Шок сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, который, наряду с первичн icon

Шок сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, который, наряду с первичн





Скачать 125.41 Kb.
НазваниеШок сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, который, наряду с первичн
Дата05.05.2013
Размер125.41 Kb.
ТипДокументы
«Шок – сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, который, наряду с первичным повреждением, вызывает чрезмерные и неадекватные реакции адаптационной системы, особенно симпатоадреналовой, стойкие нарушения нейроэндокринной регуляции, гомеостаза, особенно гемодинамики, микроциркуляции, кислородного режима организма и обмена веществ»

 коллапс – общее, остро развивающееся состояние, возникающее в результате значительного несоответствия объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла. Характеризуется недостаточностью кровообращения, первично циркуляторной гипоксией, расстройством функций тканей, органов и их систем»





Рисунок 2. Патогенез шока.





Рисунок 3. Патогенез коллапса.


Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока.

^ Адаптивные реакции

Декомпенсация

Выброс стресс-гормонов (АКТГ, СТГ,ТТГ,АДГ, кортизол, катехоламины, ренин-ангиотензин-альдосторон, глюкагон)

Истощение функции эндокринных желез и гормональная недостаточность

Вазоконстрикция вен, а затем и пре- и посткапиллярных сфинктеров, открытие артерио-венозных шунтов и централизация кровообращения с последующим депонированием крови и переходом жидкости в интерстициальное пространство

^ ТКАНЕВАЯ ГИПОПЕРФУЗИЯ И ГИПОКСИЯ

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

ГИПОВОЛЕМИЯ

Выброс тромбоксана, NO, TNF, PAF, брадикинина и т.д.

Расширение сосудов и нарушение проницаемости

Задержка Na и воды

Олигоанурия

Активация коагуляции

ДВС-синдром

Тахикардия

Сердечная недостаточность

Одышка

Повышение цены дыхания

Повышение вязкости крови

Нарушение кровообращения в зоне микроциркуляции

Аутогемодилюция

Внеклеточная и клеточная дегидратация

Переход метаболизма на анаэробный гликолиз.

Недостаток энергии

КЛАССИФИКАЦИЯ :

Для оценки тяжести при геморрагическом шоке практическое значение имеет не абсолютная величина кровопотери, а то, как организм !!!на это реагирует, от резерва адаптации, который резко снижен при гестозе, экстрагенитальной патологии, пожилом возрасте, сопутствующей патологии.

^ Степени тяжести геморрагического шока.

1 степень

АД сист 90-100 мм рт ст,ЧСС до 100 в мин, кровопотеря до 1 л,дефицит ОЦК до 15%

11 степень

АДсист 70-90 мм рт ст, ЧСС 100-110 в мин, кровопотеря 1-1,5 л, дефицит ОЦК 15-20%

111 степень

АДсист менее 70 мм рт ст, ЧСС 110-120 в мин, кровопотеря 1,5 - 2 л, дефицит ОЦК 20-30%

1У степень

терминальная, АД и пульс на периферических артериях не определяются

^ КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК до 20%. Артериальное давление в пределах 70-90 мм рт. ст., тахикардия до 110 в мин, ЦВД нормальное или умеренно снижено, СИ - 3-3,5 л/мин м2. Сознание ясное, бледные теплые кожные покровы, жажда, сухость во рту, темп диуреза более 30 мл/ч. Активация коагуляции и может быть компенсированный ДВС-синдром, компенсированный метаболический ацидоз. Гемоглобин 80-90 г/л.

^ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК более 20%. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., тахикардия более 120 в мин, ЦВД отрицательное, СИ менее 3 л/мин м2. Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз. Резкая жажда. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч). Явные признаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая одышка, поверхностное дыхание.

^ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

  • Катетеризация центральной вены.

  • Ингаляция yвлажненного кислорода.

  • Контроль диуреза.

  • Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).

  • Развертывание операционной.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

  • Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.

  • Диурез.

  • ЦВД.

При стабилизации состояния:

  • R-графия легких.

  • ЭКГ.

  • КЩС и газы крови.

^ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

  • Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристалойды. Объем инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери.

  • Восполнение кислородной ёмкости крови : эритроцитарная масса (взвесь) до трех суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный транспорт и потребление кислорода.



При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей.

  • Ингибиторы протеаз

  • Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.

  • Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.

  • Актовегин 10-20 мл в/в.

  • Антигистаминные препараты.

  • Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения.

 

Классификация кровезаменителей

^ Гемодинамического, противошокового, реологического действия

Дезинтоксикационного действия

Препараты для парэнтерального питания

Регуляторы водного-солевого и кислотно-основного состояния

Декстран (полиглюкин, реополи-глюкин, полифер. Реоглюман)

Гидрооксиэтилкрахмал (волекам, поливер, лонгастерил, стабизол, рефортан)

Желатин (желатиноль, плазмажель, гелофузин)

Солевые


Поливинилпирролидон (гемодез, неокомпенсан)


Полидез, энтеродез, глюконеодез

Аминокислотные смеси

Жировые эмульсии

Растворы сахаров

Хлорид натрия, глюкоза, лактосол, р-р Гартмана, Рингера,

бикарбонат натрия, трисамин

^ ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ:

  • кровопотеря более 30 мл/кг;

  • коагулопатическое кровотечение;

  • артериальная гипотония более 30 мин;

  • повторные операции по поводу остановки кровотечения;

  • при сочетании с гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг;

  • сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионнный, септический).

С первых минут ИВЛ проводится малыми объемами ( можно ВЧ ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ. В дальнейшем параметры вентиляции корригируются в зависимости от показателей газов крови и гемодинамики.

Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки кровотечения, восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3*1012 , гематокрит в пределах 30%.), стабилизацией гемодинамики и достаточным темпом диуреза. Должны отсутствовать гипоксемия и рентгенологические признаки РДСВ. Пpи кpовопотеpе, пpевышающей 30 мл/кг, не следует планиpовать пpекpащение ИВЛ в течение пеpвых суток .



^ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

  • Катетеризация двух-трех вен (центральной и венесекция).

  • Развертывание операционной.

  • Вызов доноров.

  • Перевод на ИВЛ или ВЧ ИВЛ.

  • Контроль диуреза.

  • Для остановки кровотечения: акушерам следует выполненить: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

  • Эритроциты,Hb,Ht, тромбоциты, фибриноген.

  • Диурез.

  • ЦВД.

При стабилизации состояния:

  • R-графия легких.

  • ЭКГ.

  • КЩС и газы крови.

МОНИТОРИНГ

  • Неинвазивное или инвазивное АД

  • ЧСС

  • Пульсоксиметрия

  • ДЗЛА

  • ЭКГ

^ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

  • Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, натрия бикарбонат 4% 400 мл, глюкоза 10%, кристаллойды. Общий объем инфузионной терапии до 300% от кровопотери пpи условии адекватного диуpеза. РЕИНФУЗИЯ КРОВИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНИХ СРОКОВ ПРОТИВОПОКАЗАНА !!!

  • При систолическом АД менее 70 мм рт. ст. - подключение вазопрессоров (допмин 10-15 мкг/кг*мин, адреналин) Подъем АД должен быть не выше 100-110/70 мм рт. ст.

  • Восстановление адекватной кислородной емкости крови и потребления кислорода (см. выше)

  • Ингибиторы протеаз

  • Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, эссенциале 30 мл, токоферол 4 мл, цито-мак 35 мг (указаны суточные дозы) Мембраностабилизаторы должны быть введены до восстановления перфузии органов и тканей.

  • Стимуляция диуреза: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии в/в, эуфиллин 240 мг .

  • Актовегин 10-20 мл в/в.

  • Антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг(супрастин 20 мг, тавегил 2 мл), циметидин 400 мг/сутки в/в .

  • При присоединении коагулопатического кровотечения - см. коррекцию острой коагулопатии.

  • Допмин микроструйно даже после стабилизации гемодинамики в дозе 3-5 мкг/кг мин в течение 1-1,5 суток.
^

Гемотрансфузионный шок


Гемотрансфузионные реакции и осложнения классифицируются:

ИММУННЫЕ:

- несовместимость по АВО, Rh, HLA - гемолитические реакции

- фебрильные - HLA;

- анафилактические - IgA;

- аллергические - белки плазмы;

- синдром массивных гемотрансфузий.

НЕИММУННЫЕ:

- недоброкачественная кровь;

- инфицированная кровь;

- погрешности в технике переливания;

- состояние реципиента.

Гемотрансфузионный шок проявляется во время или в ближайший час после гемотрансфузии в виде падения артериального давления, появления мочи темно-бурого цвета и олигоанурии, озноба, болей в области поясницы, одышки, желтухи.

^ ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ ПРИ КОНСЕРВАЦИИ

Показатель

При заборе крови

21 день

Температура С0

+37

+4

рН

7,4

6,0

ВЕ

0

- 9-15

рСО2 мм рт.ст.

40

210

Калий, ммоль/л

4

32

Свободный гемоглобин, г/л

0

1

Аммиак, ммоль/л

0

5

Тромбоциты

Активные формы исчезают в первые - вторые сутки

Лейкоциты

2,3-ДФГ

Снижается на 50% к 3 суткам

фактор У111

100%

20%

Микротромбы

0

100000 в мм3

ПАТОГЕНЕЗ:

Гемотрансфузионный шок относится ко 11 типу анафилактических реакций - цитотоксических. Разрушение эритроцитов обеспечивается системой комплемента. Из эритроцитов в кровоток поступают тромбопластин, АДФ, калий, свободный гемоглобин, эритроцитарные факторы свертывания, БАВ. Развивается метаболический ацидоз, запускается ДВС-синдром, развивается ОПН, снижается кислородная емкость крови, повышается содержание билирубина, мочевины, креатинина, калия.

 

^ МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

  • Прекратить введение препарата и заменить инфузионную систему.

  • Катетеризация центральной вены.

  • Ингаляция yвлажненного kислорода.

  • Контроль диуреза

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

  • Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.

  • Диурез.

  • ЦВД.

  • Свободный гемоглобин плазмы и мочи.

  • Калий, натрий плазмы.

  • Проба Бакстера.

При возможности:

  • КЩС и газы крови.

  • ЭКГ.

^ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

(диурез сохранен более 30 мл/ч):

  • Инфузионная терапия в объеме 5000-6000 мл/4-6 ч. с обязательным включением декстранов, бикарбоната Na 4% - 600- 800 мл, маннитола 30 г, кристаллойдов, растворов глюкозы с параллельной стимуляцией диуреза лазиксом для поддержания темпа диуреза более 100 мл/ч. Эта тактика продолжается до появления светлой мочи. Если необходимо проводится гемотрансфузия в объеме кровопотери. Стимуляция диуреза начинается после проведения ощелачивания мочи, иначе происходит повреждение канальцев солянокислым гематином.

  • Мембраностабилизаторы: преднизолон до 600 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 1000 мг, цитохром-С 30 мг, цито-мак 35 мг.

  • Гепарин 5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг в сутки подкожно с учетом противопоказаний !

  • Антигистаминные препараты: димедрол 30 мг (супрастин 60 мг, тавегил 6 мл).

  • Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД.

  • Дезагреганты: аспирин 200 мг/сутки, аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг, трентал 1000 мг/сут.

  • Коррекция острой коагулопатии.

  • В/в эуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8 мл.


^ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

(диурез менее 30 мл/ч):

  • Ограничение введения жидкости до 600 мл + величина диуреза. Вводится реополиглюкин 200 мл и бикарбонат Na 4% 200 мл. Если необходимо проводится гемотрансфузия в объеме кровопотери.

  • Проведение гемосорбции или экстренного гемодиализа для удаления продуктов гемолиза.

  • Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 500 мг, эссенциале 10 мл, цитохром-С 10 мг цито-м
    ак 35 мг.

  • Гепарин 5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг подкожно с учетом абсолютных противопоказаний.

  • Антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг(супрастин 20 мг, тавегил 2 мл).

  • Дезагреганты: аспирин 200 мг/сут., аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг, компламин 300 мг, трентал 300 мг, курантил 40 мг.

  • Коррекция острой коагулопатии.

  • В/в эуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8 мл.

 

^ ПРИ РАЗВИТИИ ОПН ПЕРЕВОД БОЛЬНОЙ В ОТДЕЛЕНИЕ ОСТРОГО ГЕМОДИАЛИЗА ВОЗМОЖЕН ТОЛЬКО ПОСЛЕ УСТРАНЕНИЯ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ГЕМОЛИЗА !!!

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:

пpоведение фоpсиpованного диуpеза без пpедваpительного введения бикаpбоната натpия;

тpаспоpтиpовка больной пpи явлениях массивного внутpисосудистого гемолиза;

консеpвативное ведение ОПН в стадии олигоануpии;

избыточная гидpатация в стадии олигоануpии.


Важнейшие элементы комплексного метода лечения заключаются в следующем.

  1. Умеренное согревание пораженных, не допуская при этом опасного перегревания. При отсутствии теплого помещения, особенно при эвакуации, согревание достигается закутыванием в одеяла и обкладыванием грелками. Промокшую одежду, белье, обувь необходимо снять. Согревание в противошоковых палатах достигается за счет достаточно высокой температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты применять не следует. Согреванию способствует крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая пища. Однако при ранениях живота, а также при наличии рвота (независимо от характера поражения) пострадавшим нельзя давать ни пищи, ни питья. При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями не следует применять одномоментно более 50 г 40% алкоголя, учитывая внутривенные вливания алкоголя как компонента противошоковых жидкостей.

  2. Придание пораженным положения по Тренделенбурга (приподнимают ножной конец носилок, убирают подушку из под головы).

  3. Введение анальгезирующих средств (промедол, омнопон, и др.) под кожу или лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при нарушениях внешнего дыхания или снижения АД до критического уровня и ниже, а также при черепно-мозговой травме.

  4. Производство новокаиновых блокад по Вишневскому. Блокада снимает сильные раздражения, а сама действует как слабый раздражитель, способствующий мобилизация компенсаторных механизмов при шоке. При повреждениях груди применяют одно- или двустороннюю вагосимпатическую блокаду, при повреждениях живота - двустороннюю паранефральную блокаду, при повреждении конечности - футлярную блокаду.

  5. Внутривенные и внутриартериальные переливания крови, переливания плазмы крови, альбумина, вливания противошоковых жидкостей. При шоке, сочетающееся с массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к гемотрансфузии. В зависимости от степени кровопотери, глубины шока и наличия запасов консервированной крови переливают от 500 до 1000 мл и более крови. При шоке 4 степени первоначально нагнетают кровь в артерию (250-500 мл), а затем переходят на внутривенное капельное переливание. При шоке 3 степени переливают кровь или полиглюкин вначале струйным методом, а после поднятия АД капельно. Если уровень Ад при шоке 3 степени весьма низок, целесообразно начать сразу внутриартериальное нагнетание крови. Наряду с гемотрансфузиями при шоке очень важное значение имеют вливания полиглюкина. Последний вводят в дозах 400-1500 мл, в зависимости от тяжести состояния пораженного. При шоке 3-4 степени, если нет крови, часть полиглюкина вводят внутриартериально в тех же дозах, что и кровь. При шоке, не сопровождающемся большой кровопотерей, особенно при ожоговом шоке, часто ограничиваются введением полиглюкина в сочетании с альбумином или плазмой. Наряду с этим вливают и реополиглюкин. Введение различных противошоковых растворов дает хороший результат лишь при шоке 1 степени. При шоке средней тяжести их назначают в сочетании с гемотрансфузиями, вливаниями полиглюкина, альбумина и пр. При шоке 2-3 степени вводят наряду с коллоидными жидкостями и лактасол внутривенно струйно и капельно в дозах от 400 до 2000 мл в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

  6. Введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, корглюкон, в 5% растворе глюкозы). В более тяжелых случаях показаны адреномиметические средства (эфедрин, норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды (гидрокортизон и особенно преднизолон). Необходимо подчеркнуть, что перечисленные препараты следует применять в сочетании с гемотрансфузиями или вливанием коллоидных заменителей.

  7. Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции увлаженного кислорода, инъекции цититона или лобелина. При выраженных нарушениях дыхания прибегают к интубации трахеи или накладывают трахеостому и применяют ИВЛ. Если после интубации трахеи и проведения ИВЛ на протяжении 3-4 часов не удается восстановить адекватное спонтанное дыхание, надлежит произвести трахеостомию и затем продолжать вентиляцию легких через трубку. При шоке, возникшем вследствие повреждений груди, следует сразу прибегнуть к трахеостомии, так как у таких пострадавших приходится обычно долго применять ИВЛ.

  8. Для борьбы с нарушениями обмена показано введение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и витамина В1, хлорида кальция (10 мл 10% раствора в вену).

  9. Наряду с противошоковой терапией пораженным по показаниями вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, антибиотики.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Шок сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, который, наряду с первичн iconЛат febris, греч pyrexia типовой патологический процесс, возникающий у высших теплокровных животных

Шок сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, который, наряду с первичн iconПредменструальный синдром (пмс) это сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные

Шок сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, который, наряду с первичн iconНормальная микрофлора сложилась эволюционным путем как результат взаимного действия множества факторов,
Ервых дней жизни ротовая полость обсеменяется микробами, численность и разнообразие которых определяется...
Шок сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, который, наряду с первичн iconПономарёв сергей алексеевич исследование клеточных факторов естественной резистентности при воздействии

Шок сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, который, наряду с первичн iconЗаконодательные акты по охране здоровья населения и медицинскому страхованию
Общие принципы регуляции и саморегуляции физиологических функций организма при воздействии факторов...
Шок сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, который, наряду с первичн iconУдк 611. 441. 001. 6-092: 613. 1+613. 73(021) реакция элементов щитовидной железы при действии на

Шок сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, который, наряду с первичн iconЭто сложный комплекс компенсаторно-приспособительных реакций организма, возникающий при затруднении

Шок сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, который, наряду с первичн iconЗадачи: Показать роль барьеров, защищающих организм человека от агрессии микроорганизмов на уровне

Шок сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, который, наряду с первичн iconЗадачи занятия: Ознакомить студентов с профессиональной терминологией в области гигиены труда. Изучить

Шок сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, который, наряду с первичн iconОсложнения
Ка́риес — патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы