Клинико-диагностическое и прогностическое значение прокальцитонина, белков острой фазы воспаления и интерлейкинов-6 и -8 при бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей 14. 00. 09 педиатрия
|
|
Скачать 411.75 Kb.
|
|
На правах рукописи Чурсина Елена Сергеевна Клинико-диагностическое и прогностическое значение прокальцитонина, белков острой фазы воспаления и интерлейкинов-6 и -8 при бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей 14.00.09 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2008 Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощиНаучные руководители: доктор медицинских наук, профессор Дементьева Галина Михайловна доктор биологических наук Кушнарева Мария Васильевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» доктор медицинских наук, профессор Юрьева Элеонора Александровна ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» Защита состоится «__» _________ 2008 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» по адресу 125412 г. Москва, улица Талдомская, дом 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий». Автореферат разослан «__» ______________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Землянская З.К. ^ Актуальность темы. Достижения в области неонатологии в последние годы обусловили снижение младенческой смертности в нашей стране (Шарапова О.В., 2002). Однако в структуре неонатальной смертности остается высоким удельный вес бактериальной инфекции, несмотря на внедрение высокоэффективных технологий для диагностики и выхаживания недоношенных новорожденных детей (Самсыгина Г.А., 2000; Володин Н.Н., 2003; Шабалов Н.П., 2004; Chiesa C., 2000). Среди тяжелых бактериальных инфекций у недоношенных новорожденных детей наиболее часто наблюдается пневмония. В последние годы отмечается увеличение частоты бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, которая во многом определяет показатели больничной заболеваемости и летальности (Кешишян Е.С., 1996; Мархулия Х.М., 2005; Stoll B.J., 2002). Однако даже при развитии тяжелых форм бактериальной пневмонии у недоношенных детей на фоне респираторного дистресс-синдрома клинические и лабораторные симптомы могут быть минимальны и неспецифичны, что ведет к запаздыванию своевременной диагностики и терапии (Шабалов Н.Н., 2001; Benitz W.E., 1998; Ng P. et al., 2002). С другой стороны, гипердиагностика бактериальной инфекции у таких детей является причиной необоснованного назначения антибактериальной терапии и полипрагмазии. Поэтому постоянно идет поиск «новых» маркеров или оптимального их сочетания, подтверждающих развитие бактериальной инфекции легких у недоношенных детей с респираторными расстройствами. В настоящее время большое внимание ученых и клиницистов обращено на изучение прокальцитонина как маркера бактериальной инфекции (Gendrel D., 1996; Chiesa C., 1998; Meisner M., 2000). Было обнаружено повышение его уровня в сыворотке и плазме крови при тяжелых бактериальных инфекциях у взрослых больных и детей старшего возраста, а также при наличии системного ответа организма на воспалительный процесс, что позволило диагностировать генерализацию бактериальной инфекции (Gramm H. еt al., 1995; Gendrel D., 1996; Meisner M., 2000). Что касается изменения уровня прокальцитонина у новорожденных, то в литературе к настоящему времени работ немного и данные их неоднозначны. Так, в некоторых исследованиях отмечено, что у доношенных новорожденных при тяжелой генерализованной инфекции и сепсисе его уровень повышается, тогда как другие авторы наблюдали его повышение и при других состояниях (Dandona P., 1994; Monneret G. еt al., 1997; Panero A. еt al., 1998; Chiesa C., 2003). Работ, посвященных изучению уровня, динамики и значения прокальцитонина у недоношенных новорожденных детей недостаточно и ясности в данном вопросе нет, что определяет необходимость дальнейших исследований (Monneret G. et al., 1997; Lapillonne A. et al., 1998; Turner D. еt al., 2006). Среди маркеров воспаления, исследуемых в последнее время, обращается внимание на цитокины. В некоторых исследованиях получены данные о высокой диагностической и прогностической значимости уровней интерлейкинов-6 и -8 при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе у недоношенных детей (Солдатова И.Г., 2003; Franz A. et al., 1999; Ng P. et al., 2007). Однако в других исследованиях доказывается также влияние перенесенной гипоксии на повышение уровня данных показателей (Okazaki K. et al, 2006). По мнению некоторых авторов, диагностическая значимость цитокинов невелика, учитывая короткий период их «жизни» (Buck C et al, 1994; Ng P. et al., 1997). Среди малоизученных маркеров воспаления привлекает внимание исследование активности лейкоцитарной эластазы и системы ее ингибиторов. В немногочисленных исследованиях указывается на возможную роль увеличения уровня лейкоцитарной эластазы и нарушения равновесия в системе протеазы/ингибиторы при развитии бактериального воспаления у недоношенных новорожденных детей, в частности пневмонии (Вагапова Л.Б., 1989; Кушнарева М.В., 2000; Кравцова А.Г., 2007; Stiskal J.A., 1998). Имеющиеся данные заслуживают внимания и дальнейшей оценки. Учитывая неоднозначность результатов по диагностическому значению прокальцитонина и других маркеров воспаления у недоношенных детей, необходимо продолжение исследований. Можно полагать, что поиск комплекса маркеров, состоящего из нескольких показателей для диагностики, оценки тяжести бактериальной инфекции у недоношенных новорожденных детей будет более значимым (Volante E., 2004). ^ Определить клинико-диагностическое и прогностическое значение уровня прокальцитонина, белков острой фазы воспаления и интерлейкинов-6 и -8 в сыворотке крови для ранней диагностики, оценки тяжести и исходов бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей. ^
^ Установлено, что уровень прокальцитонина в сыворотке крови у «условно здоровых» недоношенных детей не зависит от гестационного возраста и массы тела при рождении и составляет от 4 дня жизни до конца неонатального периода менее 0,5 нг/мл. Выявлено повышение активности лейкоцитарной эластазы и 1-протеиназного ингибитора при неизмененных показателях прокальцитонина, интерлейкинов-6 и-8 в сыворотке крови у недоношенных детей с не осложненным инфекцией респираторным дистресс-синдромом. Установлено, что при развитии бактериальной пневмонии на фоне респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных детей наряду с дальнейшим повышением активности лейкоцитарной эластазы и тенденцией к повышению активности 1-протеиназного ингибитора, наблюдается достоверное увеличение уровня прокальцитонина в сыворотке крови. На основании сравнительной оценки диагностической чувствительности и специфичности исследованных тестов установлена наибольшая значимость, с высокими показателями чувствительности и специфичности, теста на прокальцитонин и активность лейкоцитарной эластазы для раннего выявления бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом. Выявлена прямая зависимость увеличения уровня прокальцитонина и интерлейкина-8 в сыворотке крови от тяжести заболевания, наличия синдрома системной воспалительной реакции, осложненного течения и неблагоприятного исхода бактериальной пневмонии, развивающейся на фоне респираторного дистресс-синдрома. Установлено, что диагностическая эффективность предлагаемых тестов, теста на прокальцитонин и активность лейкоцитарной эластазы, в 1,5 раза превышает таковую традиционных лабораторных тестов периферической крови при бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. ^ Определены значения прокальцитонин-теста у «условно здоровых» недоношенных новорожденных, а также у недоношенных новорожденных с неосложненным респираторным дистресс-синдромом, которые не превышают 0,5 нг/мл в течение неонатального периода. Установлено диагностическое значение (сочетание высокой чувствительности и специфичности) прокальцитонин-теста при уровне ≥2 нг/мл и активности лейкоцитарной эластазы в сыворотке крови ≥200 Ед/мл∙мин для раннего выявления бактериальной пневмонии, развивающейся на фоне респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных детей. Установлено прогностическое значение прокальцитонин-теста ≥10 нг/мл, активности лейкоцитарной эластазы ≥250 Ед/мл∙мин и интерлейкина-8 ≥70 нг/мл в отношении неблагоприятного течения и исхода бактериальной пневмонии. Выявлено, что использование предлагаемых тестов (прокальцитонин-теста и активности лейкоцитарной эластазы) позволяет повысить диагностическую эффективность бактериальной пневмонии, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома, в 1,5 раза и более по сравнению с традиционными лабораторными параметрами (общим количеством лейкоцитов периферической крови, индексом ядерного сдвига, лейкоцитарным индексом интоксикации). ^ Работа выполнена в отделении физиологии и патологии новорожденных (руководитель отделения – д.м.н., профессор Г.М. Дементьева) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор института – д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев) на базе отделений реанимации и интенсивной терапии, отделений выхаживания недоношенных детей Городской клинической больницы № 13 Департамента Здравоохранения г.Москвы (главный врач – заслуженный врач РФ, Л.С. Аронов, зам. глав. врача по детству – М.И. Фролова). Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделений выхаживания недоношенных детей Городской клинической больницы № 13 Департамента Здравоохранения г. Москвы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), а также представлены в виде стендового доклада на 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infections Diseases (18th ECCMID) (Барселона, 2008). Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной конференции отделения физиологии и патологии новорожденных и научно-исследовательской лаборатории общей патологии, отделения коррекции развития детей раннего возраста ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий». ^ : По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 работы - в центральной печати. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, представляющей характеристику обследованных новорожденных и методы исследования, 2 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 236 работ, из них 59 отечественных и 177 зарубежных авторов. Текст диссертации проиллюстрирован 81 таблицами и 7 рисунками. ^ Характеристика обследованных детей и методы исследованияПод наблюдением находилось 109 недоношенных новорожденных детей с гестационным возрастом (ГВ) от 28 до 36 недель (в среднем 32,92±2,47 недель) и массой тела при рождении от 1100 до 2550 г (в среднем 1916,98±471,26 г), длиной тела от 35 до 49 см (в среднем 43,1±3,9 см). Все обследованные дети были подразделены на 3 группы в соответствии с задачами исследования. Первую группу составили 15 «условно здоровых» недоношенных новорожденных детей, у которых в неонатальном периоде основной патологией была недоношенность. ГВ детей 1 группы составил 34,27±0,61недель, масса тела при рождении - 2058,53±131,03 г. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте составила 6,85±0,22 и 7,69±0,17 баллов, соответственно. Вторая группа состояла из 34 недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС), не осложненным инфекционно-воспалительными заболеваниями. ГВ составил 32,52±0,43 недель, масса тела при рождении - 1796,36±75,54 г. В клинической картине РДС доминировали симптомы дыхательной недостаточности, сосудистые и метаболические расстройства, а также церебральные нарушения в виде синдрома угнетения. На рентгенограммах органов грудной клетки определялось диффузное снижение прозрачности легочных полей, «воздушная» бронхограмма, а также «завуалированность» границ сердечной тени. Оценку тяжести РДС проводили с использованием шкалы Сильвермана (1965). У 24 детей наблюдался РДС тяжелой степени (оценка по шкале Сильверман 6 баллов и более). Третью группу составили 60 недоношенных новорожденных с двусторонней бактериальной пневмонией, развившейся на фоне РДС на 4-6 дни жизни. (ГВ-32,96±0,33, масса тела 1994,22±65,2 г). Показатели физического развития новорожденных, гестационного возраста во 2 и 3 группах достоверно не различались. Диагностику, оценку тяжести и течения пневмонии осуществляли с использованием классификации, разработанной К.А. Сотниковой (1985). Диагноз был выставлен на основании результатов клинико-лабораторного обследования и подтвержден рентгенологически. В зависимости от тяжести пневмонии дети были разделены на 2 подгруппы: 3А - 12 детей со среднетяжелой формой пневмонии; 3В – 48 детей с тяжелой формой пневмонии. У 28 новорожденных 3 группы в остром периоде заболевания наблюдалось наличие синдрома системной воспалительной реакции, который оценивался по критериям Российской Ассоциации Специалистов Перинатальной Медицины (РАСПМ) и критериям, предложенным проф. Н.П. Шабаловым (2003). Среди возбудителей пневмонии преобладали грамотрицательные бактерии, а именно: Pseudomonas aeruginosa (46%), Escherichia coli (9,8%), Klebsiella pneumoniae (7,3%). Среди грамположительных кокков наиболее часто выделялись Staphylococcus haemolyticus (24,3%), Enterococcus faecalis (9,7%). У 32% обследованных новорожденных 3 группы встречались ассоциации возбудителей. Осложненное течение пневмонии наблюдалось только у детей 3В подгруппы в виде: пневмоторакса - у 5 детей, долевых ателектазов - у 11 детей, исхода в сепсис у 6 новорожденных, формирования бронхолегочной дисплазии у 4 детей. У 6 новорожденных 3В подгруппы наблюдалось волнообразное течение пневмонии с обострением воспалительного процесса в легких в динамике заболевания. Общая летальность в 3 группе составила 8,3 % (5 детей). Всем детям 2 и 3 группы проводилась комплексное лечение, включающее коррекцию дыхательных нарушений, антибактериальную, противогрибковую, инфузионную и посиндромную терапию, а также парентеральное питание. Сравнительный анализ анамнеза матерей новорожденных 2 и 3 групп показал, что у большинства из них был отягощен соматический и акушерско-гинекологический анамнез, а также наблюдалось неблагоприятное течение данной беременности и родов. Однако достоверных различий между группами получено не было. Наличие неблагоприятных факторов способствовало преждевременному рождению детей, а также развитию у них нарушения постнатальной адаптации в виде респираторного дистресс-синдрома. Состояние большинства новорожденных как 2, так и 3 групп при рождении было расценено как тяжелое и очень тяжелое (31 из 34 во 2 группе и 52 из 60 – в 3 группе, р>0,05). Достоверных различий при оценке по шкале Апгар на 1 и 5 минутах между детьми 2 и 3 групп получено не было. В тяжелой асфиксии родилось 12 детей (11%) из 2 и 3 групп (4 из 34 во 2 группе и 8 из 60 – в 3 группе, р>0,05). В асфиксии средней степени тяжести было рождено 58 детей (53,2%) из 2 и 3 групп (22 из 34 во 2 группе и 35 из 60-в 3 группе, р>0,05). В родильном зале детям 2 и 3 групп была оказана первичная и реанимационная помощь в соответствии с приказом МЗ РФ № 372 от 28.12.1995 года. У всех новорожденных 2 и 3 групп с рождения диагностирован респираторный дистресс-синдром, из них 25 детей 2 группы и 51 ребенок 3 группы нуждались в проведении принудительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с первых суток жизни. Помимо респираторных расстройств у обследованных новорожденных наблюдалась сопутствующая патология, среди которой наиболее часто отмечались церебральная ишемия 1-2 степени, коньюгационная гипербилирубинемия, отечный синдром, внутриутробная гипотрофия. Новорожденные с тяжелым поражением нервной системы (церебральной ишемией 3 степени, внутрижелудочковыми кровоизлияниями 3-4 степени, тяжелой перивентрикулярной лейкомаляцией), врожденными пороками развития в исследования не включались. ^ - Анализ общего и акушерско-гинекологического анамнеза матерей обследованных новорожденных, течения у них беременности и родов. - Клиническое обследование новорожденных с использованием функциональных и лабораторных методов для диагностики заболевания: рентгенография органов грудной клетки, исследование клеточного состава периферической крови, газового и кислотно-основного, электролитного баланса крови, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, мочевина, креатинин, ферменты), клиническое исследование мочи; нейросонография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. - Микробиологические методы: посев трахеобронхиальных аспиратов и мазков с задней стенки глотки, ликвора осуществляли стандартным количественным методом на широком наборе питательных сред для выявления аэробных и факультативных микроорганизмов; посев крови проводили в питательную среду системы BD BACTEC (Ирландия); определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам осуществляли методом диффузии в агар с помощью стандартных наборов дисков и методом серийных разведений в жидкой питательной среде. ^
В 1 группе («условно здоровые» недоношенные) определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови проводили с 4 по 15 сутки жизни. Детям 2 и 3 групп проводилось исследование уровня прокальцитонина в сыворотке крови с 4 дня жизни, с одновременным определением уровня интерлейкинов-6 и -8, активности лейкоцитарной эластазы и α1-протеиназного ингибитора. При развитии бактериальной пневмонии определение уровня прокальцитонина проводили в динамике с учетом периода заболевания (острый период, период выхода из токсикоза, период восстановления). За нормы уровня активности лейкоцитарной эластазы и 1-протеиназного ингибитора, интерлейкинов-6 и -8 принимались данные литературы у «условно здоровых» недоношенных новорожденных (Дегтярева М.В., 2000; Кравцова А.Г., 2007). ^ Полученные результаты обрабатывали с использованием методов: вариационной статистики путем вычисления средней арифметической величины (М), средней ошибки средней арифметической (m), критерия Стьюдента (t), достоверности различия (р), определения частоты встречаемости признака (Р), z-критерия. Вычисления производились с использованием программ «Exel» и «Biostat». На проведение обследования новорожденных было получено информированное согласие родителей. ^
В результате проведенных исследований было установлено, что значение ПКТ-теста у «условно здоровых» недоношенных новорожденных с ГВ 30-36 недель (34,27±0,61 недель) в возрасте 4 и более дней жизни составило у 13 из 15 детей менее 0,5 нг/мл и не зависело от гестационного, постнатального возраста и массы тела при рождении (табл. 1). Таблица 1. ^
Уровень ПКТ-теста у недоношенных с неосложненным РДС не отличался от полученных нами значений в группе «условно здоровых» новорожденных и составил у большинства (30 из 34 детей) как на 4-6 дни жизни, так и в дальнейшем (на 7-15 дни) менее 0,5 нг/мл. У 4 детей значение ПКТ-теста на 4 день жизни составило более 0,5 нг/мл. Из них у 1 ребенка, родившегося у женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и с факторами риска по развитию бактериальной инфекции (в мазках-стрептококк, безводный период более 17 суток, мутные околоплодные воды, повышение температуры тела в родах), на 4 день жизни уровень ПКТ-теста составил ≥2 нг/мл (<10), в динамике неонатального периода у ребенка не наблюдалось бактериальной инфекции, а уровень ПКТ-теста на 6 день жизни снизился до значения менее 0,5 нг/мл. У остальных 3 детей на 4 день жизни ПКТ-тест составил ≥0,5 нг/мл (но <2) и бактериальной инфекции также выявлено не было (табл. 1). Из 60 детей 3 группы у 44 в начальном периоде пневмонии ПКТ-тест составил ≥2 нг/мл, в то время как у детей с РДС (2 группа) из 34 только у 1 ребенка значение ПКТ-теста было аналогичным (р<0,01), то есть для диагностики бактериальной пневмонии значимым является уровень ПКТ-теста ≥2 нг/мл. Анализ значения ПКТ-теста в зависимости от тяжести пневмонии показал, что у детей со среднетяжелой формой пневмонии, уровень ПКТ-теста не превышал значений, полученных во 2 группе, и составил менее 2 нг/мл. У детей с тяжелой формой пневмонии 3В подгруппа (48 детей) в остром периоде заболевания наблюдалось значительное повышение значений ПКТ-теста, а именно, у 24 детей его значение составляло ≥2 нг/мл, но <10 и у 20 детей-≥10 нг/мл. Только у 4 детей значение ПКТ-теста составило ≥0,5 нг/мл, но <2. Полученные данные ПКТ-теста у детей 3В подгруппы мы сопоставили с наличием системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности (табл. 2). Таблица 2. ^
Примечание: *- достоверное различие показателей между группами 2≤ ПКТ <10 и ПКТ≥10 (р<0,05), Р - частота встречаемости признака Из таблицы 2 видно, что частота встречаемости всех симптомов системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности была выше, кроме одного (лейкоцитоз ≥20∙109/л), у детей с тяжелой пневмонией, имевших уровень ПКТ-теста ≥10 нг/мл. Полученные высокие значения ПКТ-теста у детей 3В подгруппы мы сопоставили с особенностями течения пневмонии. У детей с уровнем ПКТ ≥10 нг/мл было выявлено достоверно более длительное тяжелое состояние (р<0,05), а так же достоверно более частое осложненное течение заболевания, а именно с развитием пневмоторакса (у 5 детей), с исходом в сепсис (у 6 детей), летальным исходом (у 5 детей) по сравнению с детьми со значение ПКТ-теста ≥2 нг/мл (<10). При обнаружении у 44 детей 3В подгруппы уровня ПКТ-теста ≥2 нг/мл, была усилена антибактериальная терапия, назначены иммунокорригирующие препараты, что сопровождалось снижением уровня ПКТ-теста через 2 суток у большинства детей (у 35 из 44 детей 3В подгруппы). Причем у 28 детей его уровень при втором измерении составил <0,5 нг/мл, то есть снизился до нормы, что сочеталось со стабилизацией клинического состояния, но сохранением симптомов пневмонии. У 7 детей наблюдалось снижение ПКТ-теста до уровня ≥2 нг/мл, но <10 У 7 детей высокие значения ПКТ-теста в динамике заболевания не изменились, несмотря на смену антибактериальной терапии, и составили у 3 детей - ≥10 нг/мл и у 4 детей -≥ 2 нг/мл, но <10. У 4 детей 3В подгруппы уровень ПКТ-теста составил ≥0,5 нг/мл, но <2 и комплексная терапия не менялась. В динамике заболевания у них наблюдалось нарастание уровня ПКТ-теста до уровня ≥2 нг/мл, но <10. Также нарастание отмечалось у 2 детей с уровня ПКТ-теста теста ≥2 нг/мл, но <10 до уровня ≥10 нг/мл. Данные изменения ПКТ-теста сочетались с дальнейшем ухудшением клинического состояния, а также отрицательной динамикой изменений других лабораторных показателей, а именно нарастанием уровня лейкоцитов периферической крови у 2 детей, индекса ядерного сдвига у 4 детей и уровня С-реактивного белка у 3 детей и были связаны с прогрессированием воспалительных изменений в легких, что подтверждалось данными рентгенографии. По-видимому, динамика изменения значений ПКТ-теста является индикатором адекватной антибактериальной терапии. Анализ показал, что при волнообразном течении заболевания и при обострении пневмонии, вновь наблюдается увеличение уровня ПКТ наряду с ухудшением клинико-рентгенологической картины и появлением воспалительных сдвигов в периферической крови. Так, у 6 детей 3В подгруппы при обострении пневмонии наблюдалось повторное нарастание ПКТ-теста: у 5 детей до уровня ≥2 нг/мл, но <10, у 1 – ≥10 нг/мл, а также увеличение общего количества лейкоцитов периферической крови, средний уровень которых на момент обострения составил 29,94±4,86∙109/л, достоверно более высокие показатели индекса иммунореактивности (ИИР) и лимфоцитарного индекса (ЛИ). То есть показатель ПКТ-теста ≥2 нг/мл был диагностически значимым и при обострении пневмонии.
При исследовании активности лейкоцитарной эластазы и 1-протеиназного ингибитора в сыворотке крови была выявлена высокая активность показателей по сравнению с данными у «условно здоровых» недоношенных детей (Кравцова А.Г., 2007) как в остром периоде респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных детей, так и при развитии на его фоне бактериальной пневмонии (табл. 3). Таблица 3. ^
В то же время при бактериальной пневмонии активность лейкоцитарной эластазы в сыворотке крови была достоверно выше как по сравнению с нормой (более чем в 3 раза, р<0,05), так и по сравнению с детьми 2 группы (более чем в 2 раза, р<0,05). Было выявлено, что у недоношенных детей со средне-тяжелой формой пневмонии наблюдалась более низкая активность лейкоцитарной эластазы, которая приближалась по значениям к уровню, полученному у детей 2 группы. Показатель активности лейкоцитарной эластазы был достоверно выше у детей с тяжелой формой пневмонии по сравнению с детьми 2 группы (табл. 4). У 6 новорожденных с тяжелой формой пневмонии с исходом в сепсис показатель активности лейкоцитарной эластазы достоверно не отличался от значений в 3В подгруппе и составил 313,75±55,88 Ед/мл∙мин. Таблица 4. Показатели активности лейкоцитарной эластазы и 1-протеиназного ингибитора в сыворотке крови у недоношенных детей в зависимости от тяжести бактериальной пневмонии в сравнении с детьми с РДС (М±m)
Активность 1-протеиназного ингибитора в сыворотке крови как при среднетяжелой, так и тяжелой форме пневмонии была существенно выше нормы, что указывает на адекватную реакцию организма ребенка в ответ на повышение активности лейкоцитарной эластазы при пневмонии. Активность 1-протеиназного ингибитора в сыворотке крови достоверно не различалась между детьми 2 и 3 групп. При анализе активности лейкоцитарной эластазы и 1-протеиназного ингибитора в сыворотке крови в остром периоде тяжелой пневмонии в зависимости от значения ПКТ-теста достоверных различий не получено.
При исследовании уровня интерлейкина-6 и -8 в сыворотке крови достоверных различий между группами 2 и 3 в остром периоде заболеваний (РДС и развившейся на его фоне пневмонии) получено не было. Данные представлены в таблице 5. Таблица 5. ^
При сопоставлении значений уровней интерлейкинов-6 и -8 в сыворотке крови в остром периоде пневмонии в зависимости от тяжести заболевания, было получено, что у детей с пневмонией средней степени тяжести уровень интерлейкина-6 был достоверно выше, чем у детей с тяжелой формой пневмонии. Тогда как, уровень интерлейкина-8 был достоверно выше у детей с тяжелой формой заболевания (табл.6). Таблица 6. ^
При сопоставлении уровня интерлейкинов-6 и -8 в сыворотке крови в остром периоде пневмонии у недоношенных новорожденных с тяжелой формой заболевания в зависимости от значения ПКТ-теста, было получено, что уровень интерлейкина-8 в сыворотке крови достоверно выше у детей со значением ПКТ-теста ≥10нг/мл по сравнению с детьми, у которых уровень ПКТ составлял ≥2 нг/мл, но <10. У 6 детей с тяжелой формой пневмонии с исходом в сепсис уровень интерлейкина-8 был достоверно выше и составил 140,77±33,93 пг/мл. Тогда как уровни интерлейкина-6 в сыворотке крови в выделенных подгруппах не различались. То есть увеличение значения ПКТ-теста и уровня интерлейкина-8 в сыворотке крови отражают тяжесть пневмонии. Таблица 7. ^
При расчете диагностической значимости ПКТ-теста ≥2 нг/мл для выявления бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей были получены высокие показатели чувствительности -73,3% (то есть среди 100 детей с пневмонией у 73 детей тест будет положительным) и специфичности - 97% (то есть только в 3% случаев при отсутствии пневмонии возможен положительный результат теста). Прогностическая значимость положительного результата составила 97,7% (то есть при значении теста ≥2 вероятность наличия заболевания составляет 97,7%). Максимальная специфичность (100%) наблюдалась при значении ПКТ-теста ≥10 нг/мл. Однако, при таком уровне чувствительность данного показателя у детей с бактериальной пневмонией низкая (33%), что не позволяет ориентироваться на уровень показателя ≥10 нг/мл для диагностики пневмонии (табл. 8). Таблица 8. ^
Так как в отношении прогноза, длительности течения и наличия осложнений наиболее опасны тяжелые формы бактериальной пневмонии, мы провели оценку значения ПКТ-теста как показателя тяжести бактериальной пневмонии в сравнении с респираторным дистресс-синдромом и было выявлено, что диагностическая чувствительность ПКТ-теста ≥2 нг/мл возрастает до 91,6% (то есть среди 100 детей с тяжелой пневмонией у 91,6 ПКТ-тест будет иметь значения ≥2). Также наблюдается возрастание прогностической значимости отрицательного результата (ПЗ-) - с 67,3% до 89,2% (то есть при более низких показателях теста вероятность отсутствия тяжелой пневмонии у ребенка составляет 89,2%). При этом показатель диагностической специфичности не изменяется и составляет 97% (табл.9). Таблица 9. ^ (3В подгруппа) у недоношенных новорожденных детей по сравнению с детьми с РДС (2 группа)
Что касается диагностической значимости уровня ПКТ-теста≥10 нг/мл, то показатели диагностической чувствительности у детей с тяжелой пневмонией остаются низкими 41,6% (то есть среди 100 детей с тяжелой бактериальной пневмонией только у 41,6 ПКТ-тест будет иметь значение ≥10 нг/мл), при 100% диагностической специфичности. Таким образом, значение ПКТ-теста ≥2 нг/мл является диагностически значимым при тяжелых формах бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей. При анализе диагностической значимости уровня ПКТ-теста у детей с неонатальным сепсисом (n=6) по сравнению с детьми с пневмонией различной формы (3 группа) получена 100% чувствительность и 74% специфичность при значении ПКТ-теста ≥10 нг/мл, что указывает на возможность таких значений теста у 26% детей с тяжелой бактериальной пневмонией, протекающей с системной воспалительной реакцией. При исследовании диагностической значимости различных уровней активности лейкоцитарной эластазы были получены результаты, представленные в таблице 10. Таблица 10. ^ по сравнению с детьми с РДС (2 группа)
Наиболее оптимальное значение диагностической чувствительности и специфичности, а также прогностической значимости положительного результата наблюдается при значении лейкоцитарной эластазы ≥200 Ед/мл∙мин, а именно показатель чувствительности составляет 74,1% (то есть у 74 из 100 с бактериальной пневмонией активность лейкоцитарной эластазы составит ≥200 Ед/мл∙мин) и специфичности-80% (то есть у 20 из 100 детей с РДС активность лейкоцитарной эластазы также составит ≥200 Ед/мл∙мин), прогностическая значимость положительного результата (ПЗ+) - 92% (то есть при активность лейкоцитарной эластазы ≥200 Ед/мл∙мин вероятность бактериальной пневмонии составит 92%). При оценке диагностической значимости активности лейкоцитарной эластазы у детей с тяжелой пневмонией (3В подгруппа) в сравнении с РДС достоверных различий для уровня активности лейкоцитарной эластазы ≥200 Ед/мл∙мин не получено. Однако наблюдается возрастание показателей чувствительности с 64,5% до 72,4%, а также прогностической значимости отрицательного результата с 42,1% до 50%, при значении активности лейкоцитарной эластазы ≥250 Ед/мл∙мин, что позволяет говорить при данной активности лейкоцитарной эластазы в 91,3% о тяжелой форме бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей. При исследовании диагностической значимости различных уровней активности 1-протеиназного ингибитора в сыворотке крови были получены низкие показатели диагностической специфичности (то есть у 40-60% новорожденных с респираторным дистресс-синдромом активность 1-протеиназного ингибитора в сыворотке крови также высока)(табл. 11). Таблица 11. ^ по сравнению с детьми с РДС (2 группа)
Оптимальным соотношением показателей диагностической чувствительности и специфичности, а именно 60,6% и 60%, соответственно, а также прогностической значимости положительного результата обладает уровень активности 1-протеиназного ингибитора ≥35 ИЕ/мл∙мин. Но показатель прогностической значимости отрицательного результата низкий (то есть у детей с меньшей активностью 1-ПИ вероятность отсутствия бактериальной пневмонии составляет 31,6%). При анализе диагностической значимости активности 1-ПИ в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с тяжелой формой бактериальной пневмонии, было получено снижение чувствительности для значений активности 1-ПИ≥25 и ≥30, при ее повышение для активности 1-ПИ ≥35 до 65,5%(то есть у 65 детей из 100 с тяжелой бактериальной пневмонией активность 1-ПИ в сыворотке крови ≥35 ИЕ/мл∙мин), а также повышение прогностической значимости отрицательного результата до 37,5%. При исследовании диагностической значимости различных уровней интерлейкинов-6 и -8 в сыворотке крови были получены высокие значения диагностической специфичности, при низких показателях диагностической чувствительности (табл. 12 и 13). Таблица 12. ^ с бактериальной пневмонией (3 группа) по сравнению с детьми с РДС (2 группа)
Таблица 13. ^ с бактериальной пневмонией (3 группа) по сравнению с детьми с РДС (2 группа)
При анализе диагностической значимости уровней интерлейкина-8 в сыворотке крови у детей с тяжелой формой бактериальной пневмонии наблюдается достоверно увеличение чувствительности для уровня ИЛ-8≥70 нг/мл до 50% (то есть у 50 новорожденных из 100 с тяжелой бактериальной пневмонией уровень ИЛ-8 в сыворотке крови составит ≥70 нг/мл), при сохранении высоких значений диагностической специфичности и прогностической значимости положительного результата, что, вероятно, указывает на целесообразность использования уровня ИЛ-8≥70 нг/мл для подтверждения тяжелой формы бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей. При сравнении диагностической эффективности предлагаемых тестов, а именно ПКТ-теста, активности лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и 1-протеиназного ингибитора, интерлейкинов-6 и -8 с традиционными клиническими лабораторными показателями – общем количеством лейкоцитов периферической крови, индексом ядерного сдвига (ИЯС), лейкоцитарным индексом интоксикации (ЛИИ), были получены данные, представленные в таблице 14. Таблица 14. ^ и традиционных показателей периферической крови
Наблюдается повышение диагностической эффективности ПКТ-теста и активности лейкоцитарной эластазы по сравнению с традиционными лабораторными показателями в 1,5 раза. С целью сравнения диагностической эффективности различных тестов, были построены характеристические кривые, и проводилась оценка их расположения. Наиболее диагностически эффективные тесты имеют кривую, располагающуюся ближе к верхнему левому углу; тесты с минимальной эффективностью - к диагонали соединяющей левый нижний и правый верхний углы (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998). Как представлено на рисунке, по расположению характеристических кривых наиболее диагностически эффективными тестами при бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных являются прокальцитонин и активность лейкоцитарной эластазы в сыворотке крови. Рисунок 1. Х  арактеристические кривые (ROC-curve) для значений ПКТ-теста,активности лейкоцитарной эластазы и 1-протеиназного ингибитора в сыворотке крови у недоношенных детей с бактериальной пневмонией (3 группа) п Диагностическая специфичность,% о сравнению с детьми с РДС (2 группа) Диагностическая чувствительность % 1-диагностическая специфичность Таким образом, наиболее значимыми для диагностики бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей являются значение прокальцитонин-теста ≥2 нг/мл и активность лейкоцитарной эластазы ≥200 Ед/мл∙мин. ВЫВОДЫ
^
^
^ ГВ - гестационный возраст ДС - диагностическая специфичность ДЧ - диагностическая чувствительность ДЭ - диагностическая эффективность ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИЛ-6 – интерлейкин-6 ИЛ-8 – интерлейкин-8 ИЯС - индекс ядерного сдвига ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации ЛЭ - лейкоцитарнаяая эластаза РДС – респираторный дистресс-синдром ПЗ+ - прогностическая значимость положительного результата ПЗ- прогностическая значимость отрицательного результата ПКТ-тест – прокальцитонин-тест 1-ПИ- alpha 1-протеиназный ингибитор </10></2></10></10></2></10> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям