Информированное добровольное согласие icon

Информированное добровольное согласие





Скачать 36.56 Kb.
НазваниеИнформированное добровольное согласие
Дата22.01.2013
Размер36.56 Kb.
ТипДокументы
Приложение к договору № ______

от «___»____________ 2009г.


ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение ортодонтического лечения.


г. Новосибирск «___»______________ 2009г


Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.


Я _______________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество пациента - полностью)

как законный представитель_________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, опекаемого -полностью)

соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проводить врач-стоматолог ____________________________________________________________________________.

Я получил(а) от своего лечащего врача всю интересующую меня информацию о предстоящем ортодонтическом лечении. Врач внимательно осмотрел полость рта, разъяснил необходимость дополнительных методов обследования (измерения диагностических моделей, рентгеновских снимков) для выработки оптимального плана лечения. Мне был подробно разъяснен предполагаемый план лечения с использованием различных видов аппаратуры с указанием предполагаемых сроков лечения и цены. Я согласен (а) с этим методом лечения патологии прикуса (деформации зубного ряда). Мне понятно, что зубы и слизистая оболочка полости рта должны быть санированы (вылечены) до начала лечения прикуса (деформации зубного ряда)

Я предварительно проинформирован(а), что одним из основных факторов успешного лечения с применением ортодонтической аппаратуры является хорошая гигиена полости рта. При несоблюдении мной правил личной гигиены полости рта возможно развитие кариозного процесса в зонах контакта ортодонтической аппаратуры с эмалью зуба. Я согласен(а) с тем, что врач-ортодонт оставляет за собой право принятия решения о снятии ортодонтической аппаратуры на любом этапе лечения при плохой гигиене полости рта. Деньги за проведенный объем лечения не будут возвращены. (Контроль гигиены полости рта будет осуществляться по индексам гигиены).

Я знаю, что ортодонтическая аппаратура- это инородное тело в полости рта. Привыкание к съемной ортодонтической конструкции требует большого терпения и времени, в среднем это длится 1,5-2 месяца. До начала активного периода лечения врач проводит коррекцию аппаратуры в местах наибольшего давления на поверхность слизистой оболочки полости рта. Деньги за съемные ортодонтическиеаяпараты, к которым пациенты не могут привыкнуть, не будут возвращены.

Мне было сообщено, что привыкание к несъемной ортодонтической технике происходит в течение 10-14 дней. В это время могут возникать болевые ощущения в области верхней и нижней челюсти при пережевывании и откусывании пищи, натирание слизистой оболочки губы и щеки. После периода адаптации все неприятные ощущения проходят.

Мне известно, что для нормализации прикуса возможно потребуется удаление отдельных зубов на верхней и нижней челюсти. О необходимости удаления зубов врач сообщает до начала ортодонтического лечения.

Я предупрежден(а) о возможных обострениях заболеваний пародонта (гингивит, пародонтит, пародонтоз). В этом случае я согласен(а) проводить комплексное лечение у врача-ортодонта и врача-пародонтолога.

Я предупрежден(а), что при лечении с применением ортодонтической аппаратуры возможны обострения заболеваний периодонта, обусловленные скрытыми очагами инфекции.

Я согласен(а) после окончания активного периода лечения носить ретенционный аппарат в течение всего периода, необходимого для закрепления результата лечения. Я предупрежден(а), что в противном случае может развиться рецидив патологии прикуса. Я знаю, что контроль за ношением аппарата будет осуществлять врач-ортодонт. (Контроль осуществляется по качеству фиксаций ретенционного аппарата в полости рта).

Ремонт съемной ортодонтической аппаратуры. Я осведомлена), что перелом, трещина в пластмассовых деталях ортодонтического аппарата или его металлических частях, приварка новых элементов - не относятся к гарантийным случаям и должны быть оплачены отдельно.

Я предупрежден(а) о необходимости регулярного посещения врача-ортодонта в сроки, указанные в талоне на прием. Несвоевременное и редкое посещение врача-ортодонта приводит к снижению качества ортодонтического лечения.

Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего ретенционного периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.


Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.


Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.


Подпись пациента __________________ /______________________/


Подпись врача __________________ /______________________/


Дата __________________



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие iconДобровольное информированное согласие пациента

Информированное добровольное согласие iconДобровольное информированное согласие пациента

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие (идс) на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие на проведение стоматологического вмешательства

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы