Симптомокомплекс мозжечкового поражения 51 Глава V. Черепномозговые нервы, симптомы их поражения 53

1 При поражении периферического нерва, сплетения, корешка и заднего рога спинного мозга, естественно, угасают или понижаются рефлексы с соот­ветствующей рефлекторной дугой. При поражении периферического нерва и стволов сплетений, в которых вместе с чувствительными волокнами проходят и двигательные, одновременно с нарушениями чувствительности наблюдаются и симптомы периферического паралича или пареза.

2 Так как тактильные проводники от одной половины тела проходят как по своей, так и по противоположной стороне спинного мозга, то нарушения тактильного чувства при этом могут быть незначительными или варьировать по стороне своего расположения.

3 Конъюнктивальный и склеральный рефлексы, как часто отсутствующие в норме, большого значения в исследовании нервной системы не имеют.

4 Иными словами, для вызова сокращения мышцы на катоде требуется меньшая сила тока, чем на аноде.

5 Также двигательных ядер черепномозговых нервов, их корешков и самих черепных нервов (двигательных).

6 Как было указано в главе о расстройствах чувствительности, волокна различных видов чувствительности рри входе заднего корешка в спинной мозг расходятся в двух направлениях: болевой и температурной — вступают в зад­ний рог, тактильного и суставно-мышечного чувства — непосредственно в зад­ний столб. Естественно, что при изолированном поражении заднего рога последние два вида чувствительности сохраняются.

7 При раздражении рассмотренной системы симпатических центров и во­локон наблюдаются, в противоположность симптомокомплексу Горнера, рас­ширение зрачка, расширение глазной щели и пучеглазие (exophtalmus); такой синдром наблюдается, например, при базедовой болезни.

8 В зависимости от того обстоятельства, что волокна тактильной чувстви­тельности проходят не только в заднем столбе, но и вместе с болевым и тем­пературным чувством в составе tractus spino-thalamicus в противоположном передне-боковом столбе, возможны варианты нарушений тактильной чувстви­тельности при броун-секаровском синдроме. В отдельных случаях расстройства ее возникают, например, не на своей стороне, а на противоположной вместе с болевой и температурной анестезией. Нередко они вообще неотчетливы.

9 При опухолях спинного мозга, особенно экстрамедуллярных, при боко­вом их расположении, могут наблюдаться, помимо типичной картины, свое­образные варианты или извращения броун-секаровского синдрома. Это проис­ходит потому, что оттеснение спинного мозга к противоположной стороне внутри позвоночного канала может вызвать большее сдавление проводников другой стороны; происходит сдавление и на стороне опухоли и на противопо­ложной. В результате может наблюдаться, например, обратная обычной картина; центральный паралич на противоположной стороне, а болевая и температурная анестезия — на своей, или и паралич и чувствительные рас­стройства — на стороне расположения опухоли; наконец, и пирамидные и чувствительные проводниковые расстройства могут быть выражены более от­четливо на противоположной стороне.

10 В данном случае, конечно, можно говорить только о рецепции, а не о чувствительности (см. главу о чувствительности). Термины «бессознательное суставно-мышечное чувство» или «мозжечковая чувствительность» следует считать неудачными.

11 Исключением является пучок Говерса, о котором говорилось выше.

12 Иногда источником сомнений при диагностике органических заболеваний нервной системы является врожденный нистагм. Нам думается, что мы можем предложить довольно надежный дифференциально-диагностический признак для отличения врожденного нистагма от нистагма при органических заболева­ниях центральной нервной системы: если горизонтальный нистагм при взгляде в сторону является результатом приобретенного органического заболевания нервной системы, то при взгляде вверх он становится вертикальным или исче­зает; нистагм же врожденный при переводе взгляда вверх сохраняет свой прежний характер (горизонтальный или ротаторный).

13 Своеобразная форма «маятникообразного» коленного рефлекса описана и при пирамидном поражении — спастическом параличе (С. Н. Давиденков).

14 Описаны редкие наблюдения невралгии языкоглоточного нерва; харак­терны «дергающие» боли, особенно при еде, разговоре, глотании; иногда боль начинается в миндаликах, иррадиирует в ухо, сопровождается слюнотечением.

15 Подробнее об иннервации блуждающим нервом внутренних органов из­ложено в главе IX.

16 Существует несколько мнений по поводу хода вкусовых волокон от передних двух третей языка; по-видимому, могут быть и индивидуальные различия. Здесь приведен один из наиболее вероятных вариантов.

17 Сопутствующее и в норме энергичному смыканию век отхождение глаз­ных яблок кверху объясняется наличием межъядерных связей между ядром лицевого и системой ядер глазодвигательного нерва (III нерв).

18 Данные о дальнейшем проведении чувствительности от ядра n. V приме­нимы и по отношению к ходу последующих чувствительных путей к коре от ядер IX и Х пары.

19 Частичный птоз и некоторое сужение глазной щели может наблюдаться и при поражении шейного симпатического нерва, шейного узла или centrum cilio-spinale (см. главу III); в этих случаях птоз никогда не бывает полным, сопровождается сужением зрачка и энофтальмом, т. е. западением глазного яблока — синдром Горнера — Клода Бернара (см. рис. 17).

20 Существует несколько предположений для объяснения этого своеобраз­ного симптома; возможно, что прерванными являются связи между передними буграми четверохолмия и ядрами Якубовича (см. рис. 39). В этом случае понятно изолированное отсутствие реакции зрачка на свет при сохранности сужения m. sphincteris pupillae в ответ на импульс, идущий к мышце по во­локнам из аккомодационного ядра.

21 Лица, могущие производить движения одним глазом, встречаются крайне редко.

22 В данном случае речь идет не о «центре», а о территории коры (опре­деленных ее слоях и клетках), откуда идут пути к системе заднего продоль­ного пучка (fasciculus longitudinalis posterior).

23 Гемианопическая реакция зрачков на свет проверяется с помощью щеле­вой лампы, позволяющей раздельно освещать функционирующие и выключен­ные половины сетчаток.

24 О диагностическом значении квадрантной гемианопсии, переходящей в полную гимианопсию при поражениях височной доли см. стр. 176.

25 Система обонятельных путей и центров изложена здесь упрощенно и схематически; упомянутые элементы редуцированной у человека обонятельной доли имеют многочисленные и разносторонние связи, в частности со зритель­ным бугром, на которых мы здесь не останавливаемся. Строение обонятельных нервов, как и зрительных, отлично от строения других черепных и спинальных нервов.

26 Зрительный бугор является центром лишь примитивных эмоций и аффек­тов. Основная роль принадлежит коре головного мозга, являющейся субстра­том высшей нервной деятельности человека. Возникающие при эмоциях веге­тативные реакции и аффективные выразительные движения осуществляются благодаря связям коры головного мозга со зрительным бугром.

27 М. И. Аствацатуров описал наблюдающийся у больных паркинсонизмом своеобразный симптом «приставания» (акайрия): больные обнаруживают навязчивое стремление задавать несколько раз одни и те же вопросы, обра­щаются многократно за советами, просят сообщить им что-либо несуществен­ное или повторить уже сказанное и т. д.

28 Интересно отметить, что в своем докладе в 1949 r. в Париже американ­ский ученый Бейли признал, что последние тщательные его исследования цитоархитектоники коры показали полное совпадение со старыми описаниями В. А. Беца, «атлас которых, к несчастью, никогда напечатан не был». Бейли даже высказывает сомнение, что последующие работы дали реальный прогресс в этом направлении (после указанных описаний В. А. Беца и Флексига).

29 С этим следует сопоставить тот факт, что афферентные проводниковые системы количественно в 5 — 6 раз превышают эфферентные.

30 Возможны варианты распределения корковой проекции для мускула­туры тела. Клинические данные и опыт электрического раздражения обнажен­ной коры при операциях нередко показывают расположение территорий для ноги полностью на внутренней поверхности полушарий; в этих случаях терри­тории для руки смещены кверху и доходят до верхнего края передних цент­ральных извилин.

31 Другая добавочная область, раздражение которой вызывает поворот глаз и головы в противоположную сторону, находится на границе теменной и затылочной долей.

32 Точная проекция вкусовых рецепторов в коре окончательно не выяснена. Расположена ли вкусовая проекционная зона в gyrus hyppocampi, или в зад­нем отделе operculi (Бехтерев), или в коре, окружающей островок Рейля (Пенфилд) — является спорным.

33 Нам не кажется необходимым подразделять каждый вид афазии на кортикальную, субкортикальную и транскортикальную. На практике такого рода уточнения вида афазий обычно не удаются или затруднительны.

34 Нетипичным и редким является при поражениях лобной доли интен­ционное дрожание.

35 По-видимому, для возникновения отмеченных симптомов недостаточно поражения какой-либо одной лобной доли; вероятнее, что в основе их лежит поражение обеих долей.

36 Значение расстройств психики как очагового симптома поражения лоб­ных долей не следует переоценивать; они возможны и при других локализа­циях, особенно при внутричерепной гипертензии.

37 К вопросу о соотношении коры головного мозга и внутренних органов мы вернемся еще в главе о висцеральной иннервации.

38 При возникновении симптомов вклинения (см. главу XI) необходимо не­медленно прекратить извлечение жидкости, больного уложить так, чтобы нижний конец тела был приподнят. Рекомендуется в таких случаях вводить эндолюмбально стерильный физиологический раствор (10 — 12 мл).

39 Заменить полностью понятие о парасимпатической иннервации представ­лением о системе одного блуждающего нерва неправильно. Хотя в данном отношении n. vagus и является основным, но существуют и другие, схожие по функции элементы (п. oculomotorius, n. pelvicus и др.), которые вместе с блу­ждающим нервом объединяются в системе парасимпатической иннервации.

40 Средний шейный узел является образованием непостоянным.

41 Некоторые считают, что в этих случаях более безопасной является субокципитальная пункция. Однако и она здесь может быть опасной из-за смещения мозга в задней черепной ямке и возможного неожиданного ранения продолговатого мозга при попытке введения иглы в большую цистерну.

42 Следует иметь в виду, что скорость истечения жидкости зависит не только от давления, но и от физико-химических свойств ее, в частности, от вязкости.

43 В последнее время находит применение электрофоретический метод определения белковых фракций спинномозговой жидкости.

44 Вместо камеры Фукса — Розенталя может быть использована и камера Горяева с соответствующим расчетом на объем камеры.

45 При исследовании больного по пунктам 6 и 7 полезно самому показать, что требуется от исследуемого; тогда осмотр идет глаже и быстрее.