Соглашение об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2012 год
|
|
Скачать 4.23 Mb.
|
Положение о способах оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2012 год 1. Оплата медицинской помощи, оказанной по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2012 год (далее - Территориальная программа), производится страховыми медицинскими организациями в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), заключаемым с медицинскими организациями, включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан, на 2012 год и, которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Оплата осуществляется в соответствии с настоящим Положением о способах оплаты медицинской помощи (далее – Положение об оплате) в пределах стоимости установленного планового задания с учетом финансовых санкций. 2. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также ветеранам Великой Отечественной войны, проживающим в государствах Балтии и временно находящимся в Российской Федерации, осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан в соответствии с заключенным договором в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, по правилам, принятым для взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан. Оплата медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, производится в соответствии с разделом IX приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования». В тарифы на медицинские услуги, оказываемые гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, в круглосуточных и дневных стационарах, а также амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях) включаются все статьи расходов классификации операций сектора государственного управления (далее – КОСГУ), за исключением указанных в пункте 2.2 (кроме затрат на приобретение оборудования в государственных учреждениях здравоохранения) раздела IV Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2012 год, утвержденной постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 24.12.2011 № 1063/1. Расходование средств осуществляется в соответствии со структурой тарифов, принятой в медицинской организации. 3. Структура тарифов на медицинские услуги в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2012 год. 3.1. Базовые тарифы на оплату медицинских услуг за счет средств обязательного медицинского страхования включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации) (далее - базовые тарифы). Повышающие коэффициенты к базовым тарифам приведены в таблицах 1.1., 1.2., 1.3., 1.3.1.,1.3.2., 1.3.3. Приложения 1 настоящего Соглашения. Базовые тарифы на оплату медицинских услуг сверх базовой программы обязательного медицинского страхования включают расходы, указанные в абзаце первом настоящего пункта. 3.2. В базовые тарифы койко-дня коек челюстно-лицевой хирургии, травматологического, нейрохирургического профиля до 01.04.2012 для медицинских организаций, перечисленных в п.5 примечания таблицы 1.1 Приложения 1 настоящего Соглашения, включены расходы на металлоконструкции. С 01.04.2012 расходы на приобретение металлоконструкций в разрезе видов (подвидов) металлоконструкций и способы их применения утверждаются Дополнительным соглашением к Соглашению на 2012 год. 3.3. В базовый тариф вида посещения «Первичные посещения к акушерам-гинекологам с проведением цитологического скрининга» включены расходы на проведение микроскопического исследования влагалищных мазков на атипичные клетки (онкоцитология). В базовый тариф вида посещения «Посещения к среднему медицинскому персоналу смотровых кабинетов при проведении цитологического скрининга» включены расходы только на проведение микроскопического исследования влагалищных мазков на атипичные клетки (онкоцитология). 3.4. В базовый тариф видов посещений «Посещение к врачу акушеру-гинекологу с выполнением исследований на внутриутробные инфекции для всех беременных женщин, кроме беременных группы риска» включены расходы на проведение следующих видов исследований: - определение антигена хламидий (Chlamydia trachomatis) в соскобном материале (уретра, цервикальный канал) методом Полимераз-ной цепной реакции (ПЦР); - определение титра антител в крови методом ИФА (Ig A, Ig G) к Chlamydia trachomatis; - токсоплазмоз - определение антител в крови методом ИФА (Ig M, Ig G) количественно (для группы риска); - краснуха - определение антител в крови методом ИФА (Ig M , Ig G) количественно (для группы риска). 3.5. В базовый тариф видов посещений «Посещение к врачу акушеру-гинекологу с выполнением исследований на внутриутробные инфекции для беременных женщин группы риска» включены расходы на проведение следующих видов исследований: - Токсоплазмоз. Определение антител в крови методом ИФА (Ig M, Ig G) количественно (для группы риска); - Краснуха. Определение антител в крови методом ИФА (Ig M , Ig G) количественно (для группы риска). 3.6. В индивидуальные коэффициенты к базовым тарифам койко-дня, пациенто-дня и посещения (как за счет средств обязательного медицинского страхования, так и сверх базовой программы обязательного медицинского страхования) включаются остальные расходы (сверх базовой программы обязательного медицинского страхования) по всем статьям расходов КОСГУ в объеме средств и видов расходов медицинских организаций, передаваемых из бюджета Республики Татарстан в бюджет Территориального фонда ОМС РТ на осуществление преимущественно одноканального финансирования медицинских организаций, а также средства для сохранения, достигнутого в первой половине 2008 года уровня оплаты труда, изысканные медицинскими организациями при проведении оптимизационных мероприятий за счет сокращения государственного задания в количестве койко-дней, пациенто-дней и посещений в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, в том числе: оплата затрат на обеспечение специальным питанием персонала медицинских организаций, работающего с вредными условиями труда в медицинских организациях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования; оплата земельного налога, налога на имущество и платежей за негативное воздействие на окружающую среду; оплата расходов по приобретению медикаментов и мягкого инвентаря, выплату заработной платы и начислений на нее медицинскому персоналу медпунктов общеобразовательных учреждений, включенному в штатное расписание медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (при отсутствии врачебной должности), а также выплату заработной платы и начислений на нее персоналу раздаточных пунктов специальных молочных продуктов и смесей по рецептам врачей для детей первых трех лет жизни; оплата расходов по приобретению оборудования в государственных медицинских организациях; оплата расходов по приобретению иммунобиологических препаратов; оплата расходов по проведению в медицинских организациях сезонных бактериологических обследований персонала, направляемого в детские оздоровительные учреждения; оплата расходов по проведению профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям; оплата расходов по паритетному финансированию первичной подготовки и повышения квалификации среднего медицинского персонала; 3.7. Не включаются в тарифы на медицинские услуги и финансируются за счет средств бюджета Республики Татарстан расходы, указанные в пункте 2.2 (кроме затрат на приобретение оборудования в государственных учреждениях здравоохранения) раздела IV Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2012 год, утвержденной постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 24.12.2011 № 1063/1). 3.8. В состав тарифа койко-дня дневных стационаров, развернутых на базе круглосуточных стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений, организованных для оказания медицинской помощи больным эндокринологического, психоневрологического, фтизиатрического, онкологического профиля, детям, а также на койках нефрологии для больных, получающих лечение методом хронического амбулаторного диализа, включаются расходы на питание, если в дневных стационарах медицинских организаций питание организовано. 3.9. В состав тарифа койко-дня круглосуточного стационара при оказании медицинской помощи детям включаются затраты на предоставление спального места и питания одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю при совместном нахождении с ребенком в медицинской организации в течение всего периода лечения. 4. Медицинская организация обязана вести учет услуг, оказанных гражданам, и представлять Министерству здравоохранения Республики Татарстан, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Татарстан и страховым медицинским организациям данные для анализа финансовых затрат и расчета стоимости оказанных медицинских услуг в виде твердых копий (документов на бумаге) и (или) в виде компьютерных файлов в форматах и структурах, согласованных совместно Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан. Страховые медицинские организации не вправе требовать от медицинских организаций дополнительной информации как в виде твердых копий, так и в виде компьютерных файлов. 5. Анализ выполнения планового задания проводится по итогам работы за первый квартал и далее - ежемесячно совместно Минздравом РТ и Территориальным фондом ОМС РТ на основании информации по выполнению государственного задания и стоимости медицинских услуг, представляемых Территориальным фондом ОМС РТ в Минздрав РТ в разрезе видов медицинской помощи и медицинских организаций не позднее последнего числа месяца, следующего за указанными отчетными периодами, по формам, приведенным в приложениях 1-6 к Положению об оплате. 6. В целях определения страховой принадлежности застрахованного лица путем идентификации в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц (с учетом сведений о государственной регистрации смерти, предоставленных органами записи актов гражданского состояния) и сверки с реестрами счетов по случаям оказания медицинской помощи в рамках одноканального финансирования и приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения медицинские организации представляют в Территориальный фонд ОМС РТ сведения об оказанной медицинской помощи в электронном виде. При полной идентификации реестр счета по случаям оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования направляется посредством информационной системы Территориального фонда ОМС РТ в страховые медицинские организации для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи по реестрам счетов в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи. Результаты контроля доводятся до медицинских организаций и Территориального фонда ОМС РТ. Реестры счетов за оказанную медицинскую помощь предоставляются для оплаты не позднее двух месяцев со дня выписки больного из стационара, оказания амбулаторно-поликлинической помощи, медицинской услуги. В случае нарушения указанного срока без уважительной причины реестры счетов не принимаются. 7. Порядок информационного взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования в Республике Татарстан при осуществлении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, утверждается совместно Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан. 8. При нахождении больного на койке более одного месяца (в случаях, если длительность лечения заболевания согласно МЭС превышает один месяц или не определена) необходимо обязательное ежемесячное (за истекший период нахождения больного на койке) формирование реестра счета на оплату с указанием промежуточных исходов госпитализации «6 – продолжает длительное лечение». 9. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять полис обязательного медицинского страхования вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае экстренной госпитализации больного, не имеющего полиса обязательного медицинского страхования, медицинская организация сообщает о данном факте в Территориальный фонд ОМС РТ в порядке, установленном разделом II. «Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом» приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования». 10. Финансирование медицинских организаций производится в соответствии с условиями заключенных договоров. 11. Оплата лечебно-оздоровительных мероприятий в отношении граждан мужского пола по достижении ими 15-летнего возраста и проведение им медицинского обследования (наблюдения) в связи с исполнением ими воинской обязанности медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан, на 2012 год, производится за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС и сверх базовой программы ОМС по Территориальной программе ОМС РТ на 2012 год в установленном порядке. 12. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, производится по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводимых в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования». 13. В случае невыполнения медицинской организацией объема и качества медицинской помощи или отказа в оказании медицинской помощи застрахованному гражданину медицинская организация несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями заключенных договоров. Перечень обязательств медицинских организация, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведен в приложении 3 к Соглашению. 14. При выявлении фактов нецелевого использования медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования сумма средств, израсходованных не по целевому назначению, возвращается медицинской организацией в бюджет Территориального фонда ОМС РТ в течение 10 рабочих дней со дня предъявления Территориальным фондом ОМС соответствующего требования и уплачивается штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств. За каждый день просрочки уплачивается пеня в соответствии с законодательством Российской Федерации. 15. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в круглосуточных и дневных стационарах 15.1. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в круглосуточных и дневных стационарах по стоимости пролеченного больного исходя из республиканского норматива длительности госпитализации по соответствующему медико-экономическому стандарту (далее - МЭС) и тарифа стоимости койко-дня профиля койки, предназначенной для оказания медицинской помощи по данному МЭС. 15.1.1. Стоимость оказания стационарной медицинской помощи определяется исходя из республиканского норматива длительности госпитализации по соответствующему МЭС и базового тарифа койко-дня и пациенто-дня профиля койки, предназначенной для оказания медицинской помощи по данному МЭС (базового профиля койки) с учетом группы медицинской организации по уровням и соответствующих утвержденных повышающих и индивидуальных коэффициентов к базовым тарифам стоимости койко-дня и пациенто-дня. Соответствие подразделов МЭС наименованиям профилей коек и базовым тарифам койко-дня и пациенто-дня приведено в таблице 7.1, 7.2 Приложения 7 к Положению о способах оплаты. При оказании медицинской помощи с применением эндохирургических методов оперативного вмешательства применяется тариф койко-дня койки, предназначенной для оказания медицинской помощи по данному МЭС, а именно: для взрослых по соответствующим подразделам МЭС в разделах 4 «Хирургия», 5 «Акушерство и гинекология», 6 «Специализированная помощь»; для детей по соответствующим подразделам МЭС в разделе 2 «Детская хирургия». При расчете стоимости лечения с применением металлоконструкций до 01.04.2012 повышающий коэффициент к базовым тарифам на металлоконструкции применяется вне зависимости от нахождения больного на определенном профиле койки, для которой к базовым тарифам койко-дня утверждены повышающие коэффициенты, учитывающие затраты на металлоконструкции. Способ оплаты медицинской помощи с применением металлоконструкций с 01.04.2012 утверждается Дополнительным соглашением к Соглашению. В процессе расчета стоимости лечения в реестрах счетов при каждом умножении на утвержденный для медицинской организации коэффициент (повышающий или индивидуальный) производится округление до целых копеек. Предусматривается следующий приоритет применения коэффициентов: сельский коэффициент; коэффициент повышения тарифов определенных медицинских организаций (БСМП, госпитали ВОВ, городская клиническая больница №12 г.Казани, РКОД и др.); повышающий коэффициент на металлоконструкции; индивидуальный коэффициент медицинской организации к базовым тарифам койко-дня, пациенто-дня. Для расчета стоимости медицинской помощи, оказанной детям в возрасте до 18 лет на дату поступления в медицинскую организацию, проходящим лечение как в детских больницах и отделениях, так и во взрослых, применяются тарифы стоимости койко-дня и нормативы длительности лечения заболеваний у детей по МЭС. Медицинская помощь, оказанная в Детской республиканской клинической больнице больным муковисцидозом старше 18 лет, оплачивается по тарифам стоимости койко-дня (пациенто-дня) и нормативам длительности лечения заболеваний у взрослых по МЭС. Для расчета стоимости медицинской помощи, оказанной взрослым, применяются тарифы стоимости койко-дня (пациенто-дня) и нормативы длительности лечения заболеваний у взрослых по МЭС. При отсутствии МЭС лечения заболеваний у детей, при которых фактически оказана медицинская помощь, для расчета ее стоимости применяется МЭС лечения данного заболевания у взрослых. При отсутствии МЭС, соответствующего фактически оказанной медицинской помощи, для расчета ее стоимости применяется МЭС с кодом …998 – «Нахождение больного на койке с целью установления или подтверждения диагноза». В рамках Территориальной программы ОМС РТ для расчета стоимости медицинской помощи, оказанной в учреждении или отделении, профиль которого не соответствует профилю заболевания, применяется стоимость койко-дня МЭС по профилю заболевания, установленного в ходе лечения. 15.1.2. При изменении нормативов длительности лечения по МЭС и для обеспечения оплаты оказанной медицинской помощи Министерство здравоохранения Республики Татарстан представляет в Территориальный фонд ОМС РТ нормативы длительности лечения по МЭС в электронном виде в согласованных Минздравом РТ и Территориальным фондом ОМС РТ форматах не позднее 5 дней после их утверждения. В случае представления Минздравом РТ в Территориальный фонд ОМС РТ нормативов длительности лечения по МЭС позднее указанного срока изменения в МЭС учитываются при взаиморасчетах с 1 числа следующего месяца со дня получения их Территориальным фондом ОМС РТ. 15.1.3. Оплата законченных случаев стационарного лечения с исходами "выздоровление" или "улучшение состояния при выполнении стандарта качества лечения" производится в соответствии с нормативной длительностью лечения по МЭС соответствующей нозологической формы, если фактическое время пребывания больного в стационаре составило не менее 80% срока лечения, предусмотренного для данного МЭС. При отсутствии стандарта (протокола) лечения данного заболевания федерального или республиканского уровня необходимый объем лечебно-профилактических мероприятий, характеризующих выписку с исходом "улучшение состояния при выполнении стандарта медицинской помощи", определяется на основании соответствующего руководства. Оплата законченных случаев лечения с исходом "улучшение состояния при невыполнении стандарта медицинской помощи", законченных случаев, при которых фактическое время пребывания больного в стационаре составило менее 80% срока лечения, предусмотренного МЭС, незаконченных случаев лечения и при неблагоприятном исходе случаев (смерть, перевод в другое медицинское учреждение или другое отделение того же медицинского учреждения, изменение основного клинического диагноза без перевода в другое отделение, выписка без изменения состояния или с его ухудшением и т.д.) производится по утвержденному тарифу стоимости койко-дня базового профиля койки для лечения соответствующей нозологической формы за фактические дни, но не более чем за нормативное число дней госпитализации по МЭС. 15.1.4. Оплата лечения заболеваний в соответствии с МЭС, по которым длительность госпитализации не определена и перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Республики Татарстан, производится за фактические койко-дни, проведенные больным в стационаре. 15.1.5. Оплата медицинской помощи больным, переведенным для лечения профильных заболеваний из другого отделения данной медицинской организации, а также при последовательном изменении основного диагноза заболевания на другой основной диагноз внутри одного и того же отделения (независимо от профилей коек) осуществляется по тому же порядку и тарифам, что и оплата лечения больных, поступивших в медицинскую организацию в порядке плановой госпитализации или госпитализированным по экстренным показаниям. Если за время лечения в дневном стационаре медицинская помощь пациенту оказывалась не каждый день (в связи с выходными, праздничными днями или прерывистостью назначенного вида лечения) или исход выписки предполагает оплату за фактические дни, то количество оплачиваемых дней должно равняться реальному количеству дней, в течение которых больной получал лечение. При этом в реестре счета в графе "Количество фактических дней" указывается реальное количество дней, в течение которых больной получал лечение. 15.1.6. Оплата медицинским организациям услуг, оказанных в круглосуточных и дневных стационарах застрахованным гражданам Российской Федерации, проживающим за пределами Республики Татарстан, а также проживающим на территории Республики Татарстан, но получившим полис обязательного медицинского страхования в другом субъекте Российской Федерации, производится Территориальным фондом ОМС РТ за фактическое количество койко-дней, проведенных в стационаре. 15.1.7. Оплата медицинской помощи больным, выписанным в дневной стационар из круглосуточного стационара той же медицинской организации для продолжения лечения заболевания, рассматривается как один случай госпитализации. Оплата лечения в данном случае производится за фактические дни нахождения в круглосуточном и дневном стационарах по утвержденной стоимости койко-дня соответственно для круглосуточного и дневного стационара, при этом срок лечения по данной нозологии не должен превышать срока лечения, установленного для МЭС. 15.1.8. Оплата медицинских услуг, оказанных в дневном стационаре вновь поступившим больным, производится в соответствии с порядком оплаты круглосуточной стационарной помощи по тарифам дневного стационара. 15.1.9. Информация о нахождении больного в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации включается в реестр счета отдельной строкой ниже основного диагноза с указанием даты поступления и выписки из отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии. За дни, проведенные в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации, оплата лечения больного в основном отделении не производится. Из оплачиваемых дней основного заболевания вычитается общее количество дней реанимации. Суммарное количество оплачиваемых дней, включая реанимацию, в рамках одного МЭСа не должно превышать нормативного количества дней по МЭС, кроме случая, когда количество дней реанимации превышает нормативное количество дней по МЭС основного заболевания в профильном отделении. В этом случае количество оплачиваемых дней основного заболевания равно нулю. В случае, когда даты поступления и выписки из реанимации совпадают, оплата производится по соответствующей для данного учреждения стоимости койко-дня реанимации. Нахождение в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации оплачивается за все фактические дни. День поступления и день выписки из отделения (палаты) интенсивной терапии и реанимации считаются за один день, при этом днем нахождения в отделении (палате) считается день поступления. В случае нахождения больного только в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации реестр счета формируется по профильному отделению согласно установленному диагнозу с включением пребывания в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации отдельной строкой. Отдельный реестр счета по отделению (палате) интенсивной терапии и реанимации с указанием диагноза по Международной классификации болезней (МКБ-10) формируется при нахождении больного только в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации в случаях: - перевода больного из других медицинских организаций и в другие медицинские организации; - перевода новорожденного из акушерского отделения; - с исходом лечения «3 – умер»; - перевода больного из отделений, финансируемых через систему ОМС на осуществление одноканального финансирования медицинских организаций. 15.1.10. День поступления и день выписки из любого отделения круглосуточного стационара считаются за один день, при этом днем нахождения в отделении считается день поступления. День поступления и день выписки из дневного стационара считаются за два дня. В случаях перевода больного из одного отделения круглосуточного стационара в другое, из профильного отделения круглосуточного стационара в отделение (палату) интенсивной терапии и реанимации, выписки из круглосуточного стационара в дневной стационар той же медицинской организации – день поступления и день перевода (выписки в дневной стационар) считаются за один день, при этом днем нахождения в отделении считается день поступления. 15.1.11. В случае оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи в круглосуточном стационаре медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС РТ, пациентам, находящимся по решению суда на принудительном лечении в психиатрическом стационаре, оплате подлежат койко-дни нахождения данных пациентов в медицинской организации, участвующей в реализации Территориальной программы ОМС РТ, и все койко-дни нахождения пациента в психиатрическом стационаре, включая койко-дни в круглосуточном стационаре медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС РТ. 15.1.12. Оплата оказанной медицинскими учреждениями медицинской помощи больным, пролеченным (выписанным) по 31 декабря 2011 года, производится в соответствии с тарифами и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными в 2011 году. 15.1.13. Оплата медицинской помощи, оказанной пациентам, поступившим в круглосуточные и дневные стационары до 1 января 2012 года, а выписавшимся в 2012 году, производится в объеме стоимости Территориальной программы на 2012 год в соответствии со способами оплаты и по тарифам, действующим на дату выписки. 15.2. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в круглосуточном и дневном стационаре по стоимости пролеченного больного в соответствии с региональными медико-экономическими стандартами медицинской помощи. 15.2.1. Оплата оказанной медицинской помощи при лечении больных в соответствии с утвержденными региональными медико-экономическими стандартами медицинской помощи (далее - РМЭС МП) в круглосуточном и дневном стационаре производится по персонифицированным реестрам счетов по утвержденным в установленном порядке базовым тарифам стоимости РМЭС МП и соответствующим утвержденным индивидуальным коэффициентам к базовым тарифам стоимости РМЭС (далее – тариф РМЭС МП). Оплата оказанной медицинской помощи по тарифам РМЭС МП производится по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, осуществляемого в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 15.2.2. Базовые тарифы РМЭС МП приведены в таблице 1.1.1., 1.1.2. Приложения 1 настоящего Соглашения. Индивидуальные коэффициенты к базовым тарифам РМЭС приведены в таблице 1.4. Приложения 1 настоящего Соглашения.». 15.3. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории Республики Татарстан, в круглосуточном стационаре государственных медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан, на 2012 год, по стоимости пролеченного больного в соответствии со стандартами в рамках программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы». 15.3.1. В рамках реализации программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы в круглосуточных стационарах вводится оплата оказанной медицинской помощи по стоимости пролеченного больного в соответствии со стандартами. Перечень стандартов медицинской помощи приведен в приложении 8.1 к Положению о способах оплаты. 15.3.2. Стандарт считается выполненным при исполнении не менее 80 процентов медицинских услуг, установленных стандартом, с частотой предоставления 1, без учета кратности их предоставления. Оплата выполненного стандарта осуществляется по отдельно сформированным персонифицированным реестрам счетов, предоставляемым в страховые медицинские организации: - за счет средств, предусмотренных в Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2012 год; - за счет средств, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на внедрение стандартов в рамках программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы». Оплата выполненного стандарта осуществляется по утвержденной стоимости стандарта: а) за счет средств, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на внедрение стандартов в рамках программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы» при длительности госпитализации от минимальной, установленной в допустимых отклонениях от средней длительности лечения, установленной стандартом, и выше при всех исходах лечения; б) за счет средств, предусмотренных в Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2012 год: - при длительности госпитализации от минимальной, установленной в допустимых отклонениях от средней длительности лечения, установленной стандартом, и выше с исходами «выздоровление» и «улучшение состояния при выполнении стандарта медицинской помощи»; - при длительности госпитализации от средней длительности лечения, установленной стандартом, и выше при всех других исходах лечения, за исключением исходов «выздоровление» и «улучшение состояния при выполнении стандарта медицинской помощи». Предельные отклонения от средней длительности лечения больных, установленной стандартом, приведены в приложении 8.2 к Положению о способах оплаты; Стоимость выполненного стандарта по утвержденной стоимости стандарта состоит из двух частей: - базовый тариф стандарта за счет средств, предусмотренных в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2012 год (приложение 8.3 к Положению о способах оплаты), умноженный на индивидуальный коэффициент, приведенный в таблице 1.4. Приложения 1 настоящего Соглашения; - тариф стандарта из средств, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на внедрение стандартов в рамках программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы» (графа 3 приложения 8.4 к Положению о способах оплаты). Указанные в графе 3 приложения 8.4. базовые тарифы стандарта используются при формировании персонифицированных реестров счетов медицинской организации – юридического лица, в том числе обособленных подразделений медицинской организации – юридического лица. Оплата выполненного стандарта осуществляется за фактическое количество койко-дней, проведенных в стационаре: а) за счет средств, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на внедрение стандартов в рамках программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы» при длительности госпитализации менее минимальной, установленной в допустимых отклонениях от средней длительности лечения, установленной стандартом, при всех исходах лечения; б) за счет средств, предусмотренных в Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2012 год: - при длительности госпитализации менее минимальной, установленной в допустимых отклонениях от средней длительности лечения, установленной стандартом, с исходами «выздоровление» и «улучшение состояния при выполнении стандарта медицинской помощи»; - при длительности госпитализации менее средней длительности лечения, установленной стандартом, при всех других исходах лечения, за исключением исходов «выздоровление» и «улучшение состояния при выполнении стандарта медицинской помощи». Оплата выполненного стандарта при длительности госпитализации менее минимальной, установленной в допустимых отклонениях от средней длительности лечения, установленной стандартом, с исходами «выздоровление» и «улучшение состояния при выполнении стандарта медицинской помощи» осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Оплата выполненных стандартов при всех исходах лечения как за счет средств, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на внедрение стандартов в рамках программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы», так и за счет средств, предусмотренных в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2012 год: - Язва желудка. Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз выходного отдела желудка - 35 дней. Код по МКБ: К25; - Язва двенадцатиперстной кишки. Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, пилородуоденальный стеноз, холедоходуоденальный свищ - 30 дней. Код по МКБ: К26; - Острый панкреатит. Хирургическое пособие - 30 дней. Код по МКБ: К85.0 осуществляется за фактическое количество койко-дней, проведенных в стационаре, но не выше утвержденной стоимости стандарта. Стоимость выполненного стандарта при оплате за фактическое количество койко-дней, проведенных в стационаре, состоит из двух частей: - стоимость стандарта за счет средств, предусмотренных в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2012 год, определяемая исходя из фактического количества койко-дней нахождения больного на койке и базового тарифа койко-дня профиля койки, на которой больному оказана медицинския помощь, с учетом группы медицинской организации по уровням и соответствующих утвержденных повышающих и индивидуальных коэффициентов к базовым тарифам стоимости койко-дня (таблицы 1.1, 1.4. Приложения 1 настоящего Соглашения); - стоимость стандарта из средств, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на внедрение стандартов в рамках программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы», определяемая исходя из фактического количества койко-дней нахождения больного на койке и тарифа койко-дня, приведенного в графе 4 приложения 8.4 к Положению о способах оплаты. При длительности госпитальзации пациента в диапазоне от минимальной длительности, установленной в допустимых отклонениях от средней длительности лечения, установленной стандартом, до средней длительности лечения, установленной стандартом, при всех исходах лечения, за исключением исходов «выздоровление» и «улучшение состояния при выполнении стандарта медицинской помощи» стоимость выполненного стандарта состоит из двух частей: - стоимость стандарта за счет средств, предусмотренных в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2012 год, определяемую исходя из фактического количества койко-дней нахождения больного на койке и базового тарифа койко-дня профиля койки, на которой больному оказана медицинския помощь, с учетом группы медицинской организации по уровням и соответствующих утвержденных повышающих и индивидуальных коэффициентов к базовым тарифам стоимости койко-дня (таблицы 1.1, 1.4. Приложения 1 настоящего Соглашения); - тариф стандарта из средств, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на внедрение стандартов в рамках программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы» (графа 3 приложения 8.4 к Положению о способах оплаты). 15.3.3. Стандарт считается невыполненным при исполении менее 80 процентов медицинских услуг, установленных стандартом, с частотой предоставления 1, без учета кратности их предоставления при любых исходах лечения. Оплата невыполненного стандарта осуществляется в соответствии с пунктом 15.1. приложения 2 к Соглашению на 2012 год. 15.3.4. При оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре в рамках Территориальной программы ОМС РТ на 2012 год гражданам, застрахованным на территории РТ, в страховые медицинские организации предоставляются на оплату следующие персонифицированные и сводные реестры счетов: - за счет средств, предусмотренных в Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2012 год при оплате оказанной медицинской помощи в соответствии с п.15.1, 15.2. Приложения 2 к Соглашению на 2011 год (далее - первый реестр счета); - за счет средств, предусмотренных в Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2012 год при оплате оказанной медицинской помощи по стоимости пролеченного больного в соответствии со стандартами в рамках программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы» (далее - второй реестр счета); - за счет средств, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на внедрение стандартов в рамках программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы» (далее – третий реестр счета). 15.3.5. Если случай лечения больного подпадает под стандарт медицинской помощи, который считается выполненнным, то в медицинской карте стационарного больного фиксируется код данного стандарта, указанный в соответствующем справочнике «Порядка информационного взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования в Республике Татарстан при осуществлении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам», и информация об оказанной медицинской помощи данному пациенту включается во второй и третий реестр счета, которые взаимосвязаны между собой по всем медицинским картам стационарного больного с кодами стандартов медицинской помощи и отличаются только стоимостью стандарта. Если в ходе лечения не выполняются условия применения стандарта медицинской помощи (стандарт считается невыполненным), то вместо кода стандарта в медицинской карте стационарного больного указывается код МЭСа для данного случая лечения и информация об оказанной медицинской помощи данному пациенту включается в первый реестр счета. 15.3.6. Решение по каждому конкретному случаю в части выполнения или невыполнения стандарта медицинской помощи принимается медицинской организацией и (или) экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов на территории Республики Татарстан при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи. 15.3.7. При осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в части внедрения стандартов результаты экспертизы оформлять актами контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с добавлением позиций: 1. Не подлежит оплате по программе модернизации (сумма, код дефекта/нарушения)_______________________________________________________. 2. Подлежит оплате по программе модернизации______________________________. 15.3.8. Оплата медицинской помощи по стоимости пролеченного больного в соответствии со стандартами в рамках программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы» производится по случаям оказания медицинской помощи больным, выписанным после 01.01.2012. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям