Актуальность проблемы медицинской реабилитации детей и подростков с врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба
|
|
Скачать 0.91 Mb.
|
|
-6- ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Актуальность проблемы медицинской реабилитации детей и подростков с врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба определяется частотой порока развития, сложностью и продолжительностью его лечения, требующего участия в нем многих специалистов: ортодонта, челюстно-лицевого хирурга, логопеда, отоляринголога, ортопеда и педиатра (Л.Е. Фролова, 1976; Н.Н. Каспарова, 1981; Х.А. Каламкаров, Н.А. Рабухииа, В.М. Безруков, 1981; Ф.Я. Хорошилкина, Г.Н. Гранчук, И.И. Постолаки, 1989; И.С. Рубежова, 1994; К. Vargerlik, 1985; W.C. Shaw, 1978 и др.). Немаловажной особенностью является и то обстоятельство, что участие каждого из перечисленных специалистов должно осуществляться в определенной последовательности, обусловленной возрастным развитием ребенка, когда отсутствие или недостаток помощи любого из них делает проблему нерешаемой. Пациенты с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка, неба встречаются во всех популяциях мира и занимают второе место среди других врожденных аномалий развития человека (А.Э. Гуцан, 1981). По данным мировой статистики частота рождения детей с расщелиной губы и неба составляет от 1: 1000 до 1:600 нормальных рождений (Ю. Корнеев, 1992; J.E. Jones at al., 1994). В соответствии с приказом МЗ РФ № 117 от 04.07.91 раздел 2 дети с данным пороком развития признаны детьми-инвалидами. Проблема предотвращения ранней детской инвалидности является актуальной медико-социальной проблемой в России. По данным Минздрава СССР (Е.И.Чазов, 1987) число новорожденных с расщелинами лица и неба составляла в 80-е годы около 5000 в год. Врожденная полная расщелина в виде аномалии развития верхней губы, верхней челюсти, неба и иосоротоглоточных сфинктеров, составляя до 30% от всех видов расщелин лица, занимает первое место по распространенности среди других пороков развития этой локализации (А.Э. Гуцан, 1981) и является важной медицинской проблемой, актуальность которой определяется сложностью и -7- многофакторностыо патогенеза, усугублением аномалий зубов и челюстей с возрастом за счет развития вторичных деформаций тканей и органов челюстно-лицевой области, недостаточной эффективностью проводимых лечебно-профилактических мероприятий (А.Н. Губская, 1975; СИ. Блохипа, 1992). По данным СВ. Беляковой, Л.Е. Фроловой, А.Ф. Загировой с соавторами, опубликованным в 1996 году, в Москве этот показатель за последние годы стабильно увеличивается, и в течение 12 лет с 1979 до 1991 годы, стал выше в 1,9 раза. Другими авторами в различных регионах России также отмечен рост числа врожденных аномалий, особенно резко выраженный после аварии на Чернобыльской АЭС (Б.Я. Резник с соавт., 1990; В.В. Вертай, 1991; Н. Ваганов, 1994). По данным ВОЗ тенденции уменьшения рождения детей с данной патологией в ближайшие годы наблюдаться не будет, что явится отражением накопления воздействий неблагоприятных факторов внешней среды. Врожденная полная расщелина верхней губы и неба обуславливает тяжелый комплекс анатомических и функциональных нарушений зубочелюстной системы у детей, который требует длительного многоэтапного ортодоптического и хирургического лечения, а также постоянного диспансерного наблюдения. Вместе с тем по данным литературы имеются значительные противоречия между теоретическими данными, подходом к лечению и накопленными клиническими наблюдениями по результатам лечения, поэтому проблема медицинской реабилитации таких детей до настоящего времени остается актуальной для клиники ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии (А.А.Лимберг, 1957; B.C. Дмитриева, 1982; В.А. Козлов с соавт., 1982; И.А. Козин, 1983; Г.В. Бердюк, 1985; Б.Н. Давыдов, 1985; 1999; В.А. Виссарионов, 1989; С.А. Ананян, 1989; Г.В. Гончаков, 1990; Л.И. Тузанова, 1991; С.Н. Бессонов, 1991). Современные способы хейло- и уранопластики позволяют нивелировать эстетический дефект на лице и создать условия логопеду для улучшения речи ребенка. Однако, каким бы совершенным не был метод хирургического лечения, с его помощью невозможно полностью устранить анатомические и функциональные нарушения в челюстно-лицевой области, вызываемые данным пороком развития, т.к. без ортодоптического лечения деформации верхней челюсти и других отделов -8- лицевого отдела черепа усугубляются с ростом пациента (В.М. Безруков, 1981; Е.Д. Бабов, 1992). Осознание комплексного подхода к лечению больных привело к созданию в России (приказы МЗ РСФСР № 72 от 1977 г. и № 53 от 1988г.) и за рубежом (А.С. Williams et al., 1996) Центров лечения и диспансеризации детей с врожденными аномалиями развития в челюстно-лицевой области, где им должна оказываться комплексная специализированная медицинская помощь. Деятельность таких Центров должна основываться на анализе и совершенствовании работы врачей (И.С. Рубежова, 1990; Т.В. Шарова, 1991; СИ. Блохина, 1992), в том числе ортодонтов, так как до сих пор не существует единых подходов и принципов организации ортодонтической помощи. До настоящего времени, не было проведено изучения особенностей формирования лицевого отдела черепа данной категории больных в течение длительного периода роста с учетом возрастных и половых различий, что позволило бы более детально выявить связи факторов и условий, составляющих лечебный процесс. Современные принципы и последовательность ортодонтического и хирургического лечения у младенцев и в периоде прикуса молочных зубов у больных дошкольного возраста принципиально разработаны профессорами А.А.Лимберг, В.А.Козловым, Л.Е. Фроловой, И.С. Рубежовой, Ю.М. Симаиовской, Т.В. Шаровой, Г.И. Семенченко, Б.Н. Давыдовым, однако слишком медленное внедрение их результатов в клинику и повсеместно неполный охват больных детей ранним ортодонтическим лечением, недостаток кадров и квалифицированного подхода к проведению лечебно-профилактических мероприятий обусловливают большое количество пациентов неудовлетворенность многих пациентов эстетическими, морфологическими и функциональными результатами проведенного лечения, что особенно резко выявляется в старшем возрасте. Актуальность изучения различных аспектов этой проблемы не уменьшается, т.к. постоянно возрастают требования к эстетическим и функциональным результатам лечения, которые определяют становление личности больных, их профессиональную ориентацию, образовательный уровень (Б.Н. Давыдов, 1984). -9- В настоящее время все большее значение приобретают вопросы совершенствования ортодонтической помощи, повышения ее качества и эффективности (Ф.Я. Хорошилкина с соавт., 1984). У некоторых клиницистов складывается мнение о безуспешности аппаратурного лечения и невозможности исправления ортодонтическим путем формы и размеров зубоальвеолярной дуги верхней челюсти у детей с расщелиной. Данное положение вынуждает пересмотреть подходы к анализу этиопатогепеза аномалий в челюстно-лицевой области и усугублению нарушений, изучать их с позиции целого организма, его структурно-функционального статуса в зависимости от возраста пациента, пола, вида нарушения, его выраженности, типа роста лицевого отдела черепа, особенностей физического развития. Существуют противоречивые данные об особенностях роста пациентов с врожденным пороком развития верхней челюсти, губы и неба, о наличии половых различий при развитии лицевого отдела черепа. Отсутствуют сведения о возрастном формировании (с 5 до 16 лет) костей черепа по трем направлениям (трансверсалыюм, сагиттальном и вертикальном) у мальчиков и девочек, степени развития языка и функциональных пространств лицевого отдела черепа, нарушении окклюзии и развитии разновидностей зубоальвеолярных аномалий, отклонений в развитии височно-нижпечелюстных суставов, функциональном состоянии мышц челюстно-лицевой области и их взаимосвязей. Требуется дальнейшее совершенствование методов клинической и лабораторной дифференциальной диагностики и ортодонтического лечения аномалий окклюзии и деформаций зубных рядов у детей и подростков с данной патологией. Нет опыта по оптимизации истории болезни ортодонтического пациента. Отсутствует единый подход и руководство к ведению пациента ортодонтом с учетом тактики и определения последовательности сроков проведения этого комплексного лечения на всех этапах реабилитации детей и подростков. Нет анализа материально-технического обеспечения и трудовых затрат при проведении ортодонтических и ортопедических мероприятий по посещениям и за весь период реабилитации. Этот раздел работы весьма актуален в связи с необходимостью разработки вопросов финансирования и -10- системы экспертной оценки при переходе здравоохранения на обязательное медицинское страхование. Важными остаются вопросы разработки и внедрения ортодоитических и ортопедических методов лечения, с учетом современных достижений стоматологии, до и после хирургических костных и пластических операций при ранней реабилитации детей и подростков. Учитывая изложенное, мы провели собственные клинико-лабораториые исследования на основе наблюдения за пациентами 5-16 лет с врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, соблюдая необходимые деонтологические правила. ^ Достижение оптимального уровня медицинской реабилитации детей и подростков в возрасте 5-16 лет с врожденной полной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба на основе внедрения в комплексное лечение современных ортодоитических и ортопедических мероприятий. Для достижения поставленной цели решалось три блока основных задач исследования:
2.1. Изучить основные закономерности роста верхней челюсти и костей лицевого черепа, определить нарушения размеров зубов, зубных рядов и челюстей, их пространственного расположения и взаиморасположения в черепе. -11-
3. На основании полученных морфо-функциональных закономерностей развития рекомендовать для внедрения в клиническую практику новые подходы к решению проблемы ранней медицинской реабилитации и ортодоптического лечения больных в периодах прикуса временных зубов, смены и после смены зубов. 3.1. Обосновать, усовершенствовать оптимально-адекватные возрасту методы лечения детей и подростков и разработать структуру оказания ортодоптической и ортопедической помощи пациентам 5-16 лет на этапах их комплексной реабилитации, оценить возможности ортодоптического лечения. 3.2. Проанализировать эффективность ортодоптического лечения пациентов с помощью современной отечественной несъемной эджуайс-техники (дуга-брекет-система). 3.3. Разработать средства и методы ортодоптического и ортопедического лечения с их материально-техническим обеспечением до и после уранопластики. 3.4. Разработать клинико-диагностическую карту ортодонтического пациента с учетом комплексной диагностики, степени выраженности нарушений, плана и прогноза лечения. -12- Мпогосторонние комплексные клинико-лабораторные исследования представлены на рабочей схеме диссертационной работы (рис.1, стр.44). ^ заключается в оптимизации методов диагностики нарушений формирования тканей и органов челюстно-лицевой области, тактики комплексного лечения и разработке ряда новых методов ортодонтической и ортопедической помощи больным в возрасте 5-16 лет с врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.
возрастные показания к тактике ортодонтического устранения аномалий формы и размеров зубных рядов, челюстей и аномалий окклюзии. Получен патент № 2120235 от 20.10.98 *Способ прогнозирования направления роста костей лицевого отдела черепа*.
-14- и приоритетные справки па изобретения № 2000104016 от 21.02.2000 и № 2000105574 от 09.03.00.
■ ^
-15- также комбинирование ортодонтического лечения с физиотерапевтическими методами воздействия, новые подходы к протезированию. ^ Материалы диссертации представлены в виде докладов на Московском городском обществе детских стоматологов (детская секция МНОС) 23.05.90, на XII Московской городской и областной ортопедической конференции в МОНИКИ 15.02.91; Зональной научно-практической конференции, Западной, Восточной Сибири и Дальнего Востока декабрь 1990; Городской научно-практической конференции ортодонтов Кемеровского медицинского института 02.02.93; на 1-ой Российской конференции ортодонтов "Современные методы диагностики" 28.01.94 ММСИ; в Новосибирской государственной академии, поликлинике Академического городка 22-30 мая 1994; 25-27 января 1996; в Новокузнецком государственном медицинском институте, кафедра ФУВ ортопедической стоматологии 30.11-04.12 1994; 6-8.12.95; В Омской государственной академии 6-7.10.95; в Волгоградской государственной медицинской академии 24-28.10.95; во Владикавказском медицинском институте апрель 1996, 15-18.01.97; на 1-ом съезде ортодонтов России 13-14.01.95 (Москва); на Ш-ем съезде ортодонтов России 31.01-12.02.98 (Москва); па научно-практической конференции "Актуальные вопросы стоматологии" 14.05.98; на III Международном съезде челюстно-лицевых хирургов 24-25.06.98, Санкт-Петербург; на 1У международном съезде челюстно-лицевых хирургов и стоматологов 23-24. 06. 99. Публикации. Проведенные научные исследования отражены в 50 печатных работах, из них 5 методических рекомендаций, получено 10 патентов на авторские изобретения. Две заявки на изобретение находятся на рассмотрении во ВНИИГП. ^ Диссертационная работа изложена на 447 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, изложенных в 5 главах, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций, литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 159 рисунками, включающими фотографии, схемы диаграммы, графики и рентгеновские снимки. -16- Библиография включает 472 литературных источника: 369 из них - отечественных и 103 - иностранных авторов. ^ В результате проведенной работы обоснованы следующие положения:
^ Диссертационная работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ (ректор - академик, профессор Н.А.Беляков) на кафедре челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования в соответствии с планом научных исследований по проблеме № 30 „Комплексное лечение больных с аномалиями и деформациями тканей челюстно-лицевой области"и посвящена одной из наиболее актуальных медицинских проблем; реабилитации детей и подростков с врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Научный консультант член-корреспондент РАМН, заслуженый деятель науки РФ, заведующий кафедрой, профессор В.А.Козлов. Клиническая часть работы выполнялась на кафедре ортодонтии и детского протезирования (заведующий - член-корр. РАМН, профессор Л.С.Персии), кафедре детской хирургической стоматологии и анестезиологии (заведующая - заслуженный врач РФ, профессор С.В.Дьякова) МГМСУ (ректор - член-корр. РАМН, профессор Е.И.Соколов) и в Институте пластической хирургии и косметологии МЗ РФ (директор -доктор медицинских наук, профессор В.А.Виссарионов). Выражаю глубокую благодарность профессорам Владимиру Алексеевичу Виссарионову, Светлане Владимировне .Дьяковой, Владимиру Александровичу Козлову, Леониду Семеновичу .Персину за содействие и помощь в проведении данной работы. -18- ^ 1.1. Эпидемиология и этиология врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Среди актуальных проблем современного общества особое место занимает медицинская и социальная реабилитация больных с врожденной полной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (инвалидов детства), численность которых неуклонно возрастает в числе других врожденных пороков развития человека (А.Э. Гуцан, 1981)(93,95). Частота врожденных пороков развития является важной характеристикой состояния здоровья населения. Дети с врожденными пороками развития составляют от 1 до 12 процентов среди всех новорожденных (1,31,33,47,50,151,409,410). Врожденная полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, неба принадлежит к числу распространенных аномалий развития человека. Выявлением частоты такой врожденной патологии, а также частоты сопутствующих нарушений занимались многие авторы (8,11,50,53,67,68,92,94,110,121,147,173,174,205,210,262, 359,364,410,466). На земном шаре частота рождаемости детей с расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба колеблется от 0,1 до 5 на 1000 новорожденных и в мире составляет по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1971) в среднем 1,5 на тысячу новорожденных (от 0,1 на 1000 в Претории у народов банду до 5,38 на 1000 - в Сингапуре) (151,409,466,469). На территории бывшего СССР данный порок развития встречался с частотой 0,63 - 1,28 на 1000 рождений (М.Д. Дубов, 1960, Ю.С. Захаров, Г.П. Рузин, 1973, Н.Н. Каспарова, 1981, В.Г. Ковалев, В.И. Щербаха, 1992). В последнее десятилетие падает рождаемость, увеличивается смертность после рождения. Например, в Краснодарском крае в 1994 году родился 51891 ребенок, в 1995 году - 50387 детей, в 1996 году 47600 новорожденных. Десять лет назад там -19- рождался 1 ребенок с врожденной расщелиной губы и неба на 786 новорожденных, в 1996 году - 1 ребенок на 626 новорожденных. По данным СВ. Беляковой, Л.Е. Фроловой, А.Ф. Загировой с соавторами (33), опубликованным в 1996 году, в Москве этот показатель за последние годы стабильно увеличивается, и в течение 12 лет, с 1979 до 1991 года, стал выше в 1,9 раза. Другими авторами не только в столице, но и во всей России также отмечен рост числа врожденных аномалий, особенно резко выраженный после аварии на Чернобыльской АЭС (Б.Я. Резник с соавт., 1990; В.В. Вертай, 1991; Н. Ваганов, 1994, Ю. Корнеев, 1992). По данным литературы, имеются сведения о результатах комплексного эпидемиологического исследования данной патологии в пределах некоторых климатогеографических регионов бывшего СССР (Молдавии, Эстонии, Узбекистана, Башкортостана, Московской, Калининской, Рязанской, Свердловской, Волгоградской областей и др. (1,3,17,22,33,34,44,53,62,92,111,153,192,320,325,357). В г. Твери расщелина верхней губы и неба встречается в соотношении 1,0 на 1321 здоровых рождений (117). У детей, родившихся в 1966-1993 годах в Рязани и Рязанской области, частота врожденного изолированного несращения верхней губы, губы и альвеолярного отростка составила 13,31 %, неба — 43,96 %, полной односторонней расщелины губы, альвеолярного отростка и неба - 30,34 %, двусторонней - 12,39 % (Л.П. Набатчикова, 1995). Красниковой О.П. (1999) установлена средняя частота рождаемости новорожденных с расщелинами губы и неба на территории г.Воронежа и Воронежской области за семнадцатилетний период с 1979 по 1996 год. Изучаемый показатель составил по городу 1,8 на 1000 новорожденных, по области - 1,2 на 1000. Оценка динамики числа рождений и частоты рождаемости детей с орофациальиыми расщелинами в изучаемый период показала увеличение рождаемости детей с расщелинами губы и неба после аварии на Чернобыльской АЭС (в 1985г. частота 0,84, в 1986,1987гг. - 2,56). Рассматривая вопрос о сезонности рождаемости, автор отметила некоторое преимущество весеннего периода, что составило 34%. -20- Исследовапия СП Кондрашова (1985, 1989) показали, что из 1 426 319 детей, родившихся на территории Республики Башкортостан в период с 1965 по 1985 г.г. различные формы расщелин имели 1 615 человек. Частота врожденных расщелин верхней губы и неба составила 1:883, или 1,13 +-0,04% (159). Средняя частота орофациальных расщелин в Белоруссии составила 1,12 на 1000 (Абаимова О.И., 1986). По исследованиям, проведенным в Алма-Ата, частота расщелин верхней губы и неба равняется 0,88 на одну тысячу рождений (Супиев Т.К., Негаметзянов Г.М., 1989). В некоторых регионах нашей страны, Японии, Индонезии и Америки коэффициент рождаемости детей с подобным пороком развития значительно выше — 1:300 О. Weel, 1958; D.R. Millard, 1976; А.Ф. Зубова, К.И. Вернадский, 1985; и др.). По данным некоторых зарубежных авторов (Kozeli, 1996) частота новорожденных, имеющих орофациальные расщелины, составляют 1,64 на 1000, с возрастающим отклонением на 0,02 каждый год. Существует зависимость между встречаемостью вида врожденного порока развития верхней челюсти и верхней губы и пола больного. Так, односторонние врожденные расщелины верхней губы и неба составляют 60 - 85 % от числа врожденных аномалий развития лица, двусторонние - 15-25%, значительно реже наблюдается сочетание врожденных расщелин верхней губы и неба с другими аномалиями лица и синдромами лицевой области (И.А. Козин, 1996). По данным М. П. Барчукова (1969) и А. Э. Гуцана (1981), левосторонние расщелины верхней губы встречаются в среднем в 2,5 раза чаще, чем правосторонние, причем у мужского пола — более чем в 4 раза чаще. Мальчики с расщелинами верхней губы и неба рождаются чаще, чем девочки (3:2), и, наоборот, изолированные расщелины неба бывают у мальчиков примерно в 2 раза реже, чем у девочек. Наиболее тяжелые формы сквозных расщелин верхней губы, челюсти и неба, по данным большинства авторов, встречаются в 50 - 80 % случаев, а так называемые изолированные расщелины верхней губы или неба — в 2 раза реже. Среди всех видов врожденных расщелин, по данным А.А. Лимберга (1963) и D.R. Millard (1976), изолированные расщелины верхней губы составляют -21- приблизителыю 25 %, расщелины верхней губы и неба — 50%, расщелины неба — 25 %. По сведениям А.Э. Гуцана (1980) и D.R. Millard (1976), в ряде регионов пашей страны и за рубежом в последнее время увеличилось количество легких видов врожденных изолированных расщелин верхней губы. В частности, растет частота случаев с микропризнаками врожденных расщелин, выражающимися в уплощении крыла носа, деформации лука Купидона, искривлении носовой перегородки, гипоплазии края грушевидного отверстия, ротации бокового резца, расщеплении язычка и т.д. (Т.А. Тутуева, 1991, 1992). Эти микропризнаки у родственников пробантов, по данным О.А. Лыви-Кальни (1983), выявляются примерно в 30 % случаев, что имеет большое значение для анализа этиологии и наследования врожденных расщелин. B.L. Shapiro, J. Cervenka (1968), В. Jaffe и G.B. de Blanc (1970) установили невероятное количество случаев расщелины язычка при осмотре школьников американских индейцев — 1:10 и 1:9. Исследования P. Fogh-Andersen (1967) показывают, что за последние 50 лет количество случаев врожденных расщелин в Дании удвоилось, а за столетие — утроилось. Вариабельность статистических данных, видимо, зависит от методов регистрации врожденных расщелин, детской смертности, географического положения, социальных условий, уровня медицинской помощи в различных регионах мира и т.д. По сведениям Т.М. Лурье (1964) и Р.Д. Новоселова (1989), в Советском Союзе ежегодно рождалось примерно 5 000 детей с расщелинами лица и неба. Согласно данным Р.Д. Новоселова, в центрах диспансеризации в нашей стране постоянно состоит на учете от 75 тыс. до 80 тыс. детей до 15-летнего возраста. Учитывая тенденцию неуклонного роста частоты врожденных расщелин, эти цифры в настоящее время безусловно выше. Необходимо также иметь в виду высокую детскую смертность при подобном пороке (до 30 % по А.Э. Гуцану, 1980). По данным Минздрава СССР (Е.И. Чазов, 1987), в Советском Союзе каждый год рождалось свыше 40 тыс. детей с различным пороками, из которых число -22- иоворожденных с расщелинами лица и неба составляло около 30 % (т.е. около 12 000 в год). Даже по скромным подсчетам, количество больных с вторичными и остаточными деформациями лица в нашей стране достигает удручающих цифр — это несколько сот тысяч человек, большинство из которых нуждаются в завершающих реконструктивных вмешательствах и протетическом лечении (И.А. Козин, 1996). Вопрос этиологии врожденных расщелин губы и неба активно обсуждается в большом количестве научных работ. Несмотря на то, что расщелина губы и неба является одной из ведущих патологий внутриутробного развития, этиология врожденной расщелины верхней губы и верхней челюсти ясна не до конца. В одной из последних теорий говорится о том, что порок развития возникает в результате дермалыюго проникновения, так как лицо состоит из эктодермы с отдельными включениями мезодермы. Мезодермальные выступы с ростом проникают в участки эктодермы и, срастаясь между собой, дают закладку верхней челюсти и верхней губы (Н.И. Карнюшин, Г.Б.Оспанова,1994). Общепринято мнение о том, что расщелины челюстно-лицевой области это многофакторные пороки со сложной этиологией. В их возникновении одинаково повинны и генетические, и внешние факторы (53,96,377,434). Однозначно отмечено влияние патологического фона течения беременности, отягощенного гинекологического анамнеза, длительно протекающих хронических заболеваний матери, нарушений со стороны здоровья отца, проявления наследственности, демографических и социальных проблем семей. Применение клинико-генеалогического метода позволило рассматривать два варианта проявления врожденных расщелин, один из которых носит семейный характер, второй - спорадический, то есть встретившийся в семье впервые (Т.А. Тутуева, 1991). К внешним факторам относятся, в частности, внутриутробное инфицирование вирусами гриппа, кори, краснухи и др. Одной из причин нарушения развития признаны также не только сами микроорганизмы, но их токсины, простейшие и другие паразиты. Возможной причиной врожденных пороков развития многие авторы считают токсоплазмоз. -23- Имеются мнения о роли повышенной температуры тела беременной в первом триместре. Повышенная температура может воздействовать как на эмбрион, так и на половые клетки матери и отца в период их ассимиляции и последующей имплантации (1,31,53,66,93,96,174,314,377,434). В ряд с другими причинами врожденных пороков развития ставятся — механические: внутриматочпое давление, давление одного плода на другой при многоплодии, опухоли матки, деформация таза, аборты (31,53,66,93,96,174,314,377,143). Из различных этиологических факторов возникновения врожденной патологии в челюстно-лицевой области чаще отмечают передачу этой патологии по наследству (2,53,66,68,93,96,174,191,314,357,377,393,429,434). Важную роль в возникновении врожденных аномалий развития верхней губы, верхней челюсти и мягких тканей неба отводят гормональным дискорреляциям в организме будущей матери, в частности длительной кумуляции некоторых гормональных контрацептивных лекарств, способных впоследствии вызвать нарушение развития плода (Литвинов Н.Н. с соавт.,1988). Имеет также значение воздействие на организм беременной женщины химических факторов, физических (вибрация, радиация и др.), стрессовых ситуаций, а также травмы (53,54,66,96,174,314,377,434,435). Большое значение придается алиментарному фактору, прежде всего нарушению витаминного баланса, гипервитаминозу A (Kalter H., Warkany I., 1961). Недостаток в организме отдельных питательных веществ и витаминов при несбалансированном питании может явиться причиной развития врожденной патологии (53,66,93,96,174,181,314,377,434). Большую роль играет экологический фактор. По данным литературы, к концу 90-ых годов в стране синтезировано более 45000 новых химических соединений, ежегодно внедрялось в производство свыше 1000 химических веществ, обладающих высокой мутагенной, тератогенной и канцерогенной активностью (Баранов А.А. с соавт.,1991, Когут Н.Н. с соавт.,1992, Лозовская Л.С. с соавт.,1997). Частота врожденных аномалий развития в промышленных городах достоверно выше, чем в -24- сельской местности, и зависит от длительности и степени загрязненности города (ВОЗ, Женева, 1988)(17,22,33,34,54,66,93,96,111,162,181,205,220,314,325,363,366,371, 377,434). Развитие производственной сферы, тяжелой, химической, газовой промышленности и др. в населенных пунктах с одной стороны повышают материально-техническую базу отдельных регионов страны, по, с другой стороны, ухудшают их экологическую обстановку и, соответственно, физическое здоровье населения (Н.Н. Антипенко с соавт., 1990; В.А. Березовский, 1990). Таким образом, тенденции уменьшения рождения детей с аномалиями развития верхней губы, верхней челюсти и мягкого неба, других костей челюстно-лицевой области в ближайшие годы наблюдаться не будет, что является отражением накопления воздействий неблагоприятных факторов внешней среды. 1.2. Нарушения в челюстно-лицевой области и организме по данным морфофункциональных методов исследования. Больные с врожденными расщелинами верхней губы и неба имеют сопутствующие деформации носа и челюстей, особенно верхней, что приводит не только к ухудшению внешности, но и к нарушению важнейших функций организма: дыхания, глотания, жевания, речи, мимики и др. (7,8,31,51,63,83,100,133,150,161,213, 247,278,283,290,320,438) В связи с сообщением ротовой и носовой полостей, особенно в случаях односторонней или двусторонней полной врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, выявляют заболевания верхних дыхательных путей, а также легких (31,38,49,50,67,161,203,304,206,348). Выявляется взаимосвязь патологии челюстно-лицевой области и опорно-двигателыюй системы (сколиоз, нарушение осанки) (Ф.Я. Хорошилкина, 1972). -25- В ряде работ подчеркивается, что врожденное несращение в челюстно-лицевой области наблюдается одновременно с наличием врожденных пороков сердца (31,231,246,471). При врожденной расщелине мягкого нёба, или мягкого и твердого неба наблюдается резкое нарушение речи (7,8,31,56,91,124,144,172,203,224,281,286,319, 355,369,427,462). Отмечается открытая риполалия (127), нарушается артикуляция языка с окружающими тканями (136,150). Комплексный метод обследования больных с врожденной патологией, консультации и лечение у отдельных специалистов не оправдало себя в связи с отсутствием преемственности в работе между специалистами различного профиля. В связи с этим стали организовывать бригады врачей различного профиля, а также логопедов и создавать специальные центры, клиники, а за рубежом и институты для лечения больных с пороками развития в челюстио-лицевой области (6,24,44,51,63, 78,79,89,109,110,114,129, 137, 138, 145, 149, 173, 176, 219, 220, 234, 364, 272, 280, 295, 304,354). В настоящее время уделяется большое внимание диагностике и диспансеризации детей в специализированных центрах, что обеспечивает последовательное проведение различных видов медицинской помощи и создает условия для реабилитации здоровья детей (45,51,63,93,95,129,137,138,139,145,153, 154,219, 296, 306, 358, 367,415). Диагностика местных и общих нарушений при различных видах врожденных расщелин в челюстно-лицевой области необходима для выявления функциональных, морфологических и эстетических отклонений в развитии ребенка (29,37,38,53,83,100, 101,125, 130, 139, 152, 154, 200, 223, 236, 278, 301, 368). Учет пола пациента, возраста больного, совпадение или расхождение биологического и хронологического (паспортного) возраста, определение степени физического развития пациента и выявление индивидуального периода оссификации костей кистей и запястья важно для точного определения фазы развития зубочелюстиой системы, правильного планирования ортодоитического лечения, -26- обеспечения его эффективности и сокращения сроков лечения (Ф.Я. Хорошилкина, 1970,1976, 1990). Известно, что сроки прорезывания и формирования зубов хорошо коррелируют с паспортным возрастом, однако на сроки прорезывания зубов могут влиять как внутренние, так и внешние факторы, вызывая их задержку или, наоборот, раннее прорезывание (Е.И. Гончарова, 1976; Greulish W.W., Pyle S.T., 1959; A. Bjork, 1977; U. Hagg, J. Taranger, 1980; W. J.D. Houston, 1980; C. Ekstrom, 1982; C. Engstrom et al., 1983; T.M. Graber, 1985; A. Demirjian et al., 1985; S. Chertkov, 1986; O. Malmgram et al., 1987). Хронологический и биологический возрасты развития хорошо коррелируют с ростом, весом ребенка, состоянием умственного развития, оссификации скелета и сроками прорезывания зубов (R. Hinz, 1979; Т. Rakosi, I.Jonas, 1989). Для большинства показателей статуса развития ребенка коэффициент корреляции с паспортным возрастом составляет около 0,8, а со сроками прорезывания зубов он несколько меньше: г=0,7. Готовность предсказания одного показателя от величины другого определяют значением его коэффициента корреляции в квадрате, то есть (0,7)2=0,49, следовательно, в действительности существует лишь приблизительно 50 % шанс предсказания и совпадения сроков прорезывания зубов от паспортного возраста. Показатели физического развития ребенка также могут варьировать у детей одного хронологического возраста, однако он высоко коррелирует со скелетным возрастом, который определяет уровень развития скелетной системы (Коваленко А.М, 1968, Малиновский А.Ч., 1991, Tanner J.M., 1962). Среди некоторых специалистов бытует мнение об отставании физического развития пациентов с врожденными пороками развития верхней челюсти, данные специальной литературы различны в отношении отсутствия различий в степени формирования зубочелюстной системы у мальчиков и девочек в периоде смены зубов (Б.Н.Давыдов, 1984, Маналова Э.П., Капралов СВ., 1989; Березовский В.А., 1990). Большое значение имеет тщательное обследование поступивших на лечение больных, включающее клиническое исследование, в том числе анализ данных -27- апамнеза и изучения гениологического статуса (2,53,68,93,96,174,191,314,357,377,393, 429,434). Рентгенологическое обследование альвеолярного отростка и челюстей, позволяет выявить величину дефекта верхней челюсти, его локализацию, а также расположение временных и постоянных зубов, граничащих с дефектом альвеолярного отростка (8,29,32,42,85,21,222,255,257,259,349). Для диагностики чаще используют ортопантомографическое исследование челюстей, которое позволяет одновременно изучить особенности закладки и формирования постоянных зубов, соотношение корней временных зубов и зачатков постоянных, определить состояние периапикальных тканей зубов, особенно используемых в качестве опоры для ортодонтических аппаратов и зубочелюстных протезов (31,39,80,97,108,136,165,178, 371,395,409,422,424,439). В связи с нарушением развития лицевого отдела черепа, особенно при односторонней и двусторонней полной расщелине губы, альвеолярного отростка и нёба, изучают боковые телерептгенограммы головы с целью уточнения области нарушений, а именно, недоразвития челюстей (чаще верхней), чрезмерного развития (чаще нижней), а также позиции челюстей и их ипклинации по отношению к переднему отделу основания черепа (15,16,81,85,86,90,97,257,258,259,339,340). Имеющиеся в литературе данные о топико-морфометрических изменениях в зубочелюстно-лицевой системе у детей школьного возраста с врожденными полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба (Ф.Я. Хорошилкина, 1972; 1976; 1984; 1989; Г.Н. Гранчук, 1988; Безруков с соавт., 1984; Г.Б. Оспанова, 1973; Krogman et al., 1975; Jain et al., 1983; Smahel et al., 1983) показывают, что вопрос этот изучен недостаточно. Не изучены половые и повозрастные изменения костей лицевого черепа, особенно средней зоны лица, посоорбитальиого комплекса, отдельных участков верхней челюсти, окклюзии зубных рядов. Вместе с тем, морфологические изменения в краниальной и гнатической части головы служат показателем отклонений роста и развития челюстно-лицевой области при данной патологии. -28- Деформации зубных дуг, а также аномалий положения отдельных зубов и их смыкания, изучают путем измерения диагностических моделей челюстей (29,31,41, 69,82,92,97,99,105,107,114,120,128,133,149,152,164,186,189,212,217,302,324). Отдельные авторы описывают типичные нарушения формы зубных дуг и формы свода нёба при различных видах врожденных расщелин в челюстно-лицевой области и выделяют типичные формы верхней зубной дуги, обусловленные различными видами сквозного несращения. В литературе отсутствуют обстоятельные исследования роста лицевого черепа после уранопластики и периостопластики альвеолярного отростка, проведенные современными способами цефалометрической диагностики, а также данные интенсивности прироста костных структур черепа в периоде начального сменного прикуса и второй его половины. Отсутствие этих данных затрудняет разработку показаний и совершенствование способов ортодонтического лечения у больных женского и мужского пола с врожденными полными расщелинами верхней челюсти. Известно, что существует тесная взаимообусловленность между формой и функцией в челюстно-лицевой области. В этой связи, многими авторами предприняты попытки изучения функциональных отклонений при врожденной патологии (37, 55, 38, 59, 74, 100, 157, 177, 182, 203, 204, 252). Функциональные нарушения наиболее выражены до хейло- и уранопластики (55, 59, 64, 74, 100, 157, 175, 203, 204, 209, 260, 281, 284, 291, 365, 392). В литературе отсутствуют данные изучения функции жевательных, височных, надподъязычных, подбородочной мышц, круговой мышцы рта па стороне расщелины и противоположной стороне в зависимости от пола и возраста ребенка в периоде сменного и окончания формирования постоянного прикуса. Нет функциональных характеристик языка при данной патологии, что имеет большое значение в решении вопросов патогенеза и лечения данной патологии. С целью своевременного комплексного лечения детей с пороками развития в челюстно-лицевой области разработана форма их диспансерного наблюдения, основанная на создании республиканских, межобластных, областных, краевых, городских и межрайонных центров, обеспечивающих консультацию таких больных и -29- методическую работу (24, 45, 60, 129, 154, 155, 173, 411). В состав таких центров должны входить стоматологи: ортодонты, хирурги, терапевты, ортопеды, анестезиологи, педиатры, детские психоневрологи, оториноларингологи, врачи и методисты по лечебной физкультуре, детский хирург, офтальмолог, логопеды, а также младший медицинский персонал, в том числе зубные техники, специально обученные медицинские сестры (24, 129, 155, 411). Организация комплексного обследования пациентов в условиях централизованной диспансеризации позволяет сосредоточить учет больных, многостороннее обследование, планирование комплексного лечения, контроль за лечением. Медицинское обслуживание пациентов, знаковых с особенностью развития детей при врожденной патологии, особенностями оказания им комплексной лечебной помощи, обучение этих детей контактированию с окружающими здоровыми детьми позволяет достичь определенного успеха в их стоматологической реабилитации (23, 36, 44, 45, 46, 48, 52, 59, 60, 75, 78, 97, 104, 147, 282, 358). На диспансерном учете должны находиться дети со времени их рождения до 16-18 лет, когда в основном закапчивается рост тканей и органов в челюстио-лицевой области. Кроме того, врачи, наблюдая анамнез развития больного и проводя лечебные мероприятия в течение многих лет, знают его особенности и должны полностью закончить его медицинскую реабилитацию. В связи с ослаблением общего состояния организма необходимо комплексно обследовать детей с врожденной патологией и для реабилитации их здоровья намечать комплексные методы лечения, включающие оказание ортодонтической помощи (9, 14, 40, 103, 119, 122, 143, 165, 168, 170, 178, 188, 208, 232, 249, 264, 270, 293, 309, 332, 341, 356, 359); хирургической (5, 12, 21, 25, 26, 30, 65, 67, 97, 102, 112, 151, 201, 228, 276, 323), ортопедической помощи (21, 25, 28, 29, 39, 87, 88, 99, 103, 113, 124, 126, 131, 142, 169, 179, 180, 221, 225, 274, 288, 292, 333, 361), физиотерапевтической (4, 11, 12, 19, 43, 61, 75, 77, 78, 116-118, 123, 144, 146, 156, 166, 167,171, 176, 187, 190, 207, 216, 227, 229, 235, 248, 277, 315). Не изучены нарушения развития зубов, граничащих с местом расщепления альвеолярного отростка при его несращеиии, а также нарушения формирования -30- коронок и корней постоянных зубов у обследованных, размеров постоянных и временных зубов, формы и размеров зубных рядов, челюстных костей в периоде прикуса временных зубов, смены зубов и после ее окончания до и после уранопластики, а также размеров функционирующих пространств лицевого отдела черепа. Мало изучено функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области. Отсутствуют литературные данные об электромиографии языка, тоническом состоянии жевательных мышц и окклюзионных силах. Не нашли должного отражения данные о сравнении полученных результатов с данными средней нормы с учетом возраста и пола обследованных. 1.3. Закономерности роста лицевого отдела черепа При изучении патогенеза врожденных расщелин губы и неба и развития вторичных деформаций челюстно-лицевой области необходимо знать основные этапы формирования различных отделов черепа и факторов, влияющих на эти процессы (Х.А.Каламкаров с соавт.,1981). Кости лицевого отдела черепа имеют частично хрящевое, частично соединительно-тканное происхождение, закладываются между 6-й и 11 -й неделями внутриутробного периода и обызвествляются почти полностью к моменту рождения ребенка. Дальнейший их рост происходит за счет новообразования костного вещества в области швов, ростковых зон и аппозиционного костеобразования на поверхности различных костей. В отличие от остальных костей лицевого и мозгового отделов черепа его основание образовано костями, имеющими хрящевое происхождение. Окостенение последних начинается на 3-ем месяце внутриутробного периода из центров роста, вблизи которых формируются синхондрозы, являющиеся гомологами эпифизарных ростковых зон. К моменту рождения основной рост идет в базисфеиоидальной и базиокципиталыюй областях. В течение первого года жизни появляется центр роста в перегородке носа - мезоэтмоидальпый, который сливается с центром, расположенным -31- в основной кости в возрасте 12 лет. Хрящевые прослойки между мезоэтмоидальным центром роста и лобиой, решетчатой костью начинают постепенно оссифицироваться в 2-6 лет. Рост в длину переднего отдела основания черепа осуществляется за счет швов между лобной, решетчатой и основной костями и идет параллельно росту мозгового черепа. Удлинение ее происходит до 8-10 лет, а затем продолжается аппозиция костной ткани на передней поверхности лобной кости, которая как бы компенсирует продолжающийся в этом возрасте рост костей средней зоны лица. Задний отдел основания черепа удлиняется за счет сфеноокципитального синхондроза и смещения задней части затылочной кости назад и вниз во временном аспекте параллельно росту нижней челюсти. Рост в швах spheno-petrosa и petro-occipitalis приводит к удлинению боковых отделов основания черепа. Синхондрозы вокруг большого затылочного отверстия закрываются к моменту прорезывания первого моляра. Швы между костями лицевого отдела черепа (Latham R.A, Burston W.R.,1966, J.Scott, 1956, F.Girgis, 1961) имеют сложную структуру, в которой выделяют пять слоев: два камбиальных клеточных слоя в каждом из костных краев, два фиброзных слоя, продолжающихся в периост каждой кости, и центральный слой, содержащий сосуды и коллагеповые волокна. Процесс костеобразования в основном протекает за счет активности клеток камбиальных слоев и у каждой лицевой кости отличается различным уровнем интенсивности и продолжительности. Швы лицевого отдела черепа можно сгруппировать в отдельные системы: сагиттальные швы (средненебный, интермаксиллярный, интерназальный, шов симфиза нижней челюсти), обеспечивающие рост в ширину, черешю-лицевые швы (носовые, слезные, этмоидальные, шов перпендикулярной пластинки, крыловидного отростка) и система швов верхней челюсти, отделяющая ее от остальных костей. В росте лицевых костей особенно важная роль принадлежит носонебиому хрящу и швам, обеспечивающим рост в вертикальном и горизонтальном направлениях. -32- Увеличение перегородки носа приводит к раздвиганию костей средней зоны лица и способствует осуществлению процессов костной аппозиции в швах. Рост задних отделов лицевых костей длится до тех пор, пока перегородка носа и перпендикулярная пластинка решетчатой кости сохраняют хрящевое строение. Когда они оссифицируются рост заканчивается и кости лицевого и мозгового отделов черепа объединяются. Продолжается лишь аппозиционное костеобразовапие в задних отделах верхней челюсти, которое особенно интенсивно осуществляется в момент прорезывания постоянных зубов. Вопреки предыдущим предположениям (Graber, 1972), головки нижней челюсти не управляют ростом всей нижней челюсти, они не являются центром управления с прямым контролем по полям роста, а функционируют только локально. Значение мыщелкового слоя хряща в том, что из-за его суставного соединения с basicranium, силы давления передаются на хрящ, который реагирует на давление. Предыдущие теоретики утверждали, что давление оказанное на суставную ямку проявляется ростом суставного отростка, вызывающее смещение нижней челюсти из суставного контакта. Эксперименты показали, что мыщелковый рост в значительной степени не относится к росту других отделов нижней челюсти, он адаптивен и дополнителен и восстанавливает взаимоотношения головки нижней челюсти в ВНЧС. Согласно другим теориям роста перемещение нижней челюсти происходит от натяжения мягких тканей (Enlow, 1982). Тело нижней челюсти удлиняется сзади из-за резорбции и наслоения кости на передней границе ветвей. Тело нижней челюсти удлиняется на величину, равную расширению верхней челюсти, являющейся его структурным партнером. Удлинение тела нижней челюсти и ее смещение кпереди происходит одновременно. Этот процесс стимулируется задним ростом головок нижней челюсти и задними границами ветвей. Ветви восстанавливают их первоначальную ширину за счет аппозиции кости, поскольку заднее наслоение и передняя резорбция равны по величине. Нижние резцы и их альвеолы в процессе роста движутся язычно из-за ремоделирующего роста. В то же время новый прирост кости происходит вокруг подбородка (Moss, 1973). -33- В отличие от других приматов, передняя часть верхней челюсти человека резорбируется: в результате, межчелюстная кость растет прямо вниз и не продвигается вперед. Расширение лобных долей вызывает удлинение переднего отдела основания черепа и перемещает среднюю зону лица вперед. Увеличение в длину передней черепной ямки соответствует сагиттальному развитию (удлинению) верхнечелюстной дуги, которая является ее структурным партнером. Дополнительное смещение нижней челюсти происходит вниз и вперед за счет расширения средней черепной ямки. Так как ее рост ограничен спереди суставными головками нижней челюсти дополнительное смещение нижней челюсти такое же как верхней челюсти. Таким образом, верхняя и нижняя челюсти перемещаются на одинаковую длину с дистальным типом взаимоотношений. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что рост мозгового и лицевого отделов черепа осуществляется независимо друг от друга и не одновременно. Наиболее интенсивный рост мозгового отдела черепа приходится на 1-2 и 14-й годы жизни, а лицевого - на 1-й, 3-й, 6-7-й и 11-13-й годы жизни. В специальной литературе мы не встретили исследования тенденции роста всех отделов черепа у мальчиков и девочек с врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, а также интенсивности роста челюстей и отдельных их частей. 1.4. Основные принципы ортодонтического лечения врожденных полных расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба Лечение врожденных расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба является одной из актуальных проблем практического здравоохранения и современной медицинской науки (О.А. Гаврилова, Б.Н. Давыдов, 1997). Несмотря на большое количество публикаций, посвященных этой проблеме, вопросы ортодонтического и ортопедического лечения этой группы больных отражены в отечественной специальной литературе недостаточно (З.И. Часовская, -34- 1972; Г.Б. Оспанова, 1973; И.С. Рубежова, 1975, 1982; Ф.Я. Хорошилкипа, 1966, 1970, 1974, 1989; Г.Н. Гранчук, 1987; А.Э. Гуцан, 1980; В.А. Загорский, 1985; Е.Д. Бабов, 1992). Большинство публикаций посвящены изучению особенностей применения различных съемных аппаратов и методик, которые внесли свой вклад в развитие этой сложной проблемы. Реабилитация детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба - одна из сложнейших задач медицины, уже потому, что несовершенство первоначальных методов ортодонтического, хирургического и протетического лечения может явиться следствием драматичности судьбы человека (И.А. Козин, 1996). Мнения специалистов различных профилей едины в том, что ортодонтическую помощь при данной патологии необходимо проводить в первые дни жизни ребенка, но окончательно не выяснены показания и противопоказания к ней в зависимости от вида расщелины и тяжести деформации. Лечение пациентов с такой патологией начинается с первых дней жизни и продолжается в течение многих лет. Но, к сожалению, не всегда результативно (Н.И. Картошин, Г.Б.Оспанова,1994). Эта группа пациентов нередко прерывает лечение при клинически приемлемых результатах, что объясняется понятием «проявление усталости лечения». Основные виды оказания комплексной помощи включают - ортодонтические мероприятия по исправлению формы беззубой верхней челюсти в возрасте от рождения до 3-х месяцев, когда имеется возможность при одно- и двустороннем сквозном несращении губы, альвеолярного отростка и неба установить фрагменты верхней челюсти в правильное положение, что способствует в дальнейшем предупреждению резко выраженных нарушений окклюзии зубных рядов (44, 51, 67, 71,128). Ортодонтическую помощь следует оказывать поэтапно с периода рождения младенца до завершения формирования постоянного прикуса. (1, 14, 19, 49, 50, 58, 62, 64,66,84, 105, 131, 133, 159, 171, 179, 184). Ортодоптическая помощь включает обеспечение стабилизации результатов лечения, направленной на установление фрагментов верхней челюсти в правильное -35- положение, предупреждение сужения зубоальвеоляриой дуги в дальнейшем; ортодонтическую подготовку больного перед уранопластикой; предупреждение сужения зубного ряда после проведения оперативного вмешательства; наблюдение за больными в процессе смены молочных зубов постоянными и после завершения формирования постоянного прикуса (3, 11, 17, 18, 20, 22, 23, 25, 26, 27, 30, 35, 36, 37). Для исправления формы верхней челюсти у младенцев используют различные виды съемных ортодоитических аппаратов, состоящих из базиса, пружин, винтов, лицевых дуг. Последние позволяют удерживать аппарат в полости рта с помощью эластичной виеротовой тяги в сторону головной шапочки-чепчика (14, 50, 145, 159, 128, 129, 130, 144, 166, 172, 173, 179). Внедрение ортодонтического лечения в раннем периоде было предложено Мс Niel в Глазго в 1954 году, после него Burton в Ливерпуле и R.Hotz в Цюрихе в 1957 году. В нашей стране это направление развивали профессора В.А. Козлов, И.С. Рубежова в С-Петербурге, Ю.М. Симановская, Т.В. Шарова в Перми, Л.А. Фролова, ст. н.с. Д.Н. Попова в Москве. Новорожденному изготавливалась пластмассовая съемная верхнечелюстная пластинка с целью нормализации положения сегментов верхней челюсти, уменьшения расщелины и создания условий для хирургической пластики несращенных фрагментов. Продолжительные исследования и измерения серии моделей челюстей в клинике г. Цюрих (1957-1964) указывали, что ускоренное приближение сегментов верхней челюсти с помощью аппарата Мс Niel не способствует устранению верхнечелюстной микрогнатии. В то же время в клинике профессора В.А. Козлова было доказано, что отсутствие рубцов и отсроченность уранопластики до окончания периода смены молочных зубов на постоянные оставляет значительный потенциал роста верхней челюсти. С 1965 года доктор R. Hotz изменил тактику ведения таких больных и стал изготавливать верхнечелюстные пластинки из комбинации жесткой и эластичной пластмассы. Бригада врачей, состоящая из хирургов, ортодонтов, логопедов, лор- -36- врачей, педиатров и других, принимала совместное наблюдение этих пациентов и совершенствовала их метод лечения. Через 48 часов (до 1 недели) после рождения ребенку снимается слепок с верхней челюсти оттискной массой Xantopren по специально изготовленной ложке. На модели изготавливают пластинку, покрывающую альвеолярный отросток верхней челюсти и область расщелины. В области мягкого неба пластинка комбинируется эластичной пластмассой. В пластинку могут вводится расширяющие ортодонтические винты в желаемом направлении. Жесткая часть пластинки обеспечивает изоляцию расщелины от давления языка, эластичная часть пластинки не препятствует росту верхней челюсти. Важна хорошая адаптация к пластинке (примерно 14 дней), когда начинается формирование альвеолярного отростка, что возможно до 3-4-месячиого возраста. Через каждые две недели на пластинке должна сошлифовываться пластмасса по средней линии книзу и в месте смещения малого фрагмента. По мере роста ребенка аппарат должен обновляться. После хирургической пластики верхней губы делается новый аппарат. На месте прорезывавшегося зуба соответственно выбирается место. Т.В. Шарова предложила набор из 600 шаблонных пластинок, изготовленных по преформированиым моделям верхней челюсти для пациентов в зависимости от веса новорожденного и вида расщелины. При наличии сформированного прикуса молочных зубов, в периоде смены зубов, а также при постоянном прикусе применяют в основном расширяющие пластинки для верхней челюсти с винтом, пружиной Коффина, кламмерами, для повышения прикуса используют накусочную площадку (И.А. Рубежова,1989). Для низведения вертикально отклоненных небпых отростков верхней челюсти Т.В. Шарова предложила аппарат, состоящий из двух частей (носовой и небной). При обратном резцовом перекрытии применяют пластинку для нижней челюсти с вестибулярной дугой, кламмерами и наклонной плоскостью для вестибулярного отклонения передних зубов верхней челюсти (11, 22, 24, 49, 62, 114, 115). -37- В нашей стране с 1995 года при постоянном прикусе резко выраженные нарушения положения зубов, формы зубных дуг и их смыкания устраняют в основном несъемной ортодонтической эджуайс-техникой (брекет-дуга-система), до этого -аппаратами Энгля. Брекет система позволяет успешно исправить повороты по оси отдельных постоянных зубов, их неправильную ангуляцию, а также ипклинацию (115, 142,144, 229, 231, 235, 239, 240, 241, 244, 245, 248, 249). При показаниях к стимулированию роста недоразвитой челюсти и задержке роста чрезмерно развитой стремятся использовать функционально действующие ортодонтические аппараты в периодах активного роста челюстей (11, 49, 142, 139, 145,149, 151, 155, 252, 269, 272, 276, 280). При врожденном одностороннем сквозным нарушением верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба нередко наблюдается вертикальная резцовая дизокклюзия, в связи с чем необходимы мероприятия, которые были бы направлены на её устранение. Своевременное применение функционально-действующих и функционально-направляющих ортодонтических аппаратов, а также эджуайс-техники, позволяет нормализовать вертикальное соотношение зубных рядов, а также высоту нижней части лица (9, 30, 41, 45, 49, 75, 82, 92, 94, 95, 145) Профилактические мероприятия при диспансерном наблюдении за больными с врожденной патологией в челюстно-лицевой области способствуют предотвращению стойких нарушений прикуса и деформации лица (10, 16, 34, 36, 39, 46, 53, 65, 71, 74, 79, 82, 84, 126, 131, 132, 150, 151, 170, 184, 194, 258). Однако, в литературе отсутствует конкретная поэтапность ортодонтического восстановления функциональной окклюзии. В связи с необходимостью длительного пользования ортодонтическими аппаратами при устранении резко выраженных аномалий прикуса, обусловленных врожденным несращением в челюстно-лицевой области, ортодонты подчеркивают необходимость в обучении гигиенических навыков пациентов с врожденной патологией в челюстно-лицевой области (39, 114, 115). -38- Опытные ортодонты, оказывающие этот вид помощи, считают, что оказание ортодонтической помощи больным с врожденной расщелиной в челюстпо-лицевой области должно быть предметом специальной подготовки специалиста(27, 40, 42, 44, 49,54,58, 159,66,73,79,80,81,91,92,95,96, 108, 114, 115,126,130, 137, 145). Лечение таких больных связано с длительным динамическим наблюдением за ними. При этом важно, как подчеркивают специалисты, установить тесный контакт с пациентом, достигнуть взаимопонимания, взаимоуважения и учитывать те переживания, которые выпадают на долю этих детей (114, 115, 133, 134, 135, 136, 138, 139,145). Ортопедическая помощь должна оказываться больным с врожденной патологией в различные периоды формирования прикуса. В связи с резко выраженными функциональными нарушениями в челюстно-лицевой области при врожденной расщелине мягкого или мягкого и твердого неба многие авторы считают целесообразным готовить обтураторы, лучшими из которых для детской практики признаны "плавающие" обтураторы типа Кеза, а также обтураторы, предложенные И.С. Рубежовой (63, 64, 67, 68, 83, 90, 103, 104, 105, 111, 112, 119, 120, 121, 142, 145, 156) (Б.Н.Давыдов, 1984). Для закрытия дефектов неба, образовавшихся в послеоперационном периоде после уранопластики применяют базисные пластинки для верхней челюсти. Их форма и размеры в значительной степени зависят от расположения дефекта слизистой оболочки, дефекта альвеолярного отростка, дефекта твердого иди мягкого неба, а также от величины дефектов, их формы, количества, расположения (8, 19, 21, 24, 58, 67,71,88,89,91,114 119, 135, 145,164, 177,200,201,282). Дефекты зубов замещают вкладками, восстановительными коронками, штифтовыми зубами, а дефекты зубных дуг чаще съемными протезами; в детском возрасте - пластиночными, у подростков и взрослых - бюгельными; реже используют мостовидные протезы (8, 19, 24, 44, 47, 49, 71, 91, 114, 135, 145). Большое внимание уделяют лечебной физкультуре в комплексе лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию пациентов (6, 41, 161, 162). В комплексы лечебных мероприятий включают общую физическую подготовку -39- развития функции носового дыхания, тренировку круговой мышцы рта, языка. Эти лечебные мероприятия ускоряют достижение носового дыхания, улучшения осанки, нормализации произношения звуковых фонем. В литературе, как отечественной, так и зарубежной, представлены данные, относящиеся к оценке отдаленных результатов лечения (2, 44, 47, 49, 51, 57, 58, 67, 70, 83,84,104,108, 109,111,112, 141,142,145,245,256). Имеются публикации, отражающие анализ строения лицевого черепа у детей и подростков, а также взрослых при различных видах врожденных расщелин в челюстно-лицевой области (21, 24, 25, 29, 33, 48, 71, 98, 99, 100, 101, 102, 115, 127, 143,144,145, 146, 152,268,275). Результаты лечения, как отмечают отдельные авторы (21, 33, 98, 115, 127, 143, 146), в значительное степени зависят от степени выраженности нарушений размеров челюстей, их позиции и инклинации, а также от периода оперативного вмешательства, его качества и последовательности применения ортодоптических способов лечения. Наилучшие результаты с функциональной, морфологической и эстетической точек зрения наблюдаются при лечении больных с изолированным несращением в челюстно-лицевой области и менее эффективные результаты выявляют в результате лечения больных с одно- и двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. В тех случаях, когда в результате комплексных лечебных мероприятий не достигают эффективного лечения, то после завершения активного роста челюстей прибегают к реконструктивным операциям на челюстях и лицевом черепе (5, 6, 17, 23, 31,32,38,41,42,43,48,50,61,65, 107, ПО, 118, 132, 190,214,234,245,254,259,265, 277). Оценивая данные литературы по вопросам оказания лечебной помощи больным с врожденным несращением в челюстно-лицевой области можно сделать следующее заключение. Существующая в пашей стране система этапного восстановительного ортодонтического лечения больных с врожденными расщелинами лица и неба несовершенна (И.А. Козин, 1996). -40- Остро стоит проблема массовой реабилитации больных. Несмотря па определенные успехи в диспансеризации на базе специализированных Центров в ортодонтическом, хирургическом, логопедическом лечении и протетической терапии больных с врожденными расщелинами уже на первых этапах имеются осложнения и неквалифицированное ведение больных. Неправильное выполнение лоскутных хейлопластик, изготовление неэффективных ортодонтических аппаратов, отсутствие профилактики и терапевтического лечения кариеса зубов приводят к развитию осложнений и усугублению вторичных деформаций твердых и мягких тканей полости рта и лица. В результате низкой квалификации некоторых стоматологов, недостаточного опыта в ведении данного контингента больных, у большинства пациентов подросткового возраста полная реабилитация до 14-15-летнего возраста не осуществляется (И.А. Козин, 1996). В связи с этим, в специализированных лечебных учреждениях в последние годы увеличивается поток больных в возрасте от 10 до 25 лет, остро нуждающихся в нормализации окклюзии зубных рядов, рациональном протезировании и реконструктивных операциях на небе, челюстях, области носа и верхней губы и требующих сложного длительного многоэтапного ортодоптического и стационарного лечения. Учитывая, что эта категория больных относится к инвалидам детства, государство выплачивает им ежемесячное денежное пособие, здравоохранению наносится существенный экономический ущерб при относительно малом коэффициенте оздоровления подобных больных (Е.И. Чазов, 1992, И.А. Козин, 1996). Недостаточно разработаны конкретные возрастные показания к проведению профилактических и лечебных ортодонтических и ортопедических мероприятий при лечении больных с различными видами врожденных расщелин в челюстно-лицевой области в различные периоды формирования прикуса в зависимости от пола ребенка (Ф.Я. Хорошилкина, 1992, И.С. Рубежова, 1994). Мало отражены сведения о результатах лечения больных с помощью современных съемных и несъемных ортодонтических аппаратов. -41- Неуклонный рост частоты встречаемости врожденных пороков развития челюстно-лицевой области, повышение требований к результатам ортодонтического лечения патологической окклюзии зубных рядов, частые неудовлетворительные результаты исправления врожденных аномалий развития верхней челюсти и вторичных остаточных послеоперационных деформаций оставляют проблему оптимизации диагностики и тактики ортодонтического лечения детей и подростков с врожденным песращением верхней губы, альвеолярного отростка и неба особенно актуальной. 1.5. Заключение по обзору литературы. Среди ведущих проблем современной стоматологии ранняя реабилитация детей и подростков с врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба занимает особое место по своей актуальности, сложности и множеству нерешенных вопросов. Врожденные нарушения развития верхней губы и верхней челюсти приводят к деформациям средней зоны лица, дисгармонии развития лицевого скелета, грубо нарушают функции различных жизненно важных органов и систем, эстетику лица и негативно влияют на формирование психоэмоционального статуса детей. В соответствии с приказом МЗ РФ № 117 от 04.07.91г. эти больные признаны детьми-инвалидами, что подчеркивает актуальность этой медико-социальной проблемы в России. До настоящего времени отсутствует традиционная тактика ортодонтического лечения детей с врожденной полной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, не разработано строгих возрастных показаний и половых различий к планированию ортодонтического лечения у детей с возраста 5-6 лет до 16 лет с учетом роста и развития отдельных участков верхней челюсти и лицевого отдела черепа. Известно, деформации верхней челюсти и средней зоны лица усугубляются с ростом пациента. Заболевания твердых тканей зубов, недостаточная гигиена рта, продолжительное ношение ортодонтических пластинок из акриловых пластмасс, частые их перебазировки приводят к значительному -42- разрушению коронок зубов к 15-16 годам. Длительное проведение ортодонтических мероприятий прерывается многоэтапным хирургическим лечением в челюстно-лицевой области без учета ретенционного периода, поэтому выраженность зубочелюстных аномалий нарастает, ортодонтическое лечение многих пациентов оказывается неэффективным и заканчивается протезированием. В настоящее время накоплен определенный опыт хирургической реабилитации пациентов с врожденным сквозным пороком развития верхней челюсти в детских специализированных медицинских центрах. Тем не менее, современная позиция хирургов в вопросах возрастного подхода к велопластике, уранопластике, ринохейлопластике неоднозначна. Принцип проведения ранних операций при наличии врожденных пороков развития верхней челюсти реализуется далеко не во всех клиниках. Нечетко определены позиции хирургов в отношении периостеопластики альвеолярного отростка. Проблема комплексного лечения детей (ортодонтического, ортопедического, хирургического, физиотерапевтического, протетического) остается до настоящего времени не решенной. Не определена конкретная роль ортодонтического лечения в комплексе реабилитационных мероприятий детям школьного возраста до и после хирургических вмешательств. Цель ортодонтического лечения пациентов в возрасте 5-16 лет с врожденным односторонним пороком развития верхней губы, верхней челюсти, твердого и мягкого неба должна сводится не только к более полноценному восстановлению анатомо-функционалыюго состояния челюстно-лицевой области, но и улучшению и стабилизации результатов хирургических вмешательств. В литературе имеются единичные работы, указывающие па необходимость использования физических факторов в комплексной реабилитации таких больных и проведения мероприятий реминерализующей терапии, профилактики и лечения гингивитов, пародонтитов. Важными остаются вопросы разработки и внедрения ортодонтических и ортопедических методов лечения с учетом современных достижений стоматологии до и после хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области (велопластики, уранопластики, периостеопластики альвеолярного отростка, ринохейлопластики) с -43- учетом возрастных и половых периодов роста и формирования верхней челюсти у детей и подростков школьного возраста с врожденным полным односторонним несращением верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, изучения архивных материалов Центров диспансеризации детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, анализа ортодонтической помощи, изучения физического развития пациентов с учетом возраста и пола, изучения в динамике топико-морфометрических и функциональных особенностей в зубочелюстно-лицевой системе с учетом возраста, пола и стороны нарушения развития, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.   -45- |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям