке приводит к увеличению нагрузки в контралатеральном суставе на 22% (при уменьшении на этой стороне на 3%), а равномерно в двух руках на оба сустава по 8.8% Кроме того, изучено изменение температуры в суставе. Температура сустава повышалась при ходьбе более 15 минут, а через 45 минут температура сустава повышалась до 45 град. Некоторые показатели нагрузки на тазобедренный сустав (Bergmann G et al.,1993-1995)
Оперативное Большинство методов если не обеспечивают полного восстановления функции сустава, то во многих случаях и в более короткий срок, чем консервативное лечение, возвращают больных к активной жизни.
Отличие ЭКСТЕНЗИОННОЙ и ФЛЕКСИОННОЙ остеотомии заключается в том, что в первом случае проксимальный отломок разворачивается кзади на 90 град. (нога как бы сгибается до угла 90 град.), а во втором случае проксимальный отломок разворачивается кпереди на угол клина (нога как бы разгибается). Экспериментальные результаты по контрастированию сосудов тазобедренного сустава (выполнены на трупах) показали: "...как при сгибании конечности на 90 град., так и при переразгибании конечности в т/б суставе на 20 град. сдавление сосудов капсулы т/б сустава не отмечается".
АРТРОПЛАСТИКА колпачками и протезами Мура применялась многими хирургами, но результаты после этих операций разноречивые и неустойчивые, поэтому в настоящее время они почти не применяются. АРТРОДЕЗ применяется при одностороннем процессе, но было замечено, что в некоторых случаях после этого происходит "активизация" процесса, что определяет неблагоприятный исход операции. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ показано больным с 2-3, 3,4 стадиями АНГБК. Подробнее см. раздел «Эндопротезирование тазобедренного сустава» (стр. 81). В послеоперационном периоде назначается комплексная медикаментозная терапия:
В монографии Н.И. Кулиш и др. "Реконструктивно - восстановительная хирургия тазобедренного сустава" указывается о необходимости оперативного лечения во всех стадиях. Авторы рекомендуют:
^ Дисплазия тазобедренного сустава – наиболее распространенный вид деформации опорно-двигательного аппарата у детей. Частота врожденного вывиха бедра во всех странах и регионах вне зависимости от расовых принадлежностей составляет в среднем от 2 до 3%. По данным Я.Б. Куценка и соавторов, врожденная дисплазия, подвывих и вывих бедра встречаются в 5,3 случаев на 1000 новорожденных. Большинство ортопедов под дисплазией тазобедренного сустава понимают врожденную неполноценность, заключающуюся в его недоразвитии, что может привести к подвывиху или вывиху бедра. Эта патология характеризуется пороком развития всех элементов сустава и повреждением или недоразвитием его отдельных элементов. Многие авторы используют термин «дисплазия» как собирательное понятие, включающее едва различимые признаки недоразвития крыши сустава до истинных вывихов. Причина врожденного вывиха бедра (ВВБ) неизвестна. Основываясь на известных фактах, были проведены многочисленные исследования, но ни один из этих фактов, взятый в отдельности, не дал ответа на вопрос об этиологии врожденного вывиха бедра. Поэтому дисплазия тазобедренных суставов входит сегодня в группу так называемых полиэтиологических заболеваний. Если свести воедино “известные факты”, касающиеся причин дисплазии тазобедренных суставов, получится следующее: преимущественное заболевание ВВБ девочек в соотношении 1:5 (литературные данные), колебания от 1;2 до 1:7, впрочем, последнее значение касается преобладания девочек при всех врожденных деформациях; вероятность рождения ребенка с врожденным вывихом бедра возрастает при тазовом предлежании, при положительном семейном анамнезе, при наличии других врожденных уродств, при врожденной патологии нервно-мышечного аппарата (Spina bifida, ДЦП и т.п.); левосторонний вывих встречается вдвое чаще, чем правосторонний; имеются географические регионарные различия: в странах Скандинавии, Северной Америке, западных Землях Германии, в Северной Италии ВВБ встречается чаще, зато в Китае, Африке, среди эскимосов в Северной Канаде эта патология является казуистической. У народов, которые практикуют тугое пеленание новорожденных с приведенными бедрами, ВВБ случается чаще. Так среди канадских индейцев, которые вообще не пеленают детей, ВВБ встречается всего у 1,2% новорожденных, в то время как в Канаде эта патология встречается у 12,3% новорожденных. У индейцев Навахо, которые туго пеленают детей, частота ВВБ возрастает до 6,7%. Зато у эскимосов Северной Канады, китайцев из Гонконга и африканцев, которые носят детей на спине с отведенными бедрами, частота ВВБ резко уменьшается. W. Roser и A. Lorenz основное значение в развитии ВВБ придают механическим факторам, приводящим к избыточному давлению стенок матки на плод; аномалиям матки, узости таза, маловодию, неправильному внутриутробному положению, что вызывает ограничение подвижности плода и приводит к отставанию развития вертлужной впадины. Общеизвестно, что при ягодичном предлежании плода врожденный вывих бедра встречается чаще (встречалось в 17% – 40% случаев по разным авторам), чем при головном. Статистические данные свидетельствуют о большой частоте возникновения врожденного вывиха бедра у недоношенных. Формирование тазобедренного сустава продолжается после рождения ребенка и заканчивается к 2 - 2,5 годам, поэтому важное значение в постнатальном периоде имеет правильное пеленание и уход за новорожденным, что является профилактикой и в определенной мере лечением врожденной дисплазии бедра. Клинические симптомы ВВБ у новорожденных и детей первого года:
^ Триада Putti (см. рис):
А  Триада Путти  Схема Хингельрейнера цетабулярный угол (угол С) образуется пересечением горизонтальной линии, соединяющей оба Y-образных хряща с касательной из центра впадины и ее верхнего края (норма 25-270) ^ В последнее десятилетие довольно широко используется ультразвуковое исследование тазобедренного сустава, особенно информативное у новорожденных и детей в возрасте до 6 – 8 месяцев. Ценность этого метода состоит еще и в том, что его можно применять повторно без риска для здоровья пациентов в отличие от рентгенографии, которую у новорожденных детей следует применять только при необходимости. Ультразвуковая диагностика основана на принципе эхолокации, т.е. изучении зондирующего импульса ультразвука и приеме сигналов, отраженных от поверхности раздела тканевых сред, обладающих различными акустическими свойствами. Сигналы, отражаемые от акустически неоднородных структур, преобразуются на экране телевизионного дисплея, формируя пространственное двухмерное изображение. Для обследования новорожденных и детей раннего возраста используют пеленальный столик, два валика диаметром 10 – 12 см и длиной до 40 см, между которыми укладывают ребенка. Ребенок лежит на боку между этими валиками. Ручки его удерживает мать или ассистент, ножки зажаты валиками и придерживаются рукой исследователя (рис.). Д  ля обследования тазобедренных суставов используют датчики 5 и 7,5 Мгц. Удобнее в работе линейный датчик, так как у него достаточной длины рабочая поверхность. При использовании секторного датчика из – за его сферичности головки появляются трудности в выявлении опознавательных точек тазобедренных суставов и возможны ошибки. Продолжительность одного исследования в среднем занимает 20 – 30 минут. Датчик устанавливают на область тазобедренных суставов строго во фронтальной плоскости по линии, проходящей через большой вертел бедра и переднюю ость крыла подвздошной кости (основная проекционная линия). Если датчик установлен на бедре ребенка правильно, то на экране монитора (эхограмма) появляется картина среза бедра, головки вертлужной впадины. При первичном обследовании изучают конфигурацию изгиба костного края вертлужной впадины, в частности его оссификацию, расположение хрящевой части, наличие дефектов, местоположение головки бедра, наличие в ней ядра окостенения. На фронтальном срезе картина тазобедренного сустава соответствует рентгенограмме в переднезадней проекции: сразу за слоем кожи визуализируется повышенной эхогенности поверхностная фасция (рис.), далее мышечная ткань средней и малой ягодичных мышц пониженной эхогенности. Краниально определяется изображение подвздошной кости повышенной эхогенности, которое заканчивается выступом; в глубине видна вертлужная впадина. В вертлужной впадине находится хрящевая головка, может определяться центр оссификации – повышенной эхогенности. На основании этих данных устанавливают степень дисплазии тазобедренного сустава. Д  Рис. Схема сонографического изображения важнейших анатомических структур сустава: 1 – костный покров вертлужной впадины; 2 – губа гиалинового хряща; 3 – волокнистохрящевая labrum acetabulare; 4 – соединительнотканная капсула; 5 – заворот между волокнистохрящевой labrum acetabulare и соединительнотканной капсулой.  Схема сонографического изображения тазобедренного сустава в стандартном положении с необходимыми линиями и углами (по Графу). ля вычисления степени дисплазии определены сонографические критерии развития тазобедренного сустава (рис.). Угол костной крыши (α) характеризует степень развития костной крыши. Он образован опорной линией (проводят строго параллельно костному контуру подвздошной кости) и линией костной крыши (проводят от нижнего края костной крыши к верхнему краю). Угол хрящевой крыши (β) образован опорной линией и линией хрящевой крыши (проходит от верхнего костного края впадины до края лимбуса). Различают три степени дисплазии тазобедренного сустава: I – без смещения бедренной кости (предвывих бедра), II – с частичным смещением бедренной кости, но с сохранением контакта между ее головкой и вертлужной впадиной (подвывих бедра), III – с полным смещением бедренной кости (вывих бедра). Методы лечения дисплазии и врожденного вывиха бедра выбирают в зависимости от возраста ребенка и характера анатомических изменений в тазобедренном суставе. При лечении должен соблюдаться принцип постепенного вправления вывиха с восстановлением соотношений впадины и головки бедренной кости, минимальной травматизацией сосудов, нервов, Y–образного хряща и лимбуса. После вправления вывихнутой головки бедра должна сохраняться функция сустава. Лечение дисплазии тазобедренного сустава необходимо начинать как можно раньше, чтобы под воздействием функционально неблагоприятных факторов не возникли тяжелые необратимые изменения в суставе. Результаты лечения находятся в прямой зависимости от времени начала лечения – чем раньше оно начато, тем выше его эффективность. Консервативный метод основан на создании оптимальных условий для формирования вертлужной впадины путем применения различных шин, стремян, распорок, которые должны обеспечить постепенное вправление и центрацию головки бедра, а затем ее удержание во вправленном состоянии. Средняя продолжительность лечения вывихов бедра составляет 5-8 месяцев, подвывихов – 5-6, предвывихов – 2-4 месяца. Существуют также методы консервативной терапии врожденного вывиха бедра с применением клеевого накожного вытяжения до достижения вправления головки в вертлужную впадину с последующим этапным наложением тазобедренных гипсовых повязок по различным методикам. Доказано, что при консервативном лечении тазобедренный сустав лучше развивается после вправления головки бедра в возрасте до одного года. В основе консервативного метода стоит принцип постепенного, щадящего, атравматичного функционального лечения. Большинство исследователей считает, что у всех детей с врожденным вывихом бедра должно быть предпринято бескровное щадящее вправление с первых дней жизни. Оперативные методы лечения у детей применяются с возраста 6 месяцев. Показания для оперативного лечения:
Консервативное лечение врожденного вывиха бедра позволяет добиться положительных результатов у подавляющего числа пациентов. Однако от 2 до 14% вывихов бедра у детей в возрасте до 3 лет консервативными методами не излечивается. Способы хирургического лечения детей с врожденным вывихом бедра можно разделить на три группы: радикальные, корригирующие и паллиативные. К радикальным способам лечения относится открытое вправление вывиха головки бедра. К паллиативным операциям относятся операции, улучшающие опорность конечности без восстановления нарушенных соотношений в тазобедренном суставе, над невправленной головкой бедренной кости формируют навес, улучшающий опорность конечности, выполняют различные остеотомии бедренной кости в подвертельной области. В последнее время общепризнанной методикой является сочетание пластики крыши с корригирующей остеотомией бедра. В зависимости от глубины рассечения тазовых костей операции можно представить в виде следующей схемы . I. Неполная остеотомия таза: а) реконструкция надвертлужной области (А.А. Корж); б) ацетабулопластика (Pemberton); в) транспозиция вертлужной впадины (А.М. Миронов, L. et J. Blavier). II. Полная остеотомия таза: а) ацетабулопластика (Dega); б) остеотомия таза с медиальным смещением дистального фрагмента (Chiari); в) остеотомия таза с поворотом дистального фрагмента кнаружи, книзу и кпереди (Salter). г) двойная и тройная остеотомия таза (La Coeur, Hopf, Steel). В зависимости от характера покрытия суставной поверхности вновь созданной крыши применяемые операции можно разделить на две группы: I. Суставная поверхность покрыта фиброзной капсулой (реконструкция по А.А.Коржу и Chiari). II. Суставная поверхность покрыта собственным гиалиновым хрящом (операции Pemberton, Dega, Blavier, Salter, La Coeur, А.М. Миронов). Огромное количество публикаций, посвященных проблеме хирургической реабилитации больных с врожденным вывихом бедра, лишь подтверждает тот факт, что идеального решения проблемы по сей день не найдено. Общепризнано, что оперативное лечение необходимо проводить в случаях нелеченного заболевания, неэффективности консервативного лечения и при наличии анатомических препятствий для нормального развития сустава. ^ Следующая нозологическая единица, связанная с диспластическим процессом, - остеохондропатия головки бедра – болезнь Легг-Кальве-Пертеса – одна из наиболее частых и серьезных по своим последствиям патологий тазобедренного сустава. Впервые, практически одновременно, независимо друг от друга, эту патологию описали ортопеды Waldenstrom в 1909 году и Legg, Calve и Perthes в 1910 году. Наиболее часто заболевают дети в возрасте от 5 до 12 лет, мальчики примерно в 4 раза чаще, чем девочки, чаще поражается один сустав. Двустороннее поражение, по данным разных авторов, отмечается в 7-20%. Среди всех остеохондропатий болезнь Пертеса составляет от 0,2 до 3% . Длительность заболевания колеблется от 2 до 8 лет. До настоящего времени причина заболевания до конца не изучена. Многочисленные наблюдения и исследования в клинической практике позволили получить значительные материалы для выяснения этиологических моментов возникновения асептического некроза головки бедренной кости. Несмотря на большое количество предложенных теорий, ни одна из них не дает убедительного объяснения этиопатогенеза остеохондропатии головки бедра, хотя в последнее время все большее количество авторов склоняются к теории врожденной нейрососудистой дисплазии. Значительное место в патогенезе болезни Пертеса, как пусковому фактору, отводится травме. С.А. Рейнберг выдвинул гипотезу о нарушении при болезни Пертеса местной симпатической иннервации внутрикостных сосудов головки, что приводит к спазму сосудов, питающих костные сосуды. Особенность кровоснабжения и иннервации головки тазобедренного сустава заключается в тесной связи сосудов и нервов вплоть до капилляров. Отмечено, что нарушение иннервации и васкуляризации головки бедра – это взаимосвязанные процессы, и причина некроза головки бедра заключается в нарушении кровоснабжения ядра окостенения, что связано со своеобразием его питания путем диффузии. По поводу первичности сосудистых нарушений в кровеносном русле сустава также имеются разногласия: одни авторы считают первоначальными изменения в артериальном русле, другие – в венозном. Патогенез болезни Пертеса установлен достаточно последовательно. Заболевание имеет стадийное течение. В настоящее время предложено более 20 вариантов его классификации. В основу всех вариантов положен принцип систематизированных клинико-морфологических и патоморфологических признаков. Классификации ряда современных исследователей учитывают, кроме того, степень нейро-трофических нарушений, лежащих, по их мнению, в основе патогенеза остеохондропатий. Общепризнанная классификация остеохондропатии головки бедра предложена Аксхаузеном в 1928 году . В течении заболевания он выделяет пять стадий (сравните со стадиями асептического некроза головки бедренной кости! стр. 38). ^ остеохондропатии головки бедра заключается в субхондральном некрозе губчатого вещества эпифиза и тканей костномозговых пространств. Несмотря на продолжительность этой стадии (около 6 месяцев), она рентгенологически не проявляется, но, вероятней всего, на этой стадии выявляется некоторое разрежение костной ткани. ^ – выраженного остеохондрита и импрессионного перелома эпифиза головки бедра – обусловлена резорбцией омертвевших трабекул и ослаблением их опорных функций. Рентгенологически головка бедра лишена структурного рисунка, уплотнена, гомогенна. По мнению В.Д. Чаклина и соавторов, наблюдаемое расширение рентгеновской суставной щели обусловлено снижением высоты головки бедренной кости. ^ происходит фрагментация костной ткани за счет проникновения в нее соединительнотканных и хрящевых элементов с вновь образованными сосудами, нарушается непрерывность субхондральной пластинки и эпифизарного хряща. Шейка бедра укорочена за счет нарушения ее энхондрального роста. Опорная функция в этой стадии значительно нарушена. Стадия продолжительная, течение процесса торпидное, от 1,5 до 2,5 лет. Рентгенологически третья стадия наиболее показательна по глубине возникших структурных изменений. Головка бедра фрагментирована на несколько секвестроподобных, бесструктурных участков различной конфигурации, с неровными, неправильной формы краями. Эпифизарный хрящ разрыхляется, рельеф его неровный, утолщенный, суставной хрящ утолщен, рентгенологически это проявляется расширением суставной щели. ^ – восстановление хрящевой и костной ткани, перестройка специфической балочной структуры костной ткани и головки бедра, адаптация ее к новым биомеханическим условиям. Сроки этой стадии значительны – 6-18 и более месяцев. Восстановление костного вещества происходит за счет «метаплазии» соединительной и хрящевой ткани. Рентгенологически определяется четкая эпифизарная пластинка, восстанавливается балочная структура эпифиза, исчезают секвестроподобные костные фрагменты. Иногда наблюдаются кистовидные просветления со склеротическими ободками. В исследованиях отмечается, что регенерация может наступить, минуя фазу фрагментации, Хотя С.А. Рейнберг считает, что репаративный процесс должен последовательно пройти все фазы перестройки. Пятая стадия (стадия исхода) – конечная – имеет два исхода: выздоровление или развитие деформирующего артроза. Первый исход - при нормальном обратном развитии дистрофических процессов в тазобедренном суставе с восстановлением его нормальной структуры и биомеханики. Деформирующий артроз возникает как результат реактивных процессов в ткани на тяжелые изменения трофики и биомеханики сустава. Как правило, головка бедра всегда деформирована и значительно увеличена, но анкилоза у больных не наблюдается никогда, так как суставной хрящ поражается не полностью. Одновременно происходит изменение формы вертлужной впадины, наступающее вслед за изменениями головки, как компенсаторная реакция костно-хрящевой ткани для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Не все авторы придерживаются этой пятистадийной классификации, предложено трехфазное, двухфазное деление и другие. Общее у всех классификаций то, что они отражают фазность течения заболевания: некроз, репаративная регенерация и исход. В последние годы некоторые авторы стараются уйти от чисто анатомо-морфологической трактовки данной патологи и представляют классификации с учетом степени нейро-трофических нарушений, лежащих, по их мнению, в основе патогенеза остеохондропатий. Одна из таких классификаций представлена Ю.А. Веселовским с соавторами (1988) . 1. Начальная стадия - компенсированной латентной ишемии проксимального конца бедренной кости:
2. Стадия остеонекроза - декомпрессированной ишемии проксимального конца бедренной кости:
3. Стадия импрессионного перелома:
4. Стадия фрагментации:
5. Стадия восстановления:
6. Стадия исхода:
Диагностика болезни Пертеса на ранних стадиях заболевания и в настоящее время вызывает определенные затруднения, особенно на стадии дорентгенологических изменений из-за отсутствия патогномоничных симптомов. Имеющиеся субъективные ощущения при этом заболевании столь же часто встречаются при других заболеваниях тазобедренного сустава. Наиболее частыми при болезни Пертеса являются жалобы на боли в тазобедренном или коленном суставах и хромоту. Основным методом диагностики до сего времени является рентгенологический. Однако его диагностическая значимость в первой стадии весьма незначительна, поскольку рентгенологические признаки заболевания запаздывают по сравнению с гисто-морфологическими изменениями в тканях тазобедренного сустава. Ортопеды начала и середины ХХ столетия уделяли большое внимание рентгенометрии при диагностике, прогнозе и оценке исходов болезни Пертеса. К специфическим для болезни Пертеса показателям относятся эпифизарный индекс и эпифизарный коэффициент, коэффициент головки и шейки бедра, коэффициент впадины и головки, а также общий индекс Heyman and Herndon (1950). Часто пользуются коэффициентом поверхности и коэффициентом радиуса Meyer (1960). К неспецифическим показателям, которые, однако, применяются при болезни Пертеса, относятся шеечно-диафизарный угол Wiberg (1939), которые вместе с величиной децентрации образуют показатель состояния тазобедренного сустава. Физиологическая или патологическая конгруэнтность или инконгруэнтность, являющаяся важным фактором развития артроза, может определяться с помощью качественных показателей. Sjoall (1942) сравнивал эпифизарный индекс больной стороны со здоровой и получал эпифизарный коэффициент. Нeyman and Herndon считали, что для определения и оценки деформации следует учитывать не только форму эпифиза, но и различные другие компоненты проксимального конца бедра. Необходимо прежде всего учитывать укорочение и расширение шейки бедра, изменения вертлужной впадины, подвывих или вывих головки. Поэтому они предложили выразить форму головки, шейки и впадины одним общим коэффициентом, который учитывал бы форму и функцию головки бедра. Формула коэффициента:  ,EQ - эпифизарный коэффициент, KHQ - коэффициент головки и шейки, PQ - коэффициент впадины, PKQ - коэффициент головки и впадины. Информативность этого общего коэффициента ограничена. Как, правило, отдельные коэффициенты более надёжны. Нeyman and Herndon представили результаты вычислений общего коэффициента: 100-90% - очень хорошо, 90-80% - хорошо, 80-70% - удовлетворительно, 70-60% - плохо, менее 60% - очень плохо. Поскольку при вычислении общего коэффициента учитываются показатели противоположного сустава, его определение при двустороннем заболевании невозможно. Mose (1964) полагал, что одним из наиболее важных факторов развития артроза является инконгруэнтность суставных поверхностей, и поэтому он считал сферическую конгруэнтность между головкой бедра и вертлужной впадиной основным условием получения хорошего результата. Точное определение сферической головки бедра он получил по шаблону с концентрическими окружностями. Определение формы головки с помощью концентрических окружностей, нанесённых на прозрачный шаблон, было предложено Goff (1955) . Из-за трудности оценки эпифиза Mose дополнительно ориентировался по эпифизарному коэффициенту. Он считал головку бедра хорошей, если у неё сферичная поверхность и коэффициент более 60%. Классификация по Mose (1964) следующая. Хороший результат: граница радиуса соответствует поверхности головки на передне-заднем снимке и на снимке, сделанном в положении Лауэнштейна. Удовлетворительный: граница поверхности отклоняется на два радиуса. Эпифизарный коэффициент менее 60%. Плохой: на передне-заднем снимке и на снимке, сделанном в положении Лауэнштейна, радиусы различной величины. Meyer (1966) ввёл коэффициент суставной поверхности и коэффициент радиуса, чтобы определять уплощение головки. Green et al. (1981) предложили коэффициент экструзии эпифиза. Это процентное выражение выхода части головки бедра за линию Омбредана. Для определения величины подвывиха Klisic et al. (1977) использовали индекс впадины и головки. Покрытая впадиной ширина эпифиза умножается на 100 и затем делится на общую его ширину. Если покрытие головки менее 90%, имеется подвывих. Укорочение и расширение шейки бедра являются важными признаками болезни Пертеса. Длина и ширина шейки бедра могут измеряться по-разному. Ширина выражается линией, представляющей собой наименьшее расстояние между границами шейки. Линия длины шейки проводится по её оси и проходит перпендикулярно к ширине шейки. Условием физиологической конгруэнтности являются нормальные величины коэффициента впадины, головки, эпифизарного коэффициента и коэффициента радиуса. Если эпифизарный коэффициент понижен, а коэффициент радиуса повышен, то налицо патологическая конгруэнтность. В зависимости от сферичности и нарушения круглой формы головки, её разделяют на две группы, т.к. сферичность головки не является обязательным условием конгруэнтности сустава. Инконгруэнтность имеется также тогда, когда при правильном закруглении эпифиза и его высоте головка неправильно покрыта или когда произошло уплощение и расширение головки. Bauer and Junger (1974) указывали на то, что патологическая конгруэнтность хуже, чем, например, инкогруэнтность при сферической головке. Определить фактическое состояние тазобедренного сустава с помощью объективных рентгенометрических параметров, особенно если речь идёт о деформациях, структурных изменениях и артрозе, удаётся не всегда. Такие обозначения как сферический, цилиндрический, яйцевидный и грибовидный иногда более информативны, чем показатели морфометрических обследований, однако они не пригодны как субъективные критерии оценки при проведении сравнительных исследований. Число выявленных больных на первой стадии остеохондропатии головки бедра не превышает 10%. Исследование внутрикостного кровяного давления и внутрисуставного давления является информативным диагностическим методом, позволяющим судить о степени нарушения регионарной гемодинамики, тяжести течения процесса и прогнозе. Для исследования периферического кровообращения нижних конечностей применяется реовазография - бескровный метод, принцип которого состоит в регистрации колебаний электрического сопротивления живых тканей, обусловленного изменениями кровенаполнения их при каждой пульсовой волне. Реовазография обладает многими достоинствами прямых и косвенных способов регистрации гемодинамических параметров. К перспективным современным методам лучевой диагностики диспластических заболеваний тазобедренного сустава следует отнести компьютерную томографию (КТ), позволяющую послойно полипозиционно исследовать структуру головки и шейки. Метод инфракрасной термографии (тепловидение) – бесконтактный метод определения термотопографии поверхности исследуемого объекта. Принцип термографии: улавливание на расстоянии с помощью оптических систем инфракрасных лучей, излучаемых человеческим телом, и превращение их в электрические сигналы в виде черно-белого или цветного изображения на экране электронно-лучевой трубки. Эти изображения представляют собой температурный рельеф поверхности тела, обусловленный физиологическими и патологическими процессами. По быстроте, безопасности проведения исследования, бесконтактности метод термографии является наиболее удобным для исследования регионарных сосудистых реакций у детей младшего возраста среди существующих неинвазивных методов исследования. Величина абсолютной температуры является интегральным показателем васкуляризации поверхностных тканей, уровня метаболизма в них и теплопроведения. Она суммарно оценивает результирующую комплекса патофизиологических параметров, влияющих на состояние термотопографии, – собственно сосудистого фактора, состояния периваскулярной инервации, боли, воспаления. Наряду с рентгенологическими методами ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать проявления ишемического некроза головки бедренной кости с качественной характеристикой степени его тяжести. Преимущество этого метода заключается в возможности многократного исследования, при необходимости через малые промежутки времени, осуществление мониторинга качественных изменений структур сустава, а также их пространственного взаимоотношения. Однако, этот метод на ранних стадиях достаточно субъективен в оценке полученных данных из-за отсутствия стандартов по проведению исследования и интерпретации его результатов. В последнее десятилетие получила распространение магнитно-резонансная томография (МРТ) как высокоинформативный неинвазивный метод диагностики, не связанный с использованием ионизирующей радиации, дающий возможность многократного мониторинга процесса, позволяющий визуализировать костные и мягкотканные структуры тазобедренного сустава, а также наличие синовита. МРТ имеет определенные преимущества в диагностике болезни Пертеса перед другими методами, так как позволяет диагностировать процесс ишемизации головки бедра гораздо раньше, чем радионуклидное исследование. До настоящего времени лечение детей с болезнью Пертеса остается сложной задачей: длительность реабилитации и значительный процент неудовлетворительных исходов, особенно отдаленных, не позволяют оставить поиски более оптимальных методов. Основными задачами поиска остаются сокращение сроков и повышение качества функциональных и анатомических исходов заболевания. С момента выделения остеохондропатии головки бедра в отдельную нозологическую единицу определилось два направления в лечении этого заболевания: консервативное и хирургическое. В основе каждого из методов лежит эффективная разгрузка сустава, являющаяся профилактикой развития деформации головки бедра и возникновения контрактур. Успех восстановления формы головки бедра зависит от многих факторов: возраст ребенка в момент начала заболевания (в настоящее время общепризнано, что чем меньше возраст ребенка в момент начала заболевания, тем эффективнее лечение), от времени, прошедшего от начала заболевания до начала лечения и от выбора рациональной терапии, включающей комплекс медикаментозной, физио-, бальнеотерапии и хирургического лечения в зависимости от стадии заболевания и степени поражения головки бедра Оперативное лечение. Первая группа операций при остеохондропатии головки бедра направлена на усиление репаративно-регенераторных процессов, способствующих ускорению восстановления структуры головки и шейки бедренной кости, улучшению условий кровоснабжения головки бедренной кости. Эти вмешательства снижают повышенное внутрикостное кровяное давление, способствуют реваскуляризации очага некроза и вместе с трансплантатами стимулируют репаративный остеогенез в головке бедра. Операции заключаются в просверливании тоннелей в головке и шейке бедра, в пересадке ауто- гетеротрансплантатов, мышечных лоскутов на питающей ножке, в проведении субхондральных некрэктомий с последующей костной пластикой, во введении металлических стержней. Перечисленные операции широко применяются и являются эффективными при начальных стадиях заболевания, когда еще нет значительных анатомических изменений. Предложен ряд оперативных вмешательств, целесообразных в ранних стадиях болезни, направленных на снижение внутрисуставного давления. Для этого применяют тенотомию подвздошно-поясничных и субспинальных мышц, поперечное рассечение широкой фасции бедра с последующим клеевым или скелетным вытяжением, а также наложение различных аппаратов, разгружающих головку бедра, устраняющих мышечные контрактуры и создающих оптимальные условия для процессов регенерации костной ткани в головке бедра. Следующую группу составляют операции, направленные на улучшение биомеханических условий тазобедренного сустава и предотвращение вторичных деформаций. Это различные виды корригирующих остеотомий, имеющие довольно большое количество сторонников. Варизирующую остеотомию впервые предложил Briston в 40-х годах ХХ столетия. С 1958 года Sommerville широко начал применять деторсионные остеотомии без изменения шеечно-диафизарного угла. Чаще используют межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию бедра с рассечением сухожилия подвздошно-поясничной мышцы (операция Фосса) с целью снижения внутрисуставного давления. Показанием к операции служат наличие децентрации или подвывиха бедра, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей за счет бедренного компонента и избыточная антеторсия. При составлении плана оперативного вмешательства учитывается стадия заболевания, степень разрушения головки бедра и возраст больного. Подавляющее большинство авторов отмечают значительное улучшение результатов лечения после межвертельной остеотомии бедра по сравнению с консервативными методами. Процент хороших исходов составляет 60-70% при оперативном лечении с применением этой операции по сравнению с 20-30% при консервативном лечении. Однако до настоящего времени нет единого подхода к применению той или иной операции на различных стадиях заболевания, не решены вопросы оптимальной декомпрессии пораженного сустава, а также проблема одномоментной коррекции укорочения конечности, возникшего в результате болезни. В последние десятилетия предложены новые варианты оперативных вмешательств на проксимальном конце бедренной кости. Цель их – максимальная разгрузка головки бедренной кости. В 1975 году Willert and Sarfert разработали межвертельную флексионную остеотомию с иссечением клина в 30º, обращенного основанием кпереди. Фрагменты бедренной кости фиксировались углообразной пластиной с шурупами. В 74% случаев получены хорошие отдаленные результаты. Qwoun и Catteral (1986) применяли экстензионно-варизирующую остеотомию бедренной кости с иссечением клина основанием кзади и кнутри при поражении задне-верхнего полюса эпифиза. Следует отметить, что флексионные и экстензионные остеотомии не получили широкого распространения в детской ортопедии, так как фиксация бедренной кости под углом приводит к нарушению кровообращения оперированной конечности. Напряжение мощных связок тазобедренного сустава ограничивает движения в сагиттальной плоскости. Основным недостатком этой операции является невозможность полного выведения из-под нагрузки всего пораженного участка эпифиза бедра и значительное укорочение конечности. Позднее хирургическое лечение болезни Пертеса направлено на ликвидацию последствий остеохондропатии головки бедренной кости, когда сформировались вторичные деформации в тазобедренном суставе. Предложено множество корригирующих операций, выполняемых как на головке бедра, так и на тазовом и бедренной компонентах тазобедренного сустава. Sugioca (1978) предложил проводить при болезни Пертеса для достижения полной разгрузки сектора некроза головки чрезвертельную ротационную остеотомию. Пораженный верхний полюс головки бедра ротировался на 90° кпереди, замещаясь задним сегментом. Капсула сустава рассекалась циркулярно. Sugioca отмечал, что преимущество этой операции перед другими при лечении болезни Пертеса состоит в том, что происходит полная замена нагружаемого пораженного верхнего полюса эпифиза непораженным передним или задним сегментом с использованием свободных движений в суставе. Эта методика в модификации применялась Judet (1979), Tooke and al. (1987). В 1981 году эти ортопеды получили хорошие ближайшие результаты ротационной остеотомии с поворотом центрального сегмента головки бедра на 40°-50° кзади. В 1982 году эту операцию повторил А.М. Соколовский. Он провел ротационную остеотомию с поворотом шейки и головки бедра кзади на 90°. До 1982 года он применял для лечения болезни Пертеса косую межвертельную остеотомию с отсечением большого вертела без нарушения целостности капсулы сустава. Kempf усовершенствовали эту методику, отказавшись от пересечения мышц и сохранив оба вертела и наружную часть бедренной кости. После лечения с применением этой операции количество хороших и отличных результатов, по их данным, возросло до 75%. В  Положительный симптома Тренделенбурга большинстве случаев результатом исхода лечения болезни Пертеса является преждевременное закрытие определенного участка проксимальной эпифизарной пластинки. Вследствие этого развивается укорочение шейки бедренной кости и гипертрофия большого вертела. Это приводит к укорочению нижней конечности на 1-4 см, появлению симптома Тренделенбурга и щадящей хромоты. Симптом Тренделенбурга: если ребенок стоит на одной ноге, а другая согнута в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, то при стоянии на здоровой ноге средняя и малая ягодичные мышцы удерживают таз и на стороне приподнятой ноги поднимается одноименная половина таза — отрицательный симптом Тренделенбурга. При стоянии на ноге с врожденным вывихом бедра средняя и малая ягодичные мышцы вследствие их недостаточности не могут удерживать таз в горизонтальном положении. При этом таз наклоняется в здоровую сторону, опускается ягодичная складка той же стороны, а сам больной компенсаторно наклоняется в больную сторону - положительный симптом Тренделенбурга. Симптом Тренделенбурга также может быть положительным и при другой патологии: слабости средней и малой ягодичных мышц как следствие полиомиелита, вывихах приобретенного характера, варусной шейке бедра. Таким больным проводятся операции перемещения большого вертела книзу и кнаружи с резекцией его основания. В результате снижается внутрисуставное давление, исчезает или уменьшается болевой синдром. Однако операция не решает вопроса о восстановлении длины пораженной конечности, не улучшает центрацию головки и конгруэнтность в тазобедренном суставе, что в дальнейшем приводит к развитию дегенеративно-дистрофических осложнений с переходом в тяжелый артроз. Одним из компонентов комплексного лечения болезни Пертеса является лечебная гимнастика. Так как основным способом питания суставного хряща в детском возрасте является диффузия питательных веществ из синовиальной жидкости, то движения в суставе активизируют этот процесс. Основное воздействие физические упражнения оказывают на мышечную систему и улучшают периферическое кровообращение. ЛФК при правильном использовании может оказать и положительное патогенетическое воздействие на течение дегенеративно-дистрофического процесса. Оптимальными условиями для тренировки околосуставных мышц тазобедренного сустава являются изометрические сокращения мышц в исходном положении предварительного растяжения, что особенно важно для отводящих мышц, с силой, равной 50% от максимальной, длительностью не более 5 секунд, с пятисекундной паузой и количеством повторений до утомления. Комплексная оценка нарушения статико-динамической функции тазобедренного сустава
Эндопротезирование тазобедренного сустава показано при повреждениях:
Эндопротезирование тазобедренного сустава показано при заболеваниях:
Показания для эндопротезирования суставов на цементе:
Абсолютными противопоказаниями к операции эндопротезирования являются:
Относительными противопоказаниями к операции эндопротезирования являются:
Приложение |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям