Прогнозирование развития, профилактика и лечение эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных острым панкреатитом 14. 01. 17. хирургия
|
|
Скачать 293.54 Kb.
|
|
На правах рукописи ТРУХАНЬ Ирина Викторовна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2012 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ^ доктор медицинских наук, профессор Полянцев Александр Александрович Официальные оппоненты: Шапкин Юрий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского. ^ доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета ^ ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России. Защита диссертации состоится «___ » ноября 2012 в ___00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1). Автореферат разослан «____»_______________ Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук, профессор Вейсгейм Людмила Дмитриевна ^ Согласно статистике число больных острым панкреатитом существенно возросло, в некоторых регионах РФ он занимает второе место в структуре хирургических заболеваний [Шапкин Ю.Г., 2007; Глобин А.В., 2009; Нестеренко Ю.А. и др., 2007; Карапыш Д.В., 2009, Полянцев А.А. и др., 2007]. Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии общая летальность на протяжении 40 лет сохраняется на одном уровне, составляя по разным данным, от 3,9% до 21% и достигая при инфицированном панкреонекрозе 85% [Индароков В.А., 2009; Ивченко Г.С., 2006; Лысенко М.В., 2007; Шаповальянц А.Г. и др., 2009; Гришин А.В., 2009; Балныков и др., 2009 Казымов И.Л. и др., 2009;]. Усугубляет течение острого панкреатита развитие осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта в виде острых эрозивно-язвенных поражений. При систематическом эндоскопическом обследовании у 2/3 больных можно обнаружить острые эрозии и язвы слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [Залесова В.Г., 2006; Евсеев М.А. и др., 2009; Шкатова Е.Ю., 2008]. Осложнить течение основного заболевания может не столько частота данного поражения, сколько возможное возникновение желудочно-кишечного кровотечения, что в свою очередь может привести к развитию нестабильности гемодинамики при относительно нетяжелом течении панкреатита [Тверитнева Л.Ф., 2009; Яицкий Н.А., 2002; Castillo R.G. et al., 2003; Radenkovic T. et al. 2004]. Следует отметить, что несмотря на широкое, а в ряде клиник – облигатное использование антисекреторных препаратов в качестве профилактики и лечения ОЭЯП, систематические исследования по данному вопросу ни в России, ни за рубежом не проводились [Евсеев М.А., 2009]. Нет четкой концепции патогенеза развития острых эрозий и язв у больных острым панкреатитом. Слабо изучены изменения кислотопродукции желудка и морфологическое состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных острым панкреатитом. Не изучена роль Helicobacter рylori в развитии ОЭЯП. Все выше изложенное позволяет считать актуальным изучение указанной проблемы. ^ Разработать шкалу прогнозирования развития острых эрозивно-язвенных поражений у больных острым панкреатитом. Патогенетически обосновать метод профилактики и лечения этих осложнений. Улучшить результаты лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных острым панкреатитом. Задачи исследования.
^ На современном уровне изучены особенности острых эрозивно-язвенных поражений у больных острым панкреатитом. На основании анализа клинических, лабораторных и инструментальных исследований установлены патогенетические факторы, индуцирующие развитие острых эрозий и язв слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных острым панкреатитом, которые позволили нам разработать многомерную прогностическую шкалу. ^ Разработанный патогенетически обоснованный подход к лечению острых эрозивно-язвенных поражений у больных острым панкреатитом позволил уменьшить количество ОЭЯП, осложненных кровотечением. Применение многомерной прогностической шкалы способствует выявлению группы пациентов с высоким риском развития ОЭЯП. Ее использование позволяет более эффективно проводить профилактику развития острых эрозий и язв слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных острым панкреатитом и уменьшить процент ОЭЯП, осложненных кровотечением. ^ . Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений ГБУЗ ВОКБ №1 г. Волгограда. ^ Основные положения диссертации доложены на 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Волгоград, 2007); на конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2007); на 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Волгоград, 2008); на конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2008); на втором съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009); на конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии». Геленджик, 2010; на выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции (Пятигорск, 2011); на XVI региональной конференции молодых ученых (Волгоград, 2011); на XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград 2011). Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, 5 из них в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Перечень работ приводится в библиографическом указателе. ^ Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 42 таблицы и 14 рисунков. Список литературы включает 296 источников, из них 191 отечественных и 105 иностранных. ^ Материалом для настоящего исследования послужили результаты лечения 739 пациентов с 2000 по 2012 год. Работа проводилась на кафедре общей хирургии с курсом урологии ВолгГМУ, а также на базе ФГУЗ «ВМЦ ФМБА». В исследование не включены больные, у которых диагноз острый панкреатит не подтвердился в результате инструментальных и лабораторных исследований. Пациенты распределены на основную и контрольную группы. Основную группу составил 421 пациент, находившийся на обследовании и лечении в клинике с 2005 по 2012 гг. Контрольную группу составили 318 больных острым панкреатитом, осложненным ОЭЯП, чьи истории болезни и амбулаторные карты за период с 2000 по 2005 гг. (до начала нашего исследования) анализированы ретроспективно. Для достоверности статистической обработки результатов исследования необходимо было убедиться в том, что группы исследования сопоставимы. Для выявления различий все пациенты основной и контрольной групп были распределены по полу, возрасту, форме острого панкреатита, выраженности острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Распределение пациентов по возрасту и полу отражено в таб. 1, 2.
Таблица 1 Распределение пациентов основной группы по возрасту и полу Распределение пациентов основной группы по возрасту следующее: больных до 40 лет – 27,1%, до 60 лет – 41,1%, старше 60 – 31,8%. В контрольной группе женщин было 129 (40,6%), мужчин - 189 (59,4%). Возраст варьировал от 17 до 86 лет. Средний возраст – 46 лет, σ±14,8. Таблица 2 Распределение пациентов контрольной группы по возрасту и полу
Распределение пациентов контрольной группы по возрасту следующее: больных до 40 лет – 23,9%, до 60 лет – 46,9%, старше 60 – 29,2%. Различия групп исследования по возрасту (р>0,05) и полу (χ2 =3,28, df=1, р>0,05) статистически недостоверны. Следовательно, группы исследования по полу и возрасту однородны. При распределении пациентов по форме острого панкреатита выделены три подгруппы: пациенты с отечной формой, стерильным и инфицированным панкреонекрозом (таблица 3). Таблица 3
В основной группе пациентов с отечной формой острого панкреатита было 48,9% (206/421), со стерильным панкреонекрозом – 29,2% (123/421), с инфицированным панкреонекрозом – 21,9% (92/421). В контрольной группе пациентов с отечной формой острого панкреатита было 48,7% (155/318), со стерильным панкреонекрозом – 23% (73/318), с инфицированным панкреонекрозом – 28,3% (90/318). Различия групп исследования по форме острого панкреатита статистически недостоверны (χ2=4,35, df=3 р>0,05). Следовательно, группы исследования по форме острого панкреатита статистически однородны. Зависимость развития острых эрозивно-язвенных поражений (ОЭЯП) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов основной и контрольной группы от сроков госпитализации отражены в таблицах 4, 5. Таблица 4 Распределение пациентов основной группы в зависимости от сроков госпитализации
В основной группе 25,7% пациентов (n=108) госпитализированы до 24 часов от момента заболевания, из них ОЭЯП выявлены у 5,9% (25/421). В интервале 25-48 часов были госпитализированы 41,3% пациентов (n=174), из них ОЭЯП выявлены у 26,4% (111/421). 33% (n=139) обратились в стационар позже 48 часов от момента заболевания, из них острые эрозии и язвы выявлены у 31,8% (134/421). Таблица 5 Распределение пациентов контрольной группы в зависимости от сроков госпитализации
В группе сравнения 17,3% пациентов (n=55) госпитализированы до 24 часов от момента заболевания, из них ОЭЯП выявлены у 4,4% (14/318). В интервале 25-48 часов были госпитализированы 35,5% пациентов (n=113), из них ОЭЯП выявлены у 7,2% (23/318). 47,2% (n=150) обратились в стационар позже 48 часов от момента заболевания, из них острые эрозии и язвы выявлены у 51,3% (163/318). Таким образом, установлено, что в основной группе 67 % госпитализированы до 48 часов от момента заболевания, в группе сравнения – 52,8%. Различия между группами являются статистически достоверными (р<0,01). Статистическую обработку полученных данных производили с помощью программы «Statistica 6». ^ Изучая зависимость развития острых эрозий и язв от формы острого панкреатита мы установили, что процент поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта увеличивается в ряду: отечная форма → стерильный панкреонекроз → инфицированный панкреонекроз. Различия между подгруппами являются статистически достоверными (р<0,05). Анализируя влияние сроков госпитализации на развитие ОЭЯП мы установили, что чем больше сроки госпитализации от момента заболевания, тем выше процент выявленных эрозивно-язвенных поражений, что является статистически достоверным (р<0,01). При этом увеличивается количество острых эрозий и язв, осложненных кровотечением. Так, в контрольной группе выявлено 56 пациентов с ОЭЯП, осложненными кровотечением. Из них 45 пациентов были госпитализированы позже 48 часов от момента заболевания. В контрольной группе в схеме лечения и профилактики ОЭЯП использовали преимущественно Н2-гистаминоблокаторы. Профилактика острых эрозий и язв выполнялась не у всех пациентов или в недостаточных дозировках и сроках. Эндогемостаз осуществлялся инъекционным способом. Превентивный эндогемостаз не проводился. У 5 пациентов, что составило 8,9% возник рецидив кровотечения. Они были оперированы в срочном порядке на высоте кровотечения. Выполнено прошивание кровоточащего сосуда. В последующем двое пациентов умерли. В основной группе острые эрозии и язвы слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявлены в 270 случаях, что составило 64,1%. У 27 пациентов (6,4%) ОЭЯП осложнились кровотечением. В основной группе 34 пациентам была проведена суточная рН-метрия. Мы учитывали минимальные, максимальные, средние значения рН (М±σ) в ДПК, в теле и антральном отделе желудка. Кроме того, фиксировали количество периодов закисления и эпизодов дуоденогастрального рефлюкса. Нами установлено, что при легком течении острого панкреатита ОЭЯП развивались при гиперацидном состоянии. Тогда как при тяжелом течении заболевания происходит угнетение кислотопродукции и ОЭЯП образуются на фоне гипо- и анацидного состояния. Чем тяжелее протекает ОП, тем количество эпизодов дуоденогастрального рефлюкса увеличивается. При тяжелом течении острого панкреатита главную роль в развитии острых эрозий и язв играет ишемический фактор. Это подтверждено морфологическими исследованиями биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, при микроскопическом исследовании гастробиоптатов пациентов с легким течением острого панкреатита отмечались незначительные явления нарушения кровообращения в собственной пластинке слизистой оболочки желудка в виде полнокровия кровеносных капилляров и неравномерного очагового отёка рыхлой волокнистой соединительной ткани. Деструктивных изменений покровно-ямочного эпителия выявлено не было. При гистологическом исследовании гастробиоптатов пациентов со среднетяжелым течением острого панкреатита отмечалось усиление процессов нарушения кровообращения в слизистой оболочке по сравнению с группой с легким течением острого панкреатита. Микроскопически в гастробиоптатах пациентов с тяжелым течением в собственной пластинке слизистой оболочки желудка определялись кровеносные капилляры с выраженным полнокровием, перифокальными диапедезными кровоизлияниями и отёком рыхлой волокнистой соединительной ткани. В покровно-ямочном эпителии появлялись признаки деструкции эпителия в виде поверхностных дефектов. Изучая роль Helicobacter pylori в развитии ОЭЯП мы установили, что наличие Н. Pylori не влияет на развитие острого эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В связи с полученными результатами мы считаем нецелесообразным проводить эрадикационную терапию. Проведенное исследование позволило нам разработать многомерную шкалу по прогнозу ОЭЯП слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных острым панкреатитом. Эта шкала включает 12 параметров клинического, инструментального и лабораторного исследования. Каждый признак оценивается по балльной системе. До 1 балла – низкая степень риска. При сумме баллов от 2 до 3 – средняя степень риска; 4 и выше – высокая степень риска. Учитывались жалобы на изжогу, наличие дуоденогастрального рефлюкса, количество застойного желудочного отделяемого за сутки, сроки госпитализации, оперативная травма, частота пульса, показатель АД, уровень альфа-амилазы, наличие гипокоагуляционного синдрома, уровень лейкоцитоза, сахара крови, билирубина. Частота развития ОЭЯП у больных острым панкреатитом находится в прямой корреляционной зависимости от суммы баллов, полученных в результате вычисления. Так, при сумме баллов до 1 вероятность развития ОЭЯП составляет не более 4%. При баллах в диапазоне 2-3 острые эрозии и язвы могут развиться у 12-27% пациентов. При сумме баллов в пределах 4-7 ОЭЯП развиваются в 42-71 % случаев. Когда сумма баллов по шкале равняется 8 и более, то ОЭЯП развиваются в 100% случаев. Таблица 6 Многомерная шкала по прогнозу развития ОЭЯП у больных острым панкреатитом
У 151 из 421 пациентов основной группы во время ЭГДС не выявлены острые эрозии и язвы при поступлении. При помощи этой шкалы мы установили, что у 96 из 151 больного, что составило 63,6%, была изначально низкая степень риска развития ОЭЯП. У 55 из 151 (36,4%) количество баллов по шкале было от 2 до 3, что соответствует средней степени риска развития острых эрозивно-язвенных поражений. На фоне проводимой профилактики им выполнялась ЭГДС на 3-7-10 сутки от момента госпитализации. Ни в одном из указанных случаев острые эрозии и язвы не были выявлены. Пользуясь этой шкалой мы также установили, что более чем у 50% пациентов с выявленными ОЭЯП на момент поступления изначально был высокий риск развития ОЭЯП. Для проведения профилактики развития ОЭЯП у больных с низкой степенью риска мы использовали ИПП в следующих дозировках: омепразол 40 мг х 1 раз/сутки, эзомепразол 20 мг х 1 раз в сутки в течение 3-5 дней. При высокой и средней степени риска на фоне гипер- и нормацидного состояния мы назначали омепразол 40 мг х 2 раза/сутки, эзомепразол 40 мг х 1 раз в сутки, октреатитд 100 мг х 3 раза в сутки. Помимо увеличения дозировки ИПП, к профилактике ОЭЯП у данной подгруппы пациентов мы добавили фосфалюгель по 1 пакету х 3 раза в сутки. При высокой степени риска на фоне гипоацидного состояния для создания функционального покоя поджелудочной железы мы назначали октреатид 100 мг х 3 раза в сутки. В схеме профилактики ОЭЯП использовали раствор никотиновой кислоты 10 мг х 3 раза в сутки, актовегин 4% раствор 10 мл внутривенно 1 раз в сутки. При лечении ОЭЯП, неосложненных кровотечением на фоне гиперацидного состояния мы назначали ИПП 40 мг х 2 раза в сутки. Октреатид 100 мг х 2 раза/сутки. Фосфалюгель 2 пак. Х 3 раза/сутки. Актовегин 4% 10 мл х 3 раза/сутки. В случае развившегося кровотечения мы увеличивали дозировку ИПП до 80 мг х 2 раза в сутки. Консервативное лечение сочеталось с эндогемостазом различными способами: орошение 5% раствором аминокапроновой кислоты (n=7), комбинированным способом (инъекционный гемостаз+аргоноплазменная коагуляция (n=6), инъекционный гемостаз+диатермокоагуляция (n=2), инъекционный гемостаз+клипирование (1)). По времени выполнения контрольной лечебной или диагностической ЭГДС мы ориентировались на классификацию Forrest. У пациентов с тяжелым течением острого панкреатита происходит угнетение кислотопродукции. В связи с этим считаем назначение антисекреторных препаратов для профилактики и лечения ОЭЯП малоэффективными. Данная группа пациентов получала октреатид в дозировке 100 мкг х 3 раза подкожно с целью создания функционального покоя поджелудочной железы. С целью защиты слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и улучшения микроциркуляции в схему лечения мы также включили актовегин 4% 10 мл х 2 раза в сутки и цитохром С 10 мг х 2 раза в сутки. В случае ОЭЯП, осложненных кровотечением мы выполняли эндогемостаз: орошение 5% раствором аминокапроновой кислоты (n=6) комбинированным способом (инъекционный гемостаз + аргоноплазменная коагуляция (n=4), инъекционный гемостаз + диатермокоагуляция (n=1)). В консервативное лечение включали реамберин 1,5% до 800 мл, октреатид 100 мг х 3 раза/сутки. Во всех случаях нам удалось избежать рецидива кровотечения. Таким образом, систематическое выполнение ЭГДС, проведение профилактики ОЭЯП с учетом степени риска их развития и их лечение с учетом вероятности развития кровотечения, а также активный эндоскопический контроль с выполнением превентивного эндогемостаза, позволили нам в основной группе снизить процент острых эрозий и язв осложненных кровотечением с 17,6% до 6,4%. Также нам удалось избежать рецидива кровотечения, а, следовательно, утяжеления состояния пациентов и риска оперативного лечения. Полученные результаты отразились и на показателях летальности. В контрольной группе летальность составила 28,2%, а в основной – 16,2%. ВЫВОДЫ
^
^ ГДЗ гастродуоденальная зона ДГР дуоденогастральный рефлюкс ДПК двенадцатиперстная кишка ИПП ингибитор протоновой помпы ОП острый панкреатит ОЭЯП острые эрозивно-язвенные поражения ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия НР, Н. pylori Helicobacter Pylori ^
</100> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям