Комплексная оценка психоэмоциональных нарушений и качества жизни больных с дефектами зубных рядов в процессе ортопедической реабилитации
|
|
Скачать 255.72 Kb.
|
|
На правах рукописи НАСЫРОВ РУСТАМ ТАГИРОВИЧ КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ В ПРОЦЕССЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 14.00.21 – стоматология 14.00.13 – нервные болезни А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Пермь – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, профессор Маннанова Флора Фатыховна доктор медицинских наук, профессор заслуженный врач Российской Федерации и Республики Башкортостан ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гилева Ольга Сергеевна кандидат медицинских наук Демакова Екатерина Витальевна ^ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится «____» ___________ 2009 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г.Пермь, Петропавловская, 26). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Росздрава» (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и с авторефератом на сайте академии www.psma.ru Автореферат разослан «_____»___________2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Мудрова Ольга Александровна ^ Актуальность темы исследования За последние годы в мировой стоматологической практике отмечаются значительные успехи в оказании качественной помощи больным. Этому способствовали определенные достижения в изучении этиологии стоматологических заболеваний, создание эффективных методов их лечения с использованием новейших достижений в ортопедической стоматологии. Однако по всем правилам изготовленный протез с применением современных технологий и материалов может вызвать дискомфорт у пациента в связи с индивидуальными особенностями его психоэмоциональной сферы. Тревожно-депрессивные проявления, ригидность и индивидуальность, эмоциональная лабильность со склонностью к демонстративности характеризуют пациента с потенциально неудовлетворительной адаптацией к ортопедической стоматологической конструкции (Т.Д. Миллер, 1991; В.Н. Трезубов, 1996; Д.В. Михальченко, 1999). К сожалению, далеко не всегда пациенты адекватно оценивают качество оказанной им медицинской помощи. Так, анализ содержания исков к стоматологическим клиникам, проведенный по материалам Московского городского Бюро судебно-медицинской экспертизы, позволил определить дела, связанные с необоснованными претензиями пациентов, чаще всего страдающих психоэмоциональными расстройствами (А.Ю. Малый, 2003). В связи с этим предлагаются способы выработки адекватной адаптации к зубным протезам для улучшения результатов ортопедического лечения (А.Г. Куценко, 2007). У человека с отсутствующими зубами в силу подсознательного выбора доступной ему пищи, резко нарушаются функция слюнных желез и самоочищение полости рта. Он перестает себя чувствовать комфортно. В результате снижается качество жизни по одному из важнейших показателей – питанию. Здоровые зубы - это важный атрибут полноценной речи, активного вербального общения, коммуникабельности в любом возрасте, а следовательно, полноценности психики и поведенческих реакций (В.К.Леонтьев, 2005). Однако работ, посвященных этой проблеме недостаточно, не изучены психоэмоциональные особенности больных с дефектами зубных рядов в зависимости от их топографии, эмоционально-личностных отношений пациентов, не использованы параметры качества жизни для оценки результатов ортопедического лечения в динамике, что и явилось основанием для выполнения данной работы. ^ - оптимизация результатов ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов и разработка критериев комплексной оценки его эффективности. ^
^ При комплексном исследовании больных с дефектами зубных рядов, включающем изучение стоматологического и неврологического статуса, электроэнцефалографических показателей (ЭЭГ), впервые установлена зависимость выраженности эмоционально-личностных нарушений от топографии дефекта (в видимой части при улыбке или невидимой части зубного ряда), определены особенности этих нарушений, а также динамика параметров в различные периоды восстановительного лечения. Впервые разработан алгоритм комплексной оценки психоэмоциональных нарушений и качества жизни в ходе реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов. Разработана и валидизирована специальная анкета для оценки качества жизни у пациентов с дефектами зубных рядов. Установлена роль внушаемости больных с частичным отсутствием зубов для индивидуализации психоэмоциональной коррекции стоматологических больных. Объективно доказана сопряженность особенностей психоэмоциональных нарушений и изменений ЭЭГ у больных с дефектами зубных рядов в зависимости от степени внушаемости в процессе их ортопедического лечения несъемными протезами. Показаны особенности динамики показателей качества жизни и их связь с процессом адаптации к зубным протезам у пациентов с дефектами зубных рядов во фронтальном участке (в видимой части зубного ряда и в боковых участках, в невидимой их части), а также при протезировании с применением дентальных имплантатов в ходе их реабилитации. ^ Установлены дополнительные профилактические мероприятия для предотвращения осложнений в ходе ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов с учетом индивидуальных особенностей их эмоционально-личностной и вегетативной сфер. Разработанный алгоритм комплексной оценки психоэмоциональных нарушений и качества жизни больных с дефектами зубных рядов, применяемый в ходе ортопедического лечения, способствует оптимизации его результатов, своевременной и полноценной коррекции психоэмоциональных нарушений и активному участию в этом самого пациента. Простая методика определения до лечения внушаемости пациента и проведение адекватной психопрофилактики дают положительные результаты, способствуют ускорению сроков адаптации к зубным протезам и адекватной оценке результатов лечения самими пациентами, сокращению числа необоснованных жалоб с их стороны. ^
^ Все клинические и функциональные исследования, их анализ и статистическая обработка материала выполнены автором самостоятельно. Лечение и динамическое наблюдение пациентов с дефектами зубных рядов в процессе адаптации к ортопедическим конструкциям осуществлены лично диссертантом. ^ Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Ф.Ф. Маннанова), кафедре неврологии и нейрохирургии ИПО (зав. кафедрой – заслуженный врач Российской Федерации и Республики Башкортостан, д.м.н., профессор Л.Б. Новикова) ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (ректор – чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов), на клинической базе кафедры в МУ «Стоматологическая поликлиника № 2» г.Уфы (главный врач – к.м.н. В.Г.Гафаров). Разработанная анкета для оценки качества жизни у пациентов с дефектами зубных рядов, алгоритм диагностики в клинике ортопедической стоматологии и комплексной оценки реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов используются в МУ «Стоматологическая поликлиника № 2» г.Уфы, в клинической стоматологической поликлинике Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ). Обоснованные в ходе исследования теоретические положения и методологические подходы внедрены в учебный процесс на кафедре ортопедической стоматологии, на кафедре неврологии и нейрохирургии ИПО БГМУ. ^ Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, неврологии и нейрохирургии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (сентябрь 2009г.) и на заседании научного координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.академика Е.А. Вагнера Росздрава» (октябрь 2009г.). Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийском конгрессе и Республиканской конференции стоматологов РБ (Уфа, октябрь 2007г.), Всероссийской научно-практической конференции (Уфа, октябрь 2008г.; Уфа, октябрь 2009г). ^ По результатам исследования опубликовано 8 научных работ, две из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получена приоритетная справка на изобретение № 2009135995 от 28.09.2009 «Способ оценки качества жизни стоматологических больных с дефектами зубных рядов». ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 155 страницах, иллюстрирован 50 рисунками и содержит 24 таблицы. Указатель литературы включает работы 132 отечественных и 94 зарубежных автора. ^ Материал и методы исследования Всего исследовано 113 пациентов с нарушениями целостности зубных рядов, обратившихся за ортопедической стоматологической помощью. Среди них 64 (43%) мужчины и 84 (57%)- женщины в возрасте от 25 до 55 лет. Практически здоровые 35 человек без патологии зубочелюстной системы в возрасте 25-55 лет в соответствии с основными группами вошли в группу контроля – группа А. Из 113 пациентов, получивших ортопедическую стоматологическую помощь с применением высокотехнологичных методов эстетического несъемного протезирования, в зависимости от топографии дефекта зубных рядов выделили следующие группы: группа Б – 59 человек, пациенты с дефектами зубных рядов в видимой их части, т.е. с дефектами зубных рядов во фронтальном участке (IV класс по Кеннеди), а также с дефектами во фронтальном участке в сочетании с дефектами в боковых отделах зубного ряда (III класс по Кеннеди); группа В – 37 человек, пациенты с дефектами зубных рядов только в боковых отделах (III класс по Кеннеди), т.е. дефекты зубных рядов в невидимой их части; группа Г - 17 человек, пациенты с протяженными концевыми дефектами зубных рядов, планировавшихся на лечение с применением несъемных протезов с опорой на дентальные имплантаты. Всем больным проведено углубленное исследование, включающее: анкетирование, клиническое стоматологическое обследование (опрос, осмотр, физические методы исследования, биометрическое исследование моделей челюстей, антропометрическое и фотометрическое исследования, оценка эстетических нарушений зубочелюстной системы (ЗЧС), определение жевательной эффективности по И.М.Оксману, рентгенологическое исследование, мониторинг психовегетативных показателей (шкала HADS, шкала реактивной и ситуативной личностной тревожности Ч.Д.Спилберга - Ю.Л.Ханина, «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», разработанные в Российском центре вегетативной патологии ММА им. А.М. Сеченова, 1998); внушаемость определялась методами вербального и обонятельного внушения (П.И. Буль, 1975) специалистом-гипнологом с использованием тест-пробы на внушение несуществующего запаха, вызывание тепла и онемения, покалывания в руках, внушение тяжести в руке. Все пациенты были осмотрены неврологом. Углублённое объективное исследование вегетативной нервной системы (ВНС) проводили с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) по показателям сердечного ритма с использованием программы "Пульсар 9". Пациентам с наиболее выраженными жалобами неврологического характера (29 человек) было проведено электроэнцефалографическое исследование на стандартном 19-канальном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр-3» фирмы «НейроСофт» Россия, г. Иваново. Использовалось 12 полярных отведений по системе, соответствующей «Международной системе 10-20», применялся монополярный способ отведения ЭЭГ. Проводились следующие функциональные пробы: фоновая проба с закрытыми глазами, проба на открывание глаз, проба на закрывание глаз. Исследование проводилось до лечения и через 2 месяца после окончания лечения. Для определения эффективности ортопедического лечения использовали оценку качества жизни путем комплексного применения общего опросника и разработанной нами специальной анкеты для оценки качества жизни у больных с дефектами зубных рядов. В качестве общего опросника была использована «Короткая версия опросника здоровья - 36» (MOS 36-Item Short- Form Health Survey), результаты которой обрабатывали по схеме, рекомендованной непосредственно разработчиками данного опросника (Ware, J.E., 2000). Данные описательной статистики выражали через среднее и стандартное отклонение. Для выявления статистически значимых различий использовались непараметрические критерии (Б.А. Углов, 1994; Гланц С., 1999). Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистическая обработка результатов проводилась на IBM PC с помощью программы «Биостат». Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками считались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более (р<0,05). ^ Выраженные эстетические недостатки у пациентов с дефектами зубных рядов приводили к нарушениям в психоэмоциональной сфере и жалобам неврологического характера. До лечения количество предъявляемых жалоб неврологического характера преобладали в Б и Г группах (соответственно 42 человека - 71,2% и 15 человек - 88,2%; P<0,05), чем в В группе – 18 человек (48,6%). Отсутствие зубов в боковых участках зубного ряда, сопровождавшиеся снижением жевательной эффективности, вызвало менее выраженные психоэмоциональные нарушения. При анализе показателей тревоги и депрессии до и по истечении 3 месяцев после окончания лечения получены следующие результаты: количество пациентов с клинически и субклинически выраженной тревогой снизилось с 38 (64,4%) до 12 (20,3%) в Б группе, с 21 (56,7%) до10 (27%) - в группе В, с 10 (58,8%) до 4 (23,5%) - в группе Г. Таким образом, через 3 месяца после окончания лечения отмечается значительный рост количества пациентов без клинических проявлений тревоги (табл. 1). Таблица 1 Показатели тревожности по шкале HADS на разных этапах исследования пациентов с дефектами зубных рядов, в баллах (М±ϭ)
Достоверность P1, P2 – по отношению к этапу обследования «до лечения» Достоверность P3 – по отношению к этапу обследования «ч/з 1 месяц после окончания лечения». Достоверность Pк – по отношению к контрольной группе. Число пациентов с высоким уровнем ситуативной тревожности снизилось с 36 (61%) до 11 (18,6%) в Б группе, с 20 (54%) до 9 (24,3%) в В группе, с 9 (52,9%) до 2 (11,8%) в Г группе. Также произошло уменьшение числа пациентов с высоким уровнем личностной тревожности с 8 (13,5%) до 3 (5%) в Б группе, с 3 (8,1%) до 1 (2,7%) в В группе, с 2 (11,8%) до 1 (5,9%) в Г группе. Число пациентов с клинически и субклинически значимой депрессией снизилось с 21 (35,6%) до 6 (10,2%) пациентов в Б группе, с 10 (27%) до 4 (10,8%) в группе В, с 8 (47%) до 1 (5,8%) - в Г группе (табл. 2). Средние значения исследуемых показателей в Г группе, полученные на 3-м этапе (через 3 месяца), оказались выше аналогичных в Б и В группах. По динамике средних показателей тревожности видно, что ситуативная тревожность более изменена, чем личностная. Таблица 2 Показатели депрессии по шкале HADS на разных этапах исследования пациентов с дефектами зубных рядов, в баллах (М±ϭ)
Обобщая результаты экспериментально-психологического исследования по показателям тревожности и депрессии до лечения, можно отметить ее высокий уровень в Б и Г группах по сравнению с группой В (P<0,05) и контрольной группой (P<0,01). Преимущественное преобладание показателей ситуативной тревожности в Б и Г группах объясняется, по нашему мнению, реакцией эмоционально-личностной сферы на эстетические дефекты зубных рядов. У наблюдаемых пациентов была определена внушаемость. Среди 113 пациентов внушаемыми (ВН) оказались 75 человек и невнушаемыми (НВ) –38 человек (рис. 1).    а б в Рис. 1. Соотношение внушаемых и невнушаемых пациентов в исследуемых группах: а – Б группа, б - В группа, в – Г группа Средний балл по всем показателям во всех группах среди внушаемых пациентов был выше по сравнению с невнушаемыми на всех этапах обследования. Внутри исследуемых групп показатели тревожности и депрессии у внушаемых были выше, чем у невнушаемых пациентов с дефектами зубных рядов (рис. 2).   а б Рис. 2. Показатели среднего балла: а – тревожности, б - депрессии по шкале HADS на этапах обследования в зависимости от внушаемости В результате комплексного лечения была достигнута положительная динамика в эмоциональной сфере пациентов. Снижение всех показателей тревоги и депрессии, личностной и ситуативной тревожности в процессе комплексной реабилитации у внушаемых пациентов во всех клинических группах происходило за более короткий срок, чем у невнушаемых. Анализ результатов проведенной вариационной пульсометрии показал преобладание уровня симпатикотонии у 78 (69%) обследованных, ваготонии - у 6(5,3%) человек, сохраненный вегетативный статус (мезотония) имели 29 (25,7%) человек (рис. 3).   Пациенты Группа контроля Рис. 3. Состояние тонуса вегетативной нервной системы у обследованных пациентов У пациентов Б и Г групп степень вегетативной дисфункции (СВД), определяемая по рекомендованным акад. А.М. Вейном «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» была более выраженной по сравнению с группой контроля (P<0,05) - табл. 3. Таким образом, при изучении состояния вегетативной нервной системы (ВНС) нами было установлено, что у 51 (86,4%) пациента Б группы, 29 (78,4%) пациентов В группы и у 15 (88,2%) пациентов Г группы определялись надсегментарные расстройства ВНС с преобладанием симпатических влияний. Таблица 3 Выраженность степени вегетативной дисфункции по «Вопроснику» и «Схеме исследования» у обследованных пациентов, в баллах (М±ϭ)
Достоверность P – по отношению к контрольной группе. Пациентам с наиболее выраженными жалобами неврологического характера (29 человек) было проведено электроэнцефалографическое исследование. У невнушаемых пациентов по данным ЭЭГ наблюдалась яркая выраженность реакции синхронизации α-ритма в пробе на закрывание глаз (ЗГ), свидетельствующая о высокой динамичности процессов возбуждения, а также преимущественно правосторонняя асимметрия α-ритма в фоновой пробе. У внушаемых пациентов обнаружена выраженная реакция десинхронизации при открывании глаз (ОГ), отражающая высокую динамичность процессов торможения в ЦНС, у некоторых пациентов наблюдалась более слабая по сравнению с остальными внушаемыми выраженность реакций как десинхронизации, так и синхронизации α-ритма в пробах на ОГ и ЗГ соответственно, что указывало на низкую подвижность нервных процессов ЦНС. Амплитуды всех ритмов ЭЭГ после лечения в обеих группах увеличились, однако изменение энцефалограммы произошло в различной степени: повышение показателей амплитуды достоверно были выше в группе внушаемых больных (рис. 4).   а б Рис. 4. Изменение: а – амплитуд, б - индексов основных ритмов ЭЭГ в процессе лечения пациентов с различной степенью внушаемости относительно их исходных значений. Примечание: Исходные показатели приняты за 0%, изменения показателей выражены в процентах от фонового уровня. * Достоверные различия показателей по сравнению с фоновыми (P<0,05) Обобщая результаты электроэнцефалографического исследования, можно сделать вывод, что в процессе проведенного лечения наблюдалась положительная динамика показателей ЭЭГ у пациентов. Изучение показателей качества жизни у пациентов с дефектами зубных рядов в видимой части определило более значительное их снижение, особенно по шкалам ролевого эмоционального функционирования (РЭФ), социальной активности (СА), психологического здоровья (ПЗ), по сравнению с пациентами с дефектами зубных рядов в боковых участках, а также относительно контрольной группы (рис 5). В процессе лечения происходит статистически значимое повышение показателей по шкале ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) в группе Б подгруппе 36-45 лет на 7,4% (P<0,05), подгруппе 46-55 лет на 8,3% (P<0,05); в группе Г подгруппе 36-45 лет на 6,9% (P<0,05), подгруппе 46-55 лет на 9,4% (P<0,05). По шкале социальной активности (СА) статистически значимо показатели повысились в группе Б подгруппе 25-35 лет на 15,2% (P<0,05), подгруппе 36-45 лет на 14,1% (P<0,05), подгруппе 46-55 лет на 13,1% (P<0,01); в группе Г подгруппе 36-45 лет на 13,3% (P<0,05), подгруппе 46-55 лет на 8,6%.   а б Рис. 5. Показатели качества жизни по опроснику MOS SF-36 в А, Б, В, Г группах в возрастной категории 36-45 лет: а - до лечения, б - через 3 месяца после окончания лечения По шкале психологического здоровья (ПЗ) повышение показателей произошло в группе Б подгруппе 36-45 лет на 9,2% (P<0,05), подгруппе 46-55 лет на 7,4% (P<0,05); в группе В подгруппе 46-55 лет на 11,4% (P<0,05); в группе Г подгруппе 36-45 лет на 11,7% (P<0,05), подгруппе 46-55 лет на 14,3% (P<0,05). Статистически значимое улучшение по основным шкалам разработанной нами анкеты*, в процессе лечения наблюдалось во всех группах, кроме шкалы физического функционирования (ФФ) и шкалы жизненности (Ж) в возрастных группах 25-35 лет, 36-45 лет, где изменения показателей были статистически недостоверны (рис.6). Показатели шкалы психоэмоционального состояния (ПС) специальной анкеты для оценки качества жизни у стоматологических больных с дефектами зубных рядов коррелировали с показателями шкалы психологического ___________________________ * Приоритетная справка на изобретение № 2009135995 от 28.09.2009 «Способ оценки качества жизни стоматологических больных с дефектами зубных рядов» здоровья опросника SF-36 до лечения (коэффициент ранговой корреляции Спирмена rs=0,34; p=0,02 в Б группе, rs=0,24; p=0,2 в В группе, rs=0,63; p=0,01 в Г группе) и после лечения (rs=0,28; p=0,05 в Б группе, rs=0,22; p=0,2 в В группе, rs=0,51; p=0,05 в Г группе).   а б Рис. 6. Показатели качества жизни по специальному опроснику в А, Б, В, Г группах в возрастной категории 36-45 лет: а - до лечения, б - через 3 месяца после окончания лечения Также высокий уровень корреляции отмечался между показателями шкалы социального функционирования (СФ) анкеты и шкалы социальной активности опросника SF-36 до (rs=0,37; p=0,01 в Б группе, rs=0,28; p=0,1 в В группе, rs=0,52; p=0,05 в Г группе) и после лечения (rs=0,29; p=0,05 в Б группе, rs=0,25; p=0,2 в В группе, rs=0,49; p=0,05 в Г группе). Средние сроки адаптации к изготовленным зубным протезам зависели от топографии замещенного дефекта и были короче у пациентов с дефектами зубных рядов в невидимой части (в боковых участках зубных дуг). Анализ полученных результатов показал также возрастную зависимость. Сроки достоверно отличались и были короче у пациентов в молодом возрасте. Длительнее происходила адаптация к изготовленным протезам у пациентов Г группы (с протяженными концевыми дефектами) подгруппы 46-55 лет с выявленной до лечения высокой степенью тревожности (до 73,6±15,6 суток, P<0,05). У более молодых пациентов (25-35лет), дефекты у которых были в невидимой части зубных дуг (В группа), сроки адаптации составили только 23,2±8,7 суток (табл. 4). При низком и умеренном уровне тревожности адаптация к зубным протезам у пациентов с дефектами зубных рядов происходила в сроках от 20,9±11,4 суток до 1,5 месяца, а при высокой степени тревожности сроки адаптации колебались от 49,6±11,1 до 73,6±15,6 суток (p<0,05). Таблица 4 Средние сроки адаптации к зубным протезам в различных возрастных группах в зависимости от топографии дефекта и технологии лечения, сут., (М±ϭ)
Достоверность P1, P2 – по отношению к Б группе Достоверность P3 – по отношению к В группе Достоверность Pм– по отношению к группе возрастной категории 25–35 лет. Таким образом, полученные результаты исследования показали необходимость тщательного изучения клиники основного и сопутствующих стоматологических заболеваний, общего состояния организма, неврологического статуса, включая психоэмоциональную сферу, что позволит своевременно выявить психоэмоциональные нарушения, назначить адекватную патогенетическую терапию, и, в конечном итоге, будет способствовать полноценной коррекции психоэмоциональных нарушений, оптимизации ортопедического лечения и повышению уровня качества жизни. Для этого нами разработан и применен алгоритм диагностики комплексной оценки реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов. Выводы
^
^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям