Кафедра ортопедии, травматологии и военной хирургии
|
|
Скачать 261.86 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Украины Луганский государственный медицинский университет Кафедра ортопедии, травматологии и военной хирургии Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Ивченко В.К. Преподаватель к.м.н., ассистент Самойленко А.А. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной Брагинец Ольги Александровны, 1937 г.р. Клинический диагноз: Закрытый базальный перелом шейки правой бедренной кости без смещения. Куратор: студентка 1 группы V курса Николаева Ольга Андреевна Дата курации: 21.04.10. – 27.04.10. Луганск, 2010 год ^ Брагинец Ольга Александровна Дата рождения: 11 июля 1937 г. Возраст: 72 года Пол: женский Пенсионер с 1987 г. Домашний адрес: г. Луганск, кВ. Якира, д. 7, кв. 40 Дата госпитализации: 21 апреля 2010 г. Диагноз: А) предварительный: закрытый перелом шейки правой бедренной кости. Б) клинический (основной): закрытый базальный перелом шейки правой бедренной кости без смещения. В) сопутствующие заболевания: отсутствуют. Г) осложнения: отсутствуют.
На момент госпитализации больная предъявляет жалобы на тупую боль в области правого тазобедренного в спокойном состоянии, усиливающуюся при минимальных движениях конечностью, не иррадиирующую; ограничение движений в коленном, голеностопном суставах правой конечности, связанные с возникающей в момент движения резкой болезненностью в правом тазобедренном суставе. При дополнительном опросе по системам и органам жалоб не предъявляет.
Со слов больной травма – уличная – произошла 21 апреля 2010 года в 07:45 на автобусной остановке. Потерпевшая отступала назад от края обочины, наступила на края бордюра, оступилась, упала на правый бок; при этом она почувствовала хруст в области правого тазобедренного сустава и резкую болезненность в нем, распространяющуюся дистально по правой ноге. Самостоятельно подняться оказалось невозможным. Находящиеся рядом люди до прибытия кареты скорой медицинской помощи уложили потерпевшую на скамейку на спину. Фельдшер скорой медицинской помощи для транспортной иммобилизации наложил три шины Крамера. Больная была доставлена в 9-ую Луганскую городскую многопрофильную больницу.
Брагинец Ольга Александровна родилась 14 июля 1937 г. в г. Первомайске. В детские и школьные годы в росте и развитии соответствовала сверстникам. После окончания школы училась в Стахановском горном институте, который не закончила. Продолжила учебу в Брянковском технолого – экономическом институте на экономическом факультете. После получения диплома работала в Первомайском исполнительном комитете инспектором. Последнее место работы – технологический отдел шахты Менжиновского. В 1987 г. вышла на пенсию. Замужем с 20 лет. Семейное положение на данный момент - вдова. Жилищно– бытовые условия удовлетворительные. Проживает в квартире с дочерью. Перенесенные заболевания: в 8 лет переболел ветряной оспой, в 12 лет – краснухой. 2 – 3 раза в год болеет ОРВИ. Оперативные вмешательства: 1995 г. – аппендектомия; 2003 г. – холецистектомия. Травмы: апрель 1985 г. – трещина V плюсневой кости правой стопы. Сращение было своевременным. Венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Анамнез по ОКИ, малярии, глистным инвазиям, тениоринхозу не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез в отношении заболеваний опорно – двигательного аппарата не отягощен. Вредные привычки отрицает. Питание полноценное и регулярное.
Общее состояние больной средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена выраженной болью в правом тазобедренном суставе и правой ноге. Положение тела вынужденное. Сознание ясное. Продуктивному контакту доступна. t° тела – 36,7 °C; АД – 120/80 мм. рт. ст.; ЧСС – 75 ударов в минуту; ЧДД – 20 раз в минуту. Телосложение гиперстеническое. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета, сухие, отмечается выраженный акроцианоз. Послеоперационные рубцы от аппендектомии и холецистектомии без особенностей. Тургор и эластичность кожи снижены. На коже нижней половины обеих голеней – выраженная гиперпигментация и признаки нарушения трофики тканей. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно, по женскому типу. Отмечается умеренная отёчность верхних 2/3 обеих голеней. Лимфоузлы: пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы (одиночные, до 5 мм в диаметре, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и с окружающими тканями). Мускулатура развита слабо в связи с возрастной атрофией мышц, мышечный тонус снижен. Отмечается умеренная болезненность при пальпации по ходу рёбер и грудины, резкая болезненность – в области правого тазобедренного сустава и бедра.
Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Носовое дыхание не затруднено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Живот принимает участие в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены, над- и подключичные ямки умеренно выражены. Лопатки прилежат к грудной клетке. При пальпации грудная клетка ригидная, безболезненная. Дыхание ритмичное. ЧДД – 20 раз в минуту. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается коробочный звук, укороченный в нижних отделах легких. Аускультация: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс синхронный на обеих руках, около 75 ударов в минуту, ритмичный, слабого напряжения и наполнения. Границы ОСТ: правая – в IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя – III межреберье; левая – в V межреберье, по левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 7 см. ^ Сердечная деятельность ритмичная. ЧСС − 75 ударов в минуту. I и II тоны на верхушке сердца приглушены. Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст., одинаковое на правой и на левой руке.
Губы влажные, цианотичные. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот симметричный, передняя брюшная стенка ненапряженная, участвует в акте дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Кожа передней брюшной стенки обвисшая, имеются послеоперационные рубцы от аппендектомии и холецистектомии. Поверхностная пальпация безболезненная. При перкуссии живота выслушивается тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 13 см по передней срединной линии 11 см по левой косой линии 9 см При пальпации печени ее нижний край выступает из – под края рёберной дуги на 4 см, закруглён, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, чувствительный при пальпации. Селезенка пальпации не доступна; размеры по Курлову – 7 см х 3 см. Стул регулярный, 1 раз в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.
При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки (из них ночное мочеиспускание – 1 – 2 раза), мочеиспускание безболезненное. Диурез – до 1500 мл мочи в день.
Поведение больной адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Отмечается эмоциональная лабильность. Память значительно снижена. Глазные щели D < S. Зрачки расширены, D = S, фотореакция сохранена, живая, содружественная. Дермагрофизм красный на верхних конечностях, белый – на нижних. Физиологические рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц) отрицательные. Слух и зрение не нарушены.
Положение больной вынужденное.
Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе ее половины симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с обеих сторон. Эпигастральный угол – 105°. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки сглажены. Боли при пальпации по ходу ребер нет. Грудная клетка при пальпации резистентна, безболезненна. Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2 физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Имеется умеренный поясничный гиперлордоз. Тест с нагрузкой на отделы позвоночника безболезненный. Объем движений в сагиттальной и фронтальной плоскости выяснить невозможно из-за вынужденного положения больной.
Обхват сегментов конечностей
Объем движений, в °
При осмотре и пальпации правого тазобедренного сустава определяются:
На основании: • 1. жалоб на тупую боль в области правого тазобедренного в спокойном состоянии, усиливающуюся при минимальных движениях конечностью, не иррадиирующую; ограничение движений в коленном, голеностопном суставах правой конечности, связанные с возникающей в момент движения резкой болезненностью в правом тазобедренном суставе; • 2. анамнеза заболевания – факта уличной травмы с падением на правый бок, сопровождающимся хрустом в правом тазобедренном суставе, резкой болезненностью в нем с невозможность самостоятельно встать на ноги; • 3. данных объективного обследования – болезненности, изменения кожных покровов в патологической области, ротации правой ноги кнаружи на 10°, невозможность выполнения активных и пассивных движений в правом тазобедренном суставе, положительного симптома «прилипшей пятки», смещения оси правой нижней конечности кнаружи, относительного укорочения правой ноги на 2 см можно предположить предварительный диагноз: закрытый перелом шейки правой бедренной кости.
I. Лабораторные исследования:
II. Инструментальные исследования:
Hb: 128 г/л; Эритроциты: 3,5×1012/л; ЦП: 0,92; Лейкоциты: 10,0×109/л Палочкоядерные: 7 %; Сегментоядерные: 69 %; Эозинофилы: 1 %; Лимфоциты: 21 %; Моноциты: 2 %. СОЭ: 12 мм/ч.
Количество: 80 мл Цвет: желтый Прозрачность: прозрачная Относительная плотность: 1020 Реакция слабокислая; Белок: 0,04 г/л; Эритроциты: 3 – 4 в п/з; Лейкоциты: 10 – 12 в п/з; Эпителий: плоский – большое количество; Переходный – единичный; Слизь: большое количество. Глюкоза: отрицат.
5,0 ммоль/л.
МРП – отрицательная.
ПТИ: 96 %; Протромбиновое время: 18"; Время рекальцификации: 150"; Фибриноген: 8,8 г/100мл; Фибриноген «Б»: +++ (положит.)
В(III), Rh (–)
На рентгенограмме правого тазобедренного сустава определяется закрытый базальный перелом шейки правой бедренной кости без смещения.
На основании: ♦ предварительного диагноза: закрытый перелом шейки правой бедренной кости ♦ данных рентгенографии правого тазобедренного сустава: определяется закрытый базальный перелом шейки правой бедренной кости без смещения можно установить клинический диагноз: Закрытый базальный перелом шейки правой бедренной кости без смещения.
А. Общие принципы и способы лечения перелома шейки бедренной кости. Консервативное лечение:
Оперативное лечение:
Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение. Противопоказания к оперативному лечению:
Скелетное вытяжение как самостоятельный метод лечения применим там, где можно надеяться на сохраненную васкурялизацию головки бедренной кости, а значит и на относительно скорое сращение. При отсутствии этого условия необходимо перейти на оперативное лечение. 2. Погружной остеосинтез является органосохраняющей операцией. Погружной остеосинтез показан при:
Проведение закрытого остеосинтеза считается более предпочтительным, так как при этом травматичность операции значительно снижается. Открытый остеосинтез имеет преимуществом то, что при его выполнении возможно интраоперационное изучение сохранности кровоснабжения головки, поэтому оно имеет смысл в тех ситуациях, когда трудно определиться в хирургической тактике, и когда в ходе операции целесообразно перейти к выполнению эндопротезирования. При выборе способа остеосинтеза следует отдавать предпочтение так называемому динамическому, мультиостеосинтезу как наименее травматичному. Лучшим фиксатором для этой цели служит комбинация из 2 - 3 спонгиозных винтов, введенных параллельно. Известно, что при консолидации происходит некоторое укорочение шейки бедренной кости, поэтому применяемые фиксаторы не должны препятствовать физиологической компрессии перелома. Следует также отметить, что остеосинтез должен проводиться в наиболее ранние сроки, лучше в первые часы после травмы. К сожалению далеко не всегда можно надеяться на возможность применения органосберегающей операции, так как аваскулярное состояние головки бедренной кости, возникшее в результате травмы, обуславливает ее некроз, или столь длительное сращение, которое не возможно обеспечить существующими фиксаторами. В данном случае речь идет о нестабильном характере перелома, когда любой фиксатор теряет стабильность прежде, чем наступает сращение. В этих ситуациях применяется удаление головки бедра. Однако, как самостоятельная операция, оно в настоящее время применяться не должно. 3. Артродез выполняется для сохранения опорности ноги после удаления головки бедренной кости. Артродез показан при:
Противопоказания к проведению артродеза:
4. В тех случаях, когда сохранить головку бедра не представляется возможным, или это не имеет смысла, если требуемые для сращения перелома усилия себя не оправдывают, а выполнение артродеза противопоказано или также нецелесообразно, необходимо прибегнуть к тому или иному способу эндопротезирования. Гемиартропластика показана при:
Показания основаны на возможности добиться этим методом скорой активизации больного с восстановлением опорной и двигательной функции поврежденной конечности, однако относительно быстрый износ гиалинового хряща вертлужной впадины в паре трения ограничивает применение метода. Противопоказания к гемиартропластике:
В тех случаях, когда требования к длительности службы протеза более высоки, необходимо прибегать к тотальному эндопротезированию. Тотальное эндопротезирование показано:
5. С целью выполнения органосохраняющих операций у лиц молодого трудоспособного возраста методом выбора является компрессионно- дистракционный остеосинтез (КДО). КДО показан при:
Метод доступен, малотравматичен, позволяет совместить стабильную фиксацию с ранней активизацией, что обеспечивает его высокую эффективность. 6. При лечении последствий переломов шейки бедра в настоящее время применяется межвертельная медиалинизирующая остеотомия (ММОТ). Межвертельная остеотомия показана при ложном суставе шейки без АНГБ и лизиса шейки у лиц трудоспособного возраста. Наиболее оптимальными способами фиксации при выполнении ММОТ является КДО и погружной остеосинтез. У пожилых больных с переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Протезирование может быть однополюсным или тотальным (полным). Однополюсное протезирование проводится у людей пожилого возраста с наличием других отягощающих заболеваний, и если после лечения будет небольшая нагрузка на сустав (перемещения пациента в пределах квартиры). В том случае, когда предполагается, что пациент после операции возвращается к достаточно активной жизни, проводится тотальное протезирование, позволяющее сохранить функцию тазобедренного сустава в почти полном объеме. При однополюсном протезировании протезом заменяется головка и шейка бедренной кости. Такая операция малотравматична и позволяет достаточно в скором времени выполнять движения в суставе и подниматься с постели. Но при увеличении нагрузки и длительном использовании сустава суставная впадина может постепенно стираться и существует опасность провала протезированной головки в полость малого таза через истонченную стенку суставной впадины. Тотальные эндопротезы включают вертлужный компонент, головку бедренной кости и бедренный компонент – ножку. Вертлужный компонент – чаша - крепится в вертлужной впадине таза с помощью костного клея или импланты фиксируются в кости за счет плотной посадки. Затем в них врастает костная ткань. Движения в суставе после операции начинают уже в первые сутки. На второй день назначается дыхательная гимнастика, лечебная физкультура для мышц конечностей в виде изометрических упражнений. Выполняются легкие сгибательные движения в тазобедренном суставе. Пациент уже может садиться в постели. Ходьба с помощью костылей рекомендуется на третьи сутки. Обращается внимание на правильное положение ноги при ходьбе, для профилактики вывиха не полностью укрепившегося сустава. После выписки из стационара, пациент должен ограничивать нагрузку на сустав (ходьба с помощью костылей) до 6-8 недель после оперативного лечения. Затем рекомендуется ходьба с тростью. При бесцементной фиксации сустава ходить с костылями необходимо до 3 месяцев. Затем возможна полная нагрузка на сустав. Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность, что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста. ^ Для данной больной оптимальным являет оперативный метод лечения в объеме экстракортикального остеосинтеза с последующей иммобилизацией с помощью деротационного гипсового «сапожка». Через 3 – 5 суток больной разрешается вставать, а после снятия швов – на 12 – 14 сутки – ходить при помощи костылей, не нагружая оперированную конечность. Медикаментозная терапия.
21.04.2010 г. Жалобы на на тупую боль в области правого тазобедренного в спокойном состоянии, усиливающуюся при минимальных движениях конечностью, не иррадиирующую; ограничение движений в коленном, голеностопном суставах правой конечности, связанные с возникающей в момент движения резкой болезненностью в правом тазобедренном суставе. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура – 36,5 º С АД – 120/80 мм. рт. ст. Ps – 76 уд / мин. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный. Моча около 1000 мл, светлая. Стул не нарушен. 27.04.2010 г. Жалобы на вынужденное положение тела. Объективно: общее состояние удовлетворительное, с положительной динамикой. Температура тела 36,60С. АД – 120/80 мм. рт. ст. Ps – 70 уд / мин. Кожа и видимые слизистые бледно – розовые, сухие, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный. Моча около 1200 мл, светлая. Стул не нарушен. Локально: п/о рубец спокойный, без признаков воспаления.
Больная Брагинец Ольга Александровна, 1937 г.р. поступила на стационарное лечение в травматологическом отделении ЛГМБ №9 21 апреля 2010 г. с диагнозом: «Закрытый базальный перелом шейки правой бедренной кости без смещения». На момент поступления предъявляла жалобы на тупую боль в области правого тазобедренного в спокойном состоянии, усиливающуюся при минимальных движениях конечностью, не иррадиирующую; ограничение движений в коленном, голеностопном суставах правой конечности, связанные с возникающей в момент движения резкой болезненностью в правом тазобедренном суставе. Анамнестически: уличная травма 21 апреля 2010 г. в 07:45, оступилась и упала на правый бок. Status localis: болезненностm, изменения кожных покровов в области правого тазобедренного сустава, ротация правой ноги кнаружи на 10°, невозможность выполнения активных и пассивных движений в правом тазобедренном суставе, положительный симптома «прилипшей пятки», смещение оси правой нижней конечности кнаружи, относительное укорочение правой ноги на 2 см. В отделении больной проведены исследования: Клинический анализ крови (21.01.10.): Hb: 128 г/л; эритроциты: 3,5×1012/л; ЦП: 0,92; лейкоциты: 10,0×109/л: палочкоядерные: 7 %; сегментоядерные: 69 %; эозинофилы: 1 %; лимфоциты: 21 %; моноциты: 2 %; СОЭ: 12 мм/ч. Общий анализ мочи (21.04.10 г.). Объём – 75 мл; Цвет – желтый, прозрачная; Реакция – нейтральная; Удельный вес – 1015; Белок – не обнаружено; Сахар – не обнаружено; Эритроциты – 1 – 2 в поле зрения; Лейкоциты – единицы в поле зрения; Слизь – нет; Анализ крови на глюкозу (21.04.10 г.): 5,0 ммоль/л. Группа и резус фактор (21.04.10 г.): В(III), Rh(–). МРП (21.04.10 г.): Реакция отрицательная. Коагулограмма крови (21.04.10 г.): Время свертывания: начало 3мин 25 сек; конец 4мин 15сек. Протромбиновый индекс 95%; Фибриноген 4,2г/л. Кал на яйца гельминтов (на 26.02.10 г.): Реакция отрицательная. Рентгенография правого тазобедренного сустава в двух проекциях (21.04.10 г.): закрытый базальный перелом шейки правой бедренной кости без смещения. Больной проведено оперативное лечение в объеме: экстракортикального остеосинтеза. Последующая иммобилизация с помощью деротационного гипсового «сапожка».
За время лечения отмечается положительная динамика в виде стихания болевого синдрома. На данный момент больная продолжает лечение в травматологическом отделении ЛГМБ №9. В переводе не нуждается. Рекомендовано:
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям