Посттравматические пролиферативные процессы в глазу: их патогенетические аспекты и хирургическое лечение (экспериментально-клиническое исследование) 14. 01. 07 глазные болезни 14. 03. 03 патофизиология
|
|
Скачать 0.67 Mb.
|
На правах рукописиКОЧМАЛА ОЛЕГ БОРИСОВИЧПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ пролиферативные ПРОЦЕССЫВ ГЛАЗУ: ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫИ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ(экспериментально-клиническое исследование)14.01.07 – глазные болезни 14.03.03 - патофизиология Автореферат диссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукКрасноярск - 2011Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ ^ доктор медицинских наук, профессор Запускалов Игорь Викторович доктор медицинских наук, профессор Хлусов Игорь Альбертович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Кашников Владимир Васильевич доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН ^ Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Защита состоится «___» ___________ 2011 г. в ___ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» по адресу 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1. Автореферат разослан «___» _____________ 2011 года. Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна ^ Актуальность проблемы Травма органа зрения является одной из основных причин слепоты. Ежегодно в России травмы глаз получают свыше 1 миллиона человек. До 87% больных составляют лица трудоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы. Возраст более половины травмированных пациентов не превышает 40 лет (Гундорова Р.А., 2009; Либман Е.С., 2004; Степанов А.В., 2005). В крупных офтальмологических центрах на долю пациентов с травмами глаз и их последствиями приходится до 1/3 случаев (Ермолаев В.Г., 2005; Курбанова Н.Ф. , 2004; Либман Е.С. , 2004; Негода В.И., Садовенко С.И., 2003). Показатель первичной инвалидности вследствие посттравматической катаракты и афакии составляет 13-38% (Амирова Ф.С., Хасанова Н.Х., 2001; Гундорова Р.А., 2004, 2005; Либман Е.С., 2004, 2005). Ухудшение социальной и криминальной обстановки в стране увеличивает долю огнестрельных и взрывных травм, приводит к утяжелению травм и увеличению частоты неблагоприятных исходов (Белянин А.Ф., 2008; Гундорова Р.А., Кваша О.И., Вериго Е.Н., 2000; Гундорова Р.А., 2010; Кашников В.В., 2006, 2007; Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., 2008, 2010). Механическая травма наблюдается в 70% всех повреждений глаз (Гундорова Р.А., Кашников В.В., 2002). В большинстве случаев в исходе травм глазного яблока вследствие избыточной регенерации наблюдается развитие пролиферативной ткани (Зиновьев М.Ю., 2008; Зуев В.К., Иванова Е.С., Соколовская Т.В., 2000; Керимов К.Т., 2002; Кривошеина О.И., Запускалов И.В., 2006). Слово «пролиферация» имеет двойной смысл: prolefs – «потомство» и «fero» - несу, что предполагает способность к постоянному воспроизведению клеток и тканей, себе подобных. Известны факторы риска развития пролиферации: травматическое повреждение цилиарного тела, внутриглазное инородное тело, травматический гемофтальм, острый или хронический эндофтальмит (Травкин А.Г., Ромашенко А.Д., 2002; Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., 2008; Fisher S.K., 1991). Изменение процесса регенерации роговицы при ее повреждении обусловливает формирование посттравматического рубца и возникновение астигматизма, что значительно снижает остроту зрения и требует хирургических вмешательств (Вериго Е.Н., 2003; Синельщикова И.В., 1999; Федоров А.Н., Столяренко Г.Е., Сдобникова С.В., 2000). Даже небольшие проникающие ранения в проекции цилиарного тела в два раза чаще сопровождаются развитием выраженной пролиферативной реакции в полости глазного яблока (Тхелидзе Н.Т., 2007; Хджодж Д.И., Таскаев П.А., 2001; Шишкин М.М., Бойко Э.В., 2000; Эль-Жухадар В.Х., 2001). Тяжелые повреждения глазного яблока в 20-60% случаев осложняются кровоизлияниями в стекловидное тело (Дегтярева Е.А., 2007; Иванов А.Н., Малюта Г.Д., 2007; Кашников В.В., 2007), служащими основой для пролиферативных процессов. По данным отдела травматологии и реконструктивной хирургии МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, после прямой контузии глазного яблока отслойка сетчатки возникает более чем в половине случаев (Киселева О.А., 2000). Патология хрусталика при травмах органа зрения проявляется, преимущественно, в виде посттравматической катаракты, которая при проникающих ранениях встречается в 23,2-48,6%, а при контузиях в 7-12,6% случаев (Кашников В.В., 2007; Гундорова Р.А., Кашников В.В., Нероев В.В., 2005). Следовательно, пролиферативные процессы в глазу становятся фоном при проведении хирургических вмешательств по поводу посттравматических катаракт, исправлению рубцового роговичного астигматизма, борьбе с отслойками сетчатки. Между тем, механизмы избыточного формирования соединительной ткани в ответ на травму глазного яблока до конца еще не изучены. Благодаря интенсивному развитию и совершенствованию микрохирургических технологий на современном этапе достигнуты значительные успехи в лечении катаракт, но в основном это касается ее инволюционной формы. Вместе с тем, традиционные хирургические подходы в условиях пролиферативных изменений, зачастую, оказываются недостаточно эффективными, что приводит к неудовлетворительным функциональным результатам. Посттравматические изменения роговой оболочки становятся еще одним препятствием к достижению высокой остроты зрения после удаления катаракты. Кроме того, существуют диаметрально противоположные мнения о тактике и сроках хирургических вмешательств у больных с посттравматическими изменениями глаз. Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью комплексного подхода, с изучением патофизиологических механизмов возникновения и развития пролиферативных процессов в травмированных глазах, в исследовании проблемы хирургического лечения посттравматических изменений глаз, что и послужило основой для проведения настоящего клинико-экспериментального исследования. Целью исследования является повышение эффективности хирургического лечения посттравматических изменений глаз на основе новых сведений о патогенезе избыточной регенерации тканей и развитии пролиферативного процесса. Задачи:
^ В эксперименте in vivo при изучении особенностей возникновения и развития посттравматической пролиферации в тканях переднего отдела глаза установлено, что комбинированное повреждение глазного яблока сопровождается развитием выраженного экссудативно-деструктивного воспаления с нарушением продолжительности и последовательности смены клеточных фаз в патологическом очаге. Впервые в эксперименте in vivo при изучении закономерностей развития посттравматической пролиферации при повреждении структур заднего отдела глаза выявлено, что функционально активные клетки мононуклеаров крови вызывают развитие массивной фиброваскулярной пролиферации в витреальной полости с формированием тракционной отслойки сетчатки. Инактивированные в условиях гипотермии мононуклеары вызывают повреждение внутренних слоев сетчатки с последующим формированием эпиретинальной пролиферативной мембраны. В эксперименте in vitro выявлено, что при культивировании фибробластов человека в условиях направленного движения питательной среды, сходного с движением внутриглазной жидкости в глазном яблоке, в клетках происходит значительное повышение ферментативной активности и ускоряется процесс дифференцировки молодых клеток в зрелые формы. Тщательная герметизация раневого канала позволяет приостановить этот процесс. Выявленные в ходе экспериментального моделирования in vivo и in vitro закономерности являются патогенетической основой активации и прогрессирования избыточной регенерации тканей при травмах органа зрения. Разработана и апробирована хирургическая тактика экстракции посттравматической катаракты с имплантацией заднекамерной мягкой ИОЛ и витрэктомией непосредственно после травмы глазного яблока, обеспечивающая высокие клинико-функциональные результаты. Впервые разработана и апробирована операция сочетанного удаления посттравматической катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ с одномоментной или отсроченной коррекцией рубцового роговичного астигматизма, позволяющая в 74% случаев обеспечить уменьшение степени астигматизма на 3,5 дптр с сохранением стабильного рефракционного эффекта в отдаленном (трехлетнем) послеоперационном периоде. Обоснован и внедрен метод лечения посттравматической отслойки сетчатки с эпиретинальным введением коллализина в ходе интравитреального вмешательства, позволивший повысить эффективность хирургического лечения. Частота первичного анатомического прилегания сетчатки у пациентов с травматической отслойкой сетчатки составила 93,4%. ^ Получены новые данные фундаментального характера о патогенезе посттравматической пролиферации в тканях глазного яблока, что делает перспективным разработку патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики посттравматической пролиферации при повреждениях органа зрения. Результаты культивирования in vitro фибробластов человека в проточных условиях дают возможность с новых позиций подойти к изучению клеточных механизмов развития посттравматической фиброваскулярной пролиферации в полости глазного яблока. Получен патент РФ на полезную модель «Устройство для культивирования клеток» № 95663 от 10.07.2010 г. Разработан и внедрен в клиническую практику одномоментный хирургический метод лечения травматической катаракты с имплантацией мягкой ИОЛ, метод коррекции посттравматического роговичного астигматизма одномоментно с экстракцией травматической катаракты и имплантацией ИОЛ, характеризующийся высокой эффективностью и стабильным рефракционным эффектом. Разработан и внедрен в клиническую практику комбинированный метод хирургического лечения посттравматической отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией стадии C-D, включающий эпиретинальное введение коллализина в ходе витрэктомии. ^
^ Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и об-суждены на: конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2009, 2010); Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009, 2010); Российской на-учно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2008-2010); научной конференции «По-ражения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2008); V Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2008, 2010); V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009); научной конференции с международным участием «Нейрогуморальные механизмы регуляции висцеральных органов и систем в норме и при патологии» (Томск, 2009); Международном конгрессе «Euromedica» (Hannover, Germany, 2008, 2009); Международной научной конференции Ocular Cell Biology (Ericeira, Portugal, 2009); Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010); IX Международной конференции Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (Budapest, Hungary, 2010); Международной научной конференции «The Association for Research in Vision and Ophthalmology» (Florida, USA, 2010). Публикации По теме диссертации опубликовано 61 работ, в том числе 10 - в журналах, ре-комендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Издана монография «Патогенетические аспекты профилактики и лечения рубцовых процессов при травме глаза» (Томск, 2010) и пособие для врачей-офтальмологов «Современные аспекты хирургического лечения посттравматических изменений переднего отрезка глаза» (Ростов-на-Дону, 2010). Получен патент РФ на полезную модель № 2009129364 от 23.03.2010 «Устройство для культивирования стволовых клеток». Получен патент № 2400126 от 27.09.2010 «Способ оценки состоятельности фильтрационной подушки после антиглаукоматозных операций». 26.07.2010 зарегистрирована заявка патента на изобретение № 2010131180 «Способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки». ^ Диссертация изложена на 248 страницах компьютерного текста и состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 47 рисунками, 5 диаграммами. Список литературы включает 477 источников, из них 320 отечественных и 157 зарубежных авторов. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором. ^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Материалы и методы экспериментального моделирования посттравматической пролиферации в переднем отделе глаза in vivo На 50 половозрелых крысах породы Wistar с массой 200-250г провели серию экспериментов по моделированию посттравматической пролиферации в переднем отделе глазного яблока. Были сформированы две экспериментальные группы: 25 животным 1 группы наносили комбинированное повреждение в переднем отделе глазного яблока – на правом глазу делали разрез конъюнктивы склеры с последующей коагуляцией сосудов конъюнктивы и склеры в месте вмешательства. Левый глаз служил контролем. У 25 животных 2 группы разрез конъюнктивы не сопровождался коагуляцией. В ходе эксперимента проводили биомикроскопию и фоторегистрацию состояния переднего отдела глазного яблока на 1, 3, 5, 7, 14 и 21-е сутки. После биомикроскопии, за исключением 1-х суток, под эфирным наркозом декапитировали по 5 животных из групп. Выполняли энуклеацию обоих глаз. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям