«Визуальная диагностика воспалительных заболеваний зубов и челюстей»
|
|
Скачать 190.1 Kb.
|
|
Ф КГМУ 4/3-04/01 ИП № 6 УМС при КазГМА от 14 июня 2007 г. Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра «Визуальная диагностика» ЛЕКЦИЯ Тема: «Визуальная диагностика воспалительных заболеваний зубов и челюстей» Дисциплина Визуальная диагностика Специальность 5В 130200 «Стоматология» Курс второй Время (продолжительность) 1 час Караганда 2011 Тема: Визуальная диагностика воспалительных заболеваний зубов и челюстей. ^
Рентгенологические проявления пародонтоза. Во всей стоматологической литературе едва ли не найдется проблема, вызывающая столько споров, как пародонтоз. Публикации, касающиеся различных аспектов изучения этого заболевания – его этиологии, патогенеза, клинических, рентгенологических и морфологических проявлений, его связи с поражениями различных внутренних органов и систем, его лечения, столь многочисленны, что в настоящее время чрезвычайно трудно даже группировать их. Тем не менее, проблема пародонтоза до сих пор почти так же далека от своего разрешения, как и в те далекие годы, когда изучение его только начиналось. Основные рентгенологические сведения базируются обычно на анализе внутриротовых рентгенограмм, и эта несовершенная методика рентгенологического исследования, несомненно, повинна в ряде ошибочных представлений об изменениях костной ткани при пародонтозе. Ограниченность сведений о состоянии альвеолярного отростка, которые могут быть получены на основании внутриротовых снимков, погрешности методики съёмки создали неоправданные представления об изменении петлистости рисунка костной ткани как о начальном проявлении пародонтоза, привели к трактовке нормального анатомического компонента сосудистых лож межперегородочных артерий как периферических очагов деструкции. Именно эти снимки послужили основанием для пресловутого разделения резорбции перегородок на вертикальную и горизонтальную с дифференциацией пародонтоза на различные формы. В ряде случаев на базе использования внутриротовых рентгенограмм дается неправильная оценка динамики костного процесса, в частности, делаются неоправданно оптимические выводы о восстановлении целостности разрушенных гребней после некоторых видов терапии. Кроме того, неточности и ошибки в рентгенодиагностике пародонтоза связаны с отсутствием четких представлений о нормальных рентгенологических вариантах строения этой анатомической области в зависимости от возраста и функциональной нагрузки, а также с погрешностями в оценке рентгенологических картин клиницистами, недостаточно осведомленными о законах скиалогии и не всегда опытными в оценке патологических изменений костной ткани. Рентгеносемиотика Степень изменения пародонта резко варьирует от катарального гингивита, наблюдающийся преимущественно у лиц младших возрастных групп (как правило школьники), до картины настоящей альвеолярной пиореи. Начальные проявления пародонтоза проявляются в поражении краевых участков альвеолярного отростка в виде разволокнения или исчезновения кортикальных замыкающих пластинок на гребнях межальвеолярных перегородок или в боковых отделах лунок на уровне шеечной части корня. Иногда в примыкающих к альвеолярному краю участках костной ткани гребней видны мелкие очаги пятнистого остеопороза, имеющие в диаметре 2 – 3 мм. Местами формируются небольшие очаги деструкции с неровными контурами, однако высота перегородок либо не изменяется, либо снижается очень незначительно. Наиболее обширные из перечисленных патологических изменений соответствуют участкам выраженного гипертгофического гингивита, который в большинстве случаев сопровождает пародонтоз. Рентгенологические изменения у лиц средних возрастных групп с клиническими проявлениями пародонтоза могут быть разделены на два типа. 1. Изменения пародонта на фоне нормальной по плотности и строению костной ткани челюстей на остальном протяжении. На снимках костей кистей и предплечья у больных также не обнаруживается системных изменений скелета. Рентгенологические изменения на снимках резко варьируют по степени распространенности как в глубину альвеолярных отростков, так и по их поверхности. Начальные симптомы выражаются в разволокнении кортикальных пластинок межальвеолярных гребней или лунок и носит гнездный очаговый характер. Высота межальвеолярных перегородок не изменяется или снижается незначительно. При прогрессировании процесса замыкающие пластинки исчезают совсем, а к прилегающим к ним участкам губчатой кости выявляются мелкие или более крупные очаги остеопороза. Сливаясь друг с другом, участки остеопороза образуют различной глубины, формы и расположения зоны деструкции, остеолиза. Наиболее частая их локализация – межальвеолярные перегородки и шейки зубов. В относительно редких случаях деструктивный процесс поражает оба альвеолярных отростка на всем их протяжении. Но даже и в этих случаях глубина и выраженность процессов разрушения не одинакова в различных участках пародонта. В большинстве случаев у лиц молодого и среднего возраста поражение костной ткани ограничевается лишь переферическим отделом свободного альвеолярного края. Динамические клиника-рентгенологические наблюдения за больными, в сопоставлении с теневой картиной и клиническими проявлениями заболевания убеждают в том, что активно текущий воспалительный процесс дает обширные, относительно быстро прогрессирующие очаги деструкции, формируе большие костные карманы (абсцессы). Контуры деструктивных зон в этом случае всегда изъеденные, а четкие границы сохранившейся и разрешенной костной ткани отсутствуют. Вокруг основных зон деструкции видны участки пятнистого остеопороза. При стихании воспалительных явлений границы разрушенных альвеолярных краев постепенно начинают контурироваться все более отчетливо, очаги остеопороза исчезают, изредка на безупречных снимках можно установить, что исчезнувшие было полоски lamina dura по боковым краям лунок вновь становятся различимыми. Однако высота разрушенных межальвеолярных перегородок иногда на восстанавливается. Такая картина длительно может оставаться стабильной, свидетельствуя о перенесенном в прошлом воспалительном процессе. 2. Нередко при клиническом осмотре, несмотря на отсутствие активно текущих воспалительных изменений, наряду со стабильностью высоты межальвеолярных перегородок можно отметить распространение деструктивного процесса вглубь лунок. Об этом свидетельствует постепенное исчезновение кортикальных пластинок на всем протяжении корня зуба, изредка сочетающееся с незначительным расширением периодонтальной щели. Степень деструктивных изменений не всегда соответствует степени подвижности зубов. Это подтверждает, что фиксация зуба осуществляется в нормальных условиях периодонтом, а в патологических – соединительнотканными разрастаниями, что, кстати, имеет место при реплантации зубов. Нередко отмечается несоответствие между клинически определяющейся глубиной патологических карманов и размерами очагов деструкции на рентгенограммах. При описанной выше рентгенологической картине «пародонтоза» не удается обнаружить никаких проявлений дистрофического процесса в костной ткани. Локализация и пути прогрессирования костных изменений, распространение резорбции от кортикальных пластинок в глубь костной ткани подтверждают те концепции, которые рассматривают костные проявления пародонтоза как вторичные деструктивные изменения, обусловленные переходом воспалительного процесса из мягких тканей десны на альвеолярный отросток. С рентгенологических позиций представленные изменения следует по этому рассматривать как картину пародонтита. Касаясь патогенеза рассматриваемого патологического процесса воспалительные изменения мягких тканей десны, распространяясь на пародонтальную связку и разрушая ее, усугубляют рассасывание краевых участков пародонта. Этому способствует выпадение функции поддерживающего аппарата зуба, в результате чего механическая нагрузка не создает ответной реакции кости. За последние годы гингивиты как первопричина костных деструктивных изменений привлекают все более пристальное внимание клиницистов. Многие авторы констатируют рост воспалительных поражений десны в цивилизованных странах среди лиц различных возрастных групп, в том числе и детей. Частота гингивитов тесно связано с условиями питания, факторами наследственности, нарушениями прикуса и погрешностями в гигиене. Длительно существующий и прогрессирующий гингивит в дальнейшем нередко приводит к развитию маргинального прогрессирующего пародонтита. Приведенные выше факторы делают целесообразным использование рентгенологического метода для профилактики диспансерного обследования, особенно применение новых совершенных и безопасных в отношении лучевой нагрузки методик рентгенографии. Описанные выше деструктивные процессы в пародонте у больных второй группы выявляются на фоне диффузного изменения структуры костной ткани челюстей. Последние выражаются в склеротической перестройки рисунка кости с появлением его смазанности, слабой дифференциации отдельных зон, особенно заметной на нижней челюсти. Рисунок кости во всех отделах становится мелкоячеистым, четкая граница между губчатой костной тканью и полосой кортикальной кости, идущей вдоль основания челюсти, исчезает. На фоне склеротизации костного рисунка более отчетливо, чем в норме, выявляются сосудистые каналы. Гингивит. Изменений межзубных перегородок не отмечается. При язвенно-некротическом гингивите у детей и подростков на рентгенограмме определяются расширение краевых отделов периодонтальной щели и остеопороз вершин кортикальных пластинок межальвеолярных перегородок. Пародонтит. В области одного или нескольких зубов ограниченный, или локальный, пародонтит, при вовлечении пародонта всех зубов одной челюсти или обеих челюстей - диффузный пародонтит. ^ Характеризуется деструкцией межзубной перегородки той или иной степени выраженности. На рентгенограмме, как правило, видна и причина его возникновения: «нависающие» пломбы, неправильно изготовленные искусственные коронки, инородные тела, большие краевые кариозные полости, поддесневые отложения. Глубина пародонтального кармана достигает 3 – 4 мм. Основными симптомами диффузного генерализованного пародонтита являются остеопороз и снижение высоты межзубных перегородок. В зависимости от их выраженности рентгенологически различают степени (стадии): 1 – уменьшение высоты межзубных перегородок на 1/3 длины корня; 2 - уменьшение высоты межзубных перегородок на 1/2 длины корня; 3 - уменьшение высоты межзубных перегородок на 2/3 длины корня; Распространение воспаления на периодонтрентгенологически проявляется в виде расширения периодонтальной щели в краевых отделах. При полной деструкции кортикальной пластинки лунки вокруг корня видна»изъеденная», с неровными контурами губчатая кость. Повторно выполненные рентгенограммы позволяют судить об активности течения и стабилизации процесса. Появление четкости контуров краевых отделов альвеолярных отростков, стабилизация остеопороза или нармализация рентгенологической картины свидетельствуют о благоприятном течении процесса. Пародонтоз. При нем происходит склеротическая перестройка костного рисунка – костномозговые пространства становятся меньше, отдельные костные балки утолщены, рисунок приобретает мелкопетлистый характер. Степень уменьшения высоты межзубных перегородок такая же, как и при пародонтите. Пародонтолиз развивается при редко встречающемся генетически наследуемом заболевании – кератодермии (синдром Папийона – Лефевра). Прогрессирующее рассасывание краевых отделов альвеолярного отростка приводит к потере зубов. Заболевание начинается в период прорезывания молочных зубов, вызывая их выпадение. Временная стабилизация сменяется прогрессирующим остеолизом альвеолярного отростка при прорезывании постоянных зубов. ^ Кариес – патологический процесс, проявляющийся деминерализацией и прогрессирующим разрушением твердых тканей зуба с образованием дефекта. На прорезывающихся зубах в зависимости от локализации различают кариес фиссурный, пришеечный на контактных, вестибулярной и язычной поверхностях. У моляров кариес чаще развивается на жевательной поверхности, у резцов, клыков и премоляров – на контактных поверхностях. В зависимости от глубины поражения различают стадии пятна, поверхностный, средний и глубокий кариес. При простом или осложненном кариесе изменения в пульпе отсутствуют. Осложненный кариес сопровождается развитием воспаления в пульпе (пульпит) и периодонте (периодонтит). Кариесом могут быть поражены отдельные зубы, несколько зубов (множественный кариес), или почти все зубы (системное поражение). Цели рентгенологического исследования при кариесе:
Рентгенологически распознаются лишь кариозные поражения, при которых твердые ткани зуба теряют не менее 1/3 минерального состава. Рентгенологическая картина кариозной полости зависит от ее размеров и локализации. Форма и контуры кариозных полостей вариабельны, что обусловлено особенностями распространения кариозного процесса. При проецировании кариозного дефекта на неизмененную ткань зуба он представлен в виде участка просветления округлой, овальной, неправильной или линейной формы. Краеобразующие кариозные полости (располагающиеся в апроксимальных, пришеечных областях и по режущему краю резцов и клыков), выходящие на контур, изменяют форму коронки. Кариозные полости хорошо распознаются клинически, и к рентгенологическому исследованию в большинстве случаев прибегают для диагностики скрытых кариозных полостей, недоступных для визуального осмотра и инструментального исследования. К ним относятся кариозные полости на корне, под пломбами (вторичный кариес), коронками и на контактных поверхностях. Рентгенологическое исследование в большинстве случаев дает возможность оценить глубину распространения кариозного процесса. Стадия пятна рентгенологически не определяется. При поверхностном кариесе, особенно в тех случаях, когда полость краеобразующая, виден дефект в пределах эмали. При среднем и глубоком кариесе в той или иной степени вовлекается дентин. В виду более медленного распространения процесса в эмали на рентгенограмме иногда определяется несоответствие между размерами полости в эмали и дентине. Вторичный кариес под пломбой представлен в виде дефекта тех или иных размеров, между пломбой и дентином появляется полоса просветления. Аналогичная картина имеет место при пломбировании с использованием прокладок, не поглощающих рентгеновские лучи. Неровные, нечеткие, подрытые контуры полости свидетельствуют о вторичном кариесе. Рентгенологическое исследование позволяет оценить, как сформирована полость, качество пломбирования, прилегание пломбировочного материала к стенкам, нависание пломбы между зубами и в десневом кармане. Пломбы из амальгамы и фосфатсодержащих пломбировочных материалов определяются в виде высокоинтенсивной тени на фоне тканей зуба. Пломбы из силикатоцемента, эпоксидного материала и пластмасс рентгенонегативны, поэтому на снимке видна препарированная полость и прилегающая к стенкам линейная тень прокладки. Изменения твердых тканей зуба возникают так же при некариозных поражениях: гипоплазии, флюорозе, клиновидных дефектах, патологической стираемости. ^ располагается на вестибулярной поверхности коронок в области шеек. На рентгенограмме определяется в виде полосок просветления в пришеечной области, идущих параллельно режущему краю. ^ может быть обусловлена вредными привычками (удержание во рту инородных предметов – гвоздей, мундштука трубки). При стирании может образовываться заместительный дентин, вызывающий уменьшении высоты полости зуба. В области верхушек зубов происходит напластывание вторичного цемента (картина гиперцементоза). ^ как правило не находят отражения на рентгенограммах. Рентгенодиагностика заболеваний пульпы. Воспалительный процесс в пульпе обычно не вызывает изменений твердых тканей, ограничивающих полость зуба и корневые каналы, и не имеет прямых рентгенологических признаков. Косвенным признаком пульпита является определяемая на рентгенограмме глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Дистрофические процессы в пульпе могут приводить к образованию дентиклей, располагающихся у стенок полости зуба и корневого канала или свободно в пульпе. На рентгенограммах дентикли определяются в виде округлых единичных или множественных плотных теней на фоне полости зуба или корневого канала. При хроническом гранулематозном пульпите может развиться «внутренняя гранулема», вызывающая разрушение зуба, прилежащего к полости дентина. Данное поражение чаще встречается на передних зубах. На рентгенограмме определяется четко контурированное просветление округлой формы, проецирующееся на полость зуба. Внутренняя гранулема может осложниться патологическим переломом зуба. ^ Острый верхушечный периодонтит. Несмотря на выраженную клиническую картину, незначительное расширение периодонтальной щели у верхушки корня, обусловленное воспалением периодонта, рентгенологически уловить, как правило не удается. Диагноз острого периодонтита устанавливают на основании клинических данных. Острый процесс продолжающийся от 2 – 3 дней до 2 недель, может перейти в хронический. ^ Морфологический процесс характеризуется разрастанием грануляционной ткани, вызывающей интенсивную резорбцию твердых тканей зуба (цемент, дентин),кортикальной пластинки стенки зубной альвеолы и губчатой костной ткани. На рентгенограмме нормальное изображение периодонтальной щели у верхушки пораженного корня отсутствует, разрушена компактная пластинка зубной альвеолы. У верхушки корня определяется очаг деструкции костной ткани неправильной формы с неровными нечеткими контурами. В результате резорбции цемента и дентина поверхность корня, выходящая на контур, изъедена, иногда корень зуба становится короче. ^ В зависимости от морфологических особенностей при гранулематозном периодонтите выделяют зубную гранулему, сложную зубную гранулему и кистогранулему. На рентгенограмме у верхушки зуба определяется очаг просветления округлой или овальной формы с четкими ровными, иногда склерозорованными контурами.. кортикальная пластинка лунки в этой области разрушена. Иногда развивается гиперцементоз и верхушка приобретает булавовидную форму. Рентгенологически отличить простую гранулему от кистогранулемы не представляется возможным. Однако полагают, что при размерах очага деструкции более 1 см вероятнее наличие кистогранулемы. ^ Эта разновидность возникает как исход острого и других форм хронического периодонтита; может развиться также при длительных травматических воздействиях на зуб. При этом в результате продуктивных реакций периодонт замещается грубоволокнистыми структурами рубцовой ткани; происходит утолщение периодонта, избыточное образование цемента в области верхушки или по всей поверхности зуба. На рентгенограмме у верхушки корня определяется расширение периодонтальной щели. Компактная пластинка зубной альвеолы сохранена, иногда склерозирована. Корень у верхушки булавовидно утолщен вследствии гиперцементоза. ^ презентация. Литература Основная:
Дополнительная:
^ ? Среди перечисленных рентгенологических признаков изменений костной структуры и локализации патологического процесса укажите характерные для гематогенного остеомиелита: A. периостит, деструкция, секвестрация, поражение методиафиза, остеосклероз, остеопороз, ассимиляция периостальных наслоений B. деструкция, остеосклероз, периостит в виде спикул, поражение диафиза, остеопороз C. остеопороз, деструкция, секвестрация, поражение эпифиза, луковичный периостит D. остеосклероз эпифиза, гипертрофия, изолированное поражение суставного хряща E. кортикальный секвестр, гетерогенное окостенение, поражение позвонков, переход процесса на сустав ? Среди перечисленных рентгенологических признаков изменений костной структуры и локализации процесса укажите характерные для туберкулеза костей: A. поражение эпифиза и метафиза, губчатый секвестр, остеосклероз, атрофия, остеопороз, переход процесса на сустав B. остеопороз, деструкция, секвестрация, поражение эпифиза, луковичный периостит C. деструкция, остеосклероз, периостит в виде спикул, поражение диафиза, остеопороз D. остеосклероз эпифиза, гипертрофия, изолированное поражение суставного хряща E. кортикальный секвестр, гетерогенное окостенение, поражение позвонков, переход процесса на сустав ? Среди перечисленных рентгенологических симптомов укажите нехарактерные для злокачественной опухоли кости: A. поражение эпиметафиза, периостальный козырек, разрушение суставного хряща B. деструкция, остеопороз, секвестрация, периостальный козырек C. секвестрация, переход процесса на сустав D. разрушение суставного хряща, отслоеный периостит, деструкция E. остеопороз, деструкция, секвестрация, поражение эпифиза, луковичный периостит ? Укажите рентгенологические признаки остеомы: A. развитие медленное, контуры опухоли нечеткие, структура - костная, материнская ткань не поражена B. надкостница не изменена, быстрый рост новообразования кости, контуры четкие, структура - правильный костный рисунок C. игольчатый периостит, деструктивный очаг с четкими контурами D. остеопороз, деструкция, секвестрация, поражение эпифиза E. надкостница не изменена, структура - правильный костный рисунок, контуры четкие, материнская ткань не поражена ? Девушка 25 лет заболела остро. Поступила в стационар с жалобами на боли в коленном суставе левой ноги, припухлость, повышение температуры до 38°. Со дня первых признаков заболевания прошло 20 дней. На рентгенограмме левого коленного сустава в области метадиафиза большеберцовой кости на фоне разряжения костной структуры отмечается очаг деструкции с нечеткими контурами, вдоль кости определяется линейный периостит. Предположите заболевания, для которых характерны данные симптомы, выбрав из предложенного: A. злокачественная опухоль, гематогенный остеомиелит метадиафиза левой большеберцовой кости B. доброкачественная опухоль, гематогенный остеомиелит метадиафиза левой большеберцовой кости C. асептический некроз, доброкачественная опухоль D. туберкулез, доброкачественная опухоль E. асептический некроз, гематогенный остеомиелит ? Девушка 25 лет заболела остро. Поступила в стационар с жалобами на боли в коленном суставе левой ноги, припухлость, повышение температуры до 38°. Со дня первых признаков заболевания прошло 20 дней. На рентгенограмме левого коленного сустава в области метадиафиза большеберцовой кости на фоне разряжения костной структуры отмечается очаг деструкции с нечеткими контурами, вдоль кости определяется линейный периостит. Какай рентгенологический метод поможет выявить секвестр в очаге деструкции? A. рентгеноскопия B. обзорная рентгенография C. ангиография D. томография E. артрография ? Девушка 25 лет заболела остро. Поступила в стационар с жалобами на боли в коленном суставе левой ноги, припухлость, повышение температуры до 38°. Со дня первых признаков заболевания прошло 20 дней. На рентгенограмме левого коленного сустава в области метадиафиза большеберцовой кости на фоне разряжения костной структуры отмечается очаг деструкции с нечеткими контурами, вдоль кости определяется линейный периостит. Что Вы можете обнаружить на томограмме у данной больной ? A. наличие гнойных масс в очаге B. деструктивный очаг, заполненный опухолевыми клетками C. наличие секвестра D. деструктивный очаг, заполненный кровью E. точный размер деструкции ? Больной 34 лет оступившись, упал на правую руку. Врач-травматолог заподозрил перелом костей предплечья, что подтвердилось рентгенологически. Был наложен гипс. Через 10 дней больной явился в рентгенкабинет для контрольного исследования. Почему нецелесообразно проводить рентгенологическое обследование больному на предмет наличия костной мозоли на момент обращения? A. первые признаки костной мозоли у взрослых появляются на 15 день B. первые признаки костной мозоли у взрослых появляются на 40 день C. первые признаки костной мозоли у взрослых появляются на 21 сутки D. изучение костной мозоли на снимке производится через 1,5-2 месяца после перелома E. изучение костной мозоли на снимке производится через 3 месяца после перелома ? Укажите последовательность фаз заживления перелома кости в рентгенологическом изображении, выбрав из предложенного. A. хрящевая, соединительнотканная (перепончатая), костная B. соединительнотканная (перепончатая), хрящевая, костная C. остеоидная, костная D. грануляционная, соединительнотканная, остеоидная, костная E. соединительнотканная (перепончатая), остеоидная, костная ? Мужчина, 28 лет жалуется на боли в правой плечевой кости. Заболел остро 6 дней назад. Температура тела при поступлении 38,6°. Объективно: в области проксимального метафиза правой плечевой кости болезненность при пальпации, отек, гиперемия. Предварительный диагноз: гематогенный остеомиелит. Почему в данный момент не показано рентгенологическое обследование правой плечевой кости? A. рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита появляются у взрослых не раньше, чем через 7 дней от начала заболевания B. рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита появляются у взрослых не раньше, чем через месяц от начала заболевания C. рентгенологические признаки появляются уже на 2-3 сутки D. рентгенологические признаки появляются чаще у взрослых на 10 сутки E. рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита появляются у взрослых не раньше, чем через 14-15 дней от начала заболевания ? На рентгенограмме левой плечевой кости в двух проекциях в области диафиза определяется наличие широкой полосы просветления. Края костных отломков зазубрены. Признаков костной мозоли не определяется. Сделайте правильное заключение: A. "старый" перелом диафиза левой плечевой кости B. свежий перелом диафиза правой плечевой кости C. ложный сустав в месте перелома диафиза левой плечевой кости D. свежий перелом диафиза левой плечевой кости со смещением отломков по длине с расхождением их E. свежий перелом диафиза левой плечевой кости со смещением отломков по длине с захождением их ? Какие виды переломов костей наиболее типичны для детского возраста? A. поднадкостничный, эпифизеолиз B. Т-образный C. У-образный D. косой E. оскольчатый ? Укажите суставы, чаще всего поражаемые туберкулезом A. голеностопный B. лучезапястный C. тазобедренный, коленный D. плечевой E. локтевой ? Каково типичное расположение компактных секвестров трубчатых костей A. диафиз B. метафиз C. метоэпифиз D.эпифиз E. апофиз |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям