К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова практик а Москва 1996 ббк 54. 5 Гз5 icon

К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова практик а Москва 1996 ббк 54. 5 Гз5





НазваниеК. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова практик а Москва 1996 ббк 54. 5 Гз5
страница1/7
Г.А. Рябова
Дата05.05.2013
Размер1.48 Mb.
ТипКнига
  1   2   3   4   5   6   7
Advanced

Cardiac Life

Support:


Pocket Reference,

1994 edition


Ken Grauer, M.D., FAAFP

Professor,


Department of Community Health & Family Medicine;

Assistant Director,


Family Practice Residency Program

University of Florida, College of Medicine

Gainesvilfe, Florida;


Past ACLS National Affiliate Faculty

ACLS Affiliate Faculty for Florida


Dan Cavatlaro, REMT-P

Coordinator,


Center for Cardiopulmanary Research

All Children's Hospital

St. Petersburg, Florida

Past ACLS National Affiliate Faculty


Mosby

Lifeline


Mosby-Year Book


St. Louis, Baltimore. Berlin, Boston, Carlsbad,

Chicago, London, Madrid, Naples,

New York, Philadelphia, Sydney, Tokyo, Toronto


^ Сердечно-легочная реанимация


Карманный справочник


К. Гроер

Д. Кавалларо


Перевод с английского канд. мед. наук Е.Б. Клейменовой

под редакцией академика РАМП, профессора Г.А. Рябова


п р а к т и к а


Москва

1996


ББК 54.5


ГЗ5

УДК 616-036.882+616-001.36-0086


Серия “Карманные медицинские справочники”. №1


ГЗ5 К. Гроер, Д. Кавалларо.


Сердечно-лёгочная реанимация. Карманный справочник.

Пер, с англ. - М.: Практика, 1996 - 128 с., илл.


Книга рекомендована Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации в качестве учебно-справочного пособия для интернов, ординаторов медицинских вузов, врачей-курсантов учреждений дополнительного профессионального образования.

Справочник основан на рекомендациях Комитета по неотложной помощи Американской кардиологической ассоциации; четко, в виде схем, изложена методика проведения основных и специализированных реанимационных мероприятий. Отдельно рассмотрены проблемы реанимации детей. Обсуждаются спорные вопросы реаниматологии.

Указаны способы применения препаратов и их дозы. Вместе с международными названиями препаратов приведены наименования, под которыми они известны в нашей стране.

Для врачей всех специальностей, в первую очередь - для кардиологов, терапевтов, анестезиологов и реаниматологов.


В оформлении использована работа А. Матисса “Икар”


БЕК 54.5


ISBN 0-8151-3435-5 (англ.)

ISBN 5-88001-007-4 (русск.)


© 1994 by Meshy-Year Book, Inc.

A Meshy Lifeline imprint of

Meshy-Year Book, Inc.

© перевод на русский язык,

“Практика”, 1996.


Воспроизведение данной книги или ее части без письменного разрешения издательства запрещено.


Содержание


Предисловие 7


Сокращения . 9


О настоящем издании карманного справочника 9


Дополнительный материал для чтения 10


^ Сердечно-легочная реанимация: рекомендации авторов 11


Остановка кровообращения. Общие сведения 13


Фибрилляция желудочков 16


Желудочковая тахикардия. 27


Брадиаритмии


Наджелудочковые тахиаритмии


^ Сердечно-легочная реанимация:

рекомендации Американской Кардиологической Ассоциации и авторские комментарии


Вызов скорой помощи


“Восстановительное положение”


Основные реанимационные мероприятия у взрослых.


Основные реанимационные мероприятия у детей


Тактика лечения при обструкции дыхательных путей


Обструкция дыхательных путей у детей


Классификация реанимационных мероприятий по Американской

Кардиологической Ассоциации


Эндотрахеольное введение лекарственных средств


Выбор инфузионного раствора


Адреналин


Бикарбонат натрия


Сульфат магния


Алгоритм лечения фибрилляции желудочков


Алгоритм лечения при гемодинамически неэффективной электрической активности


Алгоритм лечения при асистолии


Алгоритм лечения брадикардий


Алгоритм лечения тахикардий


Приложение


Схема I: Механизмы остановки кровообращения


Схема 2: Фибрилляция желудочков 92


Схема 3: Дополнительные антифибрилляторные мероприятия 94


Схема 4: Желудочковая тахикардия 96


Полиморфная желудочковая тахикардия 98


Схема 5: Брадиаритмии, ЭМД и асистолия .


Главное в лечении ЭМД - устранить ее причину . 102


Что делать после успешной сердечно-легочной реанимации 103


Схема 6: Наджелудочковые тахикардии 104


Побочное действие антагонистов кальция 106


Тактика лечения мерцания/трепетания предсердий 107


Схема 7: Обеспечение проходимости дыхательных путей у взрослых 108


Восстановление проходимости дыхательных путей у взрослых


Сердечно-легочная реанимация в педиатрии - краткий обзор


Дозы лекарственных средств в педиатрии 112


Основные препараты и дозы -указатель 119


Лекарственные средства: международные названия,

группы, синонимы 122


Предисловие


Прошло более 30 лет со времени формирования первой концепции сердечно-легочной реанимации, когда в мировую медицинскую практику впервые были внедрены эффективные методы оживления организма. Концепция предусматривала строгое выполнение четырех ключевых положений: установление факта клинической смерти, обеспечение вентиляции легких простейшим методом дыхания рот в рот, применение непрямого массажа сердца и раннее выполнение электрической дефибрилляции.

Были созданы программы обучения основным приемам реанимации для медицинского и парамедицинского персонала. Обучение простейшим методам реанимации предусматривалось также и в школьных программах.

Можно с уверенностью сказать, что внедрение классической реанимации явилось поворотным моментом в развитии клинической медицины, так как обеспечило спасение многих тысяч, а может быть и миллионов людей.

За прошедшие годы в мире состоялось множество конгрессов, конференций и симпозиумов, посвященных реаниматологии. Они не только отразили огромное внимание медицинской общественности к проблеме, но и значительно обогатили наши представления о реанимации. Материалы одной из последних конференций (National Conference on Cakliopulmonary Resuscitation and Emelgency Cardiac Care, 1992) опубликованы в J.A.M.A. (October 1992, v.268, №16). Изложенные на 126 страницах, они отражают современные представления о проблеме и обобщают рекомендации, публиковавшиеся ранее в том же журнале (1974, 1980, 1986 гг.).

Настоящий карманный справочник представляет собой обзор практически всех проблем сердечно-легочной реанимации; он основан на рекомендациях Комитета по неотложной помощи Американской кардиологической ассоциации и построен как перечень алгоритмов диагностики и лечения.


Полезность справочника состоит в том, что благодаря системе алгоритмов облегчается как обучение методам сердечно-легочной реанимации, так и применение их на практике; в то же время не ограничиваются возможности мышления врача в конкретной ситуации. Большим достоинством справочника является также обсуждение теоретических проблем, включая механизмы остановки кровообращения (первичные и вторичные) и остановки дыхания, развития аритмий, влияния фармакологических препаратов, их селекции по механизмам действия в каждом отдельном случае и др. Таким образом, предлагаемые алгоритмы сами по себе выглядят как обоснованные логические решения, в большинстве случаев безальтернативные. Другой важный момент - ориентировка врача (особенно кардиолога) на необходимость учета и оценки продромальных, предшествующих фибрилляции желудочков, расстройств ритма, лечение которых (медикаментами или кардиоверсией) предупреждает клиническую смерть.

Представляется также чрезвычайно полезной и обоснованной рекомендация по ограничению использования бикарбоната натрия в ходе лечения остановки кровообращения.

Справочник будет полезным для клиницистов всех профилей, имеющих дело с больными в критических состояниях - взрослыми или детьми.


Академик РАМН Г.А.Рябов


Главный анестезиолог-реаниматолог

Медицинского центра Управления

делами Президента РФ


Сокращения


AВ - атриовентрикулярный

АД - артериальное давление

АКА - Американская кардиологическая ассоциация

в/в - внутривенно

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

Синдром WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

СЛР - сердечно-легочная реанимация

ФЖ - фибрилляция желудочков

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭМД - электромеханическая диссоциация


^ О настоящем издании карманного справочника


Искусство СЛР совершенствуется непрерывно, поэтому врачи всех специальностей должны постоянно получать новейшую информацию о достижениях в этой области. Было решено ежегодно переиздавать этот карманный справочник в дополненном и переработанном виде. Издание 1994 г. - результат такого труда.

Оно дополнено новым разделом с кратким изложением последних рекомендаций Комитета по неотложной помощи Американской кардиологической ассоциации (АКА), опубликованных в конце 1992 г. Приложение в конце книги дополнено алгоритмом восстановления проходимости дыхательных путей у взрослых, новыми сведениями о лечении некоторых патологических состояний (полиморфная ЖТ и токсическое действие антагонистов кальция), рекомендациями из педиатрической практики.

Исправлен и дополнен краткий обзор “Основные препараты и дозы, используемые при СЛР у взрослых”.

В целом наши рекомендации согласуются с таковыми экспертов АКА, но иногда наши точки зрения различаются, и тогда мы стараемся обосновать свой подход и обсуждаем спорные моменты. Разработка альтернативных подходов к СЛР ведет к повышению эффективности неотложной помощи. Главная цель настоящего издания - дополнить и прокомментировать рекомендации АКА. Надеемся, что справочник будет интересен и полезен.


Ken Grauer

Dan Cavallaro


^ Дополнительный материал для чтения


Caller К., Cavallaro D. ACLS: certification preparation - vol. I (3rd Ed.), Meshy Lifeline, St. Louis 1993.


Grauer K., Cavallaro D. ACLS: a comprehensive review - vol.II Old Ed.), Mosby Lifeline, St. Louis, 1993.


Grauer K., Cavollaro D. ACLS: mega code review/study canl (2nd Ed.), Meshy Lifeline, St. Louis, 1993.


Grauer K., CavoUaro D. ACLS teaching kit: an instructors' resource. The С. V. Meshy Company, St. Louis, 1990.


Grauer К. A practical guide to ECG interpretation. Mosby Year Book, St. Louis, 1992.


Сердечно-легочная реанимация: рекомендации авторов


Остановка кровообращения. Общие сведения


Введение


Нарушения ритма, вызывающие остановку кровообращения, подразделяют на две категории:

  1. обусловленные исходным патологическим состоянием (первичные);

  2. возникающие после устранения первичного нарушения ритма (вторичные, или постконверсионные, ритмы) (см. Приложение, рис. 1).


Существует множество вариантов проведения СЛР, но их можно свести к нескольким алгоритмам, определяющим лечебную тактику. Разумеется, алгоритмы несколько упрощают действительность, однако практика показала, что с их помощью ускоряется процесс принятия решений, особенно начинающими врачами.

Ни в одной области медицины способность быстро принимать решения не имеет столь решающего значения, как в реаниматологии. С приобретением опыта врач научается почти рефлекторно пользоваться алгоритмами СЛР. Сказанное, разумеется, не означает, что алгоритмы могут заменить способность самостоятельно мыслить. Алгоритмы не охватывают всех возможных ситуаций, не учитывают бесчисленные редко применяемые варианты лечения. Они и не предназначены для этого. Цель их - создание простой и практичной логической схемы, организующей работу врача.


^ Первичные механизмы остановки кровообращения

В большинстве случаев остановка кровообращения возникает вне стационара. Возможны следующие три первичных механизма остановки кровообращения во внебольничных условиях (см. Также Приложение, рис. I):


- ФЖ;


- ЖТ;


- брадиаритмии, в том числе ЭМД и асистолия.


Самый распространенный первичный механизм остановки кровообращения (почти 2/3 случаев) - ФЖ. Напротив, ЖТ - относительно редкий механизм остановки кровообращения во внебальничных условиях (5-10% случаев). В остальных случаях (около 1/3) первая ЭКГ выявляет брадиаритмию или асистолию. По данным Wang и соавт. (1991), в небольшом, но все же ощутимом числе случаев первичным механизмом остановки кровообращения во внебольничных условиях может быть НЖT.

Что касается больничных условий, то здесь самой частой причиной остановки кровообращения служит ЖТ, а не ФЖ. Возможно, это обусловлено тем, что в стационаре короче период от момента остановки кровообращения до ее обнаружения. Другими словами, и во внебольничных условиях остановка кровообращения, вероятно, тоже в основном вызвана ЖТ, которая ко времени регистрации ЭКГ уже переходит в ФЖ или асистолию.

Первичная остановка дыхания - еще один механизм, способный вызвать остановку кровообращения. Первичную остановку дыхания (как и ЖТ) чаще всего диагностируют в стационаре, когда ее обнаруживают еще до полной остановки кровообращения. Напротив, выявление первичной остановки дыхания во внебольничных условиях маловероятно: к моменту обследования, как правило, успевают развиться ФЖ или асистолия.

Тактика лечения в зависимости от механизма остановки кровообращения - см. Приложение, рис. 1-6.

От правильности распознавания причины остановки кровообращения зависит выбор первоочередных лечебных мероприятий и, вероятно, прогноз. Шансы на успех СЛР выше всего при первичной остановке дыхания и при ЖТ. Напротив, внебольничная асистолия почти всегда означает невозможность восстановления жизнедеятельности. Если остановка кровообращения обусловлена ФЖ, показатели длительной выживаемости имеют промежуточное значение: они зависят от многих обстоятельств и составляют 5-25%. Главная цель - начать СЛР прежде, чем развились необратимые изменения (в идеальном случае - до трансформации первоначального нарушения ритма в ФЖ или асистолию).


^ Вторичные механизмы остановки кровообращения

(постконверсионные ритмы)


После дефибрилляции возможны следующие аритмии (см. Приложение, рис. I):


- ЖТ;


- брадиаритмии (включая ЭМД и асистолию);


- наджелудочковые аритмии с высокой ЧСС;


- наджелудочковые аритмии с нормальными ЧСС и АД.


Лечение вторичной ЖТ и брадиаритмий проводят в соответствии с рекомендациям по лечению первичных аритмий (см. Приложение, рис. 4 и 5).

Иногда дефибрилляция трансформирует ФЖ в наджелудочковую аритмию с нормальной или высокой ЧСС. Лечение в этих случаях зависит от вида аритмии и ее влияния на гемодинамику.

Если ЧСС при постконверсионном наджелудочковом ритме удается поддерживать в приемлемых границах, а АД нормальное, в дополнительном лечении нет необходимости. Рекомендации для случаев, когда дефибрилляция приводит к ЖТ, - см. Приложение, рис. 6.


^ Основные реанимационные мероприятия


Согласно классификации АКА, мероприятия СЛР делят на основные и специализированные. Основные - это обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ и непрямой массаж сердца. Остальные мероприятия требуют применения лекарственных средств и реанимационного оборудования и относятся к специализированным.


Выживаемость зависит от трех главных факторов:

  1. раннее распознавание остановки кровообращения;

  2. немедленное начало основных реанимационных мероприятий и

  3. вызов реанимационной бригады для проведения специализированных реанимационных мероприятий.


Первоочередная задача реаниматора - оценить у обнаруженного в бессознательном состоянии человека проходимость дыхательных путей, функцию дыхания и гемодинамику. Последовательность действий следующая.


1. Констатируют отсутствие реакции на внешние раздражители.


2. Вызывают помощников и реанимационную бригаду.


3. Правильно укладывают реанимируемого и обеспечивают проходимость дыхательных путей.


4. Проверяют наличие самостоятельного дыхания.


5. Если самостоятельное дыхание отсутствует, начинают ИВЛ (два медленных полных выдоха рот в рот).


6. Проверяют, есть ли пульс.


7. Начинают непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ и продолжают их до прибытия реанимационной бригады. Как только прибыла реанимационная бригада, приступают к специализированным реанимационным мероприятиям, не прекращая основных. После установления причины остановки кровообращения проводят лечение в соответствии с предлагаемыми алгоритмами.

^ Фибрилляция желудочков


Общие сведения


Последовательность мероприятий при ФЖ - см. Приложение, рис. 2. Главное при ФЖ - ранняя дефибрилляция, которая сама по себе повышает выживаемость. Интубация трахеи, обеспечение венозного доступа и применение лекарственных средств имеют второстепенное значение.


Решающую роль играет время. Шансы на успех дефибрилляции тем выше, чем меньше времени прошло от начала ФЖ до электрического разряда. Отсюда - важно быстро диагностировать ФЖ, чтобы немедленно приступить к дефибрилляции.

Этому способствует использование дефибриллятора, снабженного устройством для регистрации ЭКГ с дефибриллирующих электродов. Последние нужно накладывать прежде, чем интубировать трахею или налаживать венозный доступ. Эта рекомендация относится как к внебольничным, так и внутрибольничным условиям, за исключением случаев, когда проводится мониторинг ЭКГ. Быстрая диагностика ФЖ с помощью монитора дефибриллятора экономит драгоценные секунды, которые нередко и определяют успех реанимационных мероприятий.

Обнаружив остановку кровообращения, можно начать с прекордиального удара - резкого удара по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой. Если в распоряжении врача есть дефибриллятор с устройством для регистрации ЭКГ, прекордиальный удар на короткое время откладывают, чтобы уточнить характер аритмии. При наличии дефибриллятора многие воздерживаются от прекордиального удара, отдавая предпочтение электрической дефибрилляции.


^ Начальная серия дефибрилляций

Шаг 1. Электрический разряд


Энергия первого электрического разряда - 200 Дж. При таком разряде меньше риск постконверсионных осложнений (АВ блокады, асистолии), чем при 320 Дж, тогда как эффективность обоих разрядов примерно одинакова (Weaver, 1982).

Если ФЖ после первого разряда сохраняется, то дефибриллятор немедленно заряжают для повторной дефибрилляции. Сокращение времени между разрядами позволяет ускорить выполнение начальной серии дефибрилляций (первые три разряда) и приводит к уменьшению электрического трансторакального сопротивления, обеспечивая более высокую силу тока, протекающего через сердце во время повторных разрядов. Энергия повторных разрядов - от 200 до 300 Дж. Увеличение энергии (мы всегда используем 300 Дж для второго разряда) и сокращение времени между разрядами повышают шансы на успех первой серии дефибрилляций.


Если ФЖ сохраняется, производят третий разряд, на этот раз максимальной энергии - 360 Дж.


^ Если ФЖ сохраняется после шага 1


Шаг 2. Интубация трахеи и обеспечение венозного доступа

Если ФЖ сохраняется после третьего разряда, необходимо возобновить основные реанимационные мероприятия, попытаться интубировать трахею, обеспечить венозный доступ и мониторинг ЭКГ.


^ Шаг 3. Адреналин

Адреналин - средство выбора при остановке кровообращения. Основное свойство адреналина в этой ситуации заключается не в положительном хронотропном и инотропном действии, а в способности облегчать кровоток по коронарным и мозговым сосудам во время непрямого массажа сердца.

Стандартные дозы адреналина - 1 мг в/в (1 мл в разведении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10 000) - можно повторять каждые 3-5 мин) вводят по меньшей мере один-два раза. В отсутствие венозного доступа адреналин вводят эндотрахеально (2-2,5 мг). Если стандартные дозы адреналина неэффективны, применяют более высокие дозы в соответствии с одной из схем (см. с. 69-70, 73). Высокие дозы чаще всего используют при длительной остановке кровообращения.


^ Шаг 4. Электрический разряд

После введения адреналина вновь производят дефибрилляцию (360 Дж).

Если ФЖ сохраняется после шагов 1-4 ФЖ, которую не удалось устранить перечисленными мерами (шаги 1-4 алгоритма), расценивают как рефракторную. В этой ситуации требуется срочное применение антифибрилляторных лекарственных средств. Все последующие манипуляции осуществляют на фоне продолжающегося непрямого массажа сердца и ИМ.


^ Шаг 5. Лидокаин

Лидокаин - препарат выбора при рефракторной ФЖ. Доза для насыщающего в/в введения - 1,5 мг/кг струйно (обычно 75-100 мг). Одновременно начинают инфузию лидокаина в поддерживающей дозе 2 мг/мин. При восстановлении гемодинамически эффективного ритма продолжают в/в инфузию лидокаина со скоростью 2 мг/мин. Препарат обладает коротким действием, поэтому, если не проводится поддерживающая инфузия, нужно повторять струйные инъекции не реже, чем каждые 10 мин.

При остановке кровообращения клиренс лидокаина резко уменьшается, поэтому для поддержания его терапевтической концентрации достаточно одного-двух струйных введений даже без постоянной инфузии. Некоторые реаниматологи предпочитают воздерживаться от постоянной инфузии лидокаина, пока не устранена ФЖ. Мы же начинаем постоянную инфузию одновременно со струйным введением. Существенный риск токсического действия при этом отсутствует, так как доза лидокаина, вводимого со скоростью 2 мг/мин в течение 15-30 мин, составляет лишь 30-60 мг. Вместе с тем, если не проводить инфузию лидокаина во время остановки кровообращения, то о необходимости начать ее сразу после устранения ФЖ можно забыть.


Шаг 6. Электрический разряд


После введения лидокаина продолжают основные реанимационные мероприятия по крайней мере 1-2 мин, чтобы препарат достиг центральных артерий. Затем вновь производят дефибрилляцию (360 Дж).


^ Шаг 7. Искать устранимую причину ФЖ

Если ФЖ на этом этапе сохраняется, необходимо срочно исключить некоторые факторы, способные вызывать ее рефрактерность. Иногда рефрактерность обусловлена трудностями или ошибками при проведении основных реанимационных мероприятий (нарушение проходимости дыхательных путей, отсутствие или асимметричный характер вентиляции легких, неэффективность непрямого массажа сердца). Нужно помнить также об устранимых причинах ФЖ, к которым относятся: метаболические нарушения (диабетический кетоацидоз, гиперкалиемия), гипотермия, гиповолемия, отравление или передозировка (кокаин, трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики), осложнения СОТ (клапанный пневмоторакс, тампонада сердца).

Разумеется, ФЖ может возникнуть и при других патологических состояниях, например при кардиогенном шоке (вследствие обширного инфаркта миокарда) или разрыве аорты, но распознавание данных состояний менее важно, так как в этих случаях лечение ФЖ обречено на неудачу. Чаще всего выявить устранимую причину рефракторной ФЖ не удается.


^ Если ФЖ сохраняется после шагов 1-7

Шаг 8. Высокие дозы адреналина


Если перфузионное давление в коронарных артериях во время СЛР остается низким (ниже 15 мм рг. ст.), то полное восстановление жизненных функций после продолжительной остановки кровообращения маловероятно. Чтобы достичь приемлемого перфузионного давления (15 мм рт. ст. и выше), необходимы высокие дозы адреналина. Мы считаем, что адреналин следует применять в подобных случаях без обычных ограничений, а именно вводить в/в с интервалом не более 3-5 мин.


^ Шаг 9. Бикарбонат натрия

Хотя бикарбонат натрия прежде широко применяли при остановке кровообращения, данные современных исследований ставят целесообразность подобной практики под сомнение. Независимо от рН артериальной крови, ацидоз корректируют с помощью вентиляции легких, особенно в начале СЛР, когда он имеет в основном респираторный характер.

Через 10-15 мин после начала реанимации можно эмпирически ввести бикарбонат натрия (1 мэкв/кг в/в), поскольку за это время уже проявляется метаболический компонент ацидоза. Вводя бикарбонат, важно не передозировать его, чтобы не вызвать алкалоз. Организм значительно хуже адаптирован к алкалозу, чем к умеренному ацидозу. При остановке кровообращения приемлемо рН от 7,25 до 7,35. Таким образом, вопрос о введении бикарбоната актуален только в случаях длительной остановки кровообращения или рН крови ниже 7,15-7,20.


Шаг 10. Второе струйное введение лидокаина

Если ФЖ сохраняется, можно второй раз ввести лидокаин в/в струйно (1,5 мг/кг), прежде чем обратиться к другим антифибрилляторным мероприятиям. Однако единого мнения на этот счет нет.

Как уже отмечалось, при остановке кровообращения резко уменьшается клиренс лидокаина; в результате даже однократное струйное введение обеспечивает его терапевтическую концентрацию в крови во время СЛР. Если первое струйное введение лидокаина неэффективно, то повторное - нецелесообразно и, по некоторым данным, даже вредно (Jaffe, 1993). Поэтому при рефракторной ФЖ лучше не повторять струйное введение лидокаина, а прибегнуть к другим мерам.


^ Шаг 11. Повторные электрические разряды

Количество разрядов для устранения ФЖ не ограничено. Пока сохраняется ФЖ, остается шанс на восстановление сердечной деятельности. После каждого разряда основные реанимационные мероприятия выполняют по крайней мере в течение 1-2 мин, чтобы лекарственные вещества достигли центральных артерий, затем повторяют разряд (360 Дж) до восстановления сердечной деятельности либо возникновения асистолии. После каждого лечебного мероприятия или изменения ритма (по монитору ЭКГ) проверяют пульс. В случае непредвиденного отсоединения электродов ЭКГ это страхует от нанесения разряда при синусовом ритме.


^ Шаг 12. Дополнительные антифибрилляторные мароприятия

Неудачные попытки устранить ФЖ требуют дополнительных антифибрилляторных мероприятий (см. ниже).


^ Как только ФЖ устранена


Немедленно начинают введение лидокаина для предупреждения повторной ФЖ. Если лидокаин не вводился ранее или прошло более 5 мин после последнего введения, его назначают в/в струйно.

Как только восстанавливается самостоятельное кровообращение, фармакокинетика лидокаина меняется, и необходима его постоянная в/в инфузия; поддерживающая доза - около 2 мг/мин.

После устранения ФЖ вновь оценивают состояние бального. Дальнейшее зависит от ритма сердца и гемодинамики.


^ Дополнительные антифибрилляторные мероприятия (см. Приложение, рис. 3)

Когда мы писали эту книгу, не существовало рекомендаций АКА относительно дополнительных антифибрилляторных мероприятий, поэтому тактика, описанная ниже, отражает наше собственное мнение и данные литературы.


^ Шаг 12а. Сульфат магния

Роль сульфата магния не вполне ясна, и его применяют большей частью эмпирически. Хотя, казалось бы, при низком содержании магния в сыворотке его введение должно давать эффект, это не всегда так, поскольку сывороточная концентрация этого иона слабо коррелирует с общим содержанием его в организме; в ряде случаев сульфат магния дает явный антиаритмический эффект несмотря на исходно нормальную концентрацию магния в сыворотке.

Риск токсического действия сульфата магния при остановке кровообращения ничтожно мал даже при нормальном сывороточном уровне магния, поэтому в случаях, когда общепринятые антифибрилляторные меры неэффективны, мы рекомендуем эмпирически вводить препараты магния. Если же известно, что остановка кровообращения наступила на фоне гипомагниемии, то сульфат магния совершенно необходим. Гипомагниемию можно предполагать при изменении уровня других электролитов у больных, принимавших дигоксин, диуретики или злоупотребляющих алкоголем.

Начальная доза сульфата магния - 1-2 г в/в в течение 1-2 мин. Если эффекта нет, введение повторяют через 5-10 мин.


^ Шаг 12б. Бретилий

Бретилия тозилат - эффективное антифибрилляторное средство. Его введение само по себе редко устраняет ФЖ, но значительно повышает эффективность последующей электрической дефибрилляции. Бретилий обычно оказывает антифибрилляторное действие в течение нескольких минут, иногда через 10-15 мин после введения. В этот период продолжают основные реанимационные

Начальная доза бретилия при ФЖ - 5 мг/кг в/в струйно. Учитывая эмпирический характер подбора дозы при остановке кровообращения (и чтобы избежать лишних расчетов), мы рекомендуем струйно вводить 500 мг бретилия.

Бретилий распространяется с током крови, поэтому сначала в течение 1-2 мин проводят основные реанимационные мероприятия затем повторяют дефибрилляцию. Если препарат не дал эффекта, через несколько минут в/в струйно вводят еще 10 мг/кг бретилия; введение повторяют до общей дозы 30-35 мг/кг.

Действие препарата при струйном введении длится 2-6 ч, что позволяет предупредить немедленное рецидивирование ФЖ. Большинство реаниматологов начинают профилактическое поддерживающее введение бретилия, лидокаина или их сочетания сразу после восстановления ритма в надежде обеспечить дополнительный антиаритмический эффект.


^ Шаг 12в. Введение бета-адреноблокаторов

Бывают случаи, когда только в/в введение В-адреноблокаторов спасает жизнь. Сформулировать четкие показания к использованию В-адреноблокаторов при остановке кровообращения довольно трудно. Оно наиболее перспективно в ситуациях, когда остановка кровообращения связана с резко повышенным симпатическим тонусом (при ишемии и инфаркте миокарда, особенно если остановке кровообращения предшествовала тахикардия или артериальная гипертония; при передозировке кокаина, тяжелом стрессе). При рефракторной ФЖ и наличии перечисленных факторов показано эмпирическое введение В-адреноблокаторов.

При остановке кровообращения чаще всего используют пропранолол, что объясняется простотой его введения и тем, что он хорошо известен врачам. Препарат вводят в/в струйно в дозе 0,5-1,0 мг в течение 5 мин; при необходимости введение в той же дозе повторяют (общая доза - 5 мг). Используют и другие b-адреноблокаторы (метопралол, эсмалол).


^ Шаг 12г. Амиодарон

Амиодарон относится к классу III антиаритмических средств. Хотя он очень эффективен в качестве средства для приема внутрь при длительном лечении наджелудочковых и желудочковых аритмий, опыт введения его при остановке кровообращения недостаточен. По данным небольшого, но очень обнадеживающего исследования, проведенного Willialns и соавт. (1989 г.), амиодарон как антифибрилляторное средство значительно эффективнее, чем лидокаин и бретилий.

  1   2   3   4   5   6   7

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова практик а Москва 1996 ббк 54. 5 Гз5 iconМэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином

К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова практик а Москва 1996 ббк 54. 5 Гз5 iconПеревод с английского канд мед наук Н. Н. Алипова, канд биол наук Н. Ю. Алексеенко, д-ра биол наук

К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова практик а Москва 1996 ббк 54. 5 Гз5 iconПринятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора

К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова практик а Москва 1996 ббк 54. 5 Гз5 iconУчебное пособие Под редакцией д-ра мед наук, профессора И. Д. Евтушенко

К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова практик а Москва 1996 ббк 54. 5 Гз5 iconИ иммунотерапия инфекционных заболеваний
Авторы: канд мед наук, доц. Т. А. Канашкова; канд мед наук, доц. Ж. Г. Шабан; канд мед наук, доц....
К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова практик а Москва 1996 ббк 54. 5 Гз5 iconФлюороз зубов
Авторы: асс. Н. П. Руденкова; канд мед наук О. А. Козел; канд мед наук Н. И. Дмитриева; канд мед...
К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова практик а Москва 1996 ббк 54. 5 Гз5 iconПод редакцией профессора В. Л. Михайловича и профессора Ю. Д. Игнатова ленинград «медицина» ленинградское

К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова практик а Москва 1996 ббк 54. 5 Гз5 iconПод редакцией кандидата психологических наук, профессора И. М. Бгажноковой Москва гуманитарный издательский

К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова практик а Москва 1996 ббк 54. 5 Гз5 iconБвк 56. 8 А 92
Ц, канд мед наук Н. С. Дмитриев, проф С. Н. Лапченко, проф. В. Т. Пальчун, проф. О. К. Патякина,...
К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова практик а Москва 1996 ббк 54. 5 Гз5 iconМетодические рекомендации Минск 2003 Удк 613. 6(075. 8)
А в т о р ы: канд мед наук, доц. В. И. Дорошевич; полк мед служ. Ю. Ю. Варашкевич; канд мед наук...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы