Добровольное информированное согласие пациента
|
|
Скачать 30 Kb.
|
| ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА ( родителей, законного представителя) на получение медицинской помощи в стоматологическом кабинете ГАУ ДО РС(Я) «ЦО и ОД « Сосновый бор». Согласие на предварительный осмотр, консультацию и на осуществление лечения ( медицинского вмешательства): Я ________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью пациента, родителей или законного представителя ребенка, не достигшего 15 лет), действуя в и интересах ( Ф.И.О., возраст ребёнка) ____________________________________________________________________________________________________подтверждаю следующее: Я в доступной и понятной мне форме информирован(а) врачом о результатах предварительного осмотра, получил(а) сведения о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости лечения, методах лечения, связанных с вмешательством рисках. Я информирован(а) о предполагаемом плане лечения, существующих утверждённых методиках лечения, используемых лекарственных препаратах; мною заданы все вопросы, необходимые для полного понимания сути и способов лечения, и получены на них исчерпывающие ответы. Я осведомлен(а), что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть необходимость изменения назначенного первоначально лечения из-за возникшей клинической необходимости, а также необходимость назначения дополнительных исследований и процедур, которые мне будет необходимо пройти в процессе лечения. Все указанные изменения и дополнения будут назначаться мне заблаговременно и разъясняться. Мне разъяснено, кроме того, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом или отменены из-за их неадекватной плохой переносимости моим организмом, при отсутствии положительного результата воздействия. По тем же причинам врачом могут быть заменены лекарственные препараты. Я знаю, что имею право отказаться от предложенного лечения на любом этапе его осуществления. В то же время, мне разъяснены все возможные последствия этого шага, возможность прогрессирования при незавершенном лечении. В этом случае я не буду иметь никаких претензий. Я понимаю, что в процессе оказания мне услуг возможны нештатные ситуации разного рода, предвидеть которые в момент оформления данного документа невозможно, и признаю право сотрудников санатория выходить из этих ситуаций по своему усмотрению, даже если это неудобно для меня, но не повредит при этом моему здоровью. Я понимаю, что реакция организма на медицинское вмешательство непредсказуема и индивидуальна, и различные осложнения возможны. Я ознакомлен(а) с тем, какие могут возникнуть осложнения на приеме и после него: - гематома после инъекции анестетика; - боли в месте инъекции до трёх недель; - постпломбировочные боли при надкусывании; - появление отека мягких тканей или увеличение имевшегося отека после вмешательства; - необходимость удаления зуба в случае неэффективности терапевтических методов; - возможное попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба; - отлом коронковой части зуба при циркулярном кариесе; - возможность изменения цвета пломбы при употреблении в пищу в первые сутки после лечения продуктов, содержащих красящие вещества (кофе, свёкла,вишня,…); - возможность отлома эндодонтических инструментов в труднопроходимых каналах; - развитие осложненных форм кариеса (пульпит, периодонтит) после лечения глубокого кариеса; - луночковые боли после удаления зуба, развитие альвеолита; - кровотечение из лунки или разреза; - сообщение полости рта с гайморовой пазухой; - попадание корня зуба в гайморову пазуху; Я соглашаюсь на анестезию при лечении, выбор метода и препаратов предоставляю лечащему врачу. Я доверяю лечащему врачу и помогающему ему медицинскому персоналу принимать решения, основанные на их профессиональных знаниях, опыте и практических навыках, а также обязуюсь выполнять любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и понятно назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных условиях. С прейскурантом ознакомлен – для сотрудников и взрослых отдыхающих. Пациент (родитель или законный представитель): _____________(__________________) «____»______________201__г. и Врач: ___________(________________) «____»________________201_г. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям