Приказом Заместителя генерального директора по развитию бизнеса

Скачать 0.85 Mb. Название Приказом Заместителя генерального директора по развитию бизнеса страница 1/5 Дата 10.04.2013 Размер 0.85 Mb. Тип Документы

Содержание Место заключения Полиса (город) Наименование филиала, адрес месторасположения филиала, телефон, факс, адрес электронной почты 2. Страхователь/ Застрахованное лицо Фамилия, имя, отчество физического лица Адрес места жительства физического лица Кем и когда выдан Фамилия, имя, отчество физического лица 4. Программа страхования, страховые случаи, Страховая сумма, Страховая премия Варианты программы страхования/ страховые случаи Страховая премия, рубли 5. Особые условия 6. Общая страховая премия, руб. 7. срок действия Полиса 8. продление срока действия Полиса 9. Декларация Застрахованного ЛИЦА От имени страховщика Число, месяц, год Страхователь/ застрахованное лицо Условия добровольного страхования граждан от несчастных случаев по полису «На всякий случай» Таблица размеров страховых выплат при причинении телесных повреждений ... Полное содержание

УТВЕРЖДЕНО приказом Заместителя генерального директора по развитию бизнеса от 11.07.2011 № 109 Полис добровольного страхования граждан от несчастных случаев «На всякий случай»            /0004/       Число Месяц Год Регистрационный номер ^ Место заключения Полиса (город) Настоящий Полис удостоверяет заключение договора индивидуального добровольного страхования граждан от несчастных случаев (далее – Полис) на условиях, изложенных на лицевой и оборотной стороне настоящего полиса и в приложении к нему. Основанием для заключения Полиса является устное заявление Страхователя. 1. Страховщик Закрытое акционерное общество «Страховая группа «УралСиб». Лицензия ФССН от 13.12.2005 С №  0983 77 ул. Профсоюзная, д. 56, Москва, Россия, 117393 Телефон: (495) 737-00-55. Факс: (495) 737-00-44. Е-mail: [email protected] Филиал Страховщика       ^ Наименование филиала, адрес месторасположения филиала, телефон, факс, адрес электронной почты ^ 2. Страхователь/ Застрахованное лицо (в возрасте от 18 до 70 лет)             ^ Фамилия, имя, отчество физического лица Дата рождения       ^ Адрес места жительства физического лица паспорт                   серия номер ^ Кем и когда выдан телефон       e-mail       3. выгодоприобретатель (на случай смерти Застрахованного лица)             ^ Фамилия, имя, отчество физического лица Дата рождения паспорт                   Серия номер Кем и когда выдан ^ 4. Программа страхования, страховые случаи, Страховая сумма, Страховая премия ^ Варианты программы страхования/ страховые случаи Страховая сумма, рубли Вариант 1 Вариант 2 Вариант 3 Вариант 4 Вариант 5 100 000 300 000 500 000 750 000 1 000 000 ^ Страховая премия, рубли Программа 1 Смерть застрахованного лица в результате несчастного случая ПРИЗНАНИЕ застрахованного лица ИнвалидоМ в результате несчастного случая 300 900 1 500 2 250 3 000 Программа 2 Смерть застрахованного лица в результате несчастного случая ПРИЗНАНИЕ застрахованного лица ИнвалидоМ в результате несчастного случая ПРИЧИНЕНИЕ застрахованному лицу ТелесныХ повреждениЙ в результате несчастного случая 600 1 800 3 000 4 500 6 000 * По полису программа страхования и размер страховой суммы указываются путем проставления знака «x» в соответствующем квадрате  ячейки. Размер страховой премии указан в ячейке на пересечении строки с вариантом программы страхования и столбца с вариантом страховой суммы. В полисе можно выбрать только один вариант программы страхования и страховой суммы. Если отмечено более одного варианта страховой суммы или не отмечен ни один из указанных вариантов, то выбранным признаётся вариант, которому соответствует меньшее значение страховой суммы. Если не отмечен вариант программы страхования или отмечены оба варианта – выбранной признается Программа ^ 5. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ По настоящему Полису Страховщик дополнительно несет обязательства по страховой выплате по страховым случаям, произошедшим с Застрахованным лицом во время занятия им спортом (включая тренировки, сборы и соревнования) на любительском уровне:       (возможно указать до трех видов спорта) Дополнительная страховая премия, руб.             цифрами прописью ^ 6. Общая страховая премия, руб.       цифрами и прописью ^ 7. срок действия Полиса 1 (один) год с 00 час.00 мин третьих суток следущих за днем уплаты всей суммы общей страховой премии (с      .      201   по      .     .201  ). ^ 8. продление срока действия Полиса Срок действия настоящего Полиса продлевается на второй год, считая с 00 час.00 мин. суток, следующих за последним днем срока действия настоящего Полиса указанного в п. 7, при условии, что страховая премия за второй год в размере, указанном в п.6 оплачена единовременно не позднее, чем за 3 (три) календарных дня до окончания срока действия Полиса. Срок оплаты премии за второй год страхования до    .    .201  . ^ 9. Декларация Застрахованного ЛИЦА: подписывая настоящий полис, я заявляю, что я не являюсь инвалидном I или II группы, не страдаю нервно-психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией; моя профессиональная деятельность не связана с работой на высоте свыше 15 м, работой на воде, работой под водой, работой под землей, например в шахтах, работой со взрывчатыми, опасными химическими веществами или составами, работой связанной с разведкой, добычей, переработкой или транспортировкой нефти или газа, работой в правоохранительных органах, работой в качестве охранника или сотрудника безопасности, другой работой, связанной с повышенным риском; я не занимаюсь на профес-сиональном уровне и не участвую в каких-либо соревнованиях по видами спорта сопряженным с повышенной опасностью для жизни и здоровья, например, дайвинг, автоспорт, рафтинг, воздушные виды спорта, включая дельта-, парапланеризм, парашютный спорт, альпинизм, боевые единоборства и т.п., я не использую мотоциклы в качестве транспортного средства. Приложения: Приложение №1 – Таблица размеров страховых выплат при причинении телесных повреждений ^ ОТ ИМЕНИ СТРАХОВЩИКА доверенность От       №       ^ Число, месяц, год должность подпись инициалы, фамилия дата                        м.П. ^ Страхователь/ застрахованное лицо Один экземпляр настоящего Полиса и приложение к нему получил, с условиями страхования, изложенными на оборотной стороне Полиса ознакомлен и согласен на обработку персональных данных. подпись инициалы, фамилия дата                  номер предыдущего Полиса от       №

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Приказом Генерального директора		Первый Заместитель генерального директора
	А. Н. Береговских Первый зам. Генерального директора		Программа 09 февраля 2008г. 30 20 регистрация участников. 20 30 Открытие конференции. Выступление
	Закрытое акционерное общество Санаторий «Актер», именуемое в дальнейшем «Санаторий», в лице генерального		Кому Действующим членам Торгово-промышленной палаты и бизнес ассоциаций Кыргызской Республики От Настоящим позвольте предложить вниманию свои услуги по развитию Вашего бизнеса по следующим аспектам
	Договор об оказании услуг № Общество с ограниченной ответственностью «Ай кью Хаус», именуемое в дальнейшем «Школа», в лице Генерального...		14 декабря Феликс Владимирович Кармазинов отмечает 25-летие работы в должности генерального директора
	Программа семинаров и конференций в рамках 18-ой Международной специализированной выставки «адани"-20 лет на рынке рентгеновской техники». Семеников А. И., зам генерального директора уп "адани"...		Ооо «ук «Стоматология» Договор на оказание платных стоматологических услуг «ук «Стоматология», лицензия №ло 55-01-000222 от 18. 12. 2008г., именуемое в дальнейшем Исполнитель,...

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---