Нарушения местного иммунитета дыхательных путей и их коррекция у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом 14. 00. 09 Педиатрия
|
|
Скачать 0.54 Mb.
|
На правах рукописиВетрова Екатерина ВитальевнаНАРУШЕНИЯ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС–СИНДРОМОМ 14.00.09 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 год Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Дементьева Галина Михайловна доктор медицинских наук Кушнарева Мария Васильевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава доктор медицинских наук, профессор Кешишян Елена Соломоновна ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» Ведущая организация: ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН Защита состоится « » 2007 г на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412 г.Москва, улица Талдомская, дом 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий. Автореферат разослан « » 2007 г.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Эффективное лечение тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей является актуальной проблемой современной неонатологии. Несмотря на снижение младенческой смертности за последние 5 лет с 14,6 до 11,2 на 1000 родившихся живыми детей, этот показатель продолжает оставаться высоким (Володин Н.Н., 2006). В структуре причин неонатальной смертности тяжелая инфекция составляет около 36% (Кешишян Е.С.,1996; Bodmann K.F. et.al., 2003; Gruson D. et.al., 2003). В последние 10 лет среди тяжелых бактериальных инфекций у недоношенных новорожденных увеличился удельный вес пневмонии, развившейся у детей, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отделениях реанимации. Эти пневмонии получили определение «ИВЛ-ассоциированные» пневмонии (Белобородов В.Б., 2000; Руднов В.А., 2001; Kollef M.,1993; Rello J., 1997; Lune C., 1997) и характеризуются в большинстве случаев тяжелым течением и высокой летальностью (Кешишян Е.С., 1996; Фадеева Г.Б., 2001; Мельне И.О., 2001; Edward A.M. et. al., 2002; Apisarnthanarak A.,2003; Branson R.D.,2005). Широкое внедрение в неонатологию высокотехнологичных методов обследования и лечения, в том числе аппаратной искусственной вентиляции легких, обеспечивает возможность успешного выхаживания новорожденных с морфо-функциональной незрелостью и глубокими нарушениями функции дыхания. Однако в условиях незавершенности становления иммунной системы и развития механизмов местной неспецифической противоинфекционной защиты, у недоношенных новорожденных возможна повышенная микробная колонизация организма ребенка и развитие таких пневмоний. Совершенствование методов антибактериальной терапии тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей за счет использования новых поколений антибиотиков не всегда дает ожидаемый положительный результат по причине быстрого развития поливалентной устойчивости нозокомиальной микрофлоры и внутриклеточных возбудителей инфекции к антибактериальным препаратам, а также значительной распространенности грибковых патогенов. Это диктует необходимость поиска новых подходов к лечению таких больных. В последние годы одним из перспективных методов фармакотерапии является применение стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения. Несмотря на накопленный большой материал по применению иммуноглобулинов у недоношенных детей, их назначение при тяжелой инфекции новорожденных, находящихся на ИВЛ, считается не обязательным, а мнения исследователей по их эффективности в раннем неонатальном периоде расходятся: от положительной оценки (Hill H.R., 1993; Haque, 1995; Коваль Г.С., 1999; Дементьева Г.М. с соавт., 2000; Коровина Н.А. с соавт., 2000; и др.) до категорического утверждения отсутствия эффекта при их применении (Baker C.G., 1992; Weisman L.E. et al., 1993; Fanaroff A.A., 1994, Hirata C.H., 1999). Положительный клинический опыт использования иммуноглобулинов у недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями не подтвержден научной оценкой их эффективности, в частности на основании исследований локального иммунитета в очаге воспаления. Четко обоснованных показаний к их применению в специальной литературе не приводится. Низкая масса тела при рождении, недоношенность и тяжелые вирусно-бактериальные инфекции у новорожденных рассматриваются только как относительные показания к применению стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ), которые при этих состояниях не являются препаратами выбора и назначаются по усмотрению лечащего врача (Коровина Н.А. с соавт., 2000; Заплатников А.Л., 2001; Формуляр по использованию препаратов ИГВВ в неонатологии, 2006). В настоящее время имеются лишь единичные исследования по обоснованию назначения препаратов иммуноглобулинов при бактериальной инфекции у недоношенных детей с учетом периода заболевания, а также особенностей иммунного статуса больного ребенка при рождении (Sandberg K. et. al.. 2000; Евтеева. Н.В., 1997; Коваль Г.С., 1999). Отсутствуют также объективные лабораторные критерии оценки эффективности иммунотерапии, определяющие кратность и продолжительность лечения иммуноглобулинами. Не проводилось изучение влияния стандартных препаратов ИГВВ на состояние местного иммунитета и патологическую колонизацию микроорганизмами дыхательных путей при пневмониях у недоношенных новорожденных на искусственной вентиляции легких. Особенно важным представляется проведение исследований в этом направлении для предложения патогенетически обоснованного выбора и рационального применения иммуноглобулинов, обеспечивающих эффективное лечение. Не разработаны показания к применению и оптимальные сроки назначения ИГВВ у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ, учитывая высокий риск развития у таких детей бактериальной инфекции. Учитывая актуальность вопроса профилактики и лечения ИВЛ-ассоциированной пневмонии у недоношенных новорожденных и возможные подходы его решения с применением стандартных препаратов ИГВВ, определены цель и задачи диссертационной работы. ^ : Снизить риск возникновения пневмонии, тяжесть ее течения и летальность у недоношенных новорожденных детей с респрираторным дистесс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, на основе применения внутривенных иммуноглобулинов с учетом особенностей состояния местного иммунитета дыхательных путей. Задачи:
^ . В остром периоде РДС у недоношенных детей до развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии и трахеобронхита выявлен дефицит иммуноглобулинов IgG, IgM и IgA как в плазме крови, так и в трахеобронхиальном аспирате. Установлено достоверное снижение активности нейтрофилов в НСТ-тесте и щелочной фосфатазы, соотношения лимфоцитов CD4/CD8, тенденция к увеличению процента макрофагов и снижению доли нейтрофилов в дыхательных путях по сравнению с детьми с неосложненным течением РДС. В динамике развития пневмонии также отмечалась сниженная активность щелочной фосфатазы и НСТ-теста нейтрофилов дыхательных путей в начале и в периоде развернутых клинических проявлений заболевания. Концентрация лизоцима увеличивалась в остром периоде трахеобронхита как показатель хорошего реактивного ответа организма новорожденного на колонизацию респираторного тракта микроорганизмами. Выявлена тесная прямая корреляционная взаимосвязь между концентрацией IgG и IgM плазмы крови с одной стороны и показателями фагоцитоза нейтрофилов крови с другой стороны у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС. Фагоцитарная активность нейтрофилов крови у детей с пневмонией, обусловленной ассоциациями бактерий-возбудителей и микоплазм-контаминантов, была существенно ниже, чем у детей с бактериальной пневмонией, что может быть связано с взаимодействием микоплазм с фагоцитами и их угнетающим влиянием на функцию последних. Показана однонаправленность фагоцитарной функции нейтрофилов крови в отношении стандартного штамма S.aureus 209 и штаммов - бактериальных возбудителей ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Назначение стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения способствует улучшению состояния местного иммунитета дыхательных путей: стимулирует активность ферментов нейтрофилов, повышает содержание иммуноглобулинов и лимфоцитов субпопуляции CD4 в трахеобронхиальном аспирате (ТБА). Выявлено усиление функции фагоцитоза нейтрофилов крови. Показан выраженный санирующий эффект препаратов ИГВВ в отношении возбудителей пневмонии бактериальной, грибковой этиологии, а также при контаминации респираторного тракта микоплазмами и хламидиями. Выявлена прямая тесная корреляционная взаимосвязь между уровнем IgG и IgM в плазме крови и дыхательных путях у новорожденных детей с пневмонией, что указывает на хорошую их проницаемость из системного кровотока в очаг воспаления. Определена высокая клиническая эффективность препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС. Показано достоверное снижение риска развития, тяжести течения и продолжительности пневмонии, распространенности инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях, летальности и частоты осложнений. ^ . На основании оценки микробиоценоза и местного иммунитета дыхательных путей, а также фагоцитарной активности нейтрофилов крови у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС, выявлены факторы риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей. На основании клинических, микробиологических и иммунологических исследований доказана необходимость и определены показания для назначения иммунотерапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с РДС, находящихся на ИВЛ. Предложены клинико-лабораторные критерии эффективности препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, включающие снижение титра возбудителей в дыхательных путях, повышение уровня иммуноглобулинов IgG и IgM в крови и ТБА, стимуляцию фагоцитоза нейтрофилов крови. ^ в ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (директор института – д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев, главный врач – д.м.н. Г.Г. Осокина) в отделении физиологии и патологии новорожденных (руководитель отделения – д.м.н., профессор Г.М. Дементьева). Клинические наблюдения проведены в отделении реанимации и интенсивной терапии родильного дома городской клинической больницы № 70 г Москвы (главный врач – д.м.н. В.Н. Галкин, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии - к.м.н. В.О. Лопухин) и отделениях для недоношенных детей городской клинической больницы № 13 (главный врач - Л.С. Аронов, заместитель главного врача по педиатрии - М.И. Фролова). ^ Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделения физиологии и интенсивной терапии новорожденных родильного дома городской клинической больницы № 70 г. Москвы, отделении реанимации и отделениях для недоношенных детей городской клинической больницы № 13 г.Москвы. Материалы диссертации представлены на IV Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), на XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006). Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. ^ Диссертация написана на русском языке. Изложена на___ страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей ___ работ, из них ___ отечественных и ___зарубежных авторов. Работа иллюстрирована____ таблицами и ____рисунками. ^ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика обследованных детей Под наблюдением находилось 132 недоношенных новорожденных ребенка с гестационным возрастом от 26 до 36 недель (в среднем 31,8+2,2 недель) и массой тела при рождении от 940 до 2750 г (в среднем 1618+488,3 г), длиной тела от 32 до 49 см (в среднем 41,5+3,6 см). Критериями включения ребенка в исследование были: 1. гестационный возраст менее 37 недель; 2. масса тела менее 2750 г; 3. респираторный дистресс-синдром с первых часов жизни; 4. ИВЛ с первых часов жизни; 5. пневмония и трахеобронхит у детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ, развививающиеся на 4-8 сутки жизни; Исключались новорожденные с:
Большинство обследованных недоношенных детей родились у женщин с отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом при осложненном течении беременности и родов. Хроническая соматическая и инфекционная патология (гипертоническая болезнь, пиелонефрит, заболевания ЛОР-органов, частые ОРВИ) наблюдалась у 68 женщин (55%), а хронические гинекологические заболевания (эрозия шейки матки, сальингооофорит, вагинит) – в 50% случаев. Часто отмечались медицинские аборты (38%) и самопроизвольные выкидыши (19%). Из осложнений течения данной беременности наиболее часто регистрировались токсикозы в первой половине (35%), гестозы (40%), неоднократные угрозы прерывания (38%). Обращает на себя внимание наличие факторов риска по развитию инфекции у новорожденного: инфекционные заболевания в третьем триметре (пиелонефрит, вагиноз, ОРВИ – у 20 матерей (16%)), у 17 женщин (14%) отмечался преждевременный разрыв плодных оболочек, безводный промежуток более 8 часов был в 6% случаев. В 23% случаев имело место родоразрешение путем операции кесарева сечения. Указанная патология матерей способствовала нарушению развития плода, морфо-функциональной незрелости его органов и тканей, приводила к тяжелой гипоксии и асфиксии при рождении. Состояние новорожденных при рождении оценивалось как тяжелое в связи с наличием асфиксии (в том числе тяжелой у 36 детей (27,3%)) и дыхательной недостаточности, обусловленной респираторным дистресс-синдромом. Всем детям проводились реанимационные мероприятия, включающие ИВЛ с рождения. 20 детей в динамике не имели инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания. У 14 новорожденных на 4-8 сутки жизни был выявлен трахеобронхит, у остальных 98 (74%) новорожденных на 4-8 день жизни была диагностирована ИВЛ-ассоциированная пневмония. Диагностика, оценка тяжести и течения пневмонии осуществляли с использованием классификации, разработанной К.А. Сотниковой (1985). У 112 детей (85%) была тяжелая форма заболевания, острое течение, у остальных 20 (15%) – среднетяжелая, 11 из них имели острое течение пневмонии, 9 - подострое. У 32 новорожденных (24,2%) отмечалась хронизация патологического процесса с формированием бронхолегочной дисплазии. В этиологии ИВЛ-ассоциированной пневмонии преобладали грамотрицательные возбудители – представителей энтеробактерий (E.coli (32%), Klebsiella spp. (26%)) и Ps.aeruginosa - 12%. Среди грамположительных микроорганизмов чаще других встречались S.epidermidis с гемолизирующими свойствами (17%) и энтерококки (14%), значительно реже – стрептококки (8%) и золотистый стафилококк (5%). Все выделенные штаммы-возбудители продуцировали факторы патогенности в зависимости от вида микроорганизма (гемолизины, ДНК-азу, протеолитичекие ферменты, лецитиназу, уреазу). У 23 новорожденных (18%) наряду с бактериями из дыхательных путей высевались грибы рода Сandida. Помимо возбудителей у 77 (58%) были обнаружены внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмы, уреаплазмы и хламидии) в этиологически не значимом количестве (lg1). Моноинфекция была выявлена у 40% детей с пневмонией, а микст-инфекция у 60%. Среди последних у 32% детей отмечалось сочетание бактерий, а у 28% - бактерий с грибами рода Candida. Этиология трахеобронхита была обусловлена тем же спектром возбудителей, что и пневмония. На вторые сутки жизни у 79 детей (81%) еще до развития пневмонии отмечалась массивная колонизация дыхательных путей условно-патогенной бактериальной микрофлорой (от lg3 до lg6). В противоположность этому у 20 детей с РДС, находящихся на ИВЛ без развития инфекционно-воспалительных осложнений, количество выделенных микроорганизмов из ТБА составило lg1-lg2 КОЕ/мл. В основном они были представлены сапрофитной микрофлорой (непатогенные коринебактерии и нейссерии, сапрофитный стафилококк, зеленящий стафилококк), а представители условно патогенных возбудителей (эпидермальный стафилококк, энтерококк, кишечная палочка) не продуцировали факторы патогенности. Таким образом, высокая микробная контаминация ТБА условно-патогенной микрофлорой, равная общему микробному числу lg3 КОЕ/мл и выше является неблагоприятным прогностическим признаком по развитию ИВЛ-ассоциированной пневмонии. У 120 детей имели место сопутствующие заболевания, в частности, поражения центральной нервной системы в виде внутрижелудочковых кровоизлияний (преимущественно 1-2 степени) у 28 (21%) детей, перивентрикулярной лейкомаляции в 7,5% случаев. В отдаленном периоде формирование тяжелой неврологической патологии отмечено у 3 новорожденных. Из сопутствующей инфекционной патологии наиболее часто встречались: омфалит у 4 новорожденных, флебит пупочной вены у 4 детей, флебит периферических вен у 5 новорожденных, язвенно-некротический энтероколит у 6 детей, менингит у 2 детей, сепсис – у 7 новорожденных. Осложненное течение пневмонии с развитием пневмоторакса наблюдалось у 15 новорожденных (11,4%). Всем детям проводилась базовая терапия, включающая антибактериальную, в том числе противогрибковую, а также антигеморрагическую, инфузионную терапию и парентеральное питание. По показаниям новорожденным назначали кардиотоники, кофеин, детям с неонатальной желтухой проводилась фототерапия. Летальность составила 11,4%. Все обследованные дети были подразделены на группы в соответствии с задачами исследования: в зависимости от наличия инфекционно-воспалительных осложнений респираторного дистресс-синдрома в дыхательных путях, использования в схеме лечения ИГВВ и сроков их назначения. Все новорожденные находились на ИВЛ по поводу РДС. ^ включала 20 недоношенных новорожденных, находившихся с рождения на ИВЛ по поводу РДС без развития инфекционно-воспалительной патологии в динамике заболевания. В комплексе лечения они не получали иммуноглобулины для внутривенного введения. Масса тела при рождении составила 1716+284г, длина 43,6+3,4см, гестационный возраст 31,9+1,6 недель. Вторая группа состояла из 14 недоношенных новорожденных, у которых на фоне ИВЛ, проводимой по поводу РДС, наблюдалось развитие трахеобронхита на 4-8 день жизни. Эти пациенты получали иммуноглобулины для внутривенного введения начиная со второго дня жизни. Масса тела при рождении составляла 1901+505 г, длина 41,8+2,3 см, гестационный возраст 33,2+2,7 недель. Третью группу составили 16 недоношенных детей с РДС, которым иммунокорригирующая терапия проводилась, начиная со вторых суток жизни, в связи с наличием факторов риска по развитию постнатальной инфекции: недоношенность, масса тела при рождении менее 1500 г, отягощенный инфекционный анамнез матери, особенно в третьем триместре (ОРВИ, пиелонефрит, бактериальный и грибковый вагиноз в течение последнего месяца беременности), осложненное течение родов со стороны матери (преждевременный разрыв плодных оболочек, длительный безводный промежуток более 8 часов, повышение температуры в родах) и со стороны ребенка (тяжелая асфиксия при рождении – оценка по шкале Апгар менее 3 баллов на первой минуте жизни), ИВЛ, ухудшение в состоянии ребенка в течение первых двух суток жизни, требующая аппаратной вентиляции легких в «жестких» режимах и ужесточения параметров ИВЛ, необходимость проведения длительной инотропной поддержки при наличие адекватно проводимой посиндромной терапии, критически низкое содержание Ig G в крови (менее 3 г/л). У детей этой группы наблюдалось развитие пневмонии на 4-8 сутки жизни. Масса тела при рождении детей данной группы: 1836+390 г, длина 42,2+2,9 см, гестационный возраст 32,4+1,7 недель. Четвертая группа была представлена 47 недоношенными новорожденными с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, развившейся на фоне РДС, которым, наряду с базисной терапией, проводилось лечение иммуглобулинами для внутривенного введения в остром периоде заболевания. Масса тела при рождении составила 1585+192 г, длина 40,5+1,7 см, гестационный возраст 31,5+1,2 недель, Пятую группу составили 35 больных с РДС, осложнившимся ИВЛ-ассоциированной пневмонией, которым лечение иммуноглобулинами не проводилось. Массой тела при рождении новорожденных этой группы была 1574+145 г, длина 39,9+1,4 см, гестационный возраст 30,4+0,9 недель, Показатели физического развития новорожденных, гестационного возраста, особенности анамнеза матерей, состояние детей при рождении в выделенных группах достоверно не различались, что указывает на их репрезентативность по этим критериям. ^ А. Общеклинические методы обследования пациентов - Анализ общего и акушерско-гинекологического анамнеза матерей новорожденных. При обследовании обращали внимание на состояние здоровья матери до и во время данной беременности, течение родов и послеродового периода, состоние ребенка при рождении. - Клиническое обследование новорожденных детей проводилось с использованием лабораторных и функциональных методов в динамике заболевания: общих анализов крови и мочи, биохимических анализов крови, исследования водно-электролитного и кислотно-основного состава крови, рентгенографии, ультразвуковой диагностики. На этапе нахождения ребенка в реанимационном отделении осуществлялся мониторинг частоты дыхания и сердечных сокращений, артериального давления, насыщения крови кислородом. Клиническая оценка эффективности препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения осуществлялась посредством анализа следующих критериев: продолжительности пневмонии, длительности и агрессивности искусственной вентиляции легких, количества инвазивных санационных процедур, продолжительности антибактериальной терапии, длительности пребывания ребенка в тяжелом состоянии, количества внелегочных инфекционных осложнений, симптомов токсикоза, распространенности инфекционно-воспалительного процесса в легких. Учитывались также такие показатели, как частота формирования бронхолегочной дисплазии и летальность. ^ I. Микробиологические методы. 1) Посев биологических жидкостей осуществлялся стандартным количественным методом на широком наборе питательных сред для выявления аэробных и факультативных микроорганизмов. Все бактериальные и грибковые культуры, полученные в аэробных и микроаэрофильных условиях идентифицировали до рода и вида общепринятыми методами. Количество микроорганизмов выражали в следующих единицах: а) количество колониеобразующих единиц в 1 мл биожидкости при микробной обсемененности до 1000 клеток; б) десятичный логарифм (lg) при микробной обсемененности 1000 и более микробных клеток в 1 мл биожидкости. Для ТБА считали этиологически значимым количество микробных клеток lg 4/мл и выше. 2) Микоплазмы, уреаплазмы, хламидии выявляли методами прямой иммунофюоресценции и полимеразной цепной реакции. 3) Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам осуществляли методом диффузии в агар с помощью стандартных наборов дисков и методом серийных разведений в жидкой питательной среде. 4) Содержание лизоцима в ТБА определяли с использованием супернатанта ТБА с последующим учетом разведения. Использовали метод радиальной иммунодиффузии в агаре по лизису ацетонового порошка клеточных стенок Micrococcus lisodeiktikus, штамм 2665. II. Цитохимические методы 1) Определяли в мазках, окрашенных по Романовскому с подсчетом % лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов. 2) Цитохимическое исследование нейтрофилов трахеобронхиальных аспиратов включало в себя определение активности щелочной фосфатазы, кислой фосфатазы, миелопероксидазы, а также НАДФ-оксидазы (по НСТ-тесту). Методы определения основаны на расщеплении специфических субстратов этими ферментами с образованием окрашенных продуктов реакции, которые выявляются в нейтрофилах с помощью световой микроскопии. III. Иммунологические методы 1) Исследование содержания иммуноглобулинов в плазме крови и ТБА проводили методом радиальной иммунодиффузии ( Manchini G. et. al., 1965, в ТБА - в модификации Чернохвостовой Е.В., 1987). 3) Определение количества Т- и В-лимфоцитов и естественных киллеров (NK) в мазках трахео-бронхиальных аспиратов определяли по фенотипической принадлежности субпопуляций лимфоцитов в лимфоцитотоксическом тесте с помощью моноклональных антител типа «CD» в реакции флюоресценции ( Landry A., 1983; Барышников А.Ю., 1990). 4). Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов крови включало определение фагоцитарного число (ФЧ), фагоцитарного индекса (ФИ) и индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ) при инкубации цельной крови с взвесью Staphilococcus aureus P 209 через 30 и 90 минут и аутоштаммами через 30 и 90 минут методом Серебрийского И.Я. в модификации Кост Е.С.(1976). ^ Полученные данные обрабатывались параметрическими методами: вариационной статистики путем вычисления средней арифметической величины (М), стандартного отклонения, средней ошибки средней арифметической (m), с определением критерия Стьюдента (t) и достоверности различия (р), а также определения частоты встречаемости (Р), коэффициента корреляции (r) и непараметрическим методом Пирсена (х2 ). Вычисления производились с использованием программ «Exel» и «Biostat». ^ Из 132 детей 77 новорожденным иммунокорригирующая терапия ИГВВ проводилась в разные периоды заболевания. 30 детям в комплексное лечение респираторного дистресс-синдрома включали ИГВВ на вторые сутки жизни в связи с наличием у них нескольких факторов риска по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний (недоношенность, масса тела при рождении менее 1500 г, отягощенный инфекционный анамнез матери, особенно в третьем триместре, осложненное течение родов, длительный безводный промежуток, тяжелая асфиксия, перенесенная в процессе родоразрешения, ИВЛ, ухудшение в состоянии ребенка в течение первых двух суток жизни при наличие адекватно проводимой посиндромной терапии, высокое общее микробное число (ОМЧ) – lg 3 КОЕ/мл и выше в ТБА. Из них у 16 детей развилась ИВЛ-ассоциированная пневмония, у 14 детей – трахеобронхит на 4 – 8 сутки жизни. 47 пациентам препараты иммуноглобулинов вводили в остром периоде пневмонии на 5-8 день заболевания. 55 новорожденных не получали иммуноглобулины, в том числе 20 - без инфекционной патологии, 35 – с ИВЛ-ассоциированной пневмонией. Все ИГВВ вводились путем медленных внутривенных инфузий, три дня подряд, один раз в сутки. Использовались дозы, рекомендованные для применения у новорожденных (Формуляр по использованию препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в неонатологии, 2006): «Октагам» - 500 мг/кг/сут , «Пентаглобин»-250 мг/кг (5 мл/кг), «Интраглобин» - 6-8 мл/кг, ИГВВ « ИМБИО» - 400 мг/кг/сутки. Специальные исследования проводили всем детям в остром периоде РДС на 1-2 сутки жизни. Новорожденные, получавшие иммуноглобулины, обследовались до введении препаратов ИГВВ, через сутки после их первой инфузии и через 3 дня после окончания курса иммунотерапии. В 1 группе (детям без инфекционно-воспалительных заболеваний) микробиологические посевы и исследование местного иммунитета дыхательных путей проводили на 1-2 и 3-5 сутки жизни. Дальнейшее получение ТБА у них было невозможно вследствие окончания проведения искусственной вентиляции легких. В 5 группе состояние местного иммунитета определяли в сроки, приближенные к временным интервалам обследования новорожденных других групп, в динамике заболевания. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям