I. Область применения

Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 № 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 44, ст. 5322).

III. Обозначения и сокращения

В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

ОСТ – Отраслевой стандарт.

IV. Общие положения

Область распространения настоящего стандарта – лечебно-профилактические учреждения всех уровней.

В настоящем отраслевом стандарте используется шкала убедительности доказательств данных исследований:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств для отказа от применения данного лекарственного средства или технологии в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
^

V. ведение отраслевого стандарта

Ведение отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» осуществляется Московской медицинской академией имени И.М. Сеченова Минздрава России.

^

VI. Общие вопросы

Тромбоэмболия легочной артерии, причиной которой является тромбоз магистральных вен нижних конечностей и таза, представляет собой одно из наиболее частых осложнений у больных, перенесших различные хирургические и иные инвазивные вмешательства.

Причиной венозного тромбоза служат стаз крови в венах нижних конечностей, повышенная способность крови к тромбообразованию (тромбофилии), угнетение фибринолитической активности крови. Провоцирующую роль играют хирургические манипуляции в области крупных венозных магистралей (операции на тазобедренном суставе, органах малого таза), другие фоновые виды патологии и состояния, предрасполагающие к тромбозу вен (злокачественные опухоли, ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность, беременность и ее осложнения и т. д.). Кроме того, длительная иммобилизация как в до-, так и в послеоперационном периоде приводит к существенному ухудшению показателей венозной гемодинамики. Острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70–80% после травматологических и ортопедических вмешательств и более чем у 50% больных с висцеральными формами рака (синдром Труссо).

Тромбоэмболия легочной артерии нередко заканчивается гибелью больного, часто приводит к инвалидизации пациентов, значительно повышает стоимость лечения, требуя дополнительных расходов на лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход. С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза. Вследствие этого в 8 раз уменьшается послеоперационная летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии.

Этиология тромбоэмболии связана с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, развитие которого во многом обусловлено тромбофилическими состояниями:

мутация Фактора V Leiden;
мутация Фактора V Кембриджа;
вторичные формы резистентности фактора Vа к протеину С;
мутация гена протромбина;
дисфибриногенемия;
гипергомоцистинурия;
дефицит антитромбина III;
дефицит протеина C;
дефицит протеина S;
дефицит кофактора II гепарина;
дефицит и аномалии плазминогена;
нарушение высвобождения активатора плазминогена;
повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена;
антифосфолипидный синдром.

Дополнительными факторами риска служат:

травма, в том числе операционная;
висцеральные формы злокачественных новообразований и проводимая химиотерапия;
сердечная недостаточность;
беременность и ее осложнения (гестозы), роды, послеродовый период;
воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
нефротический синдром;
ожирение;
сахарный диабет;
возраст старше 45 лет;
иммобилизация;
локальное сдавление сосудов;
выраженная дыхательная недостаточность;
инфаркт миокарда;
инсульт;
лучевая терапия;
болезнь Бехчета;
гнойные инфекции и сепсис;
прием эстрогенов.

Учет этих факторов важен при оценке риска тромбоэмболии и выборе метода ее профилактики.

В данном нормативном документе устанавливается следующая градация факторов риска тромбоэмболии у стационарных больных (при наличии более одного фактора риска общий риск возрастает)

Низкий риск:

1. Факторы риска, обусловленные операцией: неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 минут (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия).

2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного: отсутствуют.

Высокий риск (наличие одного из следующих признаков (или любое их сочетание):

1. Факторы риска, обусловленные операцией:

- расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.);

- планируемая продолжительность операции более 2 часов;

2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного:

- висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;

- тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;

- паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного;

- гнойная инфекция;

- тромбофилии;

- сахарный диабет;

- ожирение;

- прием эстрогенов;

- послеродовой период менее 6 недель;

- иммобилизация больного более 4 дней до операции;

- возраст старше 45 лет;

- сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.

Отдельно стоит проблема венозных тромбозов у больных с эритремией во время лечебного кровопускания, нередко осложняющегося развитием тромбоэмболией легочной артерии.

Профилактика тромбоэмболии включает следующие мероприятия:

- максимальную и возможно более раннюю активизацию больных, перенесших хирургические вмешательства;

- обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме;

- местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия);

- введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений.

Используются прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины), непрямые антикоагулянты (в первую очередь – варфарин). Использование антикоагулянтов достоверно снижает частоту послеоперационного венозного тромбоза и тромбоэмболии (уровень доказательств - А). Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов в 2-3 раза эффективнее обычного гепарина, клинико-экономический анализ, выполненный в нашей стране, показывает как минимум одинаковый размер общих затрат на проведение профилактики тромбоэмболии (убедительность доказательств - В).

1 2 3 4 5 6

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	1 область применения		Область применения
	I. Область применения		1 Область применения
	I. Область применения		Область применения
	Область применения		I. область применения
	I. Область применения		I. Область применения

I. Область применения