Эффективность использования ксенотрансплантатов при восстановительных операциях после удаления костных новообразований 14. 01. 17 хирургия
|
|
Скачать 0.55 Mb.
|
|
На правах рукописи Нарзулоев Вали Алиевич ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КСЕНОТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ КОСТНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Душанбе – 2012 Работа выполнена на кафедрах онкологии, топографической анатомии и оперативной хирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуалиибни Сино Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Базаров Негмат Исмаилович ^ доктор медицинских наук, профессор Юсупова Шоира доктор медицинских наук, ЮлдошевРавшанЗахидович Ведущая организация:«Научно-исследовательскийинститут онкологии» имени Н.Н. Петрова Российской Федерации. Защита состоится «18» мая 2012 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуалиибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуалиибни Сино Автореферат разослан «11» апреля 2012г. ^ совета,доктор медицинских наук Назаров Ш.К. Общая характеристика работы Актуальность темы. В структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли костей составляют примерно 1% от всех злокачественных новообразований. В 2005 году в России стандартизированный показатель заболеваемости у мужчин составил 1,5 на 100 тыс. населения, у женщин – 0,9. Доброкачественные опухоли костей наблюдали в 2 - 2,5 раза чаще [Зикиряжоджаев Д.З. и соавт., 2009]. Вопросы пластического замещения костных дефектов, образовавшихся в результате оперативных вмешательств по поводу опухолевых заболеваний костей (Базаров Н.И., 1997; 2005; 2007; 2009; Пустовая И.В. и др., 2006; Топольницкий О.З. 2002; GlassmanSD, 2008; HunsbergerS. 2008).Практическое их значение возросло в последние десятилетия, что обусловлено увеличением числа запущенных распространённых опухолей костей и суставов, снижением иммунологической реактивности больших, а также расширением объёма оперативных вмешательств на фоне снижения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, которые могут приводить к гнойным послеоперационным осложнениям и удлинению сроков послеоперационной реа-билитации; (Никитин Г.Д. и др., 2002; BielackS., 2009 MatthewJ. etal. 2007; PaulussenM., 2009; WolffKD.,ErvesJ. 1996;) Кроме того, проблема лечения опухолей костей имеет также и социальную значимость, поскольку большинство больных, страдающих новообразованием костей, относятся к лицам наиболее трудоспособного возраста (20-50 лет) (Базаров Н.И. и др., 2000; 2007; Матякин Е.Г., Мудунов А.М., 2006). Вышеприведённые данные позволяют обосновать поиск и использование в клинической практике трансплантатов относительно нового поколения на вос-становительном этапе после резекции костных новообразований наряду с общепринятыми методами. ^ является сравнительная оценка эффективности применения различных трансплантатов на восстановительном этапе операции при опухолевых и опухолеподобных процессах костей скелета, усовершенствование способов консервирования ксенотрансплантатов. ^
^ . Впервые в Республике Таджикистан изучена по обращаемости заболеваемость КНОПС из расчета на 100 тысяч населения, а также локализация, морфологическое строение, способы реконструктивно-восстановительные операций при КНОПС. На основании сравнительного изучения клеточного состава периферической крови, субъективных и объективных показателей эффективности применения костной ауто- и ксенотрансплантации при КНОПС установлена менее выраженные изменения клеточного состава периферической крови и преимущество ксенотрансплантации. Сравнительное изучение иммунологических показателей крови, субъектив-ных и объективных показателей эффективности применения ксенотрансплантатов c различными консервантами при КНОПС показало снижение иммунологических показателей крови до операции и активизацию иммунологических показателей крови после применение ксенотрансплантата консервированного на основе формалина 0,5% и флавоноидов концентрации 0,01% . На основе сравнительного изученияиммунологических показателей крови, субъективных и объективных показателей эффективности применения ксенотрансплантатов с различными консервантами при КНОПС, сопровождающиеся с перифокальным воспалением вокруг опухолевых очагов, а также наличием очагов хронической инфекции (одонтогенный и ЛОР – органов), получением пациентами в плане комбинированного, комплексного лечения химиолучевой терапии, доказано преимущество ксенотрансплантата, консервированного на основе формалина, флавоноидов и гентамицина. Разработаны способы консервирования костныхксенотрансплантатов, которые внедрены в клиническую практику в реконструктивно-восстановительном этапе операции при КНОПС. ^ Применение костных ксенотрансплантатов на основе 0,5% раствора формалина при оперативных вмешательствах по поводу КНОПС позволяет выполнить реконструктивно-восстановительный костнопластический этап операции без дополнительной вторичной травмы; выраженных изменений клеточного состава периферической крови; а также сократить время операции. Применение костного ксенотрансплантата на основе консерванта 0,5% формалина с добавлением 0,01% флавоноидов активизирует иммунологический показатель крови, чтоулучшает результаты костнопластических операций при КНОПС. Костные ксенотрансплантаты на основе консерванта 0,5% формалина с добавлением 0,01% флавоноидов и антибиотика (гентамицина) в клинической практике при КНОПС сопровождающийся с перифокальным воспалением вокруг опухолевых очагов, а также наличием очагов хронической инфекции (одонтогенный и ЛОР – органов), получением химиолучевой терапии, способствует уменьшению частоты гнойно-воспалительных процессов после костнопластических операций у этих больных. ^ 1.Костная ксенотрансплантация на основе 0,5% раствора формалина при КНОПС позволяет без дополнительной операционной травмы, выраженных изменений клеточного состава периферической крови сократить время выполнения операции. 2.Использование костного ксенотрансплантата на основе консерванта 0,5% формалина с добавлением 0,01% флавоноидов активизирует иммунологический показатель крови, что приводит кулучшению результатов костнопластических операций при КНОПС. 3.Применения костных ксенотрансплантатов на основе 0,5% раствора формалина,флавоноидов и гентамицина позволяет выполнять костнопластические операции даже при КНОПС, сопровождающийся с перифокальным воспалением вокруг опухолевых очагов, а также наличием очагов хронической инфекции (одонтогенный и ЛОР – органов), получение больными в плане комбинированного, комплексного лечения химиолучевой терапии, а также способствует уменьшении частоты гнойно-воспалительных процессов после костнопластических операций у этих сложных пациентов. ^ �. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедр онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуалиибни Сино, годичных научных конференциях ТГМУ (2004;2006),1- м конгрессе онкологов Республики Молдова (Кишинев, 2000), 3-м съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), 4-ом съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005), конференции с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов» (Душанбе, 2007), VI - съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Душанбе, 2010). ^ . Автором был проведён ретроспективный, проспективный клинико-статистический анализ историй болезни, амбулаторных карт больных с опухолями костей скелета, а также проведено консервирование ксенотрансплантатов, кроме этого соискатель принимал участие в обследовании и оперативном лечении пациентов с КНОПС. Публикации. По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ, 3 из них в рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ., получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.Оформлено 8 актов внедрения. ^ Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и 136 библиографического указателя, из них 72 источников литературы стран СНГ и 62 зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 56 рисунками. ^ Настоящее исследование основано на ретроспективно клинико-статистическом анализе архива ГУ ОНЦ МЗ РТ142 пациентов с новообразованиями остеогенной природы, которые находились на стационарном лечении с 1992 по 2003 гг., а также на основании проспективного клинического материала 123 больных костными новообразованиями и опухолеподобными новообразованиями, последним из которых проводилось обследование и лечение. Результаты изучения архивного материала ГУ ОНЦ МЗ РТ о частоте, локализации, морфологическом строении и способах реконструктивно-восстановительных операций при новообразованиях костей в зависимости от их клинико-биологических свойств распределялись следующим образом: со злокачественными опухолями костей было 117 (82,0%) человек, с доброкачественными опухолями - 18 (13%), а с опухолеподобными процессами - 7 (5,0 %) больных, которые представлены в рисунке 1.  Рис.1. Клинико-биологическая структура больных с первичными с новообразованиями костей При сравнительном анализе с клиникой Мэйо установлено поданным обращаемости в ГУ ОНЦ МЗ РТ высокий процент(34,5% ) на больных с остеогенными опухолями и низкие показатели гемопоэтических опухолей на 40,6%, хондрогенные опухоли – на 11,5% пациентов, что необходимо учитывать при проведении скрининга. Детальное изучение заболеваемости остеосаркомами костей скелета показало, что по сравнению с данными зарубежных исследователей ОС на 0,45 случаев больше в РТ на 100000 населения, а соотношение женщин и мужчин составило 2:1, что свидетельствует о преобладании этой патологии у женщин. Показатели заболеваемости саркомой Юинга в РТ были несколько ниже, то есть 0,15 случаев на 100000 населения, а соотношение между женщинами и мужчинами составило 3:1, что также свидетельствует о преобладании данной патологии у женщин. Общая характеристика собственных наблюдений Под нашим наблюдением в период с 1981 по 2012 года находились 123 больных с костными новообразованиями и опухолеподобными процессами костей скелета (КНОПС), из них: 93(75,60%) пациентов находились в Государственном учреждении «Онкологический» научный центр»(ГУОНЦ) МЗ РТ.Среди них: женщин было 53(56,98%),мужчин – 40(43,01%), а также 30(24,39%) пациентов с КНОПС, находились в Национальном медицинском центре РТ челюстно-лицевом отделения горбольницы №5 им. К.Т. Таджиева /Душанбе/, и Украины/г.Киев/,ЛОР - онкологическом отделении больницы №23. Возраст больных колебался от 5 до 70 лет. Таким образом, собственные наблюдения базируются на клиническом обследовании и лечении 123 больных с КНОПС (табл. 1).Из этой таблицы видно, что основную массу по рейтингу составляют: а) доброкачественные опухоли - 81(65,85%); б) злокачественные опухоли – 25(20,32%); в) опухолеподобные процессы – 17 (13,82%).Среди всех наблюдаемых больных у 82 опухоли и опухолеподобные процессы локализовались в области костей лицевого скелета и черепа. Из них у 60,97 % установлены доброкачественные новообразования, у -20,73% - злокачественные опухоли, у 18,29% установлены опухолеподобные процессы.У 41 больных опухоли, опухолеподобные процессы локализовались в области верхних и нижних конечностей. Из них: у 75,60%-доброкачественные костные опухоли, у 19,51%- злокачественные костные опухоли , 4,87%- опухолеподобные процессы костей. Таблица1 Локализация, количество и характер морфологического строения костных ново-образований и опухолеподобных процессов костей скелета /КНОПС/
Сведения о распределении больных с опухолями, опухолеподобными процессами костей скелета по полу и возрасту представлены в таблице 2. ^
Из таблицы видно, что из 123 чел. 43 были в возрасте от 6 до19лет, 30 были в возрасте от 20 до 29 лет, 13 были в возрасте от 30 до 39 лет, по 12 были в возрасте от 40 до 49лет и от 50 до 59 лет, 10 были в возрасте от 60 до 69 лет, 3 были возрасте от 70 до 79 лет. ^ Больные с костными новообразованиями и опухолеподобными процессами скелета рандомизированно были распределены на четыре группы в зависимости от использованных костных трансплантатов в реконструктивно-восстановительном этапе операции: I.В первой группе больных / 30 чел./ с КНОПС после оперативного вмешательства для замещения костного дефекта были использованы аутотрансплантаты ( ребро, гребешок подвздошной кости, венечный отросток нижней челюсти на височной мышцы и др.); II.Во второй группе / 30 чел./ с КНОПС после оперативного вмешательства для замещения костного дефекта были использованы костные ксенотрансплантаты, консервированные в 0,5% растворе формалина. III.В третьей группе /31 чел./ с КНОПС после оперативного вмешательства для замещения костного дефекта были использованы костные ксенотрансплантаты, консервированные в 05% растворе формалина с добавлением 0,01% раствора флавоноидов; IV.В четвертой группе /32 чел./ с КНОПС после оперативного вмешательства для замещения костного дефекта были использованы костные ксенотрансплантаты, консервированные в 05% растворе формалина с добавлением 0,01% раствора флавоноидов и антибиотик (гентамицин). В целях усовершенствования консервирования ксенотрансплантатов и улучшения прививаемости, а также предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных процессов при костных пластических операциях по поводу КНОПС, нами которые получены удостоверение на рацпредложения:1.«Способ консервирований декальцинированных костных трансплантатов». Удостоверение на рацпредложение №3034-Р-249/от 16.11.2004г., выданное БРИЗ ТГМУ им. Абуалиибни Сино г. Душанбе РТ. С целью повышения иммунитета, приживаемости, внутритканевого микроэнергетического обмена в состав консерванта ксеногеной костей добавляли 0,01% раствор флавоноидов за сутки до операции. 2.«Способ приготовления консерванта для костных трансплантатов». / Удостоверение на рацпредложение №3028-Р-243/от 25.10.2004г., выданное БРИЗ ТГМУ им. Абуалиибни Сино г. Душанбе РТ. С целью оптимизации консервирования, а именно обезжиривания ксеногеной кости применяли 96 ° этиловый спирт в течение первых 3-х суток, далее к флавоноидам добавлялся антибиотик гентамицин на физиологическом растворе за восемь часов до операции при выполнении костнопластических вмешательств в контомированных условиях. ^ Оценку эффективности лечения костных опухолей и опухолеподобных процессов скелета во всех группах мы проводили на основании субъективных ощущений больных и объективных показателей. Субъективный эффект (СЭ) выражалсячислом суток после операции, когда больной начал ощущать прекращение боли в области операции, восстановление функции оперированной области. Объективными критериями оценки эффективности лечения были: 1.Данные морфологического исследования; 2.На какие сутки нормализуется температура тела после операции; 3.На какие сутки прекращается выделение содержимого из послеоперационной раны; 4.На какие сутки исчезают или спадают отёки оперированных областей; 5.Количество койко - дней (КД), проведённых в клинике; 6.Визуально – эндоскопический, рентгенологический, гематологический, а также оценка степени реабилитации функции больных (инвалидность): О- полностью активен больной, способен выполнять работу, которую осуществлял до болезни, без ограничений; I -пациент испытывает трудности при выполнении физической или напряжённой работы. Больной способен выполнять лёгкую или сидячую работу. 2;больной обслуживает себя полностью, но неспособен выполнять работу. Большую часть дневного времени пациент проводит не в постели. 3- Больной обслуживает себя с ограничениями. Более 50% времени проводит лёжа. 4- Полная инвалидность. Пациент не способен обслуживать себя, прикован к постели. 7. Иммунологические показатели крови больных с костными новообразованиями и опухолеподобными процессами до и после оперативных вмешательств определяли по общеизвестным методикам. Уровень Т- лимфоцитов определяли с помощью реакции розеткообразования лимфоцитов с эритроцитами барана / Е-РОК/, В- лимфоцитов- с помощью реакции розеткообразования с эритроцитами мыши /М –РОК/.Уровни регуляторных субпопуляций лимфоцитов оценивали в нагрузочных тестах с теофиллином: Т- хелперы определяли как Т-лимфоциты, резистентные к инкубации с теофиллином /ТФР-Е-РОК/. Т- супрессоры- как Т-лимфоциты, чувствительные к инкубации о теофиллином /ТФЧ-Е-РОК/. Адгезивную активность нейтрофилов оценивали в тесте розеткообразования с эритроцитами барана /Е-РОН/, а фагоцитарную - в реакции фагоцитоза с фиксированными клетками пекарских дрожжей /Д-фн/.Оценивали также адгезивную активность нейтрофилов в нагрузочном тесте с теофиллином /Етф-РОН/. Содержание иммуноглобулинов сыворотки крови определяли с применением метода радиальной диффузии по Манчини, контрольной группой были 30 здоровых доноров. Цифровые данные клинических исследований обработаны с применением методов вариационной статистики. Для оценки достоверности средних величин клинических исследований вычисляли критерий Стьюдента – Фишера по программе проверки гипотезы о равенстве средних при неизвестных и известных дисперсиях и n1 ≠ n2, а также на ЭВМ «Электроника» МС 0511. Различия между сравниваемыми величинами считали достоверными при Р< 0,05. В хирургии костных новообразований достигнуты значительные успехи, однако существует ещё немало нерешённых вопросов, в частности, связанных с оценкой эффективности лечения костной аутотрансплантации и ксенотрансплантации при костных новообразованиях и опухолеподобных процессах в сравнительном аспекте в зависимости от использованного трансплантата, применяемого во время реконструктивного восстановитель-ного этапа оперативного вмешательства. В связи с этим нами были проведены исследования в сравнительном аспекте с оценкой эффективности лечения больных КНОПС/. Для получения достоверных данных больные с КНОПС рандомизированно были распределены на две группы в зависимости от использованных трансплантатов при выполнении костнопластического восстановительного этапа оперативного вмешательства. В этих двух сравниваемых группах больных было поровну по 30 человек. В первой группе в качестве аутоостеотрансплантата были использованы ребро, гребень подвздошной костей, венечный отросток нижней челюсти на височной мышце и др. Во второй группе был применён костный ксенотрансплатат (ребро 6 - месячного теленка), консервированный в 0,5% растворе формалина В научной медицинской литературе зарубежной и отечественной, посвященной вопросам костной трансплантации, мы не встретили влияние их на клеточный состав периферической крови. Поэтому представлял большой научный интерес изучение влияния различных трансплантатов на клеточный состава периферической крови пациентов с больных КНОПСв таблице 3. ^
Из таблицы следует, что у пациентов первой группы значительную разницу имели показатели клеточного состава периферической крови до и после операции в убывающем порядке. Другие показатели клеточного состава периферической крови в обеих сравниваемых группах колебались в переделах нормальных показателей. Столь разительные показатели клеточного состава периферической крови в первой группе, по-видимому, были обусловлены не только обширностью оперативных вмешательств, но и вторичной травмой, наносимой в области взятия аутотрансплантата, то есть из гребня подвздошной кости, ребра, венечного отростка нижней челюсти, а также влиянием аутотрансплантата как местно, так и через плазму крови. Менее выраженные изменения клеточного состава периферической крови во второй группе больных после выполнения костнопластических операций с использованием ксенотрансплантата при КНОПС были обусловлены отсутствием вторичной травмы, сокращением длительности оперативного вмешательства, относительной биологической инертностью и антисептическими свойствами ксеногеной кости. Одним из важных объективных критериев эффективности проводимых костнопластических реконструктивно-восстановительных операций при КНОПСявляются: заживление операционных ран, восстановление функции трудоспособности и количества дней пребывания больных в клинике, которые представлены в таблице 4 Согласно этой таблицы, у больных первой группы заживление послеоперационных ран первичным натяжением происходило у 80% клинического наблюдения, а во второй группе – у 90% пациентов, то есть с разницей на 10%. Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением больше было в первой группе. При сравнительной оценке эффективности послеоперационной реабилитации больных с КНОПС, в I и II группах установлено было, что в I группе 53%, то есть больные были полностью активными, способными выполнять ту работу, которую осуществляли до болезни, без ограничений; а во второй группе они составили 64% больных, то есть с разницей на 11%. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям