Москва. Б. Сухаревская пл., д. 3 Тел. 621-52-82 sklifos@inbox ru Предполагаемая дата защиты 12 февраля 2009 г. На правах рукописи
|
|
Скачать 0.51 Mb.
|
|
Объявление о защите докторской диссертации для размещения на официальном сайте Высшей аттестационной комиссии Бабовников Алексей Валерьевич
14.00.22– травматология и ортопедия медицинские науки Диссертационный совет Д.850.010.01 НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского 129090, г.Москва. Б.Сухаревская пл., д.3 Тел. 621-52-82 [email protected] Предполагаемая дата защиты 12 февраля 2009 г.
Специальность: 14.00.22 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович ^ доктор медицинских наук, профессор Соколов Владимир Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Митбрейт Иосиф Моисеевич доктор медицинских наук, профессор Проценко Александр Иванович Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет
Автореферат разослан «____» _____________ 2008г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев ^ Лечение переломов костей, образующих локтевой сустав, далее (ПКОЛС), до настоящего времени остается одной из самых трудных и до конца не решенных проблем современной травматологии и ортопедии. Это связано со сложностью его анатомии и биомеханики, склонностью к параартикулярной оссификации и быстрому развитию посттравматических контрактур (С.В. Сергеев, 2007). Повреждения локтевого сустава наиболее часто встречаются в подростковом возрасте и составляют около 50% всех переломов, а в детском - занимают первое место по частоте, разнообразию, количеству и тяжести (Г.М. Тер-Егиазаров с соавт., 1987; Г.А. Баиров, 1962). Только при чрез - и надмыщелковых переломах плечевой кости наблюдаются постоянные комбинации нескольких смещений (Г.Я. Эпштейн, 1964; В.Р. Ганул, 1978). Варианты внутрисуставного перелома дистального конца плечевой кости особенно трудны для лечения; требуют расширенного операционного доступа, репозиции маленьких и временами импрессированных суставных фрагментов и точного размещения имплантатов. Специфические типы перелома представлены в спектре от изолированного суставного компонента, смещенного во фронтальной плоскости, до комбинаций сдвига и импрессионного повреждения с ограниченной зоной метафизарной костной поддержки (D. Ring, 2003). Переломы плечевой кости в дистальном отделе могут сопровождаться значительными повреждениями хряща и осложняться нарушением функции даже при анатомической реконструкции локтевого сустава (Л.Н. Анкин, 2002). Многие вопросы восстановления хрящевого покрова суставных концов и алгоритм движений в оперированном локтевом суставе носят противоречивый характер (О.В. Оганесян, 1997). Восстановление функции поврежденного локтевого сустава относится к наиболее сложным вопросам современной травматологии и ортопедии, а поиск новых подходов к их решению остается весьма актуальным (С.П. Миронов с соавт., 2004). Сложность планирования функционально-восстановительных вмешательств также обусловлена разнообразием используемых элементов оперативной техники, поскольку последовательность их выполнения, как правило, жестко предопределена, в том числе и в связи с выбранным оперативным доступом (С.Б. Королев, 2001). На сегодняшний день, несмотря на множество существующих методов лечения переломов дистального конца плечевой кости, как оперативных, так и консервативных, еще довольно высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов (18-85%), несросшихся переломов и ложных суставов (13-27%) (А.В. Скороглядов с соавт., 2007; И.Ю. Клюквин, 2007; С.Б. Королев, 2001). Это обусловлено отсутствием единого алгоритма оказания помощи при различных типах ПКОЛС, а также алгоритма ведения реабилитационного периода, определяющего допустимую степень активности оперированного локтевого сустава с учетом данных о стабильности проведенной фиксации. Повреждения локтевого сустава занимают первое место по числу посттравматических осложнений и в 29,9% случаев приводят к стойкой инвалидности пациентов (С.У. Асилова, 2007). Наиболее характерным местом локализации оссификатов после травм является область локтевого сустава (И.Е. Никитюк, 2000). Хирургическая реабилитация пациентов с последствиями повреждений локтевого сустава включает артролиз, резекцию оссификатов, открытое вправление вывихов, остеосинтез при ложных суставах, артропластику и эндопротезирование [Г.И. Жабин, З.К. Башуров, 1988). На основании вышеизложенного можно утверждать, что проблема хирургического восстановления анатомии и функции локтевого сустава, а также сокращение сроков стационарного лечения и реабилитации пациентов определяет актуальность заявленной тематики. Всё это диктует необходимость составления единого алгоритма предоперационной подготовки, хирургического лечения и реабилитации, с определением четких показаний к различным вариантам остеосинтеза; разработки нового способа стабильной фиксации переломов локтевого сустава с учетом принципов его биомеханики, использованием современных технологий, а также определения показаний к его первичному эндопротезированию и особенностей его выполнения. ^ �: повышение эффективности хирургического лечения больных с переломами костей, образующих локтевой сустав путем разработки и внедрения в клиническую практику единого алгоритма современных методов диагностики, их оперативного восстановления и реабилитации. ^
^
^ Предложен новый способ интраоперационной топической диагностики и защиты нервных стволов, позволяющий избежать ранения локтевого нерва в 100% случаев. Разработан способ накостной 3-х плоскостной стабильной фиксации переломов дистальной части плечевой кости типов 13 А2, А3; В1-3; С1-2 (Патент РФ на изобретение № 66183 от 10.09.2007г) и организована технология его промышленного производства. Результаты настоящего исследования на клиническом уровне внедрены в практическое здравоохранение и на теоретическом в программу обучения студентов лечебных факультетов - издано учебное пособие по травматологии и ортопедии для самостоятельной работы студентов лечебных факультетов медицинских ВУЗов (Повреждения локтевого сустава и их последствия. - М.: РИО МГМСУ, 2007. – 39 с.: ил). ^
^ Работа представлена на конкурсе молодых ученых, кандидатов наук МК-2006, проводимый Рос. Наукой, получен грант Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых ученых – кандидатов наук и их научных руководителей МК-9503.2006.7. Основные положения диссертации изложены в докладах и сообщениях на: Межвузовской научно-практической конференции «Здоровье и долголетие», посвященной памяти профессора Г.И. Козлова (Москва, 2006); Городской научно-практической конференции «Лечение больных с переломами локтевого сустава» (Москва, НИИ СМП им. Н.В. Склифосовского, 2007), 19 итоговой конференции общества молодых ученых (Москва, МГМСУ, 2007), обществе травматологов-ортопедов г. Москвы (Москва, ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова, 2007), Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Москва, Крокус-Экспо, 2008), Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, «ИнфоПространство», 15-16 мая 2008).
Работа изложена на 317 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 161 работу отечественных и 170 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 194 рисунками. ^ Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Московского государственного медико-стоматологического университета. Тема работы: «Диагностика и лечение переломов костей, образующих локтевой сустав», утверждена на заседании Ученого Совета МГМСУ от 21 февраля 2006 г. (Гос. регистрация № 01200601928). Публикации По материалам диссертации опубликовано 40 научных работ. Из них в центральной печати 7, в научных сборниках 33. Получен Патент на изобретение Российской Федерации № 66183 от 10.09.2007г «Фиксатор для остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости». Разработано и издано учебное пособие по травматологии и ортопедии для самостоятельной работы студентов лечебных факультетов медицинских ВУЗов «Повреждения локтевого сустава и их последствия». ^ Проведенный анализ литературы по проблеме лечения ПКОЛС выявил высокую частоту их встречаемости в подростковом возрасте – около 50% всех переломов, занимающих первое место по частоте, разнообразию, количеству и тяжести повреждений, а также по многообразию применяемых методик, имеющих высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов (18-85%) и несросшихся переломов и ложных суставов (13-27%). Скелетное вытяжение, как основной метод лечения ПКОЛС в настоящее время абсолютно не удовлетворяет клиницистов и пациентов ввиду его громоздкости, необходимости длительного пребывание на постоянном постельном режиме (до 30 дней), что не безопасно для людей пожилого возраста, связано с риском развития гипостатических осложнений и далеко не всегда гарантирует хороший лечебный результат. Причинами неудачных исходов при применении этой методики являются замедленная консолидация, возможное сохранение деформации и образование ложных суставов при неустраненной интерпозиции мягких тканей. Оперативный метод лечения ПКОЛС в настоящее время получил широкое распространение ввиду возможности визуализации перелома, достижения абсолютной репозиции отломков и восстановления конгруэнтности сустава при достижении стабильной фиксации. Проведение оперативного лечения позволило значительно снизить сроки стационарного пребывания и нетрудоспособности пациентов. Постоянный технический прогресс и появление новых современных технологий в производстве имплантатов, улучшение качества металла и совершенствование техники оперативного лечения ПКОЛС обусловили не только широкое применение накостного остеосинтеза, но и рост хирургических осложнений, связанных с необоснованным применением травматичного трансолекранного доступа, ошибками в выборе способа фиксации и самого фиксатора, интраоперационными повреждениями локтевого нерва и недооценкой степени повреждения связочного комплекса. В настоящее время повреждения локтевого сустава занимают первое место по числу посттравматических осложнений и в 29,9% случаев приводят к стойкой инвалидности пациентов. Клиническое исследование 600 пациентов с ПКОЛС в возрасте от 15 до 85 лет проводилось в клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского Государственного медико-стоматологического Университета (Городские клинические больницы № 17, 29, 54, 59, Истринская центральная районная больница) в период с 2000 по 2008 год включительно. Наибольшая частота встречаемости ПКОЛС отмечена у лиц молодого и среднего возраста - 312 человек (52%) (табл 1). Таблица 1 ^ образующих локтевой сустав ПолВозрастДо 4546-5960-75Всегоабс.%абс.%абс.%абс.%Мужчины162 2759 9,885 1430650,8Женщины 150 2561 10,283 1429449,2Всего312 52120 20168 28600100 При проведении диагностики ПКОЛС компьютерная и ядерно-магнитная резонансная томография (КТ и ЯМР) получили широкое распространение. Их применение позволяет с высокой информативностью и достоверностью визуализировать не только переломы, но и повреждения связочного аппарата и нейро-васкулярных структур; степень разрушения суставных поверхностей и возможную импрессию их фрагментов, а также облегчает предоперационное планирование и определение показаний к выполнению костно-пластического замещения дефектов. В настоящее время наибольшей популярностью пользуется классификация переломов АО/ASIF, разделяющая ПКОЛС на: тип А – внесуставные, тип В – околосуставные и тип С – полные внутрисуставные переломы. Большинство ПКОЛС в клинической группе наблюдения являлось внутрисуставными – 454 пациента (75,7%); околосуставные повреждения выявлены у 146 человек (24,3 %). У подавляющего большинства пациентов ПКОЛС сопровождались смещением костных отломков и инконгруэнтностью локтевого сустава, диагностированную в 462 наблюдениях (77,5%). К традиционным методам оперативного лечения ПКОЛС мы отнесли при переломах дистальной части плечевой кости: остеосинтез различными накостными пластинами, не имеющими угловую стабильность, спицами Киршнера, позиционными винтами; при повреждениях проксимальной части костей предплечья – резекцию головки лучевой кости, остеосинтез переломов локтевого отростка спицами, введенными интрамедуллярно в диафиз лучевой кости и проволочной петлей или спонгиозным винтом; пренебрежение фиксацией перелома венечного отростка. При оценке неудовлетворительных клинических результатов хирургического лечения повреждений локтевого сустава отмечено, что в большинстве случаев причиной их развития явилась нестабильная фиксация, обусловленная недооценкой оперирующим хирургом необходимости проведения анатомичного восстановления каждого костного фрагмента из-за боязни «неоправданного» расширения операционного доступа или контакта с нервными структурами ввиду трудности их анатомичного расположения и страха перед возникновением нейропатических осложнений. Для получения достоверных данных о стабильности фиксации, получаемой при оперативном лечении ПКОЛС нами проведены стендовые испытания прочностных свойств имплантатов, применяемых для остеосинтеза переломов дистальной части плечевой кости, в ходе которых наиболее стабильная фиксация получена при использовании метафизарной (LCP) пластины – с угловой стабильностью. При нагрузке 20 кН, наступило смещение 0,5 мм; при нагрузке 40кН, максимально возможной при физической активности, на 2 мм. Сравнивая полученные данные, мы пришли к заключению, что все виды смоделированных способов остеосинтеза при правильном их выполнении обеспечивают стабильную фиксацию перелома, но только в одной плоскости. Однако в локтевом суставе дистальная часть плечевой кости испытывает и ротационные нагрузки, вызываемые пронацией и супинацией предплечья, что не исключает возможности смещения перелома в других плоскостях, даже при его стабильной фиксации. Полиморфизм переломов блока плечевой кости, имеющего сложную анатомическую конфигурацию, обуславливает необходимость фиксации отломков в 3-х взаимно - перпендикулярных плоскостях «3 D». Пластина «Краб 3 D», разработанная нами на модели наиболее тяжелого, оскольчатого внутрисуставного перелома дистальной части плечевой кости типа 13 С-3, исключает возможность ротационного смещения отломков, т.к. взаимосвязь ее ветвей обеспечивает физиологическое распределение силы на всю пластину и на неповрежденный участок кости, «демпферируя» нагрузку, испытываемую локтевым суставом в ходе физической активности и решает вопрос выбора имплантата (рис. 1). Рис. 1. Пластина «Краб 3-D». Универсальность пластины и использования свойства угловой стабильности определяют удобство и простоту достижения абсолютно стабильной фиксации самого сложного повреждения, что позволяет рекомендовать ее к широкому клиническому применению. При оперативном лечении ПКОЛС с применением методики стабильно-функционального остеосинтеза мы руководствовались следующим алгоритмом: при ПКОЛС типа 13 А 2-3; В 1-2 использовался щадящий, паратриципитарный доступ, с сохранением целостности локтевого отростка. Остеосинтез внесуставных переломов плечевой кости типа 13 А1 выполняли спонгиозными винтами 3,5 мм, типа 13 А2, А3 – пластинами «Краб 3D»; LCP DMH; метафизарной; реконструкционной. Для фиксации суставных повреждений типа 13 В и С приоритетным было использование пластины «Краб 3D»; альтернативой являлось: при типе 13 В1, С1 – остеосинтез пластинами LCP DMH; метафизарной; реконструкционной; типе 13 В2 - LCP DMH или метафизарной пластиной; типе 13 С2 теми же фиксаторами и дополнительно реконструкционной пластиной; типе 13В3 применение компрессирующих винтов для субхондральной фиксации типа «Herbert»; типе 13 С3 - LCP DMH или метафизарной пластины и дополнительно реконструкционной; при дефекте кости проводилось выполнение костной пластики. Фиксацию повреждений локтевой кости типа 21 В1, В3, С1, С2 осуществляли спицами и стягивающей проволочной петлей по-Веберу; типа 21 А1, А3, С3 метафизарной LCP пластиной или реконструкционной пластиной; при повреждениях венечного отростка типа 21 А1, В3, С2, С3 остеосинтез осуществляли стягивающим спонгиозным винтом 3,5мм, введенным с дорзальной стороны. При фрагментации венечного отростка считали показанной применение моделирующей костной пластики, а также использование артроскопической методики. При переломах лучевой кости типа 21 А2, А3, В2, В3, С1 считали целесообразным проведение остеосинтеза 1,5 или 2 мм винтами; при повреждениях типа 21 С3 выполнялась резекция головки с целью ее последующего, этапного протезирования. При всех типах повреждений проводилась иммобилизация шарнирным ортезом в течение 4-8 недель и комплексная реабилитация до получения максимальной амплитуды движений в локтевом суставе (рис. 2). Рис. 2. Алгоритм лечения неосложненных переломов. Соблюдение вышеописанных принципов, использование тактического алгоритма ведения предоперационного периода, применение метода интраоперационной топической диагностики и защиты нервных стволов и артроскопической методики позволило эффективно предотвращать развитие осложнений, связанных с недооценкой повреждения нейроваскулярных структур и ошибочной тактикой лечения осложненных переломов и обеспечило значительное сокращение сроков стационарного лечения и функционального восстановления больных с ПКОЛС. В ходе анализа ошибок оперативного лечения пациентов с ПКОЛС, выявлены три группы наиболее типичных и часто встречающихся: тактические ошибки; интраоперационные технические ошибки; ошибки и осложнения в послеоперационном периоде. Нами сформулирован тактический алгоритм лечения клинически значимых последствий переломов локтевого сустава (гетеротопического костеобразования, посттравматической деформации, контрактур или анкилозов и хронических сосудисто-неврологических расстройств), встретившихся в ходе анализа клинической группы наблюдений, со следующими основными принципами: при гетеротопическом костеобразовании сроки операции не ранее, чем через 6-7мес с момента травмы (время полного созревания оссификата); ушивание полости, оставшейся после удаления оссификата (при невозможности – пластика и заполнение местными тканями); тщательный гемостаз и дренирование; иссечение капсулы, окруженной оссификатами; сбивание оссификатов с кортикального слоя трубчатой кости, его коагуляция или импакция; атравматичная техника выполнения операции, отказ от применения жгута, ввиду угрозы мышечной ретракции и ишемии конечности. Предложенный алгоритм лечения последствий повреждений локтевого сустава позволил улучшить функциональный результат на 30-100% а разработанные меры их профилактики обеспечили хорошие практические показатели. При повреждении нервных стволов лечение пациентов проводилось при взаимодействии с неврологом. Нарушение функции нерва во время травмы нередко возникало в результате отека, ушиба и кровоизлияния в нервные стволы. Консервативное лечение было направлено не только на восстановление функции поврежденных нервных стволов, но и на устранение контрактур суставов кисти и пальцев, улучшение кровообращения конечности, снятие болевого синдрома; при необходимости оперативного вмешательства комплексное консервативное лечение носило характер предоперационной подготовки и продолжалось в послеоперационном периоде. К оперативному вмешательству прибегали при полном разрыве нервных стволов, при выпадении функции локтевого нерва при отрывах медиального надмыщелка, что являлось абсолютным показанием к операции. Из оперативных методов лечения применяли невролиз и периневральное прошивание. Эндопротезирование локтевого сустава выполнялось по следующим показаниям: костные и фиброзные анкилозы, неустраненные артролизом или артропластикой; травматические повреждения с невосстановимыми дефектами суставных концов; гибель суставного хряща. В послеоперационном периоде мы руководствовались алгоритмом, разделяющим пациентов на 2 группы: с низким риском развития осложнений и с высоким риском развития осложнений. В первую группу были отнесены пациенты, лечившиеся с соблюдением принципов стабильно-функционального остеосинтеза, вторую группу составляли пациенты, лечившиеся по традиционной методике или с сопутствующими соматическими заболеваниями, требовавшими проведения дополнительной терапии. В курс послеоперационной реабилитации были включены общие мероприятия, проводившиеся всем пациентам и дополнительные, проводившиеся больным из группы с высоким риском развития осложнений. Предложенный единый алгоритм лечения повреждений локтевого сустава показал высокую клиническую эффективность: примененные методики реконструктивно-восстановительных операций при посттравматических контрактурах позволили увеличить его амплитуду движений на 30-100%, а разработанные меры их профилактики показали хорошие практические результаты при «свежих» повреждениях: отличные результаты (96-100 баллов по шкале ASES) достигнуты при соблюдении принципов стабильно-функционального остеосинтеза в 132 наблюдениях (79,1%), хорошие (91-95 баллов по шкале ASES) в 28 случаях (16,8%), удовлетворительные (80-90 баллов по шкале ASES) у 7 наблюдавшихся (4,1%), что подчеркивает их преимущества, по сравнению с традиционной методикой, позволившей достичь отличных результатов в 62 случаях (14,3%), хороших в 91 наблюдении (21%); удовлетворительные результаты отмечены у 220 пациентов (50,8%); неудовлетворительные исходы получены у 60 больных (13,9%) (табл. 2). Таблица 2 ^ лечения и методики стабильно-функционального остеосинтеза Группа больныхР Е З У Л Ь Т А Т Ыотличныехорошие удовлет.неудовлет. абс.%абс.%абс.%абс.%Традиционное оперативное6214,3912122050,86013,9Стабильный функциональный остеосинтез 132 79,1 28 16,8 7 4,1 - - ВЫВОДЫ
^
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
Изобретения
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям