Ищенко А. И., Ланчинский В. И.
Клиника акушерства и гинекологии М МА им. И.М.Сеченова, г. Москва
ВОЗМОЖНОСТИ МИНИЛАПАРОТОМИИ
В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
В нашей работе мы представляем опыт более чем 120 операций, осуществленных из минилапаротомического доступа. Операции из минилапаротомии выполняли с помощью комплекта специальных хирургических инструментов серии Мини-Ассистент.
Как и при классической лапароскопии, пациентку укладывают на операционном столе в дорсальной литотомической позиции. При минилапаротомии производят поперечный надлобковый разрез выше лонного сочленения на 1 3 см длиной 3 5 см. Тупым путем подкожную жировую клетчатку отсепаровывают от апоневроза. Апоневроз рассекают по средней линии живота и разводят тупо в стороны, соответственно ширине кожного разреза на уровне последнего. Тупым путем отсепаровывают прямые и пирамидальные мышцы и вскрывают брюшину, которую с четырех сторон подшивают к коже.
В нашей клинике к настоящему времени прооперировано 47 больных миомой матки репродуктивного возраста с субсерозным и интерстициальным расположением узлов, в том числе с центрипитальным ростом. Величина матки с узлами миомы соответствовала в пределах 7-16 неделям беременности. В матке находилось от 1 до 17 узлов миомы. Наибольший единый конгломерат миоматозных узлов с центрипитальным ростом имел максимальный размер 14х7х8 см. Выбор направления разрезов на матке производили с учетом локализации миоматозных узлов, их количества, глубины расположения, архитектоники миометрия и сосудов. В основном производились поперечные разрезы, однако имели место срединные (при множественной миоме матки). Максимальный разрез над полюсом узла – 7 см, а максимальное количество разрезов – 3. Время операции составило от 35 до 110 минут. После операции больные были выписаны на 3-10 день, а послеоперационный койко-день составил в среднем 6 дней.
Этапы надвлагалищной ампутации матки, как с придатками, так и без придатков, типичные, как и при традиционной лапаротомии. Выполнение операции из малого отверстия компенсируется правильным захватом матки пулевыми щипцами и отведением ее в нужном направлении. Пучки маточных сосудов при небольшом их калибре можно коагулировать и пересекать или прошивать, пересекать и завязывать при помощи специальных инструментов (игла для проведения лигатуры и вилка для низведения завязываемого узла). Для удобства, учитывая глубину малого таза, отрезание тела матки от шейки производят специальным, изогнутым под определенным углом, удлиненным скальпелем. Экстирпация матки по классической методике требует пересечения связок, что приводит к резкому ослаблению тазового дна. На этапах отсепаровки мочевого пузыря возможно его ранение, во время мобилизации и пересечения маточных сосудов на уровне внутреннего зева может произойти повреждение мочеточников. Нами использовался менее травматичный способ удаления матки из минилапаротомного доступа с сохранением фасциально-связочного аппарата малого таза. При интрафасциальной экстирпации матки маточные сосуды пересекаются на 1 1,5 см выше внутреннего зева. На уровне культей маточных сосудов циркулярно рассекают висцеральную фасцию, проникают в интрафасциальное клетчаточное пространство, выделяют шейку матки до сводов влагалища, отсекают ее от сводов и формируют купол влагалища. С целью профилактики опущения стенок влагалища культю влагалища фиксируют, подшивая круглые связки к крестцово-маточным.
Интрафасциальная экстирпация матки из минилапаротомного доступа была выполнена 23 пациенткам с сочетанной доброкачественной патологией тела и шейки матки. Средний возраст больных составил 47 лет. Продолжительность операции составила 50-80 минут. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период после интрафасциальной экстирпации составил 6 10 дней. В позднем послеоперационном периоде отсутствовали признаки несостоятельности мышц тазового дна, выпадение или опущение культи влагалища, нарушение функции мочевых органов. Пациентки не предъявляли жалоб на тазовые боли, не отмечалось ухудшения качества жизни прооперированных больных, в том числе и в интимной сфере.
Перевязка внутренних подвздошних артерий при минилапаротомии была использована у трех больных с акушерским кровотечениями, и в одном случае возникла необходимость прерывания беременности в сроке 24 недели пациентке с тяжелыми клиническими проявлениями цирроза печени и тяжелыми нарушениями гемостаза: желтуха, интоксикация, повышенная кровоточивость. Больной из минидоступа осуществлена перевязка внутренних подвздошних артерий и после этого произведено одномоментное разрушение и удаление плода из полости матки из влагалищного доступа. Кровотечение при операции составило 500 мл.
По сравнению с лапароскопией минилапаротомия имеет определенные преимущества. При минилапаротомической операции отсутствует необходимость в применении дорогостоящей эндоскопической аппаратуры. На время операции не требуется применения длительного напряженного перитонеума, уменьшается вероятность осложнений, обусловленных «слепым» введением первого троакара, особенно, при наличии спаечных сращений в брюшной полости. При миомэктомии имеется возможность более безопасной энуклеации миоматозных узлов с центрипитальным ростом («пальцевое» выделение узла миомы), энуклеации узлов с инралигаментарно-параметральным расположением. Очень важным моментом является более качественное зашивание и уменьшение времени зашивания разрезов на матке после энуклеации узлов, что способствует анатомическому сопоставлению раневых поверхностей и благоприятному заживлению и формированию рубца. И, наконец, уменьшается общее время операции, интраоперационная кровопотеря, сводятся до минимума количество интра- и послеоперационных осложнений.
Также имеются, некоторые преимущества минилапаротомии по сравнению с традиционной лапаротомией. Меньшая «хирургическая агрессия» уменьшает вероятность образования спаек, что максимально способствует сохранению репродуктивной функции женщин и уменьшает вероятность возникновения пареза кишечника. Положение больной в литотомической позиции на операционном столе дает возможность выполнять другие влагалищные манипуляции и оперативные вмешательства. Укорачивается послеоперационный койко-день, что сопоставимо с операциями после лапароскопии.
При наличии опыта у хирурга из минилапаротомического доступа можно успешно выполнять такие операции, как надвлагалищная ампутация и экстирпация матки, добиваясь меньшей травматизации, чем при традиционной лапаротомии. Минидоступ может быть использован для перевязки внутренних повздошних артерий как в экстренной, так и в плановой хирургии.
Противопоказаниями для минилапаротомии являются: толщина подкожно-жировой клетчатки в зоне разреза более 6-7 см, большое количество узлов или значительное увеличении размеров матки. К недостаткам можно отнести ограничение обзора брюшной полости и невозможность проведения ревизии органов брюшной полости.
Мазуров О. И.
ГУЗ «СОКБ № 1»
^
Минимально инвазивная хирургия – выполнение операций в необходимом объеме с минимальными гомеостатическими нарушениями организма больной – является основным направлением развития современных хирургических методик в гинекологии. Существенному снижению операционной травмы способствуют правильный выбор доступа и способ операционного вмешательства.
При выполнении гинекологических операций используются трансабдоминальный и влагалищный виды хирургического доступа. Трансабдоминальный доступ может быть открытым (чревосечение) и закрытым (лапароскопия). Влагалищный доступ – передняя, задняя, циркулярная кольпотомия. В конце прошлого столетия разработаны новые малоинвазивные виды доступа – открытая лапароскопия, минилапаротомия, лапароскопическая ассистенция при влагалищных операциях, трансцервикальный доступ для внутриматочной хирургии. Общепринятой альтернативой чревосечению, независимо от объема оперативного вмешательства, принято считать эндоскопический доступ, обеспечивающий наименьшую травматичность и быстрое послеоперационное восстановление. Однако стоимость затрат на эндоскопические операции и техногенность ограничивают распространение данного доступа.
Немаловажное значение имеют продолжительность операции, вид анестезии и ее качество, время, методика и усилия, затрачиваемые на удаление операционного препарата из брюшной полости, величина кровопотери, характер осложнений, особенности течения послеоперационного периода.
Широкое внедрение лапароскопии возродило интерес акушеров-гинекологов нашей клиники к влагалищному доступу, как полностью соответствующему принципам минимально инвазивной хирургии, через который может осуществляться вспомогательное или основное хирургическое действие. Кроме того, коррекция пролапса гениталий традиционно основана на использовании влагалищного доступа.
Специфика гинекологической клиники ОКБ № 1 – концентрация больных из Свердловской области с высокой степенью операционного и анестезиологического риска. За период 1999-2004 гг. в клинике были прооперированы 5028 больных, из них путем чревосечения оперировано 2072 (41%), пациенток, лапароскопическим доступом – 2071 (41%), влагалищным доступом – 885 (18%). Операции, выполненные из минилапаротомного доступа – 257 (5%), лапароскопически ассистируемые влагалищные операции –172 (3,4%). Доля гистерэктомий из различных видов доступ – 45%, миомэктомий – 2,6%, операции на придатках – 42,4%, операции при пролапсе –10%. По мере совершенствования малоинвазивных операций произошла определенная эволюция видов операционного доступа. Если доля чревосечений в 1999 году составила 429 (59%), лапароскопий – 216 (29%), влагалищных – 87 (12%), то в 2004 году соотношение изменилось в пользу малоинвазивных операций, чревосечений выполнено 229 (22%), лапароскопий – 455 (45%), влагалищных – 330 (33%).
В каждом конкретном случае, исходя из характера заболевания и сопутствующей патологии, выбирался доступ, через который можно было качественно выполнить оперативное вмешательство с наименьшим риском осложнений для больной. К традиционному чревосечению прибегали в тех случаях, когда другие виды доступа не могли обеспечить адекватного и безопасного лечения.
Предоперационная оценка при минилапаротомном доступе включала следующие параметры: состояние передней брюшной стенки – количество и состояние рубцов после предшествующих операций, степень ожирения, величина оперируемого органа (образования), его подвижность и локализацию (близость к передней брюшной стенке, заднему или переднему своду влагалища). Для операций, выполняемых из влагалищного доступа, дополнительно осуществлялась оценка емкости таза, величины угла, образованного лобковыми костями (не менее 90 градусов), расстояние между седалищными буграми (не менее 10 см), состояние тазового дна и достаточная глубина заднего свода, характер сочетанной гинекологической патологии и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. Диагноз гинекологического заболевания верифицировался в случае необходимости по данным МРТ или КТ. Наличие тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, заболеваний крови служило дополнительным поводом для выбора абдоминального или влагалищного минидоступа, поскольку лапароскопический доступ данной категории больных был противопоказан.
Противопоказаниями к минидоступу были: тяжелое состояние больной (геморрагический шок), опухоль, которая ввиду значительных размеров или структуры не могла быть удалена интактно. Относительное противопоказание к минилапаротомии – выраженное ожирение.
Поскольку хирургическая инвазия пропорциональна площади травмирования и объему поврежденных тканей, применение одного малого разреза передней брюшной стенки или свода влагалища с использованием инструментов и приспособлений из набора «Мини-Ассистент» и эндохирургии способствует существенному снижению операционной травмы и осложнений в 2,8 раза по сравнению с классическими лапаротомными операциями. При соблюдении условий влагалищный доступ предпочтительней лапароскопического при дермоидных кистах диаметром более 7 см и низко расположенных узлах миомы. Специфических осложнений для влагалищного доступа не существует. Имеется изначально несколько более высокий риск повреждения соседних органов, что зависит от опыта и квалификации хирурга.
^
Рязанский государственныий медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова. Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО. г. Рязань
^
Любое хирургическое вмешательство является травмой, которая сопровождается появлением реологических нарушений и активации свертывающей системы крови (ССК). Особенно актуальна эта задача у пациенток с исходными тромбофилическими изменениями, которые практически всегда сопровождают ожирение 2-4 ст.
Данное исследование проведено у 180 пациенток, перенесших гистерэктомию: с ожирением лапароскопическим доступом (ЛД) – 58 и открытым доступом (ОД) – 53; без ожирения ЛД – 38 и ОД – 31. У всех пациенток исследовали коагуляционную активность (КА) и степень коагуляции (СК), фибринолитический потенциал (ФП) и степень фибринолиза (СФ), гемостатический потенциал (ГП), отражающий соотношение свертывающей и противосвертывающей системы крови. Сравниваемые группы стандартизированы по возрасту, сопутствующим соматическим заболеваниям и морфологическим изменениям гениталий.
Исследование проводили до и во время операции, через два часа, на первые, третьи, и седьмые сутки послеоперационного периода. Нормативные показатели определены у 25 здоровых женщин.
До операции ГП у всех пациенток составлял 4,4±0,7 (р>0,05). У пациенток с ожирением во время операции ЛД были близки к исходным (р>0,05), через 2 часа после операции у них отмечено снижение КА с 13,4±1,4 (до операции) до 10,6±1,2 (р>0,05), СК с 94% до 83% (р>0,05). Наблюдалось компенсаторное снижение фибинолитической активности (ФА): до операции СФ – 17,9±3,2, ФП – 1,3±0,3; через 2часа – соотвественно 6,1±1,0 и 1,0±0,3; на третьи сутки – 12,7±1,3 и 0,8±0,2 (р>0,05). ГП практически без изменения (р>0,05).
У пациенток без ожирения с ОД до операции КА – 14,0±3,1, через 2 часа – 18,9±2,1 (р>0,05); СК до операции – 89, через 2 часа – 93% (р>0,05); СФ 14,6±2,9, через 2 часа – 19,8±4,3, на третьи сутки 13,4±2,9; ФП соответственно 1,1±0,6, 1,7±0,6 и 1,1±0,4 (р>0.05). Эти изменения у данных пациенток соответствуют адекватной реакции организма на операционную травму.
У пациенток с ожирением при ОД КА возрастала с 13,4±3,0 до 18,9±3,5 (р>0,001), на третьи сутки 19,4±1,5. Отмечена активация системы фибринолиза: СФ с 13,0±2,8 до операции до 17,2±4,1 во время операции, через 2 часа снижение до 12,2±2,5. ФП до и во время операции 1,0±0,3, через 2 часа снижение до 0,8±0,2. В последующие сутки отмечено снижение ФА на фоне роста коагуляционной. ГП к третьим суткам возросло в 3 раза, на 7-е сутки – до 33,2±4,5.
Таким образом, ЛД не вызывает состояния гиперкоагуляции у пациенток с сопутствующим ожирением, что позволяет рекомендовать применение лапароскопического доступа при отсутствии противопоказаний у таких больных. Повышение профессионализма хирургов, основанное на опыте и четком соблюдении разрабатываемых принципов лапароскопических вмешательств, в значительной степени позволяет учитывать подобные изменения в системе гемостаза и предупредить и снизить частоту возможных осложнений.
Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Шахламова М. Н.
Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова, г. Москва
^
Основными направлениями развития современной гинекологии являются: максимально бережное отношение к репродуктивным органам у женщин фертильного возраста (выполнение органосберегающих операций) и уменьшение «травматичности» хирургического доступа путем внедрения методов малоинвазивной хирургии. В настоящее время хорошо изучены достоинства и недостатки приоритетной малоинвазивной методики – лапароскопии, в то время как минилапаротомия, объединяющая достоинства лапароскопии и традиционного чревосечения, изучена недостаточно и ее применение в гинекологии ограничено.
В основу настоящей работы положен сравнительный анализ хирургического лечения 328 больных в возрасте от 17 до 45 лет (средний возраст 27,66±1,72 лет) с трубной беременностью, миомой матки (подбрюшинная и подслизистая локализация 2 типа), опухолями и опухолевидными процессами яичников. В качестве хирургического доступа применяли поперечное надлобковое чревосечение (110 пациенток), лапароскопию (106 пациенток), поперечную надлобковую минилапаротомию (112 пациенток).
Анализ результатов хирургического лечения гинекологических больных с использованием минидоступа позволил выделить клинические ситуации, при которых реализуются преимущества минидоступа, и ситуации, при которых его применение нецелесообразно.
Применение минилапаротомии обосновано в следующих клинических ситуациях:
внематочная беременность, локализованная в культе маточной трубы или в интерстициальном ее отделе (при отсутствии клинических и ультразвуковых признаков выраженного внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока) – поскольку иссечение трубного угла и достижение надежного гемостаза в ходе эндохирургической операции является достаточно трудной задачей и повышает риск осложнений лапароскопии;
подбрюшинная миома матки на широком основании и подслизистые узлы миомы 2 типа – достигается более анатомичное сопоставление раневых поверхностей на матке после «глубокой» миомэктомии; восстановление целостности стенки матки производится технически простым способом – путем «ручного» наложения швов;
«дермоидная» киста яичника (зрелая тератома) – вскрытие капсулы и эвакуацию содержимого выполняют в непосредственной близости к ране передней брюшной стенки, благодаря этому исключается вероятность излития жидкостного содержимого.
Большинство функциональных и радикальных операций на матке и ее придатках выполняются традиционно. Хирургическое вмешательство проводится без создания пневмоперитонеума; не требует перевода пациентки в положение Тренделенбурга; может проводиться с использованием регионарной анестезии (87,5% наблюдений). Величина разреза передней брюшной стенки позволяет без технических трудностей эвакуировать из брюшной полости удаленные узлы миомы (или их фрагменты), образования яичников, «беременные» маточные трубы. Послеоперационная реабилитация больных происходит сравнительно быстро. По основным интра- и послеоперационным показателям операции из минидоступа существенно не отличаются от лапароскопии, но имеют явные преимущества перед традиционной лапаротомией.
В то же время «локальность» минидоступа не позволяет провести ревизию органов брюшной полости, а также полноценный осмотр и манипулирование в области маточно-прямокишечного углубления. В связи с этим применение минидоступа нецелесообразно при:
эндометриоидных кистах яичников;
миоматозных узлах, локализованных в «труднодоступных» областях – боковые и задняя стенка матки близко к перешейку;
патологических образованиях яичников больших размеров солидной структуры;
у пациенток, страдающих выраженным ожирением.
Таким образом, в репродуктивном периоде для выполнения органосберегающих операций на матке или ее придатках предпочтение следует отдавать методам малоинвазивной хирургии. Выбор той или иной методики определяется нозологической формой заболевания, конкретной клинической ситуацией и технической оснащенностью гинекологического стационара. При выборе метода малоинвазивного хирургического вмешательства следует учитывать преимущества и недостатки каждого из них. Для реализации преимуществ минидоступа необходим строгий отбор пациенток на основании данных комплексного клинико-инструментального обследования. Выбор конкретных методов зависит от нозологической формы заболевания.
Торубаров С.Ф.
Клиническая больница № 6 ФУ “Медбиоэкстрем” МЗ РФ
(главный врач – д.м.н., проф. В. В. Щетинин), г. Москва
^
Разработка новых хирургических инструментов и технологий позволила гинекологам выполнять гистерэктомию лапароскопическим доступом. H. Reich с соавторами впервые описали методику лапароскопической гистерэктомии в 1989 году.
В настоящее время в отделении гинекологии и в отделении новых медицинских технологий Клинической больницы № 6 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ лапароскопия стала преобладающим доступом для проведения гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний матки и придатков. Частота ее использования неуклонно возрастает и в настоящее время составляет 85%.
На сегодняшний день для проведения данной операции широко используются различные современные виды хирургических энергий (электро-, ультразвуковой, лазерной, радиоволновой). В 2001 году при проведении тотальной и субтотальной гистерэктомии в нами впервые применен аппарат Liga Sure (Valleylab, USA). Система электролигирования сосудов Liga Sure используется на изолированных артериях и венах диаметром до 7 мм и тканевых пучках, обеспечивает точное дозирование подаваемой энергии давления электрода на сосуд в течение необходимого времени с целью полного и надежного перекрытия его просвета.
В течение трех лет нами было выполнено 328 лапароскопических гистерэктомий (136 тотальных и 192 субтотальных). Показаниями к операции служили: миома матки в сочетании с внутренним эндометриозом и доброкачественными опухолями яичников, болевой синдром, метроррагия, нарушение функции соседних органов. Размеры удаленных маток колебались от нормального до соответствующего 16 неделям беременности.
Всем больным проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее ультразвуковое исследование, по показаниям проводилось раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии, цитологическое исследование и биопсия шейки матки.
В плановом порядке всем пациенткам произведена лапароскопическая тотальная или субтотальная гистерэктомия, вопрос о придатках решался в зависимости от наличия и отсутствия патологических изменений труб и яичников.
Нами разработана и применяется методика лапароскопической гистерэктомии с использованием аппарата Liga Sure. Мы выполняем операцию из трех проколов (2 манипулятора). При проведении тотальной гистерэктомии мы всегда используем маточный манипулятор (Ciermont-Ferrand). После фиксации матки с помощью зажима производится отсечение тела матки от круглых связок (вскрывалась пузырно-маточная складка, мочевой пузырь тупо отсепаровывался книзу), маточных труб, собственных (или воронко-тазовых) связок яичников и широких связок матки аппаратом Liga Sure. Мы используем 10-милиметровый эндоскопический инструмент со встроенными ножницами, это позволяет проводить коагуляцию и рассечение тканей одновременно и практически полностью исключить замену инструментов в ходе операции. Коагуляция и пересечение маточных сосудов проводилась аппаратом Liga Sure. После этого матка (тело матки) отсекалась от сводов влагалища (шейки матки) монополярными электродом, влагалище ушивалось лапароскопическим швом с экстракорпоральным завязыванием узлов. В случае выполнения субтотальной гистерэктомии производилась электрокоагуляция цервикального канала, перитонизация культи шейки матки и удаление тела матки из брюшной полости с использованием морцеллятора.
Окончательный контроль гемостаза осуществлялся в положении Тренделенбурга после заполнения малого таза физиологическим раствором.
Интра- и послеоперационных осложнений, связанных с использованием аппарата Liga Sure отмечено не было.
Время операции составило от 80 до 190 минут и уменьшалось в процессе освоения методики. Кровопотеря во всех случаях не превышала 250 мл. Все пациентки начинали ходить в конце первых – начале вторых суток после операции и были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 4-5 сутки после операции.
Торубаров С. Ф., Авакян В. А.
Клиническая больница № 6 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ, г. Москва
^
Проблема диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников сложна и чрезвычайно актуальна. Опухоли яичников являются одним из самых распространенных заболеваний женских половых органов и по данным некоторых авторов составляют до 25% от всех опухолей гениталий. Большинство новообразований яичников – 75-87% – являются доброкачественными, в то время как злокачественные опухоли встречаются в 10-25% случаев.
На современном этапе лапароскопический доступ является «золотым стандартом» в хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников. При этом объем эндоскопических операций должен соответствовать таковому при традиционном лапаротомическом доступе.
С августа 2001 г. по декабрь 2004 г. в отделении гинекологии и в хирургическом отделении новых медицинских технологий Клинической больницы № 6 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ нами было выполнено 347 лечебно-диагностических лапароскопий у пациенток с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников.
Для проведения лапароскопии использовали оборудование фирм «Karl Storz» (Германия), «Valleylab» (США), «Элепс», «Крыло» (Россия) с применением различных современных видов хирургических энергий (электро-, аргон усиленная, ультразвуковая, аппарат Liga Sure).
Всем больным до операции проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование, цветное допплеровское картирование, магнитно-резонансную томографию органов малого таза, исследование в крови опухолевых маркеров СА-125, СА-19-9, СЕА, AFP. По показаниям выполнялись: ультразвуковое и рентгенологическое исследование органов брюшной полости, эзофагогастородуодено- и ректороманоскопия, цистоскопия, раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия под контролем гистероскопии, цитологическое исследование и биопсия шейки матки.
Показаниями для выполнения лапароскопической операции являлись: наличие одно- или двусторонних опухолей яичников (предположительно доброкачественного характера); в 86 случаях сочетание опухоли яичника с внутренним эндометриозом, миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия.
В соответствии с имеющейся патологией выполнены следующие оперативные вмешательства: цистэктомия – 72, резекция яичника – 58, овариоэктомия – 34, аднексэктомия – 69, удаление паровариальной кисты – 27, гистерэктомия - 84.
Во всех случаях интраоперационно выполнялось срочное гистологическое исследование удаленной опухоли с целью решения вопроса об объеме операции.
Окончательный диагноз устанавливался после выполнения планового гистологического исследования. По гистологическому строению верифицированы опухолевидные образования яичников (фолликулярная киста – 35, киста желтого тела – 17, простая киста – 8, эндометриоидная киста – 53, паровариальная киста – 27); доброкачественные опухоли яичников (серозная цистаденома – 98, серозная папиллярная цистаденома – 43, муциозная цистаденома – 61, зрелая тератома – 72, цистаденофиброма – 5, текомы – 8).
Таким образом, лапароскопический доступ у больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников предпочтителен при условии обеспечения адекватного объема операции.
Торубаров С. Ф., Авакян В. А.
Клиническая больница № 6 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ, г. Москва
^
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области диагностики, лечения и реабилитации женского бесплодия, в последние годы наблюдается рост числа женщин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием. Так, по данным отечественных авторов, частота бесплодного брака колеблется от 8 до 17%. В последние годы в диагностике и лечении женского бесплодия применяются эндоскопические методы. По данным литературы, лапароскопический метод хирургического лечения является наиболее эффективным, максимально информативным и способствует восстановлению репродуктивной функции в 25 35% случаев.
С августа 2001 г. по декабрь 2004 г. в отделении гинекологии и в отделении новых медицинских технологий Клинической больницы № 6 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ выполнено 215 лечебно-диагностических лапароскопий у пациенток с различными формами женского бесплодия.
Возраст пациенток варьировал от 22 до 43 лет, средний возраст составил 32 года. Всем больным до операции проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее тесты функциональной диагностики, гормональное обследование, трасвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, гистеросальпингографию, противовоспалительную и гормональную терапию. Длительность бесплодия составляла от 1,5 до 15 лет. Первичное бесплодие выявлено у 67 (42.9%) больных, вторичное – у 89 (57%). 32 пациентки ранее перенесли хирургические операции на органах малого таза.
Выполнены следующие операции: сальпингоовариолизис – у 103 больных, сальпинголилис – у 75, фимбриопластика – у 58, терминальная сальпингостомия – у 42, резекция яичников / цистэктомия – у 44, клиновидная резекция / каутеризация яичников – у 31, коагуляция очагов эндометриоза – у 89, консервативная миомэктомия – у 57, разделение спаек в полости малого таза – у 49 пациенток.
Анализ проведенных нами операций показал, что в структуре женского бесплодия первое место занимает трубно-периональный фактор – 124 (60,2%) женщин. В анамнезе у данной группы больных преобладали воспалительные заболевания гениталий, перенесенные ранее оперативные вмешательства в полости малого таза и матки.
Второе место среди причин бесплодия занимает наружный генитальный эндометриоз – 73 (27.5%) женщин. При этом в большинстве случаев диагноз эндометиоза был установлен интраоперационно.
Третье место в структуре бесплодия занимает поликистоз яичников – 31 (19,8%) женщин. В 96% случаев при проведении лапароскопии диагноз поликистоза яичников соответствовал данным ранее проведенного ультразвукового исследования.
Другими причинами бесплодия были и кисты яичников с нарушением менструального цикла – 26 (10,2%), миома матки – 13 (5,7%) женщин.
У большинства пациенток отмечено сочетание трубно-перитонеального фактора бесплодия с наружным генитальным эндометриозом, миомой матки малых размеров, доброкачественными новообразованиями яичников.
Таким образом, применение лапароскопии позволяет провести дифференциальную диагностику причин бесплодия и выполнить реконструктивно-пластическую операцию, направленную на восстановление репродуктивной функции.
Черкасская Е. Ф., Колесникова Т. Н., Мазуров О. И.
Кафедра акушерства и гинекологии ФУФ и ПП УГМА, г. Екатеринбург
ГУЗ СОКБ № 1, г. Екатеринбург
^
Миома матки – наиболее часто встречающееся заболевание женских половых органов, диагностируется в 25-30% случаев среди гинекологических больных. Миома матки все чаще выявляется в репродуктивном возрасте, когда больные заинтересованы в реализации детородной функции. Поэтому в настоящее время большое значение приобретают реконструктивно-пластические операции на матке, которые позволяют удалить патологический очаг, сохранить и/или восстановить генеративную функцию, а также профилактировать возможные рецидивы миомы матки после операции. Выбором в хирургическом лечении таких больных является миомэктомия из минилапаротомного доступа, в том числе с перевязкой восходящих ветвей маточных артерий.
В гинекологическом отделении ОКБ № 1 за 1999 – 2003 гг. выполнены 101 миомэктомия из минидоступа и 32 лапароскопически ассистируемые влагалищные миомэктомии.
В 45 случаях миомэктомия дополнялась перевязкой восходящих ветвей маточных артерий. Возраст пациенток – от 24 лет до 41 года. Общие размеры миомы на момент операции – от 10 до 16 недель беременности. Количество удаленных узлов при операции – от 1 до 29. Размер наибольшего узла – 15 см. Атипичная локализация узлов миомы имелась у 12% пациенток (интралигаментарная, шеечная, перешеечная). Миомная болезнь выявлена у 4 больных. Период наблюдения пациенток после операции составил до 5 лет, рецидивов не отмечено.
Показаниями к консервативной миомэктомии с перевязкой восходящих ветвей маточных артерий являлись: множественная миома матки, пролиферирующая миома, меноррагии, болевой синдром, субмукозная миома 2 типа диаметром более 5 см, невынашивание, бесплодие.
Минилапаротомия выполнялась поперечным разрезом 4-6 см с использованием гинекологического набора инструментов «Мини-Ассистент». В матку инъецировалось 10 ЕД окситоцина. После формирования небольшого окна в бессосудистой зоне листков широкой связки выделялась восходящая ветвь маточной артерии с каждой стороны и лигировалась викрилом. После энуклеации узла глубокая рана миометрия ушивалась однорядным непрерывным вворачивающим швом.
Средняя продолжительность операции составила 45 минут, интраоперационная кровопотеря – 110 мл.
Лапароскопически ассистируемые влагалищные миомэктомии производилась следующим образом. После лапароскопической ревизии органов малого таза и адгезиолизиса выполнялся разрез миометрия над узлом максимально близко к переднему или заднему влагалищному своду. В зависимости от расположения узла осуществлялась передняя или задняя кольпотомия. Обнаженный полюс узла захватывался щипцами, энуклеировался и извлекался полностью или по частям. При необходимости извлекалась матка и пальпировалась с целью обнаружения и удаления мелких интрамуральных узлов. Рана матки ушивалась с использованием традиционной хирургической техники. По показаниям осуществлялись перевязка восходящих ветвей маточных артерий, удаление овариальных кист. На завершающем этапе вновь выполнялась лапароскопия с целью контроля гемостаза и санации таза. Операция продолжалась в среднем 78 минут, интраоперационная кровопотеря не превышала 300 мл.
Послеоперационный период протекал у всех пациенток без осложнений. За период наблюдения от 1 до 5 лет рецидивов заболевания, потребовавших оперативного лечения после перевязки маточных артерий, не отмечено. Повторно оперирована через 3 года одна пациентка с пролиферирующей миомой матки. По нашим данным, 12 пациенток родили посредством кесарева сечения, 2 пациентки успешно родили самостоятельно.
Достоинства применяемой нами методики миомэктомии с перевязкой восходящих ветвей маточных артерий заключаются в уменьшении площади и объема операционной травмы; снижении риска осложнений; отсутствии необходимости в проведении медикаментозной подготовки к операции; воздействии на все узлы миомы, включая зачаточные, что способствует снижению числа рецидивов заболевания, исчезновению клинических проявлений и симптомов миомы матки. В современных условиях использование минидоступа в хирургическом лечении миомы матки имеет также существенные экономические и социальные преимущества.
– –
|
