Овезов Алексей Мурадович
|
|
Скачать 0.75 Mb.
|
|
Н а правах рукописи Овезов Алексей МурадовичАнестезиологическое обеспечение высокотравматичных операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. 14.00.37 Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА – 2006Р абота выполнена в ГУ Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Лихванцев Валерий Владимирович доктор биологических наук, профессор Петров Олег Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Салтанов Александр Иосифович доктор медицинских наук, профессор Лубнин Андрей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Мизиков Виктор Михайлович Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Защита состоится «_____» октября 2006 г. в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при ГУ Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (115093, г. Москва, ул. Б.Серпуховская, д. 27) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН Автореферат разослан «_____» __________________ 2006 г. Ученый секретарь диссертационного совета, д октор медицинских наук, профессор Коков Л.С. ^ Актуальность вопросов, связанных с опухолевой и воспалительной патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), не вызывает сомнений в силу растущей распространенности заболеваний и расширения показаний к хирургическим методам лечения, а следовательно – увеличения количества пациентов, нуждающихся в специализированной помощи (Федоров В.Д. и соавт., 1995; Данилов М.В., 2001; Вишневский В.А. и соавт., 2003; Кубышкин В.А. и соавт., 2003; Патютко Ю.И., 2005; Beger H.G. et al., 1998; Bartsch D.K. et al., 2005; Nagino M. et al., 2006). Однако, увеличение объёма вмешательств при различных заболеваниях поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы было бы невозможно без соответствующего развития анестезиологии с углубленным изучением клинико-физиологических особенностей высокотравматичных и продолжительных операций (Долина О.А. и соавт., 1984; Смирнова В.И., 1991; Виноградов В.Л., 1998; Авдеев С.В., 2003; Cammu G. et.al., 2002; Franco D., 2002; Balzan S. et al., 2005). В частности, эти операции выполняются у больных с длительными воспалительными либо опухолевыми процессами, с клинической манифестацией эндотоксикоза и нарушением углеводного обмена. Печень играет центральную роль в метаболических и синтетических процессах организма, поэтому необходим подбор анестетиков, оказывающих минимальное воздействие на гепатоциты и не вызывающих депрессии печеночного кровотока. Хирургическое вмешательство производится в зонах, максимально насыщенных рецепторами, нередко сопровождаясь массивной кровопотерей, что также способствует усилению негативного воздействия анестезиологических средств на кровоснабжение и функциональное состояние печени и поджелудочной железы (ПЖ), как правило, «скомпрометированных» изначально (Дорохин К.М., Спас В.В., 1994; Чикотеев С. П., 2001; Лихванцев В.В., 2003; Barash P.G., et al.,1997; Alfieri S, et al., 2001; Choi S.J., et al., 2005). Перечисленные особенности обширных абдоминальных вмешательств заставляют искать пути оптимизации интраоперационной защиты пациента от хирургической агрессии, обусловливая актуальность проблемы. Современная анестезиология, располагая значительным арсеналом средств и методов, до сих пор находится в поиске «золотой середины», при которой полноценная защита пациента от операционного стресса сочетается с минимальным количеством побочных эффектов самой анестезии. Особое внимание исследователей всё чаще привлекает эпидуральная анестезия с высоким (до ThV) уровнем блокады. Однако, при этом методе факторы эффективности и безопасности пока ещё противопоставлены друг другу, так как из-за отчетливого дозозависимого эффекта имеется возможность гемодинамических нарушений (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000; Овечкин А.М., Федоровский Н.М., 2003; Eldor J., 1995; Beattie W. S., et al., 2003; Ballantyne J. C., 2004). Возможное решение проблемы, на наш взгляд – в использовании инфузионных систем, которые позволяют вводить препараты с точно заданной скоростью, а также – в снижении концентрации анестетика. Не менее перспективно применение наропина – препарата, близкого по аналгетическому потенциалу к бупивакаину, но обладающего меньшей системной токсичностью (Морган Дж. Э., Михаил С. М., 1998; Штабницкий А.М., 2000; Laidler J.R., 1997; Freise H., et al., 2005). С этих точек зрения продленная дозированная эпидуральная инфузия (ПДЭИ) местных анестетиков при высокотравматичных операциях представляет большой интерес. Однако, этот аспект применения ПДЭИ практически не изучен, также как использование 0,3% раствора наропина, несмотря на имеющиеся доказательства того, что в этой концентрации препарат позволяет достичь четкого дифференцирования сенсорного и моторного блока, вызывая, преимущественно, блокаду сенсорных проводящих путей (Finucane B.T. et al., 1995, 1999; Zaric D.et al., 1996; Gottschalk A. et al., 2002). Не исследована возможность комбинирования ингаляционной анестезии и ПДЭИ местных анестетиков вообще, и наропина в частности. Другая сторона вопроса минимизации побочных эффектов анестезии – надёжный контроль её эффективности. Одним из наиболее объективных и информативных критериев адекватности анестезии считается мониторинг состояния центральной нервной системы (ЦНС) в виде вызванных потенциалов головного мозга, определения информационной насыщенности энцефалограммы (ИНЭЭГ), частоты правого края спектра ЭЭГ, биспектрального индекса и т.д. (Мори К., 1993; Лихванцев В.В. и др., 1995; Петров О.В., 1997; Виноградов В.Л. и др., 2002; Субботин В.В., 2003; Bard J.W., 2001; Kurehara K. et al., 2002; Tadahiko I., et al., 2003; White P.F., et al., 2006). Но, эти методы, определяя степень угнетения сознания пациента, не способны оценить адекватность нейровегетативной защиты, что становится реальным при использовании вариационной пульсометрии, в основе которой лежит концепция о сердечно-сосудистой системе как индикаторе адаптационно-приспособительной деятельности целостного организма (Клецкин С. 3., 1980; Баевский Р. М. и соавт., 1984; Папин А.А. и др., 1996; Chiu H.W., et al., 2003; de Souza Neto E.P., et al., 2003; Pober D.M., et al., 2004). Однако, мы не нашли работ, посвященных применению сочетанного мониторинга функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы (ВНС) в режиме реального времени, хотя, на наш взгляд, подобная комбинация доступных методов оценки адекватности анестезиологического пособия может представлять интерес, особенно, при обеспечении длительных и высокотравматичных операций. Таким образом, на сегодняшний день остаётся актуальной проблема анестезиологической защиты высокотравматичных операций на органах ГПДЗ, решение которой, помимо прочего, зависит и от ответа на вопрос: как добиться максимальной адекватности анестезии при минимальной фармакологической нагрузке, подтвердив при этом эффективность анестезии? ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение качества лечения больных путем разработки и внедрения в повседневную практику оптимального метода анестезиологического пособия при высокотравматичных оперативных вмешательствах на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. ^
^ Проведено сравнительное изучение эффективности различных вариантов комбинированной общей анестезии на основе: атаралгезии; ингаляционной низкопоточной анестезии изофлюраном; сочетания атаралгезии с продленной дозированной эпидуральной инфузией на грудном уровне различных местных анестетиков (лидокаин, маркаин, наропин); комбинированной ингаляционно-эпидуральной анестезии и оценено их влияние на течение раннего послеоперационного периода у больных с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Выполнено комплексное сравнительное изучение состояния центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции крови, а также функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы при интраоперационной продленной дозированной эпидуральной инфузии на среднегрудном уровне различных местных анестетиков (лидокаин, маркаин, наропин) во время высокотравматичных и длительных операций на верхнем этаже брюшной полости. Впервые доказана целесообразность использования в схеме анестезиологического обеспечения высокотравматичных операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны продленной дозированной эпидуральной инфузии 0,3% раствора наропина. Впервые в мире использован при различных вариантах анестезиологического пособия при высокотравматичных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны комбинированный нейрофизиологический и нейровегетативный мониторинг, оценивающий эффективность анестезиологической защиты в режиме реального времени. Впервые в мире разработан «Алгоритм обеспечения адекватности анестезии при комбинированном мониторинге центральной и вегетативной нервной системы», улучшающий качество анестезиологической защиты. Впервые предложена концепция поддержания анестезии без наркотиков, достоверно позволившая обеспечить адекватную анестезиологическую защиту при минимальной фармакологической нагрузке, и успешно реализованная во время высокотравматичных операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны в виде «Протокола комбинированной ингаляционно-эпидуральной анестезии». ^ Проведена комплексная сравнительная оценка и определены особенности из-менений состояния центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции крови и функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы при атаралгезии, низкопоточной ингаляционной анестезии изофлюраном и интраоперационной продленной дозированной эпидуральной инфузии на среднегрудном уровне различных местных анестетиков (лидокаин, маркаин, наропин) во время длительных и травматичных вмешательств. Уменьшен объём кровопотери в хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны при применении в комплексе анестезиологического пособия продленной дозированной эпидуральной инфузии местных анестетиков. Разработан и внедрён в клиническую практику способ комбинированного нейрофизиологического и нейровегетативного мониторинга, доказана его целесообразность и информативность. Разработан «Алгоритм обеспечения адекватности анестезии при комбинированном мониторинге центральной и вегетативной нервной системы». Разработан и внедрён в клиническую практику «Протокол комбинированной ингаляционно-эпидуральной анестезии» – оптимального варианта анестезиологического пособия при высокотравматичных вмешательствах у больных с патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны, обеспечивающий адекватную защиту при минимальной фармакологической нагрузке. Повышено качество анестезиологического пособия и улучшено течение раннего послеоперационного периода у больных с заболеваниями органов гепатопан-креатодуоденальной зоны за счет минимизации фармакологической нагрузки, ранней активизации пациентов и снижения частоты периоперационных осложнений. ^ 1. Комбинированная общая анестезия на базе атаралгезии и ингаляции кислородно-закисной смеси не обеспечивает антиноцицептивной защиты на высокотравматичных этапах операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, несмотря на значительную фармакологическую нагрузку. 2. Сравнительный анализ вариантов продленной дозированной эпидуральной инфузии различными местными анестетиками (лидокаин 1%, маркаин 0,25%, наропин 0,3%), показал, что по всем критериям качества анестезиологического пособия препаратом выбора является наропин (3 мг/мл), применение которого обеспечивало адекватность анестезии при снижении фармакологической нагрузки. 3. Комбинированный мониторинг центральной и вегетативной нервной системы позволяет поддерживать необходимую глубину угнетения сознания и адекватную антиноцицепцию, создавая целостную картину эффективности анестезии на основе анализа различных процессов, дополняющих друг друга. 4. При условии обязательного комбинированного мониторинга центральной и вегетативной нервной системы правомочно применение концепции поддержания анестезии без наркотиков, заключающейся в том, что адекватная антиноцицепция достигается путем эпидуральной сенсорной блокады на грудном уровне, а необходимый уровень угнетения сознания – низкопоточной ингаляционной анестезией, что позволяет практически отказаться от использования наркотических анальгетиков. 5. Комбинированная ингаляционно-эпидуральная анестезия на основе низкопоточной ингаляции кислородно-закисно-изофлюрановой смеси в объёме не более 1 МАК, в сочетании с продленной дозированной эпидуральной инфузией 0,3% наропина – оптимальный вариант анестезиологического обеспечения высокотравматичных операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, обеспечивающий высокую эффективность защиты при минимальной фармакологической нагрузке, со значительным сокращением периода постнаркозной реабилитации и частоты периоперационных осложнений. ^ Разработанные Протокол проведения комбинированной ингаляционно-эпидуральной анестезии и Способ комбинированного нейрофизиологического и нейровегетативного мониторинга глубины и адекватности анестезиологического пособия внедрены в клиническую практику и активно используются в работе отделения анестезиологии ГУ Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. ^ Основные положения работы доложены на:
ПУБЛИКАЦИИ: По материалам диссертации опубликовано 29 печатных работ в центральных журналах и сборниках. Получен Патент Российской Федерации N 50394 от 20.01.2006. ^ Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы содержит 145 названий отечественных и 254 зарубежных авторов. ^ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования В соответствии с поставленными задачами на первой стадии исследования (рисунок 1) была выполнена оценка качества анестезиологической защиты во время высокотравматичных оперативных вмешательств на органах ГПДЗ при комбинированной общей анестезии (КОА) на основе атаралгезии (1 группа, n=46) и в условиях КОА на основе анестезии изофлюраном в сочетании с фентанилом (2 группа, n=42). На второй стадии была проведена сравнительная оценка качества анестезиологической защиты при высокотравматичных оперативных вмешательствах на органах ГПДЗ в условиях КОА на основе атаралгезии (АТА), дополненной ПДЭИ на грудном уровне 1% раствора лидокаина (3 группа, n=34), 0,25% раствора маркаина (4 группа, n=26) и 0,3% раствора наропина (5 группа, n=37).  Рис. 1. Принципиальная схема проведения исследования Следующим шагом было изучение возможности комбинированного нейрофизиологического и нейровегетативного мониторинга в режиме on line, для интегральной оценки которого обследовали 45 пациентов, оперированных в условиях КОА на основе АТА и ПДЭИ 0,3% наропина и составивших группу «Мониторинг» (рисунок 1). В этой группе выделили три подгруппы по 15 человек, не имевших достоверных различий по антропометрическим данным, физическому статусу, продолжительности и типу операций, но различных по объёму мониторинга. В подгруппе «А» – это был Гарвардский стандарт, расширенный в подгруппе «Б» мониторингом ИНЭЭГ и дополненный в подгруппе «В» контролем индекса напряжения по Р.М. Баевскому в режиме on line. Результаты сравнительного анализа позволили разработать «Алгоритм обеспечения адекватности анестезии при комбинированном мониторинге центральной и вегетативной нервной системы» и определить направление минимизации фармакологической нагрузки. Четвёртая стадия была посвящена разработке «Протокола комбинированно ингаляционно-эпидуральной анестезии» на основании концепции поддержания анестезии без наркотиков, реализация которой стала возможной благодаря предложенному комбинированному мониторингу ЦНС и ВНС в режиме реального времени. Комбинацию низкопоточной анестезии изофлюраном и ПДЭИ на грудном уровне 0,3% наропина применяли у 75 пациентов 6 группы. Завершала исследование оценка течения раннего послеоперационного периода у больных с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, оперированных в условиях разработанного Протокола. Всего было обследовано 305 пациентов (возраст от 15 до 79 лет) с заболеваниями органов ГПДЗ, находившихся на оперативном лечении в Отделе абдоминальной хирургии ГУ Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН в период с октября 2001 года по сентябрь 2005 года. По виду анестезиологического пособия пациенты были рандомизированы на 6 групп и группу «Мониторинг». Группы практически не отличались по полу, возрасту, физическому статусу по классификации ASA (таблица 1), характеру и объёму оперативного вмешательства. В возрастной структуре пациентов 25,9% составили лица старше 60 лет, а 74,1% - люди трудоспособного возраста. Практически у всех обследованных течение основного заболевания усугублялось полиморбидным фоном: всего было выставлено 1058 сопутствующих диагнозов, то есть в среднем по 3,47 диагноза на человека. Причем, у 67% больных имелась патология сердечно-сосудистой системы. Осуществлено анестезиологическое обеспечение 119 операций на ПЖ, 118 резекций печени различного объёма и 68 реконструктивных вмешательств на внепеченочных желчных путях (рисунок 2). Наиболее часто при заболеваниях ПЖ выполняли: различные варианты панкреатодуоденальной резекции (24,4% от всех вмешательств на ПЖ); дистальная (16%) и проксимальная (22,7%) резекция ПЖ; панкреатоеюностомия на отключенной по Ру петле тонкого кишечника (20,2%).  Рис. 2. Распределение пациентов по типу оперативного вмешательства Таблица 1 Характеристика групп обследованных пациентов
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям