Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина icon

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина





НазваниеМэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина
страница1/22
А.А. Бунятяна
Дата16.03.2013
Размер6.91 Mb.
ТипРуководство
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22
Клиническая

Анестезиология

книга третья


Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил

Перевод с английского под редакцией

академика PAMH А.А. Бунятяна,





Издательство БИНОМ

Москва

2003

канд. мед. наук A. M. Цейтлина

УДК 616-089.5 ББК Р451 М79



Перевод с английского: канд. мед. наук Горелов В. Г., канд. мед наук Селезнев M. H.

Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил М79 Клиническая анестезиология: книга 3-я. — Пер. с англ. — M.: Издательство БИНОМ, 2003. 304 с., ил.

В третью книгу вошли 17 глав американского издания «Клинической анестезиологии». В них рассматриваются методы анестезии, применяемые при различных видах хирургических вмешательств и сопутствующих заболеваниях, а также у беременных, пожилых и детей.

Руководство предназначено для анестезиологов, реаниматологов и студентов медицинских учебных заведений.

Электронная версия книги находится на хранении в публичной медицинской библиотеке: http://www.bestmedbook.com/. Публикация осуществлена согласно ст.19 п.2 Закона РФ "Об авторском праве и смежных правах" от 09.07.1993 N 5351-1 изменения от 20.07.2004 (ФЗ N72-ФЗ "О внесении изменений в Закон Российской Федерации "Об авторском праве и смежных правах" принят ГД ФС РФ 25.06.2004), не преследует коммерческой выгоды и служит рекламой печатного издания. Копируя, распространяя, публикуя текст либо его часть на своих ресурсах, Вы принимаете на себя ответственность согласно действующему законодательству. Исключительно для использования произведения в личных целях (ст.18, ст.26 Закона РФ «Об авторском праве и смежных правах»). Коммерческое воспроизведение запрещено.


Вес права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотографирование, магнитную запись или иные средства копирования или сохранения информации без письменного разрешения издательства.

^ Редакция благодарит T. Г. Прокопец за помощь в работе над книгой.




ISBN 5-9518-0023-4

ISBN 0-8385-1470-7 (англ.)

Original edition copyright

Издание на русском языке:

© ООО «БИНОМ-прссс», 2003.

© 1999, All Rights Reserved.

Published by arrangement with the

Original Publisher, Applcton & Lange

a Simon & Schuster Company



СОДЕРЖАНИЕ


Физиология печени и анестезия 5

Анестезия при сопутствующих заболеваниях печени 18

36 Анестезия при сопутствующих эндокринных заболеваниях 31

37 Анестезия при сопутствующих нервно-мышечных заболеваниях 45

38 Анестезия при офтальмологических операциях 51

39 Анестезия при оториноларингологических операциях 61

40 Анестезия при ортопедических операциях 70

41 Анестезия при травме 81

42 Беременность, плод и анестезия 92

43 Анестезия в акушерстве 104

44 Детская анестезиология 126

45 Анестезия у пожилых 144

46Анестезия при амбулаторных вмешательствах 149

47 Осложнения анестезии и профессиональные вредности в анестезиологии 155

48 Сердечно-легочная реанимация 167

49 Ранний послеоперационный период 195

50 Интенсивная терапия 207



^ Список сокращений

FiO2 — фракционная концентрация кислорода в дыхательной смеси

Hb — гемоглобин

PaCO2 — напряжение углекислого газа в артериальной крови

PaO2 — напряжение кислорода в артериальной крови

SaO2 — насыщение артериальной крови кислородом

SjO2 — насыщение кислородом крови в луковице яремной вены

SvO2 — насыщение смешанной венозной крови кислородом

АДд — артериальное давление диастолическое

АДсист — артериальное давление систолическое

АДср — артериальное давление среднее

AMK — азот мочевины крови

ВЧ ИВЛ — высокочастотная ИВЛ

ВЧД — внутричерепное давление

ГАК — газы артериальной крови

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЗЛА — давление заклинивания в легочной артерии

ДЛА — давление в легочной артерии

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

KШ — коронарное шунтирование

ЛЖ — левый желудочек

ЛСС — легочное сосудистое сопротивление

МАК — минимальная альвеолярная концентрация

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПДКВ — положительное давление в конце выдоха

ПЖ — правый желудочек

ППДДП — постоянное положительное давление в дыхательных путях

РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых

СЗП — свежезамороженная плазма

СЛР — сердечно-легочная реанимация

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

УО — ударный объем

ФВ — фракция выброса

ЦВД — центральное венозное давление

ЦПД — церебральное перфузионное давление

ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

ЧД — частота дыхания

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧТВ — частичное протромбиновое время

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС — электрокардиостимуляция

ЭЭГ — электроэнцефалография

^

Физиология печени и анестезия


Печень является самым крупным органом тела: вес ее у взрослого человека составляет 1500-1600 г. Печень выполняет множество сложных и взаимо­связанных функций. Вследствие большого функ­ционального резерва клинически значимая дис­функция печени после анестезии и операции воз­никает редко — в основном при сопутствующих заболеваниях печени, а также при идиосинкразии к галогеносодержащим ингаляционным ансстетикам. В этой главе обсуждается физиология печени, лабораторное исследование ее функции, а также влияние анестезии на функцию печени. Глава 34 посвящена анестезии при сопутствующих заболе­ваниях печени.


^ Функциональная анатомия

С точки зрения классической анатомии печень разделяется на правую и левую долю серповидной связкой. Правая доля крупнее, на ее задненижней поверхности выделяют две дополнительные ма­ленькие доли — хвостатую и квадратную. С точки зрения хирургической анатомии деление печени осуществляется в соответствии с ее кровоснабже­нием. Согласно этому подходу, граница между пра­вой и левой долей определяется местом бифурка­ции печеночной артерии и воротной вены (ворота печени), серповидная связка разделяет левую долю на медиальный и латеральный сегменты, а всего в печени выделяют восемь сегментов.

Печень состоит из 50 000-100 000 отдельных анатомических единиц, называемых дольками. Дольки построены из печеночных пластинок ("ба­лок"), радиально расположенных вокруг централь­ной вены (рис. 34-1). Печеночные пластинки состо­ят из гепатоцитов. Каждую дольку окружает от че­тырех до пяти портальных трактов. В портальных трактах проходят печеночные артериолы, порталь­ные венулы, желчные канальцы, лимфатические сосуды и нервы. Ацинус, в отличие от дольки, явля­ется функциональной единицей печени. В середине ацинуса находится портальный тракт, на перифе­рии его расположены центральные вены. Клетки, прилежащие к портальному тракту (зона 1), хоро­шо оксигенируются, а клетки, расположенные вблизи центральных вен (зона 3), получают мень­шее количество кислорода и поэтому более чувст­вительны к гипоксии.

Кровь из печеночных артериол и портальных венул смешивается в синусоидах, которые располага­ются между печеночными пластинками и выполня­ют роль капилляров. Синусоиды выстланы эндотелиальными клетками и макрофагами (синоним: клетки Купфера). Между синусоидами и гепатоцитами располагается пространство Диссе. Отток крови от печеночных долек осуществляется по центральным венам, которые, сливаясь, формиру­ют печеночные вены (правую, среднюю и левую), впадающие в нижнюю полую вену (рис. 34-2). От­ток венозной крови от хвостатой доли осуществля­ется по отдельным венам.

^ Желчные канальцы начинаются между гепато-цитами в пределах каждой пластинки и, соединя­ясь, образуют желчные протоки. В пластинках формируется также обширная сеть лимфатических

34


протоков, которые непосредственно сообщаются с пространством Диссе.

Иннервация печени осуществляется симпатиче­скими (Т6-Т11) и парасимпатическими нервными волокнами (правый и левый блуждающие нервы), а также волокнами, отходящими от правого диафраг-мального нерва. Некоторые вегетативные волокна до образования печеночного сплетения вначале пе­реключаются на нейронах чревного сплетения, в то время как другие достигают печени в составе внут­ренностных нервов и ветвей блуждающего нерва. Большинство чувствительных афферентных воло­кон проходит в составе симпатических нервов.
^

Сосудистые функции печени


Регуляция печеночного кровотока

В норме печеночный кровоток у взрослых со­ставляет около 1500 мл/мин; 25-30% его обеспечи­вается печеночной артерией и 70-75% — воротной веной (рис. 34-2). Потребность печени в кислороде на 45-50% удовлетворяет печеночная артерия, на оставшиеся 50-55% воротная вена. Давление в печеночной артерии равно системному АД, в то время как давление в воротной вене < 10 мм рт. ст. Насыщение гемоглобина кислородом в крови во­ротной вены составляет 85%. Общий печеночный кровоток (печеночная артерия + воротная вена) со­ставляет 25-30% сердечного выброса. Кровоток в печеночной артерии зависит от постпрандиаль-ных метаболических потребностей, т.е. ауторегули-руется (постпрандиальный период — это период после приема пищи — прим. пер.). Кровоток в во­ротной вене зависит от кровотока в ЖКТ и селезен­ке. Хотя ауторегуляция кровотока в печеночной ар­терии может не играть значимой роли во время го­лодания, существует взаимосвязанный, хотя и несколько ограниченный механизм регуляции, так что снижение кровотока в одной системе (печеноч­ной артерии или воротной вене) приводит к ком­пенсаторному увеличению в другой.

В стенке печеночной артерии расположены А1-ад­репорецепторы (их стимуляция вызывает вазоконст-рикцию), а также В2-адренорецепторы и дофаминер-гические (D1) рецепторы (их стимуляция вызывает вазодилатацию). В стенке воротной вены имеются только А1-адренорецепторы и D1-рецепторы. Актива­ция симпатической нервной системы вызывает спазм печеночной артерии и брыжеечных сосудов, что при­водит к снижению печеночного кровотока.

^ Емкостная функция

Низкое сопротивление в печеночных синусои­дах позволяет обеспечить относительно большой кровоток через воротную вену, хотя давление в ней невысоко (7-10 мм рт. ст.). Следовательно, неболь­шие изменения тонуса и давления в печеночных ве­нах оказывают значительное влияние на объем кро­ви в печени, что позволяет ей выполнять функцию резервуара крови.

В норме объем крови в печени составляет 450 мл (почти 10% ОЦК). При кровотечении давление в печеночной вене снижается, что вызывает перемещение крови из печеночных вен и синусоидов в центральное венозное русло и позволяет увеличить ОЦК на 300 мл. Повышение ЦВД при застойной сердечной недостаточности передается на печеночные вены и влечет за собой скопление крови в пе­чени. Таким образом, ценой венозного застоя в печени из кровотока может удаляться до 1 л крови.




^ Детоксикационная функция

Клетки Купфера, выстилающие стенки синусоидов, являются частью системы мононуклеарных фагоцитов (устаревшее название — ретикулоэндотелиальная система). Клетки Купфера обладают способностью к фагоцитозу, переработке антиге­нов (что является одной из фаз иммунного ответа), а также к образованию различных белков, ферментов, цитокинов и других медиаторов. Благодаря фагоцитарной активности клетки Купфера удаляют кишечные бактерии и нейтрализуют эндотоксины, поступившие в кровь из кишечника. Остатки разрушенных клеток, вирусы, белки и различные частицы, находящиеся в крови, также подвергаются фагоцитозу.

^ Метаболические функции печени

Благодаря большому количеству ферментных систем печень играет ключевую роль в метаболизме углеводов, жиров, белков и других веществ (рис. 3/1-3).

^ Метаболизм углеводов

Конечными продуктами расщепления углеводов, поступающих в организм человека, являются глюкоза, фруктоза и галактоза, В печени фруктоза и галактоза превращаются в глюкозу, поэтому мета­болизм глюкозы является общим конечным путем метаболизма всех углеводов.

Во всех клетках энергия запасается в виде АТФ, который образуется в ходе анаэробного (гликолиз) или аэробного (цикл лимонной кислоты) расщепления глюкозы. В печени и жировой ткани расщепление глюкозы может также происходить по пентозофосфатному пути, что позволяет не только получить энергию, но и выработать кофактор, играющий важную роль в синтезе жирных кислот. Глюкоза, поступающая в кровь после еды, запасается в организме в форме гликогена. Если депо гликогена насыщены, то поступающая глюкоза превра­щается в жир. Гликоген является легкодоступным источником глюкозы. Необходимость превраще­ния глюкозы в гликоген при запасании энергетиче­ского материала обусловлена тем, что накопление легко растворимой глюкозы в клетках могло бы привести к осмотическому шоку с последующим разрушением клеточной мембраны. Нераствори­мый гликоген осмотически неактивен. Только пе­чень и, в меньшей степени, скелетные мышцы спо­собны запасать значительное количество гликоге­на. Инсулин потенциирует синтез гликогена, тогда как адреналин и глюкагон, напротив, способствуют гликогенолизу. Поскольку в печени содержится около 70 г гликогена, а потребление глюкозы составляет в среднем 150 г/сут, запасы гликогена истощаются через 24 ч голодания. Чтобы обеспечить непрерывное снабжение органов и тканей глюкозой после 24 ч голодания, необходим синтез глюкозы de novo (глюконеогенез).





Рис. 34-3. Основные пути метаболизма в печени. Хотя небольшое количество АТФ образуется в результате промежу­точных реакций, подавляющее большинство молекул АТФ синтезируется путем окислительного фосфорилирования восстановленных форм никотинамидаденинадинуклеотида (НАД) и никотинамидаденинадинуклеотидфосфата

Печень обладает уникальной способностью вы­рабатывать большое количество глюкозы из молоч­ной и пировиноградной кислоты, аминокислот (в основном из аланина) и глицерола (образуемого в ходе метаболизма жиров). Нормальная концентрация глюкозы в крови поддерживается за счет глюконеогенеза в печени. Глюкокортикоиды, кате-холамины, глюкагон и тиреоидные гормоны потенциируют глюконеогенез, в то время как инсулин, напротив, ингибирует.

^ Метаболизм жиров

При насыщении депо углеводов избыток поступающих с пищей жиров (и белков) превращается в печени в жиры. Образующиеся жирные кислоты могут немедленно использоваться в качестве источника энергии или откладываться в жировой ткани или печени. В качестве источника энергии почти все клетки организма непосредственно утилизируют жирные кислоты, образующиеся из жиров пищи или синтезируемые в ходе промежуточного метабо­лизма углеводов и белков. Исключением являются эритроциты и мозговое вещество почки, где может утилизироваться только глюкоза. Нейроны в каче­стве источника энергии в обычных условиях исполь­зуют только глюкозу, но через несколько дней голо­дания могут переключаться на жирные кислоты.

Жирные кислоты, образующиеся из жиров, вна­чале окисляются до ацетилкоэнзима А (ацетил-KoA), который, в свою очередь, окисляется в цикле лимонной кислоты с образованием АТФ. Печень обладает высокой способностью к окислению жир­ных кислот, в результате чего из избытка ацетил-KoA образуется ацетоацетат. Ацетоацетат, высво­бождаемый гепатоцитами, служит альтернативным и легкодоступным (ацетоацетат быстро превраща­ется в ацетил-КоА) циркулирующим в крови энер­гетическим субстратом для других видов клеток. Глюкагон усиливает окисление жирных кислот, а инсулин ингибирует его.

Ацетил-КоА, кроме того, используется печенью для образования холестерина и фосфолипидов, не­обходимых для синтеза клеточных мембран во всем организме. Синтезируемые в печени липопротеины имеют важное значение для транспорта липидов в крови.

^ Метаболизм белков

Печень играет ключевую роль в метаболизме белков. Если печень прекращает участвовать в ме­таболизме белков, то через несколько дней наступа­ет смерть. Метаболизм белков осуществляется в не­сколько последовательных этапов: 1) дезаминиро-вание аминокислот; 2) образование мочевины (для элиминации аммиака, образующегося при дезами-нировании аминокислот); 3) взаимопревращения между заменимыми аминокислотами; 4) синтез белков плазмы.

Дезаминирование необходимо для превращения избытка аминокислот в углеводы и жиры. В ходе ферментативных процессов (чаще всего трансами-нирование) аминокислоты превращаются в соответ­ствующие кетокислоты, а в качестве побочного про­дукта реакции образуется аммиак. Дезаминирова­ние аланина весьма важно для глюконеогенеза в печени. Хотя дезаминирование может происхо­дить в почках (в основном это касается глутамина, см. главу 30), основным местом дезаминирования в организме является печень. За исключением ами­нокислот, имеющих разветвленный радикал (лей­цин, изолейцин и валин), в печени подвергаются де-заминированию почти все аминокислоты, посту­пающие в организм с белками пищи. Аминокислоты с разветвленным радикалом подвергаются метабо­лизму преимущественно в скелетных мышцах.

Аммиак, образующийся при дезаминировании аминокислот (а также вырабатывающийся под дей­ствием бактерий толстого кишечника и всасываю­щийся в кровь через стенку кишки), обладает высо­кой цитотоксичностью. В ходе нескольких последо­вательных реакций, проходящих в печени под действием ферментов, к двум молекулам аммиака присоединяется одна молекула СО2, в результате чего образуется мочевина. Образовавшаяся моче­вина легко диффундирует из печени и затем выде­ляется через почки.

Трансаминирование соответствующих кетокис-лот в печени приводит к образованию заменимых аминокислот и компенсирует их недостаток в пище­вом рационе. Незаменимые аминокислоты в соответ­ствии со своим названием не синтезируются посред­ством этого механизма и должны поступать извне.

Почти все белки плазмы, за исключением имму-ноглобулинов, образуются в печени. В количест­венном отношении наиболее важными из этих бел­ков являются альбумин и факторы свертывания. Альбумин обеспечивает поддержание нормального онкотического давления плазмы, а также является главным белком, осуществляющим связывание и транспорт гормонов и лекарственных препаратов. Следовательно, изменение концентрации альбуми­на оказывает влияние на концентрацию фармако­логически активной, несвязанной фракции многих лекарственных препаратов.

^ Все факторы свертывания, за исключением фак­тора VIII и фактора фон Виллебранда, образуются в печени. Витамин К является необходимым кофак­тором для синтеза протромбина (фактор II) и фак­торов VІІ, IX и X. В печени синтезируется холинэ-стераза плазмы (синоним: псевдохолинэстераза) — фермент, который гидролизует эфиры, в том числе некоторые местные анестетики и сукцинилхолин. Другие важные белки, образующиеся в печени, вклю­чают ингибиторы протеаз (антитромбин III, А2-ан-типлазмин и А1-антитрипсин), транспортные белки (трансферрин, гаптоглобин и церулоплазмин), бел­ки системы комплемента, А1-гликопротеин, С-реак-тивный белок и сывороточный амилоид типа А.

^ Метаболизм лекарственных препаратов

Многие экзогенные вещества, включая боль­шинство лекарственных препаратов, подвергаются биотрансформации в печени. В ходе реакций био­трансформации эти вещества либо инактивируют-ся, либо становятся более водорастворимыми и затем легко выводятся из организма с желчью или мочой. Биотрансформацию различных веществ в печени подразделяют на реакции I и II фазы. Реакции I фазы протекают под действием оксидаз широкого спектра или ферментных систем цитохрома Р-450 и представляют собой окисление, восстановление, дезаминирование, присоединение сульфоксидра-дикала, деалкилирование и метилирование. Напри­мер, инактивация барбитуратов и бензодиазепинов происходит благодаря реакциям I фазы. Реакции II фазы, которые в отдельных случаях могут следо­вать за реакциями I фазы, представляют собой конъ­югацию (связывание) вещества с глюкуроновой ки­слотой, серной кислотой, таурином или глицином. Образовавшиеся в результате конъюгации соеди­нения легко выводятся с мочой или желчью.

Активность некоторых ферментных систем (на­пример, цитохрома Р-450) повышается под дейст­вием ряда лекарственных препаратов (так называе­мая индукция ферментов). Этанол, барбитураты, кетамин и, возможно, бензодиазепины (например, диазепам) усиливают синтез ферментов, которые обеспечивают метаболизм этих лекарственных пре­паратов. Этот феномен может привести к толерант­ности по отношению к указанным препаратам. Бо­лее того, индукция ферментов часто провоцирует толерантность к другим лекарственным препара­там, которые подвергаются метаболизму теми же ферментами (перекрестная толерантность). На­против, некоторые препараты (например, цимети-дин, хлорамфеникол), снижая активность фермен­тов, способствуют увеличению продолжительно­сти действия других препаратов.

В некоторых случаях продукты реакции I фазы могут проявлять повышенную активность или даже оказывать токсическое действие. Представля­ется, что такие реакции являются важным аспектом токсического действия ацетаминофена, изониазида и, возможно, галотана (см. ниже).

Метаболизм некоторых препаратов (например, лидокаин, морфин, верапамил, лабеталол, пропра-иолол) весьма сильно зависит от печеночного крово-тока. Эти препараты характеризуются очень высо­кой степенью печеночной экстракции из кровотока. Поэтому снижение их метаболического клиренса скорее указывает на снижение печеночного кровото­ка, а не на гепатоцеллюлярную дисфункцию.

^ Другие метаболические функции

Печень играет важную роль в метаболизме гор­монов, витаминов и минеральных веществ. Функ­ция щитовидной железы зависит от образования в печени из тироксина (T4) более активного трийод-тиронина (T3). Метаболизм тиреоидных гормонов происходит преимущественно в печени. Печень яв­ляется основным местом метаболической деградации инсулина, стероидных гормонов (эстроген, альдостерон, кортизол), глюкагона и антидиурети­ческого гормона. Гепатоциты являются основным местом накопления витаминов A, B12, E и D. Нако­нец, в печени образуется трансферрин и гаптогло-бин, играющие важную роль в метаболизме железа, а также церулоплазмин, необходимый для метабо­лизма меди.


^ Образование и экскреция желчи

Желчь играет важную роль во всасывании жи­ров и экскреции билирубина, холестерина и многих лекарственных препаратов. Гепатоциты в каждой дольке печени постоянно выделяют в желчные ка­нальцы жидкость, содержащую желчные соли, хо­лестерин, фосфолипиды, конъюгированный били-рубип и другие вещества. В образовании желчи за­действован ряд механизмов: (1) осмотическая фильтрация, обусловленная секрецией желчных со­лей в канальцах (фракция желчи, зависимая от желчных солей); (2) транспорт ионов, опосредован­ный Na+-K+ зависимой АТФ-азой (фракция, неза­висимая от желчных солей); (3) опосредованный секретином транспорт натрия и бикарбоната в желчных протоках.

В результате слияния желчных протоков всех печеночных долек образуется общий желчный проток (рис. 34-4). Регуляция оттока желчи из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку осуществляется сфинктером Одди. Желчный пу­зырь сообщается с общим желчным протоком через пузырный проток и служит резервуаром желчи. Сгущение желчи в желчном пузыре происходит в перерывах между приемами пищи в результате активного транспорта натрия и пассивной реаб-сорбции воды. Холецистокинин — гормон, выделяе­мый слизистой тонкой кишки в ответ на поступле­ние жиров и белков, вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, что приво­дит к поступлению желчи в тонкий кишечник.



^ Желчные кислоты и всасывание жиров

Желчные кислоты, вырабатываемые гепатоци-тами из холестерина, необходимы для эмульсифи-кации нерастворимых компонентов желчи, а также для обеспечения всасывания липидов в кишечнике. Холестерин элиминируется из организма главным образом с желчью (после метаболического превра­щения в желчные кислоты). Соли двух наиболее значимых желчных кислот — холевой и хенодезок-сихолевой — конъюгируются с глицином и таури-ном, после чего секретируются с желчью. Наруше­ние образования или секреции солей желчи пре­пятствует нормальному всасыванию жиров и жи­рорастворимых витаминов (A, D, E и К). Поскольку в норме запасы витамина К в организме довольно ограничены, дефицит витамина К может развиться уже через несколько дней. Дефицит витамина К приводит к коагулопатии вследствие нарушения синтеза протромбина и факторов свертывания VII, IX и X.

^ Экскреция билирубина

Билирубин является конечным продуктом ме­таболизма гемоглобина. Он образуется в результа­те расщепления гема в клетках системы мононукле-арных фагоцитов (макрофагах) печени. Гораздо меньшее количество билирубина образуется в ре­зультате расщепления миоглобина и ферментов ци-тохрома. На первом этапе гемоглобин под действием оксигеназы гема расщепляется на биливердин, СО и железо, после чего биливердин-редуктаза превра­щает биливердин в билирубин. Билирубин посту­пает в кровь, где быстро связывается с альбумином. Поглощение билирубина печенью из кровотока происходит пассивно, но связывание с внутрикле­точными белками иммобилизует его внутри гепато-цитов. Внутри гепатоцитов билирубин вначале конъюгируется (преимущественно с глюкуроновой кислотой), а затем подвергается активной секреции в желчных канальцах. Небольшая часть конъюги-рованного билирубина реабсорбируется в кровь. Половина поступающего в ЖКТ билирубина под действием флоры толстой кишки превращается в уробилиноген. Небольшое количество этого ве­щества всасывается в кишечнике с тем, чтобы выде­литься с желчью (энтерогепатическая циркуля­ция). Незначительное количество уробилиногена выделяется с мочой.

^ Лабораторная оценка функции печени

К сожалению, чувствительность и специфич­ность большинства применяемых лабораторных тестов функции печени не очень высока. Например, концентрация аминотрансфераз сыворотки в боль­шей степени отражает целостность гепатоцитов, чем функцию печени. Только два стандартных теста позволяют оценить синтетическую функцию печени: концентрация альбумина сыворотки и про-тромбиновое время (ПВ). При циррозе вследствие большого функционального резерва печени лабора­торное исследование может выявить лишь незначи­тельные отклонения или вообще не обнаружить их.

Ни один тест не отражает всех функций печени. Каждый тест характеризует какую-либо одну функцию печени, так что для получения полной картины необходимо оценить несколько парамет­ров и соотнести их с клиническими данными.

На основании данных лабораторного исследова­ния заболевания печени часто подразделяют на по­ражения паренхимы и обструкцию желчных путей (табл. 34-1). При обструкции желчных путей прежде всего нарушается экскреция желчи, тогда как при поражении паренхимы печени возникает генерали-зованное нарушение функции гепатоцитов.

^ Билирубин сыворотки

В норме концентрация общего билирубина сыворотки (конъюгированный + неконъюгирован-ный) не превышает 15 мг/л (25 мкмоль/л) и отра­жает баланс между образованием и экскрецией желчи. Явная желтуха возникает при увеличении концентрации общего билирубина > 30 мг/л. Конъ-югированная гипербилирубинемия сопровождает­ся повышением концентрации уробилиногена в моче и возникает при дисфункции клеток печени, внутрипеченочном холестазе и обструкции внепе-ченочных желчных путей. Неконъюгированная ги­пербилирубинемия наблюдается при гемолизе, а также при врожденных или приобретенных дефек­тах конъюгации билирубина. Неконъюгированный билирубин, в отличие от конъюгированного, оказы­вает цитотоксическое воздействие.

^ Аминотрансферазы (трансаминазы) сыворотки

Эти ферменты попадают в кровоток при повре­ждении или гибели гепатоцитов. Чаще всего опре­деляют концентрацию аспартатаминотрансферазы (AcAT) и аланинаминотрансферазы (АлАТ). В анг­лоязычной литературе для обозначения этих фер­ментов часто используют синонимы — сывороточная глутаминоксалоацетаттрансаминаза (СГОТ, SGOT) для AcAT и сывороточная глутаминопируваттран-саминаза (СГПТ, SGPT) для АлАТ. AcAT содер­жится во многих тканях, включая печень, сердце, скелетные мышцы и почки. АлАТ содержится глав­ным образом в печени и поэтому является более спе­цифическим маркером гепатоцеллюлярной дис­функции, чем AcAT. В норме концентрация AcAT и АлАТ составляет менее 35-45 ед/л. Период полувы­ведения этих ферментов составляет около 18 и 36 ч, соответственно. Умеренное повышение концентра­ции этих ферментов (< 300 ед/л) может возникать при холестазе и метастазах рака в печень. Абсолют­ная концентрация AcAT и АлАТ в крови плохо кор­релирует с тяжестью поражения печени.


^ ТАБЛИЦА 34-1. Лабораторная оценка функции печени.

Параметр


Паренхиматозная (гепато-целлюлярная) дисфункция


Обструкция желчных путей или внутрипече-ночный холестаз


AcAT (SGOT)


От ↑ до ↑↑↑





АлАТ (SGPT)


От ↑ до ↑↑↑





Альбумин


От 0 до ↓↓↓


о


Протромби-новое время


От 0 до ↑↑↑


От 0 до ↑↑ 2


Билирубин


От 0 до ↑↑↑


От 0 до ↑↑↑


Щелочная фосфатаза





От ↑ до ↑↑↑


5-нуклеоти-даза


От 0 до ↑


От ↑ до ↑↑↑


Гамма-глу-тамилтрас-пептидаза


От 0 до ↑↑↑


——


1 Воспроизведено с изменениями из Witson JD et al. (editors): Harrison's Principles of Internal Medicine, 12th ed. McGraw-Hill,1991

2 При лечении витамином К показатель обычно нормализу­ется

Пояснения: ↑ = повышение 0 = изменений нет = снижение

Щелочная фосфатаза сыворотки

Щелочная фосфатаза образуется в печени, кос­тях, тонкой кишке, почках, плаценте и выделяется с желчью. В большинстве лабораторий активность щелочной фосфатазы в норме составляет 45-125 ед/л. Обычно наибольшая фракция щелоч­ной фосфатазы происходит из костей, но при об­струкции желчных путей синтез щелочной фосфата­зы в печени увеличивается и возрастает печеночная фракция фермента в крови. Период полувыведения фермента составляет 7 суток. Умеренное повыше­ние уровня щелочной фосфатазы (не более чем в 2 раза) может наблюдаться при гепатоцеллюляр­ной дисфункции и метастазах рака в печень, в то время как значительное увеличение свидетельству­ет о внутрипеченочном холестазе или обструкции желчных путей.

Повышение уровня щелочной фосфатазы также наблюдается при беременности (глава 40) или забо­леваниях костей (болезнь Педжета, метастазы опу­холи в кости). Одновременное измерение концен­трации гамма-глутаминтранспептидазы сыворотки (норма: 10-40 ед/л) позволяет исключить внепече-ночный источник повышения щелочной фосфата­зы. Хотя этот фермент может высвобождаться по­мимо печени и из других органов (почки, сердце, легкие, поджелудочная железа, кишечник и пред­стательная железа), сочетание повышенной кон­центрации гамма-глутаминтранспептидазы и по­вышенной концентрации щелочной фосфатазы достоверно указывает на заболевание печени или желчных путей. Повышение активности гамма-глу­таминтранспептидазы сыворотки является наиболее чувствительным индикатором заболевания печени и желчных путей. У небеременных приемлемым аль­тернативным вариантом является исследование других ферментов — 5'-нуклеотидазы и лейцина-минопептидазы; в отличие от гамма-глутамин­транспептидазы, на поздних сроках беременности их концентрация увеличивается.

^ Альбумин сыворотки

В норме концентрация альбумина сыворотки составляет 35-55 г/л. Поскольку период полувыве­дения альбумина колеблется в пределах 2-3 недель, его концентрация в начальном периоде острого забо­левания печени может оставаться нормальной. Концентрация альбумина < 25 г/л свидетельствует о хроническом заболевании печени или неполноценном питании. Повышенные потери альбумина с мочой (нефротический синдром) или через ЖКТ (энтеропатия с потерей белка) также могут вызывать гипоальбуминемию.

^ Аммиак крови

Значительное повышение концентрации ам­миака в крови обычно указывает на нарушение син­теза мочевины в печени. Концентрация аммиака в крови в норме составляет 47-65 мкмоль/л (0,8-1,1 мг/л). Значительное повышение концен­трации аммиака свидетельствует о тяжелой гепато-целлюлярной дисфункции. Корреляция между концентрацией аммиака в артериальной крови и выраженностью печеночной энцефалопатии носит весьма приблизительный характер.

^ Протромбиновое время (ПВ)

ПВ, в норме составляющее 11-14с(в зависимо­сти от контрольного показателя), свидетельству­ет об активности фибриногена, протромбина и факторов V, VII u X. Относительно короткий пери­од полувыведения фактора VII (4-6 ч) определяет высокую информативность ПВ для оценки синте­тической функции печени. Увеличение ПВ более чем на 3-4 с по сравнению с контролем считают зна­чимым. Это увеличение обычно соответствует меж­дународному нормализованному отношению (MHO) > 1,5. Поскольку для адекватного сверты­вания крови достаточно 20-30% нормальной ак­тивности факторов свертывания, увеличение ПВ в отсутствие дефицита витамина К свидетельствует о тяжелом поражении печени (дефицит витамина К является еще одной, помимо нарушения синтети­ческой функции печени, причиной увеличения ПВ). Если парентеральное введение витамина К не приводит к нормализации ПВ, то имеется тяжелое заболевание печени. Отметим, что для развития эф­фекта витамина К требуется 24 ч.

^ Влияние анестезии на функцию печени

Печеночный кровоток

Во время регионарной и общей анестезии пече­ночный кровоток снижается. Этот эффект опосре-дуют различные факторы, в том числе действие ане­стетиков, характер респираторной поддержки и тип операции.

Все ингаляционные анестетики снижают крово­ток в воротной вене. Самое значительное снижение вызывает галотан, наименее выраженное — изофлю-ран. Более того, изофлюран является единственным ингаляционным анестетиком, вызывающим выра­женную прямую артериальную вазодилатацию, что повышает кровоток в печеночной артерии. Тем не менее даже при использовании изофлюрана общий печеночный кровоток уменьшается, потому что снижение кровотока в воротной вене компенсирует любое увеличение кровотока в печеночной артерии. Все анестетики вызывают опосредованное сниже­ние печеночного кровотока, пропорциональное уменьшению среднего АД или сердечного выброса. Снижение сердечного выброса вызывает уменьше­ние печеночного кровотока в результате рефлек­торной активации симпатической нервной систе­мы, которая приводит к спазму брыжеечных артери­альных и венозных сосудов. Спинномозговая и эпи­дуральная анестезия (при адекватном восполнении ОЦК) вызывает снижение печеночного кровотока в основном за счет уменьшения АД, тогда как общая анестезия — вследствие снижения АД, сердечного выброса, а также симпатической активации.

Гемодинамические эффекты ИВЛ оказывают существенное влияние на печеночный кровоток. Принудительная ИВЛ с высоким средним давле­нием в дыхательных путях снижает венозный воз­врат к сердцу и сердечный выброс, что нарушает пе­ченочный кровоток. Снижение венозного возврата вызывает повышение давления в печеночных ве­нах, а снижение сердечного выброса приводит к уменьшению АД и повышению симпатического тонуса. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) потенциирует эти эффекты ИВЛ. Очевид­но, что самостоятельное дыхание имеет явное пре­имущество перед ИВЛ в отношении поддержания адекватного печеночного кровотока. Гипоксемия снижает печеночный кровоток в результате симпа­тической активации. Гипокапния, гиперкапния, ацидоз и алкалоз оказывают довольно непредска­зуемое влияние на печеночный кровоток, что объ­ясняется сложным взаимодействием прямых эф­фектов (увеличение кровотока при гиперкапнии и ацидозе и снижение при гипокапнии и алкалозе), вторичного влияния на симпатическую нервную систему (активация при гиперкапнии и ацидозе), способа дыхания (самостоятельное дыхание или принудительная ИВЛ) и действия анестетиков.

Хирургические манипуляции в области печени могут вызвать снижение печеночного кровотока на 60% от исходной величины. Хотя механизм этого явления не вполне ясен, наиболее вероятной при­чиной является повышение симпатической актив­ности, местные рефлексы и прямое сдавление сосу­дов системы воротной вены и печеночной артерии.

Печеночный кровоток снижают β-адреноблока-торы, α1-адреномиметики, блокаторы Н2-рецепто­ров и вазопрессин. Низкие дозы дофамина могут увеличивать печеночный кровоток.

^ Метаболические функции

Влияние различных анестетиков на промежу­точный метаболизм углеводов, жиров и белков в пе­чени остается еще недостаточно изученным. В от­вет на хирургическую травму и голодание развива­ется эндокринная стрессовая реакция, характери­зующаяся повышением уровня циркулирующих в крови катехоламинов, глюкагона и кортизола. Мобилизация углеводов приводит к гиперглике­мии, мобилизация белков — к отрицательному ба­лансу азота. Эндокринную стрессовую реакцию можно подавить (по крайней мере частично) с по­мощью регионарной анестезии, глубокой общей анестезии, а также медикаментозной блокады сим­патической нервной системы.

^ Метаболизм лекарственных препаратов

Галотан оказывает прямое ингибирующее дей­ствие на метаболизм некоторых лекарственных препаратов (фенитоин, варфарин и кетамин). С другой стороны, галотан и другие ингаляционные анестетики, снижая печеночный кровоток, могут оказывать и опосредованное влияние на фармако-кинетику некоторых лекарственных препаратов (фентанил, верапамил, пропранолол).

^ Образование и экскреция желчи

Достоверная информация о влиянии анестети­ков на образование и накопление желчи отсутству­ет. Все опиоиды могут вызывать спазм сфинктера Одди и повышать давление в желчных путях (фен­танил > морфин> меперидин > буторфанол >нал-буфин). Альфентанил оказывает аналогичное фен-танилу, но менее продолжительное действие. Сле­довательно, введение опиоидов в/в может вызвать приступ желчной колики или привести к ложнопо-ложительному результату холангиографии. Мед­ленное дробное введение опиоидов снижает риск спазма сфинктера Одди. Галотан и, в меньшей сте­пени, энфлюран, снижают повышенное давление в желчных путях, обусловленное применением опиоидов. Налоксон и глюкагон (1-3 мг) также уст­раняют спазм сфинктера Одди, вызванный опиои-дами.

^ Лабораторная оценка функции печени

У больных без сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде с помощью высоко­чувствительных тестов часто удается выявить лег­кую дисфункцию печени. Этот эффект обусловлен различными факторами, в том числе снижением пе­ченочного кровотока вследствие действия анесте­тиков и симпатической активации, а также самой операцией. Хирургические манипуляции в области печени часто вызывают небольшое повышение кон­центрации лактатдегидрогеназы и трансаминаз вне зависимости от применяемого анестетика и мето­дики анестезии.

^ Значительные отклонения, обнаруженные при лабораторном исследовании функции печени в по­слеоперационном периоде, могут быть обусловлены сопутствующим заболеванием печени или самим хи­рургическим вмешательством. Стойкие изменения функциональных печеночных тестов наблюдаются при вирусном гепатите (обычно трансфузионного характера), сепсисе, идиосинкразии к лекарствен­ным препаратам и хирургических осложнениях. Послеоперационная желтуха может быть обуслов­лена различными причинами (табл. 34-2), но чаще всего она возникает вследствие повышенного обра­зования билирубина при рассасывании большой гематомы или разрушении эритроцитов после пе­реливания крови. Тем не менее следует исключить все другие причины желтухи. Для точной диагно­стики необходимо проанализировать результаты предоперационного исследования функции пече­ни, а также оценить интра- и послеоперационные факторы риска (переливание крови, устойчивая ар­териальная гипотония или гипоксемия, примене­ние гепатотоксичиых лекарственных препаратов).


^ ТАБЛИЦА 34-2. Причины послеоперационной желтухи

Надпеченочная (повышенное образование

билирубина)

  • Большие гематомы

  • Переливание крови

  • Разрушение старых эритроцитов

  • Отсроченные гемолитические реакции

Печеночная желтуха (гепатоцеллюлярная

дисфункция)

  • Сопутствующее заболевание печени

  • Ишемическое или гипоксическое повреждение печени

  • Медикаментозное повреждение печени

  • Синдром Жильбера

  • Внутрипеченочный холестаз
Подпеченочная желтуха (обструкция

желчных путей)

  • Послеоперационный холецистит

  • Послеоперационный панкреатит

  • Обтурация общего желчного протока камнем





Дисфункция печени, ассоциированная с галогенизированными анестетиками

Галотан, первый галогенизированный ингаля­ционный анестетик, был введен в клиническую практику в 1956 году, и уже вскоре после этого поя­вились сообщения о первых случаях «галотанового гепатита». С тех пор как это осложнение получило широкую известность и его стали легко диагностировать, появились сообщения о гепатите, ассоции­рованном с использованием метоксифлюрана, эн-флюрана и изофлюрана. Десфлюрановый гепатит не описан.

Существует ряд гипотез в отношении механиз­ма галотанового гепатита, в том числе образование гепатотоксичных промежуточных продуктов расще­пления галотана и иммунная гиперчувствителыгасть. У некоторых больных были обнаружены антитела, направленные против компонентов гепатоцитов. У крыс выявлена генетически детерминированная чувствительность к галотану; предполагается, что подобная восприимчивость может наблюдаться и у человека. В эксперименте па некоторых видах лабо­раторных животных обнаружено, что восстановле­ние галотана в условиях гипоксии может приво­дить к появлению гепатотоксичных промежуточ­ных продуктов. В других лабораторных моделях выявлено, что окисление галотана приводит к обра­зованию трифторуксусной кислоты, а трифтораце-тилирование тканевых белков может повреждать гепатоциты.

Диагноз галотанового гепатита устанавливают методом исключения. Необходимо исключить по­ражение печени вирусами гепатита А, В и С, цито-мегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр и вируса­ми герпеса. Тяжесть может варьировать от бессим­птомного повышения концентрации сывороточных трансаминаз до молниеносного некроза печени. Частота легких форм галотанового гепатита у взрослых после второй экспозиции к галотану достигает 20%, в то время как частота летальных некрозов печени составляет приблизительно 1:35 000. В ходе эпидемиологических исследований выявлено несколько факторов риска этого синдрома: средний возраст, ожирение, женский пол и повтор­ное применение галотана (особенно в пределах28 су­ток). Дети подросткового возраста более устойчи­вы к этому осложнению, частота которого у них варьирует от 1:80 000 до 1:200 000.

Гепатиты после анестезии энфлюраном и изо-флюраном возникают очень редко, частота составляет 1:300000-1:500000. Многие исследователи даже ставят под сомнении связь между гепатитами и этими анестетиками — особенно изофлюраном.


^ Случай из практики: коагулопатия при сопутствующем заболевании печени

Больной 52 лет, длительно употребляющий алко­голь, поступил для операции спленоренального шун­тирования после трех эпизодов массивного кровоте­чения из варикозно расширенных вен пищевода. Коа-гулограмма: протромбиновое время 17 с (контроль 12 с), частичное тромбопластиновое время 43 с (кон­троль 27 с), уровень тромбоцитов 75 000/мкл.

^ Какие факторы могут быть причиной повышенной кровоточивости в интра-и послеоперационном периоде?

Гемостаз после травмы или операции зависит от трех процессов: 1) сосудистый спазм; 2) образова­ние тромбоцитарной пробки (первичный гемостаз) и 3) свертывание крови (вторичный гемостаз). Пер­вые два процесса реализуются почти немедленно (секунды), тогда как последний действует несколь­ко отсроченно (минуты). Врожденные или приоб­ретенные нарушения гемостаза (синоним: геморра­гические диатезы) приводят к повышению крово­точивости и увеличению интраоперационной кровопотери.

^ Опишите механизмы первичного гемостаза

При повреждении кровеносных сосудов возни­кает локальный спазм, обусловленный высвобож­дением из тромбоцитов гуморальных факторов, а также развитием местных миогенных рефлексов. Помимо того, в сосудах среднего диаметра спазм может быть опосредован симпатической нервной системой. Когда циркулирующие тромбоциты вступают в контакт с поврежденным эндотелием, то в них происходит ряд изменений, приводящих к об­разованию тромбоцитарной пробки. Если повреж­дение стенки сосуда невелико, то тромбоцитарной пробки может оказаться достаточно для полной ос­тановки кровотечения. Напротив, при большом де­фекте сосудистой стенки для остановки кровотече­ния помимо тромбоцитарной пробки необходимо участие свертывающей системы крови.

Образование тромбоцитарной пробки происходит в три этапа: 1) адгезия (приклеивание тромбо­цитов к субэндотелиальному коллагену; 2) высвобождение гуморальных факторов из тромбоцитар-ных гранул; 3) агрегация (склеивание тромбоцитов между собой). Посредством специфических глико-протеиновых мембранных рецепторов циркули­рующие тромбоциты приклеиваются к субэндоте-лиальному коллагену в поврежденном сосуде. Взаимодействие тромбоцитов с эндотелием стаби­лизируется циркулирующим в крови белком, нося­щим название фактора фон Виллебранда (ФфВ). Фактор фон Виллебранда образует дополнитель­ные мостики между субэндотелиальным коллаге­ном и тромбоцитами при участии гликопротеина GPIb. Коллаген (а также адреналин и тромбин) ак­тивирует мембраносвязанные тромбоцитарные фосфолипазы А и С, что приводит к образованию тромбоксана A2 (TXA2) и дегрануляции тромбоци­тов, соответственно. Тромбоксан A2 является мощ­ным вазоконстриктором, потенциирующим агрега­цию тромбоцитов. В тромбоцитарных гранулах со­держится большое количество веществ, включая аденозиндифосфат (АДФ), тромбоксан A2, фактор V, ФфВ, фибриноген и фибронектин. Высвобожда­ясь, эти факторы привлекают дополнительные тромбоциты и активируют их. АДФ модифицирует гликопротеин тромбоцитарной мембраны (IIb/IIIa), что облегчает связывание фибриногена с активированными тромбоцитами.

^ Опишите механизмы свертывания крови

Свертывание крови (синоним: вторичный гемо­стаз) приводит к образованию сгустка фибрина, ко­торый связывается с тромбоцитарной пробкой и укрепляет ее. Существует два механизма (пути) об­разования фибрина, оба состоят в активации раство­ренных в плазме белков-предшественников факто­ров свертывания (табл. 34-3). Независимо от меха­низма, процесс свертывания в конечном счете за­вершается превращением фибриногена в фибрин. Внешний механизм свертывания запускается вы­свобождением из мембран поврежденных клеток тканевого липопротеина (тромбопластина). Пред­ставляется, что именно внешний механизм играет ведущую роль в свертывании крови у человека. Внутренний механизм свертывания (рис. 34-5) за­пускается при взаимодействии субэндотелиального коллагена с циркулирующим фактором Хагемана (XII), высокомолекулярным кининогеном (ВМКГ) и прекалликреином (ПК). Последние два вещества участвуют также в образовании брадикинина.

Тромбин играет ключевую роль в процессе свер­тывания, поскольку он не только активирует тром­боциты (см. выше), но также ускоряет превращение факторов V, VIII и XIII из неактивной формы в ак­тивную. В свою очередь, активированные тромбоциты значительно ускоряют превращение протромбина в тромбин. Тромбин превращает фиб­риноген в растворимые фибрин-мономеры, кото­рые полимеризуются на поверхности тромбоцитар­ной пробки. Для образования плотного, нераство­римого фибринового сгустка необходимо перекрестное связывание полимеров фибрина с по­мощью фактора XIII. Наконец, происходит ретрак­ция сгустка (требующая участия тромбоцитов), в результате чего из него удаляется жидкость, что позволяет полностью закрыть дефект сосуда.

ТАБЛИЦА34-3. Факторы свертывания

Фактор


Период полу­выведения, ч


I Фибриноген


100


Il Протромбин


80


III Тканевой тромбопластин





IV Кальций





V Проакцелерин


18


VII Проконвертин


6


VIII Антигемофильный фактор


10


IX Фактор Кристмаса


24


X Фактор Стюарта


50


Xl РТА-фактор (синоним: плаз­менный предшественник тромбо­пластина)


25


XII Фактор Хагемана


60


XIII Фибрин-стабилизирующий фактор


90


^ Почему в неповрежденных тканях кровь не сворачивается?

Процесс свертывания происходит только в по­врежденном участке благодаря его отграничению тромбоцитами pi поддержанию нормального крово-тока в неповрежденных тканях. Эндотелий неповре­жденных сосудов вырабатывает простациклин (PGI2), который является мощным вазодилатато-ром, ингибирующим агрегацию тромбоцитов и по­могающим ограничить первичный гемостаз повре­жденным участком. Поддержание адекватного кро-вотока имеет важное значение для удаления активи­рованных факторов свертывания, которые поглоща­ются клетками системы мононуклеарных фагоцитов (см. выше). В норме в плазме циркулируют многие ингибиторы свертывания, включая антитромбин III, протеины С и S, а также ингибитор тканевого пути свертывания. Антитромбин III соединяется с цирку­лирующими факторами свертывания (за исключением фактора VII) и инактивирует их. Протеин С специфически инактивирует факторы V и VIII. Гепарин оказывает свое антикоагулянтное действие, повышая активность антитромбина III. Протеин S повышает активность протеина С; дефицит любого из этих белков сопряжен с высоким риском тромбо-образования. Ингибитор тканевого пути свертыва­ния подавляет активность фактора VII.



Рис. 34-5. Схема свертывания крови: внутренний и внешний механизмы BMK — высокомолекулярный кининоген


^ В чем состоит функция системы фибринолиза?

В норме система фибринолиза активируется од­новременно со свертывающей, а роль ее состоит в поддержании жидкого состояния крови вне по­врежденного участка. Кроме того, система фибри­нолиза обеспечивает лизис сгустков после начала регенерации тканей. В процессе свертывания в cryсток встраивается большое количество плазмино-гена. Под действием тромбина и фрагментов факто­ра Хагемана из эндотелиальных клеток высвобож­дается тканевой активатор плазминогена (ТАП). ТАП превращает плазминоген в плазмин, который расщепляет фибрин, фибриноген и другие факторы свертывания. Урокиназа (вырабатываемая в поч­ках) и стрептокиназа (продукт жизнедеятельности бактерий) также являются мощными активаторами плазминогена. ТАП оказывает локальное действие, что обусловлено рядом причин: 1) ТАП абсорбиру­ется на сгустке фибрина; 2) ТАП более эффективно активирует плазминоген, расположенный в сгустке фибрина; 3) свободный плазмин быстро нейтрализу­ется циркулирующим ингибитором — а2-антиплаз-мином. Плазмин расщепляет фибрин и фибриноген на неактивные фрагменты — продукты деградации фибрина, которые конкурируют с фибриногеном за тромбин и обладают поэтому антикоагулянтными свойствами. Продукты деградации фибрина удаля­ются из организма системой мононуклеарных фа­гоцитов. Лекарственные препараты эпсилон-ами-нокапроновая кислота (ЭАКК) и транексамовая кислота препятствуют связыванию плазмина с фибрином. Эндотелиальные клетки вырабатыва­ют ингибитор активатора плазминогена (ИАП-1), который является антагонистом ТАП.

^ Какие нарушения свертываемости наиболее вероятны у обсуждаемого больного?

При тяжелых заболеваниях печени часто разви­вается коагулопатия, причины которой включают: 1) дефицит витамина К (нарушение всасывания или накопления); 2) нарушение синтеза факторов свертывания крови в печени и 3) секвестрация тромбоцитов в селезенке вследствие гиперсплениз-ма. При циррозе печени, кроме того, повышен риск кровотечения во многих тканях и органах (варикоз-ho расширенные вены пищевода, гастрит, пептиче-ские язвы, геморрой), что часто требует многократ­ных гемотрансфузий. При тяжелых заболеваниях печени нарушается синтез ингибиторов факторов свертывания, а также способность удалять активи­рованные факторы свертывания и продукты расще­пления фибрина (нарушение функции клеток Куп-фера); в этом случае коагулопатия становится практически неотличимой от ДВС-синдрома.

^ Что такое диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС, ДВС-синдром)?

ёёЗапуск механизмов свертывания при ДВС-син-дроме происходит либо в результате высвобождения эндогенного тканевого тромбопластина или тромбопластиноподобных веществ, либо вследст­вие активации фактора XII — прямой (под действи­ем эндотоксинов) или контактной (например, при искусственном кровообращении). В результате ак­тивации свертывания в сосудах микроциркулятор-ного русла откладывается фибрин, что вызывает потребление факторов свертывания, вторичный фибринолиз, тромбоцитопению и микроангиопа-тическую гемолитическую анемию. Следствием этих изменений является диффузная кровоточи­вость, а в некоторых случаях — тромбоэмболия. Ле­чение должно быть направлено на коррекцию ос­новного патологического процесса, являющегося пусковым механизмом ДВС-синдрома. Симптома­тическое лечение состоит в переливании факторов свертывания и тромбоцитов. Показания к примене­нию гепарина четко не установлены; он может ока­заться эффективным при тромбоэмболических ос­ложнениях.

^ Что такое первичный фибринолиз?

Этим термином обозначают геморрагический диатез, обусловленный неуправляемым фибрино-лизом без предшествующего свертывания крови. Причины: дефицит А2-антиплазмина, дефицит ИАП-1, нарушение клиренса ТАП. Нарушение клиренса ТАП часто возникает при тяжелом забо­левании печени, а также в ангепатическую фазу трансплантации печени (глава 35). Первичный фибринолиз может развиваться при раке предста­тельной железы (глава 33). Первичный фибрино­лиз следует заподозрить при геморрагическом диа­тезе, протекающем с низкой концентрацией фибри­ногена плазмы и нормальными показателями свертываемости и уровня тромбоцитов (см. ниже). Лечение: переливание свежезамороженной плазмы или криопреципитата, иногда применяют ЭАКК или транексамовую кислоту.

^ Какие лабораторные исследования наиболее информативны для оценки свертывания крови (вторичного гемостаза)?

Для оценки системы свертывания определяют частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), про-тромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ) и концентрацию фибриногена в плазме (табл. 34-4). ЧТВ характеризует внутренний механизм сверты­вания (факторы I, II, V, VIII, IX, X, XI и XII). Время свертывания крови и активированное время свер­тывания (ABC) также отражают внутренний меха­низм свертывания (глава 21). Напротив, ПВ харак­теризует внешний механизм свертывания (факто­ры I, II, V и VII). ТВ характеризует скорость превращения фибриногена в фибрин (факторы I и II). В норме концентрация фибриногена плазмы составляет 2-4 г/л (5,9-1,7 мкмоль/л). Поскольку гепарин влияет главным образом на внутренний путь свертывания, в малых дозах он вызывает толь­ко удлинение ЧТВ. Большие дозы гепарина увели­чивают также и ПВ. Варфарин, напротив, оказыва­ет действие преимущественно на витамин К-зави-симые факторы свертывания (II, VII, IX и X), так что его малые дозы вызывают удлинение ПВ, а ЧТВ увеличивается только при назначении боль­ших доз. Активность плазмина in vivo можно оце­нить, измерив уровень циркулирующих в крови пептидов, образующихся при расщеплении фибри­на и фибриногена под действием плазмина, а имен­но продуктов деградации фибрина (ПДФ) и D-ди-меров. При первичном фибринолизе обычно повы­шен уровень ПДФ, в то время как уровень D-димеров нормален.

^ Какие лабораторные исследования наиболее информативны для оценки первичного гемостаза?

Для оценки первичного гемостаза чаще всего оп­ределяют содержание тромбоцитов в крови и время кровотечения. Как правило, время кровотечения не увеличивается, если содержание тромбоцитов больше 100 000/мкл (1 мкл = 1 мм3). В норме количество тром­боцитов составляет 150 000-450 000 /мкл. Первич­ный гемостаз считают нормальным, если функция тромбоцитов не нарушена и их содержание превышает 100 000/мкл. Если содержание тромбоцитов составляет 50 000-100 000/мкл, то патологическая кровоточивость развивается только при тяжелой травме или обширных хирургических вмешатель­ствах. Если содержание тромбоцитов < 50 000/мкл, то выраженная кровоточивость наблюдается даже при небольшой травме. При содержании тромбоци­тов ниже 20 000/мкл часто возникают спонтанные кровотечения. Причины тромбоцитопении: (1) сни­женное образование тромбоцитов в костном мозге; (2) секвестрация тромбоцитов в селезенке; (3) по­вышенное разрушение тромбоцитов. Повышенное разрушение тромбоцитов может носить иммунный (иммунная тромбоцитопеническая пурпура) или неиммунный (тромбоцитопения при васкулитах или ДВС-синдроме) характер.

^ ТАБЛИЦА 34-4. Нарушения показателей сверты­ваемости при геморрагических диатезах




ПВ


ЧТВ


ТВ


Фибри­ноген


Тяжелое заболевание печени








H или 


H или 


ДВС-синдром














Дефицит витамина К








H


H


Лечение варфарином








H


H


Лечение гепарином











H


Гемофилия

Дефицит фактора VIII Дефицит фактора IX


H H





H H


H H


Дефицит фактора VII





H


H


H


Дефицит фактора XIII


H


H


H


H


H — норма


Удлинение времени кровотечения при нормаль­ном уровне тромбоцитов свидетельствует о нару­шении их функции. Хотя время кровотечения в не­которой степени зависит от применяемой методи­ки, его считают повышенным при значениях > 10 мин. Если время кровотечения > 15 мин, то очень высок риск значительного кровотечения в интра- или послеоперационном периоде. Для де­тальной оценки функции тромбоцитов применяют специальные методы исследования.

^ Каковы наиболее распространенные причины нарушения функции тромбоцитов?

Наиболее распространенной причиной наруше­ния функции тромбоцитов является угнетение об­разования тромбоксана A2 аспирином и нестероид-ными противовоспалительными средствами (НПВС). Аспирин необратимо ацетилирует цикло-оксигеназу, так что после его приема тромбоциты находятся в инактивированном состоянии все вре­мя своего существования в кровотоке — 7 суток. В отличие от аспирина, НПВС ингибируют цикло-оксигеназу только на 24 ч.

^ Что такое болезнь фон Виллебранда?

Болезнь фон Виллебранда является наиболее распространенным наследственным геморрагиче­ским диатезом (частота составляет 1:800—1:1000). Причины: снижение концентрации ФфВ в плазме (норма: 5-10 мг/л), выработка аномальной формы ФфВ. Большинство больных гетерозиготны по дефектному гену, поэтому у них отмечается относи­тельно умеренная кровоточивость, проявляющаяся клинически только при больших операциях, травмах, а также после приема аспирина и НПВС. ФфВ не только участвует в адгезии и агрегации тромбоцитов, но также служит переносчиком VIII фактора свертывания. В типичных случаях удлинено время кровотечения, снижена концентрация ФфВ в плазме и уменьшена активность VIII факто­ра свертывания. Приобретенные формы болезни фон Виллебранда встречаются при некоторых им­мунных нарушениях, а также при опухолях, абсор­бирующих на своей поверхности ФфВ. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую форму болезни. Десмопрессин повышает концентрацию ФфВ в плазме при легкой форме болезни фон Виллеб­ранда и у здоровых людей. Десмопрессин назнача­ют в дозе 0,3 мкг/кг за 30 мин до операции. Если Десмопрессин неэффективен, то показано перели­вание криопреципитата или концентрата VIII фак­тора свертывания (эти препараты крови содержат большое количество ФфВ). Чтобы гарантировать адекватный хирургический гемостаз, криопреци-питат или концентрат VIII фактора следует перели­вать каждые 12 ч до операции и после нее в течение 2-4 сут. Высокая очистка и тепловая обработка концентратов VIII фактора снижают риск зараже­ния вирусными заболеваниями (глава 29).

^ Какие другие наследственные геморрагические диатезы встречаются в анестезиологической практике?

Наиболее распространенным наследственным дефектом вторичного гемостаза является дефицит фактора VIII (гемофилия А). Это заболевание сце­плено с Х-хромосомой и встречается у мужчин с частотой 1:10 000. Тяжесть заболевания обратно пропорциональна активности фактора VIII. Харак­терные клинические проявления включают гемар-трозы, кровоизлияния в глубоколежащие ткани и гематурию. Эти симптомы развиваются при сниже­нии активности фактора VIII < 5%. Выявляют уд­линение ЧТВ, в то время как ПВ и время кровотече­ния нормальны. Диагноз верифицируют определе­нием активности VIII фактора в крови. Если концентрация фактора VIII > 30%, то в ходе опера­ции обычно не возникает повышенная кровоточи­вость, но большинство исследователей рекоменду­ет в предоперационном периоде повысить содержа­ние фактора VIII в крови до > 50%. В 1 мл СЗП содержится 1 единица активности VIII фактора, в 1 мл криопреципитата — 5-10 единиц, в 1 мл кон­центрата фактора VIII — около 40 единиц. Введе­ние фактора VIII в дозе 1 ед/кг повышает его концентрацию в плазме на 2%. Высокий риск за­ражения вирусными инфекциями послужил толч­ком к разработке и производству рекомбинантных и моноклональных очищенных концентратов фак­тора VIII, которые все шире внедряются в клиниче­скую практику. Препараты фактора VIII следует переливать 2 раза в сутки из-за относительно ко­роткого периода полувыведения (8-12 ч). В некоторых случаях применение десмопрессина позво­ляет в 2-3 раза повысить уровень фактора VIII. В качестве вспомогательного лечения можно на­значить ЭАКК или транексамовую кислоту.

Гемофилия В (синоним: болезнь Кристмаса) представляет собой наследственный дефицит фак­тора IX, сцепленный с Х-хромосомой. Клинически заболевание очень напоминает гемофилию А, но встречается гораздо реже (1:100 000 мужчин). Ди­агноз верифицируют измерением концентрации фактора IX в крови. В периоперационном периоде для поддержания активности фактора IX > 30% от нормы рекомендуется переливание СЗП. Произво­дятся рекомбинантные и моноклональные очищен­ные концентраты IX фактора, которые имеют пре­имущества перед СЗП (см. выше).

Дефицит XIII фактора встречается крайне ред­ко. Он характерен тем, что ЧТВ, ПВ, ТВ и время кровотечения не увеличены. Для подтверждения диагноза следует измерить уровень фактора XIII в крови. Поскольку для обеспечения гемостаза дос­таточно повысить активность фактора XIII в крови до 1% от нормы, однократное переливание СЗП яв­ляется адекватным методом лечения.

^ Позволяют ли нормальные данные лабораторных исследований исключить нарушение гемостаза?

Отсутствие отклонений при стандартном лабо­раторном исследовании гемостаза не позволяет полностью исключить геморрагический диатез. Некоторые дефекты гемостаза не обнаруживаются с помощью стандартных методик, для их выявле­ния необходимы более специализированные иссле­дования. На дефект гемостаза указывает повышен­ная кровоточивость после удаления зуба, во время родов, при небольших хирургических вмешатель­ствах и травмах, во время менструации. Геморраги­ческий диатез в семейном анамнезе позволяет запо­дозрить наследственное нарушение свертываемо­сти крови, но больные могут не указывать на эти заболевания у своих родственников, поскольку кровоточивость часто увеличена незначительно и остается незамеченной.

Дифференциальный диагноз нарушений гемо­стаза часто можно провести на основании клиниче­ской картины. При нарушениях первичного гемо­стаза кровотечения возникают сразу после травмы, носят поверхностный характер (кожа и слизистые) и достаточно легко останавливаются с помощью прижатия. При осмотре выявляют небольшие то­чечные кровоизлияния из капилляров дермы (пе-техии). При нарушении функции тромбоцитов, кроме того, выявляют кровоизлияния в подкожные ткани (экхимозы, кровоподтеки), источником ко­торых являются артериолы и венулы малого калиб­ра. Напротив, при нарушениях вторичного гемоста­за кровотечения развиваются спустя некоторое время после травмы, локализуются в глубоколежа­щих тканях (подкожная клетчатка, суставы, полос­ти тела, мышцы) и прижатием останавливаются со значительными затруднениями. При поверхност­ном расположении кровоизлияние можно пропаль-пировать (гематомы в подкожной клетчатке), а при глубоком оно может оставаться нераспознанным (забрюшинное пространство).


Список литературы

Brown BR: Anesthesia in Hepatic and Biliary Tract

Disease. Davis, 1988. Hawker F: The Liver. Saunders, 1993. Isselbacher KJ et al 9 (editors): Harrison's Principles

of Internal Madicine, 13th ed. McGraw-Hill, 1994. Williams WJ et al: Hematology, 4th ed. McGraw- Hill,

1990.


Глава 35
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconА. А. Бунятяна, канд мед наук a. M. Цейтлина Издание 2-е, исправленное Издательство Бином Невский

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconК. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconПеревод с английского канд мед наук Н. Н. Алипова, канд биол наук Н. Ю. Алексеенко, д-ра биол наук

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconМетодические рекомендации Минск 2003 Удк 613. 6(075. 8)
А в т о р ы: канд мед наук, доц. В. И. Дорошевич; полк мед служ. Ю. Ю. Варашкевич; канд мед наук...
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconПринятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconИ иммунотерапия инфекционных заболеваний
Авторы: канд мед наук, доц. Т. А. Канашкова; канд мед наук, доц. Ж. Г. Шабан; канд мед наук, доц....
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconПредисловие Агнес Б. Хатфилд, доктора философии Перевод с английского Издательство «Нолидж» Москва

Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconФлюороз зубов
Авторы: асс. Н. П. Руденкова; канд мед наук О. А. Козел; канд мед наук Н. И. Дмитриева; канд мед...
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconБвк 56. 8 А 92
Ц, канд мед наук Н. С. Дмитриев, проф С. Н. Лапченко, проф. В. Т. Пальчун, проф. О. К. Патякина,...
Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией академика pamh а. А. Бунятяна, Издательство бином москва 2003 канд мед наук A. M. Цейтлина iconКафедра стоматологии детского возраста
Авторы: д-р мед наук, профессор Т. Н. Терехова, канд мед наук, доцент А. Н. Кушнер, канд мед наук,...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы