Головина елена наильевна офисная гистероскопия в клинике женского бесплодия
|
|
Скачать 231.99 Kb.
|
|
На правах рукописи ГОЛОВИНА ЕЛЕНА НАИЛЬЕВНА ОФИСНАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ В КЛИНИКЕ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич ^ доктор медицинских наук, профессор Каппушева Лаура Магомедовна доктор медицинских наук, профессор Щукина Наталья Алексеевна ^ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ. Защита диссертации состоится « » 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А) Автореферат разослан « » 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Зайдиева Я.З. ^ Актуальность В настоящий момент значение гистероскопии в диагностике и лечении бесплодия остается спорной. Несмотря на множество рандомизированных исследований, показывающих высокую эффективность гистероскопии в лечении внутриматочной патологии, в современной гинекологии нет единого мнения о влиянии внутриматочной хирургии на репродуктивные исходы. Подобная ситуация сложилась не только в нашей стране, но и в Европе. Так, Королевская Коллегия Акушеров и Гинекологов не рекомендует включение гистероскопии в обязательный объем обследования пациенток с бесплодием, если на то не имеется клинических показаний (RCOG, 2009). Такого же мнения придерживается и Европейская Ассоциация Репродукции Человека и Эмбриологии (ESHRE, 2000). Однако неоспорим тот факт, что от состояния полости матки зависит успешная миграция сперматозоидов и имплантация эмбриона. Эндометриты, эндокринные и иммунологические нарушения, а так же анатомические факторы оказывают негативное влияние на процессы имплантации, приводя к бесплодию. Успешность программы ЭКО зависит от нескольких факторов, среди которых большое значение уделяют качеству эмбрионов и наличию/отсутствию внутриматочной патологии. Так, 2/3 всех имплантационных потерь связаны с нарушением условий имплантации, обусловленных внутриматочной патологией, и лишь 1/3 – с качеством эмбрионов (Taylor E., Gomel V. 2008). Внутриматочная патология, включая полипы эндометрия, субмукозную миому, хронический эндометрит, внутриматочные синехии и гиперпластические процессы эндометрия встречается в 21–47% случаев у пациенток, страдающих бесплодием, в том числе и у пациенток, прибегших ВРТ (Bettocchi S., Achilarre M.T., 2011). Техническое совершенствование эндоскопов привело к созданию минигистероскопов, позволяющих проводить исследование в амбулаторных условиях без дилятации цервикального канала, а внедрение в практику вагиноскопической техники введения гистероскопа позволяет отказаться от использования влагалищных зеркал и пулевых щипцов. Наличие механических и электроинструментов малого диаметра позволяет проводить лечение внутриматочной патологии в «офисных» условиях без применения какого-либо вида анестезии. Особенно привлекателен факт возможности объединения диагностики и лечения в одну процедуру. Но, несмотря на все очевидные преимущества офисной гистероскопии целесообразность включения ее в обязательный перечень обследования инфертильных пациенток в качестве скрининга внутриматочной патологии остается под вопросом. Кроме того, сам факт проведения хирургического лечения внутриматочной патологии в «офисных» условиях без анестезии вызывает споры и недоверие. Нерешенным остается вопрос об информативности биоптатов эндометрия, получаемых в ходе проведения офисной гистеросокпии. Таким образом, необходим поиск убедительных данных, подтверждающих его информативность и целесообразность включения офисной гистероскопии в алгоритм лечения женского бесплодия. ^ — улучшить результаты диагностики и лечения внутриматочной патологии при различных формах женского бесплодия с использованием офисной гистероскопии. ^
^ Впервые составлен алгоритм обследования женщин с бесплодием с учетом диагностической значимости и лечебных возможностей офисной гистероскопии. Впервые научно обоснована целесообразность применения офисной гистероскопии как этапа подготовки к ЭКО. Впервые оценена эффективность использования микроспирали ESSURE как альтернативы тубэктомии у пациенток с отягощенным хирургическим анамнезом в качестве этапа подготовки к ЭКО. Впервые оценена информативность гистологического исследования биоптата эндометрия, полученного при офисной гистероскопии. ^ Данные проведенного исследования позволят оптимизировать результаты лечения больных с бесплодием, выбрать рациональную программу для лечения внутриматочной патологии. Внедрение полученных результатов в ежедневную практику будет способствовать улучшению диагностики и лечения внутриматочной патологии, а так же позволит провести большую часть обследования и лечения на амбулаторном этапе. ^ Разработанный алгоритм ведения больных с бесплодием и методика хирургической коррекции внутриматочной патологии в подготовке пациенток к ЭКО внедрены в клиническую практику отделения оперативной эндоскопии и отделения репродукции ГУЗ МОНИИАГ. Публикации По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ. ^ Обсуждение материалов диссертационной работы состоялось 25 октября 2011г. на заседании Ученого Cовета ГУЗ МОНИИАГ. Вклад автора в проведенное исследование Лично автором были проведены офисные гистероскопии у 384 пациенток с бесплодием, у 46 были проведены хирургические манипуляции. Проведен тщательный анализ результатов обследования и лечения 384 пациенток с бесплодием. Определены методики лечебных мероприятий при наличии внутриматочной патологии. ^
^ Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 3 диаграммы, и 11 рисунков. Список литературы включает 118 источников на русском языке и 102 источника на иностранных языках. ^ Материалы и методы исследования Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 384 больных с различными видами бесплодия. Статистическому анализу были подвергнуты анамнестические и клинические данные, результаты инструментальных методов исследования, а так же анкетные данные. Пациентки были распределены на две группы в зависимости от вида лечения бесплодия. 1-ю группу составили 178 пациенток, офисная гистероскопия которым была проведена как этап подготовки к ЭКО. Во 2-ю клиническую группу отнесено 206 пациенток, которым офисная гистероскопия проведена как этап восстановления естественной фертильности. 61,9% пациенток 2-й группы находились в активном репродуктивном возрасте (20–30 лет), в то время как большинство пациенток 1-й группы (52%) относились к старшей возрастной группе – 31–35 лет, а 19% из них было старше 35 лет, что свидетельствует о преобладании «возрастных» пациенток прибегшим к ВРТ. Анализ репродуктивной функции свидетельствовал о том, что первичным бесплодием страдало 93 (52,4%) пациенток 1-й группы и 154 (75%) пациенток 2-й, а вторичным – 85 (47,6%) и 52 (25%) больных соответственно. Длительность бесплодия у 87,5% женщин 2-й группы не превышала 4х лет (средняя длительность бесплодия 2,6), в то время как большинство пациенток 1-й группы (62,4%) страдали бесплодием более 5 лет, а 12,4% из них более 9 лет (средняя длительность бесплодия 7,6). До обращения в отделение 284 (73,9%) пациентки перенесли различные операции. Анализ перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза показал достоверно более высокую частоту операций у пациенток 1-й группы (оперативный индекс 1,7). Кроме этого частота внутриматочных вмешательств в 1-й группе (95,5%) достоверно выше, чем во второй (45,1%). Полученные данные свидетельствует о более отягощенном гинекологическом анамнезе у пациенток первой группы. У 46,6% пациенток 1-й группы были неудачные попытки ЭКО и ПЭ. Более двух попыток ЭКО (2–6) в анамнезе имели 39,8%пациенток. С целью обследования больных, выбора адекватной тактики лечения, наряду с анализом преморбидного фона, перенесенных и сопутствующих гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и генеративной функций, проведены общеклинические, лабораторные исследования, анкетирование, трансвагинальное ультразвуковое сканирование и офисная гистероскопия. Гистероскопию производили с помощью жесткого эндоскопа с наружным диаметром дистальной части 2,4 мм фирмы KARL STORZ. Для инстилляции жидкости с целью регуляции скорости потока жидкости и давления использовали электрическую помпу HAMOU ENDOMAT, «Karl Storz». Постоянное давление в полости матки поддерживалось на уровне 40 мм рт. ст, скорость подачи жидкости от 200 до 350 мл/мин, давление аспирации было равным 0,2 бара. В качестве среды расширения использовался физиологический раствор. При проведении офисной гистероскопии по Bettocсhi пациентка находилась на операционном столе в литотомической позиции. Без предварительного введения влагалищных зеркал и наложения пулевых щипцов на шейку матки гистероскоп вводился во влагалище при подаче среды растяжения (физиологический раствор). По достижению внутреннего зева гистероскоп поворачивали, чтобы его продольная ось совпадала с поперечной осью маточного зева (с целью уменьшения болевых ощущений). Последующие этапы введения гистероскопа в полость матки и цервикального канала не отличались от традиционной методики гистероскопии. Во время гистероскопии осуществляли осмотр стенок полости матки, оценивали состояние эндометрия, слизистой цервикального канала и устьев маточных труб, проводился забор материала для гистологического исследования. ^ Проведен анализ результатов 384 офисных гистероскопий с биопсией эндометрия. В 46 (25,1%) случаях в ходе проведения процедуры были выполнены хирургические манипуляции: полипэктомия, синехиолизис, удаление инородного тела (лигатуры) и миомэктомия. Средний балл болевых ощущений независимо от характера манипуляции при оценке по десятибалльной цифровой рейтинговой шкале (NRS) составил 2,52 (1,08), что соответствует слабой, незначительной боли. Наименее болезненной из проведенных процедур является диагностическая офисная гистероскопия с одновременной биопсией эндометрия (2,01 балла). Наиболее болезненной была миомэктомия (2,9 балла). Однако в обоих случаях средний балл не превышал значений, соответствующих «слабой незначительной боли», что говорило о хорошей толерантности процедуры как диагностической ее части, так и оперативной. Объяснение этому факту мы находим в следующем:
Отсутствие необходимости вводить влагалищные зеркала, фиксировать шейку матки пулевыми щипцами, а главное отсутствие необходимости в дилятации цервикального канала позволило избежать стимуляции болевых рецепторов, неизбежной при проведении «традиционной» гистероскопии.
Офисные гистероскопы отличаются овальной формой, диаметром от 4 до 5 мм, что в большей степени соответствует анатомии канала шейки матки.
При проведении офисной гистероскопии внутриматочное давление устанавливается на цифрах равных 25–40 мм рт. ст. Этого давления достаточно для адекватной оценки полости матки и проведения необходимых манипуляций. Указанный диапазон не превышает величины противодавления в маточных трубах (70 мм рт. ст.), благодаря чему растягивающая среда не может проникнуть в брюшную полость, что исключает возможность проявления болевого синдрома и вагального рефлекса.
Чувствительная иннервация тела матки начинается с миометрия, в то время как эндометрий не является чувствительными. Отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии делает возможным проведение процедуры без участия анестезиологической группы, становится более приемлемым для пациенток в связи с отсутствием приема дополнительных медикаментов. В дополнении ко всему, длительность самой процедуры, как правило, не превышала времени, затраченного на ультразвуковое исследование органов малого таза. Средняя длительность диагностической офисной гистероскопии с биопсией эндометрия составила 4 (1,4) мин, а наиболее длительной из оперативных манипуляций является миомэктомия –30 (4,6); что согласуется с данными большинства авторов. В ходе анализа была установлена высокая специфичность (88,7%) и чувствительность (83,9%) офисной гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии (табл.1). Таблица. Информативность офисной гистероскопии
В отношении верификации хронического эндометрита и гиперплазии эндометрия офисная гистероскопия обладает относительно высокой диагностической эффективностью (68,4% и 70,6% соответственно), однако высокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов диктует необходимость в адекватной биопсии и морфологической диагностике. В то же время эффективность офисной гистероскопии в диагностике полипов эндометрия и цервикального канала, миоматозных узлов, синехий полости матки и инородных тел составляет 100%. При выполнении биопсии эндометрия получали материал в объеме 1,5–2,5 см3, репрезентативный для проведения морфологического исследования и верификации патологии эндометрия. Результаты морфологического исследования биоптатов, полученных при прицельной биопсии эндометрия полностью совпадали с результатами более объемных биоптатов, полученных при кюретаже стенок полости матки, что еще раз подчеркивает информативность методики в диагностике патологии эндометрия. И, безусловно, прицельная биопсия эндометрия, возможная при офисной гистероскопии, имела значительные преимущества перед взятием материала для гистологического исследования, который проводится во время «слепого» кюретажа стенок полости матки. Неоспоримым преимуществом офисной гистероскопии является сочетание диагностической и лечебной процедуры, объединение их в единую методику, в которой хирургическая часть «встроена» в диагностическое обследование, позволяет не только «увидеть», но и одновременно устранить выявленную патологию. Чаще всего выявлялись полипы эндометрия и цервикального канала -13,1% (n=50) всех пациенток с бесплодием. Достоверных различий в частоте встречаемости данной патологии между 1-й и 2-й группой пациенток не обнаружено. Полипэктомия в ходе офисной гистероскопии произведена в 20% (n=10) случаев. Удаление полипов осуществляли как с помощью механических инструментов, так и с помощью игольчатого биполярного электрода системы Versapoint. Выбор метода полипэктомии был обусловлен размером, консистенцией и выраженностью ножки полипа. При преобладании в полипе фиброзного компонента использовали биполярный электрод, в то время как железистые полипы удалялись с помощью механических инструментов. Внутриматочные синехии у пациенток с бесплодием выявлены в 42 (10,9%) случаях. Доля пациенток с внутриматочными синехиями I–II степени среди всех пациенток с внутриматочными синехиями составила 68,7%, что свидетельствует о высокой частоте данной патологии у пациенток с бесплодием. В 1/3 случаев (n=26) внутриматочные синехии были интраоперационной находкой, ранее не диагностированной при ультразвуковом методе исследования и метросальпингографии. Достоверно чаще (р<0,05) данная патология встречалась у пациенток 1-й группы 16,3% (n=29), в то время как во 2-й группе внутриматочные синехии выявлены лишь в 6,3% (n=13) случаев. На наш взгляд, это различие обусловлено большим процентом пациенток 1-й группы, имеющих в анамнезе различные внутриматочные манипуляции в связи с миомой матки, полипами эндометрия и неразвивающейся беременностью. Особенно неблагоприятными в плане развития внутриматочных сращений является гистероскопическая миомэктомия (43,7%, n=19). С совершенствованием методики гистероскопической миомэктомии вырос и профессиональный уровень хирургов. В результате на месте ложа миоматозного узла образуется глубокая ниша с формированием фиброзной ткани, синехий. Таким образом, четкое соблюдение показаний к гистероскопической миомэктомии позволит снизить вероятность возникновения внутриматочных сращений. В 31 (8,1%) случае произведен синехиолизис в условиях офисной гистероскопии. Необходимо отметить, что синехиолизис в ряде случаев проводился неоднократно, с последующей гормональной терапией. Возможность проведения синехиолизиса ежемесячно до достижения полости матки идеального состояния привлекательна. Это позволяет достичь условий как для проведения ЭКО, так и для беременности в естественном цикле у «безнадежных» пациенток. В зависимости от характера сращений синехиолизис производили либо острым путем, либо с использованием биполярной энергии. В амбулаторных условиях синехиолизис необходимо проводить только при I–II степени распространенности процесса, при III–IV степени из-за отсутствия четких анатомических ориентиров очень высок риск перфорации матки, в связи с чем синехиолизис необходимо производить в операционной под контролем УЗИ. Это позволит избежать интраоперационных осложнений. В 8 случаях при контрольной офисной гистероскопии, после проведенного синехиолизиса (III–IV степени) и противорецидивной гормональной терапии, обнаружены внутриматочные сращения I–II степени, которые были успешно разделены. Рецидив чаще возникал в случае выраженного распространения сращений спаечного процесса (III–IV степени). Выявлены гистологические особенности сращений: при III–IV степени распространения они имели фиброзно-мышечное строение. Такие сращения легко кровоточили при рассечении. Это является одним из факторов риска рецидива синехий. В связи с этим использование биполярной энергии для синехиолизиса является оправданным. В результате проведенного лизиса синехий в условиях офисной гистероскопии и противорецидивной гормональной терапии в 31 случае из 42 удалось полностью восстановить анатомию полости матки. При выявлении миоматозных узлов диагностическая ценность офисной гистероскопии и УЗИ не имеют различий и составляет 100%. Однако УЗИ не позволяет оценить характер роста и тип миоматозного узла, особенного при его небольших размерах. Применение в таких случаях офисной гистероскопии позволило нам не только определить тип миоматозного узла, оценить его размеры, но и выбрать рациональную хирургическую тактику (гистерорезектоскопия, лапароскопия или лапаротомия). Миома матки выявлена в 8,3% (n=32) случаев. Миомэктомия в условиях офисной гистероскопии проведена в 3-х (0,78%) случаях. Следует отметить, что это были субмукозные миоматозные узлы 0 типа размерами до 15 мм. Миомэктомию производили с помощью игольчатого биполярного электрода Twister системы Versapoint по следующей методике: миоматозный узел разрезали на фрагменты небольших размеров (не более 5 мм) и только после этого производили поочередное пересечение основания. Такая методика связана с трудностью эвакуации фрагментов больших размеров из полости матки, так как диаметр внутреннего зева не превышает 5 мм. В 2-х (0,52%) случаях произведено удаление инородных тел из полости матки. В обоих случаях инородные тела были представлены лигатурами после кесарева сечения. Учитывая рост частоты кесарева сечения видится перспективным использование офисной гистероскопии для оценки состояния полости матки и рубца как этапа предгравидарной подготовки. Известно о негативном влиянии гидросальпинкса на результаты ЭКО. Принято проведение одно- или двусторонней сальпингоэктомии как этапе подготовки к ЭКО. С этой целью группе пациенток (n=7) с трубно-перитонеальным бесплодием была произведена окклюзия маточных труб с использованием ESSURE® микроспирали в ходе офисной гистероскопии. Все пациентки имели крайне высокий хирургический риск для выполнения сальпингэктомии в связи с перенесенными многократными лапаротомиями. Стерилизация методом ESSURE® позволила устранить негативное влияние сактосальпинкса на результат ЭКО, предупредить развитие трубной беременности. Правильной установки микроспирали ESSURE® удалось достичь у всех больных, при этом обезболивания потребовало лишь 2 случая (на этапе освоения методики). Средний балл при оценке болевых ощущений 5,2 (0,42) свидетельствует о хорошей переносимости процедуры и о возможности ее проведения в амбулаторных условиях без анестезии. После проведенной хирургической подготовки 4 пациентки были включены в цикл ЭКО в течение 6 месяцев. Клинической беременности удалось достичь в 2 случаях из 4 (50%), в третьем случае зарегистрированна биохимическая беременность (25%). Присутствие микроспирали ESSURE® в маточной трубе не препятствовало наступлению беременности и стало эффективной альтернативой лапароскопической сальпингоэктомии или стерилизации у пациенток с отягощенным хирургическим анамнезом. По данным различных авторов частота хронического эндометрита у пациенток с бесплодием колеблется от 23 до 65% (Корсак В.И. 1999, Забелкина 0.И. 2005,. Шуршалина А.В. 2007). Однако в проведенном исследовании диагноз хронический эндометрит был подтвержден только у 12 (3,1%) пациенток страдающих бесплодием. Верификация диагноза основывалась на следующих морфологических критериях: воспалительные инфильтраты, имеющие вид «лимфоидных фолликулов», располагающиеся в базальном слое и во всех отделах функционального слоя слизистой оболочки; фиброз стромы; склероз спиральных артерий; наличие плазматических клеток. Следует отметить, что для верификации диагноза необходимо сочетание минимум трех перечисленных критериев, причем наличие плазматических клеток обязательно. Плазматические клетки являются основным маркером хронического эндометрита (Michels T.C., 1995; Winkler В., 1995; Stern R.A. et al., 1996). Однако по данным отечественной литературы, при наличии у пациентки с клиническими проявлениями заболевания только одного из вышеперечисленных морфологических признаков может быть использован термин «неполная морфологическая картина хронического эндометрита» (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010) При морфологическом исследовании биоптатов эндометрия сочетание 3-х и более вышеперечисленных критериев выявлено в 12 случаях. Плазматические клетки не были обнаружены ни в одном из исследуемых материалов. Полученные данные еще раз ставят под сомнение высокую частоту хронического эндометрита у пациенток в исследуемых группах. Полученные результаты микробиологического исследования биоптатов эндометрия у пациенток первой группы с предполагаемым ХЭ показали, что персистенция инфекции встречается лишь у 9 (18,75%) больных. Выделены различные условно-патогенные микроорганизмы: Enterococcus sp., Escherichia coli, Streptococcus agalactiae в концентрациях более 106 КОЕ. В 2-х случаях имелось сочетание условно-патогенных микроорганизмов, в 7-ми – была моноинфекция. При этом хламидии, микоплазмы и уреаплазмы не выявлены ни в одном случае. Важным является тот факт, что во всех случаях присутствие этих микроорганизмов в эндометрии не сопровождалось какой-либо гистологической манифестацией воспалительного процесса. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о переоцененной роли микробного агента в возникновении хронического эндометрита. Разработан алгоритм диагностики и лечения внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием. С целью диагностики внутриматочной патологии всем пациенткам производят трансвагинальное УЗИ. При выявлении гиперплазии или полипоза эндометрия пациентке выполнялся кюретаж полости матки под гистероскопическим контролем в условиях операционной. Данный подход обусловлен высокой диагностической эффективностью ультразвукового метода исследования в отношении диагностики гиперплазии эндометрия. При отсутствии визуализации какой-либо патологии, а так же при выявлении единичных полипов эндометрия, внутриматочных сращений или миоматозных узлов, пациенткам показано проведение офисной гистероскопии. При гистероскопической диагностике миоматозных узлов 0 типа, размерами менее 15 мм миомэктомия может быть офисных условиях. При визуализации узлов I–II типа, либо 0 типа более 15 мм миомэктомия производилась с использованием гистерорезектоскопии или абдоминальным доступом в условиях операционной. В случае обнаружения внутриматочных сращений I–II степени синехиолизис проведен в условиях офисной гистероскопии. При III–IV степени облитерации полости матки синехиолизис производится в условиях операционной. При выявлении полипов менее 15 мм удаление их производили в ходе офисной гистеросокпии, при обнаружении образований больших размеров пациентки были направлены на полипэктомию в условиях операционной. В заключении необходимо отметить, в случае использования такого дорогостоящего метода лечения бесплодия как ЭКО полость матки должна быть «идеальной». Офисная гистероскопия, став рутинным методом исследования, в совокупности с другими диагностическими ресурсами позволит этого добиться. Выводы
^
^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям