Ортодонтические и ортопедические методы являются важными составляющими комплексного лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, которое направле
|
|
Скачать 131.28 Kb.
|
|
13 Ортодонтические и ортопедические методы являются важными составляющими комплексного лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, которое направлено на исправление аномалий и предотвращение развития деформаций. Предоперационное ортодонтическое лечение предусматривает нормализацию формы и размеров верхнего зубного ряда, окклюзии зубных рядов. Это создает благоприятные условия для пластики неба и профилактики деформаций зубной дуги после хирургического вмешательства на небе. Ортодонтическое лечение, проводимое до пластики неба, возобновляется после операции и заканчивается длительным периодом ретенции. Общеизвестна необходимость рациональной ретенции достигнутых результатов, особенно в период после уранопластики из-за воздействия Рубцовых контрактур на небе и верхней губе, трудности повторного расширения верхней челюсти [104,132,65,68,195,196]. Традиционная тактика ортодонтического лечения пациентов заключается в применении съемных ортодонтических аппаратов, что не всегда обеспечивает эффективный результат. Сохраняется неправильное положение отдельных зубов, сужение и деформация зубного ряда, нарушение соотношения зубных рядов. Длительное ношение и перебазировки аппаратов сопровождаются стоматитами, разрушениями коронок зубов, осложнениями кариозного процесса и удалением отдельных зубов, что приводит к необходимости последующего протезирования [43]. В настоящее время доказана необходимость и эффективность протезирования зубов и дефектов зубных рядов в детском возрасте, считается, что аномалии зубо-челюстной системы, не устраненные в периоде молочного прикуса, могут с возрастом становиться более выраженными и устойчивыми. Важен также эстетический момент, что особенно актуально у детей с врожденной челюстно лицевой патологией. И при наличии определенных показаний: значительное разрушение коронки зуба, адентия, удаление молочных зубов более чем за 5-6 месяцев до периода физиологической смены, 14 дефекты зубных рядов, сочетающиеся с дефектами альвеолярного отростка и тела челюсти, сочетание зубочелюстных аномалий с дефектами коронок зубов, зубных рядов детям старше 2-2,5 лет необходимо ортопедическое лечение. В среднем, уже с 4-х летнего возраста отмечается значительная потребность в изготовлении профилактических протезов [2,4,7,16,97,102,139]. Также установлено, что снижение эффективности жевания (за счет высокой распространенности, интенсивности кариеса и его осложнений) влияет на двигательную функцию желудка. Значительные отклонения от нормы наблюдаются при наличии дефектов зубных рядов в области моляров и при множественном кариесе с величиной ИРОПЗ более 0,5. Поэтому протезирование зубов следует проводить в ранние сроки, пока не исчерпаны адаптационные возможности организма и восстановление эффективности жевания следует рассматривать как профилактику гастроэнтерологических заболеваний у детей дошкольного возраста [30,62]. Для объективной оценки эффективности жевания широко применяются статические и динамические методы. Статические методы основаны на цифровых показателях ценности каждого зуба и не отражают всего сложного комплекса факторов, связанных с приемом пищи [21]. Более полное представление о функциональном состоянии зубочелюстной области удается получить при проведении жевательных проб. В качестве тестовых порций применяются общедоступные продукты приятного вкуса и синтетические материалы однородные по своей структуре, которые не растворяются во время жевания и легко разделяются по классу крупности с использованием одного или более сит для фракционирования материала [30,62,175]. Установлено, что оптимум жевательного аппарата определяется характером и величиной окклюзионных контактов между зубными рядами верхней и нижней челюстей, предложены различные индексы для определения окклюзионного статуса [178,186]. Большинство исследователей отмечают, что нарушение естественных окклюзионно-артикуляционных контактов (при кариесе, гипоплазии, адентии и 15 т.п.) сопровождается снижением эффективности жевания, удлинением жевательного периода, увеличением числа жевательных движений и т.п. [62,175]. Кроме того, часть специалистов считает, что нарушение окклюзионных взаимоотношений является причиной развития болезней пародонта, височно-нижнечелюстного сустава и пр. [127,130]. Наличие двусторонних множественных контактов между зубными рядами, по мнению М.Д. Гросса, Дж. Мэтьюса (1986) являются необходимыми условиями для «функциональной нормы». J.F. Ross (1974) считает окклюзию «благоприятной», когда зубные контакты небольшие и симметрично расположены. А. Филчев (1983) нашел, что в центральной окклюзии имеется равномерное распределение числа контактов и предконтактов на правой и левой сторонах, а их соотношение друг с другом равно 1:2 контакты - наличие перфораций на окклюзограмме, предконтакты - наличие прозрачного слоя массы на ней. Автор подчеркивает бесспорность значения первого постоянного моляра, на который приходится 34% контактов и предконтактов. Для определения окклюзионных взаимоотношений в научных исследованиях предложен метод окклюзографии с его качественной и количественной характеристикой [23,30,128,131]. При этом разными специалистами предлагаются самые разнообразные методики анализа окклюзии: визуальный [127], квазипланиметрический [158], метод контактного перевода окклюзограмм одновременно с миллиметровой сеткой на фотобумагу [75], анализ состояния окклюзионных контактов методом сканирующей денситометрии окклюзограмм [83]. Метод окклюзографии нашел применение и в детской практике [30,128,131]. Определены возрастные нормы площади окклюзионных контактов в период временного и постоянного прикусов [86], где отмечено, что преждевременная потеря зубов приводит к уменьшению среднего значения площади окклюзионных контактов. 16 Также, возможна ситуация, когда у детей лечение нескольких зубов с обширными кариозными полостями не всегда позволяет создать полноценный окклюзионный контакт с антагонистами и контактные пункты. В этом случае даже после санации зубов функция жевания остается нарушенной и ее восстановление удается достигнуть только изготовлением профилактических коронок и зубных протезов. Для определения жевательной эффективности у детей наиболее адекватным является метод И.С. Рубинова [30,62,105]. Данный метод дает возможность изучать эффективность жевания у детей, начиная с возраста, когда у ребенка появляется способность дробить ядро ореха и удерживать во рту его частицы, не проглатывая в процессе жевания [62]. Подтверждена целесообразность проведения физиологических жевательных проб у детей 3-6-летнего возраста при произвольном жевании без ограничения времени. Установлено, что у детей 3 лет в норме эффективность жевания (при указанном методе исследования) составляет 80,1 ±9,8%, в 4 года - 88,4±4,4%, в 5 лет -88,2±5,7%, в 6 лет - 88,4±5,1%. У детей с врожденными дефектами неба степень измельчения пищи в основном соответствует установленным возрастным характеристикам. А наличие сообщения полости рта с носовой полостью приводит к нарушению процесса проглатывания пищи [62]. Установленные возрастные нормы позволяют не только оценивать функциональное состояние жевательного аппарата, но и контролировать эффективность ортопедического лечения [100]. При протезировании детей большинство специалистов склоняются к применению в молочном и сменном прикусе съемных протезов, которые меняют по мере роста верхней челюсти. Профилактические протезы, изготовленные детям в возрасте 3-4-х лет, не следует заменять до 5-6-летнего возраста. Во фронтальном же отделе профилактические протезы заменяют каждые 6-8 месяцев до 7-ми летнего возраста [17,74]. В настоящее время достаточно хорошо изучен процесс формирования 17 челюстно-лицевой области, взаимосвязь развития, роста и прорезывания зубов с ростом челюстей. Рост верхней челюсти происходит в трех направлениях: в вертикальном, трансверсальном и сагиттальном. Рост в вертикальном направлении зависит главным образом от роста гайморовой пазухи и альвеолярного отростка, а рост в трансверсальном и сагиттальном направлениях стимулируется процессом развития зубов. Отмечают следующие периоды усиленного роста челюсти: первый - период прорезывания молочных зубов, второй - период, предшествующий и сопровождающий прорезывание первого постоянного моляра и постоянных резцов, третий - прорезывание постоянных клыков и вторых постоянных моляров и четвертый - период прорезывания зубов мудрости. Существует и более четкое разграничение периодов формирования челюстно-лицевой области (Хорошилкина Ф.Я., 1999 г): Период новорожденности. В этот период функциональная нагрузка во время сосания способствует более интенсивному росту нижней челюсти, чем верхней. В периоде прорезывания молочных резцов (6-8 мес.) дистальное соотношение челюстей обычно нормализуется, что также связано с тем, что нижние резцы прорезываются раньше и альвеолярный отросток на данном участке растет интенсивнее. Период прикуса молочных зубов. Первый этап: формирующийся прикус молочных зубов с 6-ти до 28-30-ти мес. Происходит первое физиологическое повышение прикуса по Шварцу. От 1,5 года до 3 лет продолжается активный рост челюстей, что связано с прорезыванием остальных временных зубов, однако интенсивность его несколько снижается. Второй этап сформированный прикус молочных зубов. С 3 до 4,5 года рост альвеолярных отростков еще продолжается, так как заканчивается формирование корней боковых временных зубов, однако его интенсивность значительно снижается. После этого до начала смены резцов размеры зубной дуги изменяются незначительно. 18 Период сменного прикуса. Первый этап ранний сменный прикус (с 6 до 9 лет) наиболее активный рост наблюдается в первые 1,5 года (6,5-7 лет). Он обусловлен прорезыванием первых постоянных моляров, происходит второе физиологическое повышение прикуса. Под давлением зачатков постоянных резцов корни молочных зубов резорбируются, коронки постоянных смещаются кпереди. Это вызывает усиленный аппозиционный рост и наслоение кости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Вторый этап - поздний сменный прикус (9 и 12 лет). Рост тела челюстей значительно замедляется, отмечается активный рост альвеолярных отростков, обусловленный окончанием формирования корней резцов и первых постоянных моляров, а такжке сменой клыков и прорезыванием премоляров. Происходит третье физиологическое повышение прикуса. Период постоянного прикуса. Первый этап - формирующийся постоянный прикус с 12 до 18 лет. Второй этап - "доформировывающийся" (Малыгин Ю.М.) постоянный прикус (с 18 до 24 лет). Третий этап -сформированный постоянный прикус [133]. Изучением индивидуальных размеров зубных дуг у детей занимались отечественные и зарубежные специалисты [33,36,98,118,145,151]. Для изучения размеров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, формы и размеров твердого неба применяют биоморфометрическое исследование моделей челюстей. Изучение моделей проводят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, окклюзионной, фронтальной и соответствующих им направлениям: сагиттальном, трансверсальном, вертикальном [45,48,61]. В прикусе молочных зубов З.И.Долгополова (1973г) вывела зависимость ширины и длины зубных дуг у детей от суммы мезиально-дистальных размеров коронок четырех резцов верхней челюсти [36]. Однако, другие исследователи считают эту методику неточной, так как, мезиально-дистальные размеры коронок с возрастом не изменяется, а трансверсальные размеры зубных дуг - 19 увеличиваются [46]. По данным исследований, проведенных З.И. Долгополовой: от 3 до 7 лет трансверсальные размеры верхней зубной дуги достоверно увеличиваются:
до 4 лет размеры не изменяются, увеличиваются за счет прорезывания постоянных резцов и их вестибулярного отклонения с 5-6 лет. Ширина апикального базиса достоверно увеличивается на 2 мм. Верхняя зубная дуга из полу округл ой формы в 3-х летнем возрасте превращается в полуэллипсоидную к 7-летнему возрасту в результате достоверного, но неравномерного увеличения ее сагиттальных и трансверсальных размеров между боковыми резцами, клыками и молочными молярами. Трансверсальные и сагиттальные размеры зубных дуг в данном исследовании определяли между точками на вершинах зубных бугорков медиальных резцов, латеральных резцов и клыков, между точками, расположенными на жевательной поверхности первых и вторых молочных моляров в переднем углублении на месте пересечения продольной и поперечной борозд. Общую глубину зубной дуги определяли измерением расстояния до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности вторых молочных моляров. Форму зубных дуг определяли по методу A.M. Schwarz. Ширину апикального базиса верхней зубной дуги рекомендуют определять между молочными клыками и первыми молярами на уровне верхушек их корней. Формы и размеры твердого неба изучали у детей путем записи контуров на симметрографе Korkhaus со срезающей решеткой. 20 По данным другого исследования (Оспанова Г.Б., Попова Д.Н., Попова О.И. 1988г): Ширина верхней зубной дуги ортогнатического прикуса в области молочных клыков равномерно увеличивается по 0,5 мм каждый год с 3 до 6 лет. В области молочных вторых моляров происходит равномерное увеличение размеров по 1 мм каждый год с 4 до 7 лет. Сагиттальные размеры (до линии, соединяющей точки за буграми верхней челюсти на середине альвеолярного отростка) увеличиваются с 3 до 6 лет: от центральных резцов - на 4 мм, от боковых резцов - на 3,5 мм, от клыков - на 4,5 мм. В данном случае измерения проводились на аппарате для антропометрического исследования моделей, который состоит из столика с крестообразным ходом, перемещающего модель в 2-х взаимно перпендикулярных плоскостях, шкалы с миллиметровыми делениями на боковых поверхностях столика и индикаторной иглы. Измерительные точки наносили на середину альвеолярного отростка соответственно дистальной поверхности зубов. Для определения сагиттальных размеров опускали перпендикуляры из данных точек на изометрическую линию, соединяющую точки за буграми верхней челюсти по середине альвеолярного отростка [98]. По данным еще одного исследования (Макеев В.Ф., Чучмай Л.Д., Завойко Л.Н. 1986г) динамика формирования зубных дуг:
Данные результаты базировались на измерении следующих параметров: ширины зубной дуги между точками Pont и внешним контурам в области клыков, длину зубной дуги верхней челюсти от режущих краев медиальных резцов до линии «А», сумму мезиально-дистальных размеров 4-х резцов верхней челюсти, лонгитудинальную длину верхней зубной дуги [74]. 21 Другими исследователями (Иванов Л.П., Дмитриенко СВ., Синцов П.Г. 1994г) помимо возрастной динамики трансверсальных размеров предложены данные об изменениях в латеральных отделах в период роста, зависимость между отдельными группами зубов и размерами зубных дуг в различных направлениях. Было установлено, что длина бокового сегмента на верхней челюсти соответствует сумме поперечных размеров верхних молочных резцов и в период молочного прикуса практически не изменяется. Также определили, что на верхней челюсти фронтально-ретромолярный размер в периоде прикуса молочных зубов соответствует ширине зубной дуги в области клыков и (или) вдвое больше длины бокового сегмента. Фронтально-ретромолярный размер измеряли от точки между медиальными резцами до ретромолярной точки, расположенной позади второго молочного моляра на середине его дистальной поверхности. Боковой сегмент измеряли от дистальной поверхности молочного клыка до дистальной поверхности второго молочного моляра. Ширину зубной дуги измеряли в точках, расположенных на контактной поверхности молочного клыка с первым молочным моляром. Установлено возрастное увеличение ширины верхней зубной дуги с 3 до 8 лет - на 3,5±0,27 мм [46]. Одним из методов исследования в ортодонтии является графическое изображение индивидуальной формы зубной дуги. Для этого авторами был предложен метод построения диаграммы, позволяющий определять не только форму, но и индивидуальные размеры зубных дуг молочного прикуса. Диаграмма строится на основании пропорциональной зависимости формы и размеров зубной дуги от длины бокового сегмента [33]. В настоящее время для устранения дефектов зубных рядов во взрослом возрасте у пациентов с врожденной полной расщелиной верхней губы и неба используются различные конструкции, в том числе и мостовидные протезы [31,133,113]. А в периоде прикуса молочных зубов применяются в основном съемные пластиночные протезы различных конструкций. Вопрос о целесообразности 22 применения несъемных протезов остается спорным. Одни специалисты категорически заявляют, что несъемные протезы в период прикуса молочных зубов противопоказаны, ссылаясь на препятствие росту челюстей [74,97]. Другие, предлагают использовать несъемные конструкции в виде распорок, да и то в исключительных случаях, когда ребенок не может привыкнуть к съемному протезу [2]. Многие исследователи предлагают применение "раздвижных" или "разборных" конструкций "местохранителей" [56]. В настоящее время подтверждена целесообразность применения мостовидных протезов различной конструкции в периоде прикуса молочных зубов в боковых сегментах челюсти [32]. Учитывая закономерности роста челюстей, сроки формирования и прорезывания зубов, авторы нашли возможным применение мостовидных протезов при протезировании дефекта зубного ряда после преждевременного удаления первого молочного моляра. Применяли "разборные", "монолитные" (с двусторонней стабильной фиксацией), мостовидные протезы с промежуточной частью из пластмассы. Учитывая склонность большинства специалистов к применению разборных конструкций, авторами была предложена конструкция мостовидного протеза с опирающейся консолью. К дистальной опорной коронке (второй молочный моляр) припаивалась промежуточная часть протеза (по типу консольного). Второй опорой являлась конструкция (изготовленная на клык) с припаянной балкой, на которую и опиралось тело протеза. Таким образом нагрузка равномерно распределялась на обе стороны. Однако, наблюдения за детьми в течение 3-х - 4-х лет показало, что "щели" между телом протеза и опорной коронкой не образуется. Поэтому авторы пришли к выводу о нецелесообразности применения разборных протезов в боковых сегментах челюстей в период прикуса молочных зубов и изготавливали протезы с двусторонней стабильной фиксацией. В ходе диспансерного наблюдения было зафиксировано, что у детей, пользующихся мостовидными протезами, изготовленными до четырехлетнего возраста до момента снятия (по мере 23 прорезывания первого премоляра) происходит увеличение всех размеров зубных дуг обеих челюстей и практически не отличаются от возрастной нормы, определенной при ортогнатическом прикусе. Таким образом, авторы доказали, что предлагаемые конструкции мостовидных протезов не сдерживают рост челюстей и не вызывают патологических изменений в пародонте, сохраняют место в зубном ряду до прорезывания постоянных зубов и являются средством профилактики деформаций челюстно- лицевой области [32]. Также при использовании мостовидного протеза, в отличие от съемного - освобождается часть неба и альвеолярного отростка - не сдерживается его рост, уменьшается раздражение зон, где берут начало рефлексы с моторным и секреторным ответом по всему желудочно-кишечному тракту. Адаптация пародонта к несъемным протезам лучше, чем к съемным [4,117]. В отличие от применения несъемных мостовидных конструкций в период прикуса молочных зубов, необходимость в применении тонкостенных профилактических коронок признается большинством специалистов, в связи со значительной распространенностью и активностью кариеса в периоде молочного прикуса. Также признается, что применение искусственных коронок способствует лучшей фиксации съемных протезов за счет выраженного экватора, гафнеровского выступа на коронках и других дополнительных элементов [51,96]. Таким образом, анализ данных по исследуемой проблеме позволяет заключить, что проблема сужения верхнего зубного ряда при врожденной полной расщелине верхней губы и неба вследствии вторичной рубцовой деформации верхней челюсти остается актуальной при всем многообразии современных методов комплексного лечения детей с данной патологией. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям